TERAPIA-ANTIRRETROVIRAL-EN-NINOS-INFECTADOS-POR-VIH.pdf

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GUA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS INFECTADOS POR EL VIH

2009

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Ing. Fernando Barrios IpenzaPresidente Ejecutivo de EsSalud

Dr. Javier Rosas SantillanaGerente General

Dr. Alfredo Barredo MoyanoGerente Central de Prestaciones de Salud

Dr. Flix Alberto Bernuy BarreraGerente de Prestaciones Hospitalarias

Dr. Hctor Rubn Montoya MolinaSub-Gerente de Servicios Finales

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TITULO ORIGINAL: GUA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOSINFECTADOS POR VIH ESSALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUDGERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIASSUB-GERENCIA DE SERVICIOS FINALESJr. Domingo Cueto N 120-8piso- Lima 11-Per

DERECHOS DE AUTORQueda hecho el depsito que previene la LeyEste documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningn mtodo grfico, electrnico omecnico, incluso los sistemas de fotocopiado, registro magnetofnico o alimentacin de datos, sin permisoprevio de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias Gerencia Central de Prestaciones de Salud EsSalud.

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COMITE NACIONAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE ITS/VIH-SIDA

Dr. Lus Hercilla Vasquez. PresidenteLic. Liliana Chirinos Aponte. Coordinadora TcnicaDra. Lourdes Rodrguez Piazza. MiembroDra. Rosa Nez Melgar Yez. MiembroLic. Rosario Romero Rivera. MiembroLic. Celia Carhuarupay Atapaucar. MiembroLic. Eleana Rodrguez Pacheco. MiembroLic. Nelly Rodrguez Pacheco. Miembro

COLABORADORES:

Dr. Luis Ricardo Illescas Mucha Mdico Infectlogo HNGAIDr. Jaime Silva Daz Mdico Pediatra HNGAIDra. Wilda Silva Rojas Mdico Pediatra HNERMDr. Humberto Vasquez Mdico Infectlogo del H.III Grau

REVISADO PORCOMIT NACIONAL DEL PROGRAMA DE CONTROL DE ITS-VIH/SIDA

2009

Dr. Fernando Mendo Urbina. PresidenteDr. Ricardo Illescas Mucha MiembroDr. Jess Robles Barzola. MiembroDr. Luis Chiroque Benites. MiembroDr. Humberto Vasquez Cubas. MiembroDra. Rita Meza Padilla. MiembroDra. Gloria Riesco de la Vega. MiembroLic. Rosario Romero Rivera. Miembro

Lic. Cristina Minaya Len. MiembroLic. Yovanna Seclen Ubillus. MiembroLic. Lily Jefferson Cortez. Coordinadora Tcnica

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INDICE

INTRODUCCIN....................................................................................................1

1. DEFINICIONES......................................................................................................3

2. OBJETIVOS................................................................................................................3

3. NIVEL DE ATENCIN................................................................................................3

4. DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH EN LOS NIOS(LACTANTES)

EXPUESTOS..................................................................................................................3

5. CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS

INFECTADOS.................................................................................................................4

6. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO...............................................................................6

6.1 TRATAMIENTO INICIAL...........................................................................................6

6.2 CAMBIOS EN LA TERAPIA......................................................................................9

7. EXMENES AUXILIARES.........................................................................................11

8. CONTROL Y SEGUIMIENTO....................................................................................11

9. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA..............................................13

9.1 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN INICIAL........................................................139.2 ESTRATEGIAS EN LA MEDICACIN....................................................................13

9.3 SEGUIMIENTO DE ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN.....................................13

10. PROFILAXIS...........................................................................................................14

11. COINFECCIN VIH/TBC........................................................................................17

12. NUTRICIN.............................................................................................................17

13. BIBLIOGRAFA........................................................................................................19

14. ENLACES EN INTERNET

15. ANEXOS.

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GUIA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS INFECTADOS POR VIH EsSalud

INTRODUCCION

La transmisin vertical del VIH (de la madre infectada al recin nacido), sin ningn tipo de

intervencin preventiva, puede ocurrir entre el 25% al 30% de los casos y puede sucederdurante la gestacin, al momento del parto y/o durante la lactancia materna.

El uso de terapia antirretroviral durante el embarazo en la mujer infectada con el VIH haresultado en una dramtica cada en la trasmisin al neonato o lactante. La tasa actual detransmisin perinatal en el primer mundo es menor al 2% y el nmero de nios infectadoses cada vez menor.

ESSALUD provee tratamiento antirretroviral a los pacientes asegurados desde 1997 y tieneuna Gua de Terapia Antirretroviral para Nios desde el ao 2003. Han pasado 6 aosdesde entonces y es conveniente revisarla y actualizarla.

El estado actual de los conocimientos y experiencia con la terapia antirretroviral permitenelegir con mayor precisin los esquemas iniciales ms efectivos y preservar drogas oesquemas como regmenes secundarios o terciarios. El concepto sigue siendo iniciar laterapia precozmente con el objeto de suprimir la replicacin viral y prevenir el deterioroclnico con preservacin de la funcin inmune y minimizacin de la aparicin de resistencia.

La infeccin en nios tiene las siguientes caractersticas:

La infeccin se puede adquirir en etapa perinatal.

Muchos lactantes o nios infectados ya se expusieron a zidovudina y otras drogas en elperiodo gestacional, perinatal o neonatal.

