Terapia en nefrologia
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TERAPÉUTICA EN NEFROLOGÍA
Gustavo Araújo Ralph EcheverríaJulieth García²Jorge Delgado
UNIVERSIDAD METROPOLITANA
TERAPÉUTICA EN NEFROLOGÍA
Resultado de la ingesta, inhalación, inyección o absorción
de un fármaco, una sustancia química o un agente biológico
potencialmente dañino.
Nefropatía tóxica exógena
B - LACTÁMICOS
Disminución repentina de la función renal, que se produce con más frecuencia en un paciente asintomático que acaba de pasar un proceso infeccioso tratado con alguno
de estos fármacos.
B - LACTÁMICOS
Su diagnóstico es clínico-patológico,aunque no suele requerirse la biopsia para
su diagnóstico.
CORROBORADO
Pde o. CRETH.C BIOPSIA
AMINOGLUCÓSIDOS
Mecanismos fisiopatológicos está dado por ↑ en la concentración de
aminoglucósidos en la corteza renal, en otras partes generan:
Células favorecen la desintegración de lisosomasy alteran el metabolismo de los fosfolípidos.
Vacuolización citoplasmática yEdema mitocondrial que generan apoptosis celular.
Nefrotoxicidad
A ) Insuficiencia renal aguda no oligúrica.
B ) Disfunción tubular proximal.
* Enzimuria, glucosuria y proteinuria de bajo grado.
C ) Hipomagnesemia, hipocalcemia y hipokalemia.
D ) Recuperación de la función renal en las siguientes semanas.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA NEFROTOXICIDAD INDUCIDAPOR LOS AMINOGLICÓSIDOS
FACTORES DE RIESGO PARA LA APARICIÓN DE NEFROPATÍA TÓXICA
EXÓGENA
EDAD AVANZADA
SEXO FEMENINO
ENFERMEDAD RENAL DE BASE
DURACIÓN DE LA TERAPIA MAYOR DE 10DÍAS
DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN CIRCULANTE
HEPATOPATÍA
ADMINISTRACIÓN SIMULTÁNEA DE OTROS NEFROTÓXICOS: AINES, ANFOTERICINA B,CISPLATINO, CICLOSPORINA, MEDIOS DE
CONTRASTE.
PREVENCIÓN
Se logra mediante Tto a dosis menor, y en el tiempo más corto posible, que logre la curación
clínica.
Se recomienda que antes de utilizar estos fármacos se conozca la función renal del
paciente y monitorizar la misma cada 48 horas con BUN y creatinina sérica.
Reajuste de dosis según T.F.G
AMINOGLICÓSIDO TFG EN ml/min
> 50-90 10-50 < 10
AMIKACINA 60-90% C/ 12 h.
30-70% C/ 12-18 h.
20-30% C/24-48 h.
GENTAMICINA 60-90% C/ 8-12 h.
30-70% C/ 12h.
20-30% C/24-48 h.
ESTREPTOMICINA 50% C/ 24 h. C/ 24-72 h. C/ 72-96 h.
VANCOMICINA Y REAJUSTE SEGÚN
DEPURACIÓN DE CREATININA
Depuración de creatinina - ml/min
Intervalo de dosis en horas
> 80 1 gramo cada 12 horas.
65 - 80 1 gramo cada 12 – 18 horas.
50 - 64 1 gramo cada 24 horas.
35 - 49 1 gramo cada 24 – 36 horas.
21 - 34 1 gramo cada 48 horas.
9 -19 1 gramo cada 72 – 96 horas.
ANFOTERICINA B
Sus efectos nefrotóxicos son producto de un daño directo en el túbulo distal, que
característicamente desencadena una disminución en la capacidad de concentración
urinaria, acidosis tubular renal distal con pérdida de K+ y Mg++.
Antivirales
ACICLOVIR
FOSCARNETObstrucción del flujo
urinario por precipitación tubular
renal.
Hipótesis de necrosis
tubular renal.
ANTIRRETROVIRALES
Cristaluria (4- 10%) y nefrolitiasis por precipitación en los túbulos (Indinavir), que puede generar fibrosis intersticial y atrofia tubular, con la aparición de IRC
irreversible en algunos pacientes.
GENERAN
Los efectos de los AINES sobre el riñón se relacionan con la inhibición de la síntesis de prostaglandinas,
particularmente la prostaciclina I 2 (PGI2), el tromboxano A 2 (TXA2) y la prostaglandina E 2
(PGE2).
CONSECUENCIAS FUNCIONALES:
Incremento en el tono vascular.
Efectos antinatriuréticos, antirreninémicos y antidiuréticos.
SÍNDROMES RENALES ASOCIADOS AL USO DE AINES
- Insuficiencia Renal Aguda Vasomotora
- Síndrome nefrótico con NTI
- Insuficiencia Renal Crónica
- Retención de Sodio
- Hiponatremia
- Hiperkalemia
- Nefritis Túbulo Intersticial
FACTORES PREDISPONENTES A NEFROTOXICIDAD INDUCIDA POR AINES
- Síndrome de falla cardíaca
- Cirrosis
- Sepsis
- Hemorragia
- Tratamiento diurético
- Hipotensión
- Insuficiencia Renal Crónica
- Glomerulonefritis
- Edad > de 65 años
- Uropatía obstructiva
- HipoalbuminemiaDisminución del metabolismo hepático con
prolongación de la semivida del AINE
GENERAN
NEFRITIS TÚBULO INTERSTICIAL
Hipótesis sobre el incremento de la permeabilidad vascular favorecida por
la producción de leucotrienos
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA NTI POR AINES
- Duración de la exposición desde cinco días hasta un año.