Los recuentos de clulas CD4 y su interpretacin dependen de la edad del nio

La farmacocintica de las drogas cambia con la edad de los lactantes y nios debido ala maduracin gradual de los rganos involucrados en el metabolismo y excrecin

Hay diferencias en las manifestaciones clnicas e inmunolgicas de la infeccinperinatal por VIH producto de una infeccin primaria en un sujeto con sistemainmunolgico inmaduro y en pleno desarrollo

Existen consideraciones especiales asociadas a la adherencia y cumplimiento de laterapia en los diversos subgrupos etreos: lactantes, nios y adolescentes.

Esta Gua de Terapia Antirretroviral est dirigida al tratamiento de lactantes, nios yadolescentes prepuberales infectados con el VIH en ESSALUD y tiene como referencia lasGuas de Terapia reconocidas internacionalmente.

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ESSALUD atiende a nivel nacional un nmero creciente de nios infectados por el VIH. Enlos Hospitales Nacionales Edgardo Rebagliati y Guillermo Almenara reciben actualmenteterapia antirretroviral cerca de 60 nios y se encuentra en seguimiento otros 50.La Gua de Terapia Antirretroviral en Nios ser revisada peridicamente por el ComitNacional de VIH/SIDA de EsSalud con la participacin de los pediatras e infectlogos que

manejan estos pacientes.CODIGO CIE-10: B22-B24

DEFINICIONES

LactantePara esta gua, es el nio menor de 18 meses.

Lactante expuesto al VIH:Es el lactante nacido de madre con diagnstico de infeccin por el VIH.

Lactante expuesto al VIH con infeccin en estado indeterminadoLactante nacido de madre infectada por el VIH, en quien no se ha podido determinaran si est infectado por el virus a travs de una prueba virolgica

Lactante expuesto presuntamente no infectado por el VIHLactante, nacido de madre infectada por el VIH, que no recibe lactancia materna, yque tiene dos pruebas virolgicas negativas para el VIH, una antes de cumplir 14das de nacido y la otra antes del primer mes de edad; o con una prueba virolgicanegativa despus del segundo mes de edad; o con una prueba virolgica negativadespus de los 6 meses de edad.

Lactante expuesto no infectado con el VIHLactante expuesto, sin lactancia materna con dos pruebas virolgicas negativas endos muestras diferentes tomadas una al primer mes y otra despus del cuarto mes;o dos pruebas de ELISA para VIH negativas despus del sexto mes de edad(acpite 4). Este grupo incluye a los nios serorrevertores.

Nio infectado por el VIH:

Lactante InfectadoNio con dos pruebas virolgicas positivas (de acuerdo al acpite 4) o lactanteexpuesto a VIH con diagnstico clnico de SIDA (casos ubicados en la categoraclnica C).

Nio Mayor de 18 meses infectado (si es que no se pudo confirmar el diagnsticoantes):Nio con dos pruebas positivas de ELISA para VIH confirmadas por Western Blot oInmunofluorescencia y/o nio expuesto al VIH con diagnstico clnico de SIDA (casoubicado en la categora clnica C).

Nio serorrevertor:

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Nio expuesto que tuvo ELISA positivo para VIH al nacimiento o antes de los 6meses de edad y que tiene 2 pruebas de ELISA para VIH negativas realizadas entrelos 6 y 18 meses de edad o una prueba de ELISA VIH negativa despus de los 18meses

OBJETIVOS

3.1 Objetivo General

Normar el uso de la terapia antirretroviral en la poblacin peditrica infectada por elVIH en ESSALUD.

3.2 Objetivos Especficos:

Mantener al nio seronegativo

Disminuir la frecuencia de infecciones oportunistas. Disminuir la mortalidad por el SIDA Disminuir la duracin y frecuencia de hospitalizaciones. Minimizar la toxicidad medicamentosa Preservar el crecimiento fsico y desarrollo neurocognitivo normales de losnios infectados

NIVEL DE ATENCION

Los pacientes peditricos con infeccin VIH que cumplan con los criterios de inclusinen tratamiento antirretroviral sern manejados en los establecimientos de salud nivel III y

IV, acreditados por el Comit Nacional de ITS-VIH/SIDA.

DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH EN LOS NIOS EXPUESTOS AL VIHANTES DE LOS 18 MESES DE EDAD

Las pruebas ms sensibles son la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para elADN del VIH (cualitativa) y para el ARN del VIH. La primera detecta secuencias deADN del VIH integrado al ADN humano en clulas mononucleares de sangre perifricay la segunda ARN viral extracelular en plasma.

La deteccin del antgeno p24 del VIH no es recomendable debido a su baja

sensibilidad y baja especificidad durante el primer mes de vida respecto a las otraspruebas.

El cultivo de VIH tiene similar sensibilidad que PCR-ADN del VIH pero es ms costosoy de proceso ms complejo y lento.

La prueba de PCR para ADN del VIH tiene sensibilidad menor al 40% en la primerasemana de vida pero alcanza el 96% a los 28 das de edad.

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La prueba de ARN del VIH tiene sensibilidad menor al 40% durante las primerassemanas de vida, incrementndose sta de 90 al 100% a los 2 a 3 meses de edad.Para ser considerada positiva, la carga viral debe ser mayor de 10,000 copias/ml de locontrario debe ser repetida (para evitar falsos positivos). Se desconoce si la terapia

antirretroviral adecuada de la madre o la profilaxis al neonato puedan afectar lasensibilidad de esta prueba. La prueba de PCR para ADN del VIH es sensible apesar de terapia antirretroviral y por esta razn es la ms apropiada en las primerassemanas de vida.

En recin nacidos expuestos al VIH, debe realizarse deteccin de anticuerpos contraVIH mediante prueba de ELISA como control basal para definir posteriormente suposible condicin de serorreversin. Se recomienda que las pruebas diagnsticasvirolgicas en lactantes expuestos deben realizarse entre los 14 a 21 das de edad,entre el 1er y 2do mes y entre el 4to y 6to mes. La prueba a elegir entre los 14 y 21das de edad es el PCR para ADN del VIH y las pruebas en edades posteriores

pueden ser PCR para ADN o PCR para ARN viral (carga viral).

En los lactantes, cualquier prueba virolgicas sale positiva, debe repetirse (con unanueva toma de muestra) para confirmar el diagnstico de la infeccin por el VIH. Eldiagnstico de la infeccin en lactantes se debe confirmar con dos pruebasvirolgicas positivas.

Los lactantes expuestos que no reciban lactancia materna y cuyas pruebas virolgicasno sean positivas, la presunta no infeccin por VIH se asienta con cualquiera deestas combinaciones de resultados:

o Dos pruebas virolgicas negativas, una obtenida a las dos semanas de edad y

la segunda a las cuatro semanas de edad.o Una prueba virolgica negativa obtenida a las ocho semanas de edado Una prueba virolgica negativa obtenida a los seis meses de edad

Tambin se puede establecer la presunta no infeccin si despus de una pruebavirolgica positiva hay dos pruebas virolgicas posteriores negativas (en donde porlo menos una de ellas es despus de las ocho semanas de edad) o dos pruebas deanticuerpos (ELISA) negativas (en donde por lo menos una de ellas se realizadespus de los 6 meses de edad).

La exclusin definitiva de la infeccin por VIH se documenta con dos pruebasvirolgicas negativas, una obtenida al mes de edad y la segunda al 4 mes de edad; o

con dos pruebas de anticuerpos (ELISA) hechas en muestras obtenidas por separadodespus de los 6 meses de edad.

Para ambos casos, la presunta exclusin o la exclusin definitiva de la infeccin, elnio no debe tener ninguna otra evidencia de laboratorio o clnica de infeccin por elVIH.

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Para el diagnstico en los nios que han mantenido la lactancia materna se aplica elmismo algoritmo pero tomando como fecha de referencia para la realizacin de laspruebas el ltimo da de lactancia en lugar de la fecha de nacimiento.

Se recomienda que los nios con pruebas virolgicas negativas tenga un ELISA a los

18 meses de edad que confirme la serorreversin

El diagnstico en los nios mayores de 18 se realiza de la misma manera que enpacientes adultos.

CRITERIOS PARA INICIO DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN NIOS INFECTADOSCON EL VIH

Los criterios para inicio de la terapia antirretroviral tendrn en cuenta la edad delnio y su estado clnico, inmunolgico y virolgico. Tambin se considerar el

compromiso de los padres o apoderados del paciente.

Criterios de Inicio de terapia antirretroviral: Los nios infectados iniciarn terapiade acuerdo al siguiente cuadro

Edad Criterios Recomendacin


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CD4 350 cel/mm3 y HIV RNA


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(suspensin)Regmenes basados en Inhibidores de ProteasaRegmenes preferidos Dos INTRs ms Lopinavir/rtvRgimen alternativo(en orden alfabtico)

Dos INTRs ms Atazanavir/rtv (nios > 6 aos) Dos INTRs ms Fosamprenavir/rtv (nios > 6

aos) Dos INTRs ms Nelfinavir (nios > 2 aos)Esquemas para Circunstancias Especiales

Dos INTRs ms Atazanavir no reforzado( para adolescentes vrgenes de terapia >13aos de edad y >39 kg)

Dos INTRs ms Fosamprenavir no reforzado(para nios >2 aos de edad)

Dos INTRs ms Saquinavir/rtv slo paraadolescentes postpuberales cuyo pesopermita dosis de adulto

Zidovudina ms lamivudina ms abacavirOpciones de asociacin de dos INTRs para usarse en combinacin condrogas adicionales (en orden alfabtico)Preferidos Abacavir ms lamivudina (o emtricitabina)

Didanosina ms emtricitabina o (lamivudina) Tenofovir ms lamivudina o emtricitabina (slo

para Estadio Tanner 4 o adolescentespostpuberales)

Zidovudina ms lamivudina (o emtricitabina)Alternativas Abacabir ms zidovudina

Zidovudina ms didanosina

Para casos especiales Estavudina ms lamivudina (o emtricitabina)

ANTIRRETROVIRALES USADOS EN NIOS/DOSIS

Tipo de frmaco Nombre Dosis

Inhibidor nuclesido detranscriptasa reversa

ZIDOVUDINA(ZDV)

180 mg x m2 por dosis cada 12 horasMximo 300 mg por dosis

Inhibidor nuclesido detranscriptasa reversa LAMIVUDINA(3TC) 4 mg/Kg. por dosis cada 12 horasMximo 150 mg por dosis

Inhibidor nuclesido detranscriptasa reversa.

DIDANOSINA(ddI)

120 (90-150) mg x m2 cada 12 horasMximo 200 mg por dosisUso una hora o dos horas lueg de lascomidas. Reconstituido con hidroxidode aluminio y mantener refrigerado

Inhibidor nuclesido de ESTAVUDINA 1 mg/Kg por dosis cada 12 horas.