- Síntomas de hipersensibilidad 8%.
- Eosinofilia 18%.
- Eosinofiluria 0.5%
- Proteinuria > 3.5 gr/24 horas hasta 90%.
Debe considerarse
Determinación basal de creatinemia antes y durante el tratamiento farmacológico.
Soporte con ayudas diagnosticas para determinación de patologías de base.
1
2
Pueden generar IRA en concomitancia:
De base hemodinámica funcional entodas las situaciones de hipoperfusión
renal.
Estenosis de arteria renal bilateral o unilateral con riñón único, insuficiencia
renal preexistente.
EFECTOS SECUNDARIOS DE AINES
Las consecuencias de esta inhibición son: aumento en el tono vascular, efecto antinatriurético, antireninémico y antidiurético.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDIOS DE
CONTRASTE
La Nefrotoxicidad por medios de contraste como la elevación de la creatinina sérica > 25%
del valor previo en los siguientes 3 días de la inyección de medio de contraste en la ausencia
de otra causa que explique el deterioro en la función renal.
FACTORES DE RIESGO MAYORES
-Insuficiencia cardiaca.-Exposición repetida a medios de contraste en menos de 72 horas.-Volumen de medio de contraste usado (>200 mL.)-Diabetes Mellitus tipo I.-Creatinina sérica >1.5 mg/dL.-Edad > 70 años.-Hipertensión arterial.
MODO PREVENTIVO AL MEDIO DE CONTRASTE
CLORURO DE SODIO AL 0.9%
Administrada 12 horas previas y continuada por 12 horas posteriores a la
exposición al medio.
PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN INSUFIENCIA RENAL
Solamente se usarán fármacos en pacientes con insuficiencia renal cuando haya una indicación precisa y
correcta.
En casos de usar fármacos que se eliminen por el riñón se ajustará la dosis en función de la tasa de filtración
glomerular
Se revisarán Periódicamente las dosis (si es posible en virtud de los niveles plasmáticos), sobre todo cuando haya hipoalbuminemia y
anemias graves.
• Se valorará, al seleccionar entre varios fármacos, aquellos que no tienen eliminación renal.
• Se debe intentar prescindir, en la medida de lo posible, de los medicamentos con márgenes terapéuticos estrechos.
• En la insuficiencia renal avanzada es preferible utilizar la vía parenteral a la oral, pues la absorción intestinal en situaciones de azoemia puede verse modificada.
REGLAS DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN IRA
REGLAS DE PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS EN IRA
• Controlar la función hepática, pues su alteración obligará a reducir aún más la dosis.
• Tener especial cuidado con la asociación de medicamentos, pues muchos de ellos pueden reforzar el efecto tóxico de otros.
• Evitar en lo posible los fármacos directamente nefrotóxicos.
• Evitar aquellos que causen retención de líquidos en el organismo (carbenoxolona, indometacina, etc.), y los que incrementen el grado de uremia (las tetraciclinas en general, con excepción de la doxiciclina).
PRESCRIPCIÓN DE AINES SALICILATOS
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO ( ASA)
ASPIRINA: Tabletas de 100 – 500 mg
ASAWIN: Tabletas de 100 – 500 mg
CARDIOASPIRINA: Tabletas de 100 mg
RHONAL Y RHONALITO: Tabletas de 50 y 100 mg
DOSIS: 60 – 100 mg/kg/Día 3 dosis
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO
MOTRIN: Tabletas de 400 – 600 - 800 mg
CALMIDOL: Tabletas de 200 mgFEBRIFEN: Suspensión 100 mg = 5ccADVIL: Tabletas de 200 mg
DOSIS: 5 – 10 mg/kg/Día C/ 8 Horas
IBUPROFEN
DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO
NAPROXENO
APRONAX: Tabletas de 275 – 550 - 100 mg
APRONAX: Suspensión pediátrica 125 mg = 5cc
NAPROSYN: Cápsulas 250 – 500 – 750 mg
NAPROXENO GENFAR : Cápsulas de 250 – 500 mg
DOSIS: 15 mg/kg/Día C/ 8 Horas
CLASIFICACIÓN
DERIVADOS DEL ÁCIDO ACÉTICO
DICLOFENACO SÓDICO
ARTREN: Tabletas 100 y Amp de 75 mg
ARTRIDENE: Tabletas 100 mg
VOLTAREN: Amp 75 mg Tabletas 50 – 100 mg
DICLOFENACO MK: Tabletas 50 – 100 Amp 75 mg
DOSIS: 1– 2 mg/kg/Día 2 dosis
CLASIFICACIÓN
INHIBIDORES ESPECIFICOS DE LA COX2
CELECOXIB
CELEBREX: Cápsulas 100 y 200 mg
DILOX: Cápsulas 100 y 200 mg
DOSIS: 100 – 400 mg/Día
CLASIFICACIÓN
• CAPTOPRIL: Eliminación renal en 40 a 50% como captopril, el resto por metabolitos.Captopril: Capoten, Altran, tab. 25 y 50 mg.
• ENALAPRIL: Eliminación renal.Enalapril: Renitec, Unipril, Biocronil, Tab. 5, 10 y 20 mg.
IECAS
Amikacina 5mg/kg/8h
8-12 h 12 h 24-48 h
H: 2/3dosis
Gentamicina 1mg/kg/8h
8-12 h 12 h 24-48 h
P: 30 %/24 h
AMINOGLUCÓSIDOS