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Precauciones:

- No usar monoterapia ni biterapia.- Terapia triple con INTR: Solo est aprobada la combinacin deZDV, 3TC y ABC en circunstancias especiales.Los nios que ya seencuentran en tratamiento exitoso con nelfinavir pueden continuar con sumismo esquema. Debe vigilarse que el nelfinavir usado carezca decontaminacin de etilmetano-sulfonato.


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transcriptasa reversa (d4T) Mximo 40 mg por dosisInhibidor nuclesido detranscriptasa reversa

ABACAVIR(ABC)

8 mg/ Kg cada 12 horasMximo 300 mg por dosis

Inhibidor nucletido de

transcriptasa reversa

TENOFOVIR

2- 6 aos: 8 mg/Kg cada 24 horas> 6 aos: 6 mg/Kg cada 24 horas o

175 mg/m2 cada 24 horasMximo 300 mg por dia

Inhibidor no nuclesidode transcriptasareversa

NEVIRAPINA(NVP)

150 mg x m2 por dosis cada 12 horasMximo 200 mg por dosis. Las dosprimeras semanas se da la mitad dela dosis para evitar complicacionesdermatolgicas.

Inhibidor no nuclesidode transcriptasa

reversa

EFAVIRENZ

(EFV)

Mayores de 3 aos:1315 kg, 200 mg /da1520 kg, 250 mg /da2025 kg, 300 mg /da

2532.5 kg, 350 mg /da32.540 kg, 400 mg /daMayores de 12 aos y/o > 40 kg: 600mg /da

Inhibidor de ProteasaNELFINAVIR(NFV)

1ao: 55mg/Kg por dosis cada 12horasMax: 1,250mg por dosis

Inhibidor de ProteasaLOPINAVIR/ritonavir(LPV/r)

6m-12aos: 230 mg LPV x m2 xdosis cada 12 hrs

7 a 15 Kls: 12 mg/kg LPV cada 12horas15 a 40 Kls: 10 mg/kg LPV cada 12horas> 40 Kls y adolescentes: 400mg LPVpor dosis cada 12 horasMximo 400 mg LPV x dosisIncrementar dosis si se usa conNevirapina o Efavirenz

7.2 CAMBIOS EN LA TERAPIA

7.2.1 Consideraciones para el cambio de Terapia Antirretroviral en Niosinfectados con el Virus de inmunodeficiencia Humana (VIH)

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El seguimiento del nio infectado por el VIH que inici tratamiento debe realizarse en

forma mensual evaluando clnicamente el crecimiento y desarrollo. La prueba deCD4 se solicitar cada 3 meses y la carga viral cada 6 meses.


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ConsideracionesVirolgicas *

Respuesta viral incompleta a la terapia:

En nios sin terapia antirretroviral previa (vrgenes deterapia) o con experiencia limitada: Disminucin < 1.0log10 en el nmero de copias de RNA-VIH desde el basal

luego de 812 semanas de terapia, ARN-VIH repetido >400 copias/mL despus de 6 meses de terapia. **

En nios con experiencia antirretroviral ms extensa:Disminucin < 1.0 log10 en el nmero de copias de ARN-VIH despus de 6 meses de tratamiento con el esquemasecundario

Rebote Viral: Para nios que han tenido previamente supresin de lareplicacin viral a nivel indetectable: Deteccin repetida de

ARN-VIH > 400 copias/mL. *** Para nios que demostraron una repuesta inicial de

ARN-VIH pero an tuvieron niveles bajos de ARN-VIHdetectable: Incremento confirmado > 0.5 log10 (superior a 3veces) en el nmero de copias de ARN-VIH para nios 2aos de edad o el incremento > 0.7 log10 (superior a 5veces) para nios < 2 aos de edad.

ConsideracionesInmunolgicas*

Respuesta inmunolgica incompleta a la terapia: Fracasode un nio con inmunosupresin severa (porcentaje CD4< 15%) para mejorar el porcentaje de CD4 en por lomenos 5 puntos porcentuales por encima del nivel basal o,para nios de 5 aos o mayores, falla en incrementar suCD4 en por lo menos 50 cels/mm3 sobre el nivel basal delprimer ao de terapia.

Deterioro inmunolgico: Deterioro persistente de 5puntos en el porcentaje de CD4 o deterioro por debajo delos niveles basales (preterapia) en los nios de 5 aos oms.

Consideracionesclnicas

Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico Falla del crecimiento y desarrollo: Deterioropersistente en la velocidad para alcanzar peso y talla apesar de un adecuado soporte nutricional y sin otraexplicacin. Infecciones o enfermedades severas o recurrentes:Recurrencia o persistencia de condiciones definitiorias deSIDA u otras infecciones serias.

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* Debera tenerse por lo menos dos medidas diferentes (tomadas con una semana de separacin)antes al considerar un cambio de terapia.** El nivel inicial de ARN-VIH del nio al comenzar la terapia y el nivel alcanzado con la terapiadeberan ser considerados cuando se contemplan cambios potenciales. Por ejemplo, un cambioinmediato en la terapia puede no estar justificado si hay una disminucin sostenida de 1.52.0 log 10

en el nmero de copias del ARN-VIH, an cuando el ARN permanece detectable en niveles bajos.Adicionalmente, la supresin virolgica puede tomar ms tiempo en nios pequeos, dada su altacarga viral al momento del inicio de la terapia, comparado con nios mayores o adultos.*** Debe considerarse observacin estrecha con evaluacin ms frecuente de los niveles del

ARN-VIH si el incremento del ARN es limitado (p.ej., menos de 5,000 copies/mL), especialmenteen nio con opciones limitadas de tratamiento. La presencia repetida de niveles detectables de

ARN, sugiere desarrollo de mutaciones de resistencia.

7.2.2 La terapia debe ser individualizada de acuerdo a problemas de tolerancia,a la posibilidad del nio de ingerir tabletas, cpsulas o suspensiones.

o Para quienes reciban 2 INTR + 1 INNTR se cambiar a 2 INTR (basado en

test de resistencia) + 1 IPo Para quienes reciban 2 INTR + 1 IP, se cambiar a 2 INTR (basado en test

de resistencia) + 1 INNTR un IP alternativo potenciado con ritonavir(basado en test de resistencia)

o Para quienes reciban 3 INTR se cambiar a 2 INTR (basado en test deresistencia) ms 1 INNTR 1 IP

7.2.3 En caso de problemas de tolerancia a un frmaco dentro de cadaesquema, es posible considerar la inclusin de solo un frmaco de reemplazo

sin necesidad de pasar completamente al esquema de rescate.

EXAMENES AUXILIARES

Exmenes generalesAl inicio de tratamiento los pacientes deben haber completado los siguientesestudios.

Hemograma completo. VDRL RPR ELISA para T. pallidum y otros segn antecedente

materno. Pruebas bioqumicas: Creatinina, Glucosa., Perfil lipdico, Transaminasas,

Fosfatasa alcalina, Protenas totales y fraccionadas, Amilasa srica. Examen completo de orina. Serologa para Hepatitis B y C TORCH. Parasitolgico en heces. PPD en mayores de 12 meses.

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Perfil de coagulacin. cido lctico. Radiografa de Trax.

b. Exmenes especiales

Recuento de linfocitos CD4-CD8 por citometra de flujo. Cuantificacin de carga viral por PCR.

CONTROL Y SEGUIMIENTO

9.1 Monitoreo inmunolgico y virolgico:

Para interpretar el estado de la enfermedad y el riesgo de progresinbasados en los valores de clulas CD4 o en la carga viral se tiene que tomar

en cuenta la edad del nio. En los nios menores de 5 aos se prefiere el porcentaje de clulasCD4 para el monitoreo del estado inmunolgico debido a los cambiosrelacionados a la edad en los recuentos absolutos de clulas CD4 en dichogrupo etreo. Los porcentajes o recuentos de clulas CD4 deben ser medidos almomento del diagnstico de la infeccin por VIH y cada 4-6 meses enadelante La carga viral (ARN-VIH) debe medirse al momento del diagnstico dela infeccin por VIH y luego cada 4-6 meses. En los lactantes infectados menores de 6 a 12 meses de edad se debe

considerar un monitoreo ms frecuente de los valores de clulas CD4 y de lacarga viral. Esta sugerencia se puede aplicar tambin en nios consospecha de deterioro clnico, inmunolgico o virolgico o cada vez que seconsidere un cambio de terapia. Debido a que los lactantes menores con infeccin por VIH puedentener una progresin rpida de la enfermedad, algunos expertosrecomiendan monitorizar la carga viral con ms frecuencia, por ejemplo cada1-2 meses, en aquellos lactantes menores de 6 a 12 meses que an nohayan comenzado terapia. En los nios con infeccin por VIH adquirida perinatalmente, la cargaviral declina lentamente an sin terapia durante los primeros aos de vida,aunque persiste en niveles ms altos que los observados en la mayora delos adultos infectados. Esta declinacin es ms rpida durante los primeros12 a 24 meses despus del nacimiento, con un promedio de declinacin deaproximadamente 0.6 log10 por ao; una declinacin ms lenta continahasta la edad de aproximadamente 45 aos (con un promedio dedeclinacin de 0.3 log10 por ao). Esta variabilidad biolgica inherente debeser considerada al interpretar los cambios en la carga viral en nios. Por lotanto, slo cambios confirmados mayores de 5 veces (0.7 log10) en lactantes

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de < 2 aos de edad y mayores de 3 veces (0.5 log10) en nios 2 aos deedad , deben ser considerados como evidencia de cambios biolgicos oclnicos significativos en el estado de la enfermedad. Para reducir el impactode la variabilidad de las pruebas en el manejo clnico de los pacientes, serecomienda, idealmente, obtener dos muestras diferentes en la evaluacin

basal de los pacientes y utilizar el promedio de las mediciones de carga viralde ambas como valor inicial para comparacin con las pruebas futuras. Se recomienda que cualquier cambio en la terapia debe hacersedespus de confirmar con una segunda prueba aquel valor que sugiere uncambio en el estado estable de la enfermedad. La meta optima de la terapia antirretroviral es reducir la carga viralplasmtica a niveles indetectables y normalizar el estado inmune delpaciente.

9.2 Como parte de la evaluacin peridica y de la vigilancia de efectos adversosdel tratamiento se harn los siguientes controles cada 6 meses:

Hemograma completo CreatininaExamen completo de orina Perfil hepticoAcido lctico GlucosaPerfil lipdico

9.3 Los Pediatras responsables de los pacientes VIH/SIDA peditricos de loscentros asistenciales acreditados, estn obligados a llevar una estadsticadetallada de los pacientes, los resultados del tratamiento y complicacionesrelacionadas para reportarlos al Comit Nacional de ITS- VIH/SIDA. Losinstrumentos para el acopio de datos, sern los mismos que estn diseadosen el Manual de Normas y procedimientos del Programa ITS VIH/SIDA.

9.4 Adherencia al tratamiento debe ser monitorizada por el equipomultidisciplinario compuesto por Enfermera, Psicologa y Trabajo Social, encoordinacin con el control mdico peridico y otras especialidades medicascomo neurologa, dermatologa, odontologa, psicologa.

3. ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA CON LA MEDICACINANTIRRETROVIRAL:

10.1 Estrategias de Intervencin Inicial

Establecer confianza e identificar mutuamente objetivos aceptables para elmanejo del paciente.

Obtener acuerdo explcito para el tratamiento y la adherencia. Identificar depresin, baja autoestima, uso de medicamentos u otra condicin

mental que pueda disminuir la adherencia del nio o adolescente. Si esposible, tratar estas condiciones antes del inicio de los antirretrovirales.

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Identificar la familia, amigos, miembros del equipo de salud, u otros quepuedan ser de ayuda en el soporte de adherencia.

Educar al paciente y a la familia sobre el rol crtico de la adherencia y losobjetivos de la terapia.

Especificar que la adherencia debe apuntar al 95% de las dosis prescritas.

Educar al paciente y a la familia sobre la relacin entre la adherencia parcialy la resistencia a las drogas. Educar al paciente y la familia sobre la resistencia y la restriccin de

opciones posteriores de drogas antirretrovirales; explicar por ejemplo queuna falla temporal en la adherencia puede tener efectos permanentes sobrela eficacia de la terapia elegida.

Desarrollar un plan de tratamiento que el paciente y la familia entiendan ycon el cual se sientan comprometidos.

Establecer buena disposicin para sesiones prcticas u otros medios quepermitan la educacin en cuanto a la toma de medicacin.

Considerar un breve perodo de hospitalizacin al iniciar la terapia encircunstancias seleccionadas, para la educacin del paciente y evaluacin dela tolerabilidad de la medicacin elegida.

10.2 Estrategias en la Medicacin

Elija el rgimen ms simple posible, reduciendo frecuencia de dosis ynmero de pastillas.

Elija un rgimen con requerimiento de dosis que mejor se acomode a larutina diaria y semanal con las variaciones en las actividades del paciente yla familia.

Elija la medicina con mejor sabor en lo posible (el farmacutico podra aadirjarabes o saborizantes para mejorar el sabor).

Elija drogas con el menor efecto colateral; provea por anticipado una gua demanejo de efectos colaterales.

Simplifique los requerimientos de comida para la administracin de lamedicacin.

Elija cuidadosamente los medicamentos para evitar interacciones adversasdroga-droga.

10.3 Seguimiento de Estrategias de Intervencin

Monitorizar la adherencia en cada visita, y entre visitas por telfono si fueraposible, segn sea necesario.

Provea seguimiento de soporte, aliento, e identifique las dificultades de lograra cabalidad una adherencia >95% con las dosis de la medicacin.

Utilice instrumentos educativos para pacientes con SIDA incluyendoesquema, dibujos, etc.

Provea enfermera, trabajadora social, u otro profesional para llamadas deadherencia o visitas domiciliarias.

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Provea acceso a grupos de soporte, grupos de pares, o consejera uno a unopor profesionales de la salud y pacientes, especialmente para aquellos condepresin conocida o usuarios de medicamentos que pueden disminuir laadherencia.

Considere un breve periodo de hospitalizacin para circunstancias

especiales en quienes se requiera definir aparente falla virolgica o falta deadherencia. Teniendo en cuenta que la adherencia es fundamental para elxito de la terapia antirretroviral.

Considere DOT (terapia directamente observada) en casa, en la clnica odurante la breve hospitalizacin.

PROFILAXIS

La profilaxis en los nios nacidos de madres seropositivas se establecern en tresreas bien definidas:

- Esquemas de inmunizaciones.- Profilaxis con ZDV luego de su nacimiento.- Profilaxis de infecciones oportunistas.

Esquema de inmunizaciones en nios hijos de madres infectadas por el VIH

Edad Vacunas permitidas en nios sero-positivosRecin nacido BCG*: En principio slo en lactantes expuestos no

infectados o presuntamente no infectados por elVIH (por el riesgo de enfermedad diseminada porBCG). Sin embargo, si la profilaxis contra latransmisin Madre-Nio del VIH ha sido apropiadapuede aplicarse la BCG sin considerar el posibleestado de la infeccin por el virus en el neonato(dada la baja probabilidad de la infeccin por elVIH)Hepatitis B

2 Mes Polio parenteralDPTHaemophilus influenzae tipo bHepatitis B (Hexavalente)

Antineumoccica conjugadaRotavirus

4 Mes Polio parenteralDPTHaemophilus influenzae tipo bHepatitis B (Hexavalente)

Antineumoccica conjugada

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Rotavirus6 Mes Polio parenteral

DPTHaemohilus influenzae tipo bHepatitis B (Hexavalente)

Antineumococica conjugadaAntigripal **Rotavirus

12 Mes Sarampin***RubolaPaperasVaricela****Hepatitis A *****

15 Mes SarampinRubolaPaperas

Antineumoccica conjugada18 Mes Polio parenteralDPTHaemophilus influenzae (pentavalente)

24Mes Antineumoccica polisacridaAntimeningoccica ******

Notas: Los nios en categora SIDA o que tengan un recuento de CD4 pordebajo del 15% no debern recibir ninguna vacuna de organismos vivosatenuados (triple viral).

* La vacuna BCG no se aplica al R.N. de madre TBC y en losnios con madre VIH se difiere hasta aclarar la situacin deinfeccin o contacto con TBC

** Se recomienda virus Influenza inactivada, 2 dosis al mes de laprimera y luego anualmente

*** La respuesta a la vacuna antisarampin en nios VIH essubptima e impredecible por lo que se recomienda repetirlapronto entre los 13 y 15 meses.

**** Aplicar vacuna varicela solo si el CD4 es 25% o ms.***** Administrar la segunda dosis seis meses despus****** Vacuna conjugada para nios de 2 - 6 aos

Nota: Los nios en categora SIDA o que tengan un recuento de CD4 por debajo del15% no debern recibir ninguna vacuna de organismos vivos atenuados (triple viral)

Profilaxis de la infeccin por VIH en el nio de gestante seropositiva

- Consultar la Gua de Profilaxis de Transmisin Perinatal del VIH deESSALUD.

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c. Profilaxis de infecciones oportunistas en el nio nacido de madre seropositiva

Cotrimoxazol Se recomienda profilaxis antibitica con cotrimoxazol contra elPneumocystis jiroveci en todo lactante expuesto con estado de la infeccin

por VIH indeterminado. La profilaxis comenzar entre la cuarta y sextasemana de edad y continuar hasta que el nio pase a la categora deexpuesto no infectado o presuntamente no infectado. La profilaxis no esnecesaria si el nio tiene las pruebas virolgicas negativas a las dossemanas y al mes de edad (ambas). Los que inicien profilaxis usarncotrimoxazol 5 mg /kg/da (trimetoprim) en una dosis, tres veces porsemana. La profilaxis se continuar hasta cumplirse los 12 meses de edad. Apartir de ese momento continuarn profilaxis los que estn en las categorasB o C del CDC, los que tengan un porcentaje de clulas CD4 15% o losque hayan tenido un episodio previo de neumona por Pneumocystis. Losnios entre las edades de 1 a 2 aos recibirn profilaxis si el CD4 es < 750

c/mm

3

. Entre los 2 a 5 aos recibirn profilaxis si el CD4 < 500 c/mm

3

. Todoslos nios mayores de 5 aos recibirn profilaxis si tienen CD4 < 200 c/mm3

(similar a la recomendacin del adulto).

Isoniazida Los lactantes expuestos al VIH, sin evidencia de TBC activa, recibirnquimoprofilaxis si hay contacto epidemiolgico. La dosis de isoniazida ser5-10 mg/kg en una dosis diaria por 6 meses. Los nios que reciban profilaxis con isoniazida o estn lactando demadres que reciben dicha droga deben recibir piridoxina

COINFECCIN VIH / TUBERCULOSIS

Los nios con infeccin VIH tienen mayor incidencia de enfermedadtuberculosa. El contacto con un adulto tuberculoso es la mayor fuente deinfeccin para un nio con VIH. Las manifestaciones clnicas y radiogrficas deTBC en nios con infeccin VIH pueden ser atpicas. La mayora de los niostienen infeccin pulmonar primaria, pero puede ocurrir compromisoextrapulmonar de mltiples rganos en 10-50% de casos. Comnmente haytos e historia de fiebre.

El diagnstico de TBC en un nio con VIH puede ser difcil. Es obligatoria la

obtencin de muestras de aspirado gstrico o lavado broncoalveolar. Debenhacerse pruebas de sensibilidad para todos los cultivos positivos.

En nios con infeccin VIH un resultado de PPD de 5 mm o ms esconsiderado positivo y constituye parte de la evaluacin diagnstica. Sinembargo, puede ocurrir un resultado falso negativo debido a lainmunosupresin relacionada al VIH.

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An no se ha establecido una terapia ptima para TBC en nios con infeccinVIH. Si el nio tiene evidencia de TBC activa recibir tratamiento segn lasnormas establecidas y tomando como referencia los lineamientos de terapiade la coinfeccin VIH-TBC de la Gua de Terapia Antirretroviral en Adultos deESSALUD.

VIH-TBC de la Gua de Terapia Antirretroviral Adultos de EsSalud

Durante la primera fase de tratamiento antituberculoso, el tratamientoantirretroviral debe postergarse o interrumpirse.

Los nios con enfermedad pulmonar deben tratarse por nueve meses,mientras que aquellos portadores de enfermedad extrapulmonar requerirn unmnimo de 12 meses de terapia.

Tener en cuenta las interacciones medicamentosas entre terapia antirretroviral

y antituberculosa, especialmente rifampicina con los inhibidores de proteasa eInhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa.

13. NUTRICION

En el hijo de madre con infeccin VIH debe suspenderse la lactancia materna paradisminuir la transmisin viral por esta va, debiendo indicarse leche maternizadadurante los seis primeros meses de vida. La institucin proveer leche maternizadahasta los seis meses de vida.

La prescripcin de leche maternizada slo podr ser efectuada por los pediatrasresponsables del manejo de estos pacientes.

Las recetas para la leche maternizada sern para un mes y de acuerdo a uncronograma controlado por Jefatura de Farmacia y el Programa de ITS-VIH/SIDA.

Edad en Meses 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes 5 mes TotalN mensual delatas de 400 gr.

9 11 13 14 14 76

En caso de otras presentaciones farmacuticas, se prescribirn cantidadesequivalentes a las de la tabla anterior.

Los nios con infeccin VIH deben ser monitorizados cuidadosamente en talla, pesoy permetro ceflico, as como evaluar los cambios puberales y el desarrollo durante

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la adolescencia. El control debe ser mensual incidindose en una adecuada gananciade peso y desarrollo.

El manejo de las deficiencias nutricionales en nios puede incluir una o ms delas siguientes intervenciones:

Instruccin nutricional Suplementos vitamnicos Frmulas hipercalricas Alimentacin por sonda nasogstrica Hiperalimentacin endovenosa

Si el nio rechaza la alimentacin, tiene pobre apetito y se le ha descartadocausas mdicas como lceras orales y esofagitis, se pueden evaluar lasopciones:Empleo de sonda nasogstrica para alimentacino Gastrostoma.

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Resolucin Ministerial N 482-2007/MINSA, actualizan Listado de MedicamentosEstratgicos y de soporte y el Listado mdico-quirrgico Estratgicos y soporte paralas atenciones de las intervenciones sanitarias definidas por la Direccin Generalde Salud de la Personas.

Resolucin ministerial N 335-2008/MINSA que aprueba la Norma Tcnica de SaludN 064-MINSA/DGSP-V-01.Profilaxis de la transmisin Madre- Nio del VIH y SfilisCongnita.

16. ENLACES EN INTERNET RELACIONADOS AL TEMAhttp://cdnaids.ca/http://aidsinfo.nih.gov/http://hivdb.stanford.edu/pages/drugSummaries.htmlhttp://almenaravih2007.org/http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H43-53-30-2001-1.pdfhttp://www.hc-sc.gc.ca/main/lcdc/web/bah/epi/epi_e.htmlhttp://www.unaids.org/http://www.nih.gov/od/oar/http://hivinsite.ucsf.edu/http://www.eurosida.org/http://www.aidsinfonyc.org/network/index.htmlhttp://www.ama-assn.org/special/hiv/hivhome.htmhttp://www.iapac.org/http://www.hopkins-aids.edu/http://www.aids.org/index.html

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http://cdnaids.ca/http://aidsinfo.nih.gov/http://hivdb.stanford.edu/pages/drugSummaries.htmlhttp://almenaravih2007.org/http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H43-53-30-2001-1.pdfhttp://www.hc-sc.gc.ca/main/lcdc/web/bah/epi/epi_e.htmlhttp://www.unaids.org/http://www.nih.gov/od/oar/http://hivinsite.ucsf.edu/http://www.eurosida.org/http://www.aidsinfonyc.org/network/index.htmlhttp://www.ama-assn.org/special/hiv/hivhome.htmhttp://www.iapac.org/http://www.hopkins-aids.edu/http://www.aids.org/index.htmlhttp://cdnaids.ca/http://aidsinfo.nih.gov/http://hivdb.stanford.edu/pages/drugSummaries.htmlhttp://almenaravih2007.org/http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H43-53-30-2001-1.pdfhttp://www.hc-sc.gc.ca/main/lcdc/web/bah/epi/epi_e.htmlhttp://www.unaids.org/http://www.nih.gov/od/oar/http://hivinsite.ucsf.edu/http://www.eurosida.org/http://www.aidsinfonyc.org/network/index.htmlhttp://www.ama-assn.org/special/hiv/hivhome.htmhttp://www.iapac.org/http://www.hopkins-aids.edu/http://www.aids.org/index.html


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ANEXO N 1

Tabla 1.CLASIFICACION DE LA INFECCION VIH/SIDA SEGN CATEGORIAS

CLINICAS E INMUNOLOGICAS

CATEGORIACLINICA CATEGORIA INMUNOLOGICA1 2 3N N-1 N-2 N-3A A-1 A-2 A-3B B-1 B-2 B-3C C-1 C-2 C-3

El CDC en 1994 estableci categoras inmunolgicas segn edad y CD4 que serecogen en la tabla 2. En condiciones normales los nios tienen cifras de CD4mayores a la de los adultos y adems los nios pueden tener infeccionesoportunistas con cifras de CD4 ms elevadas que en los adultos. Por lo que es

necesario tomar en cuenta la edad del nio a la hora de valorar la cifra de linfocitosCD4.

CATEGORAS CLNICAS PARA NIOS MENORES DE 13 AOS CON INFECCIONPOR VIH

Categora N: Asintomticos Nios sin signos o sntomas atribuibles a infeccin VIH o que tienen slo unade las condiciones listadas en la categora A

Categora A: Signos y sntomas leves

Dos o ms de las condiciones siguientes y ninguna de B y C Linfadenopata (mayor o igual a 0.5 cm ms de una regin o bilateral en una regin) hepatomegalia esplenomegalia dermatitis parotiditis infeccin respiratoria alta persistente o recurrente (sinusitis u otitis media)

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Categora B: Signos y sntomas moderados Anemia (Hb menor a 8 gr/dl), neutropenia (menor a 1,000/mm3) otrombocitopenia (menor de 100,000/mm3) persistente (mayor de 30 das) Meningitis, neumona o sepsis bacteriana (episodio nico)

Candidiasis orofarngea persistente mayor de dos meses en mayores de 6meses Cardiomiopata Infeccin por citomegalovirus durante el primer mes de edad Diarrea recurrente o crnica Hepatitis Estomatitis recurrente a virus herpes simplex (mayor de 2 episodios en 1ao) Bronquitis, neumonitis o esofagitis herptica de inicio durante el primer mesde edad Herpes zoster: Por lo menos 2 episodios distintos o que toma ms de undermatoma. Leiomiosarcoma Neumonitis intersticial linfoide o complejo de hiperplasia pulmonar linfoide Nefropata Nocardiosis Fiebre persistente mayor de un mes Toxoplasmosis de inicio durante el primer mes de edad Varicela diseminada o complicada Tuberculosis pulmonar (No incluida en la clasificacin de la CDC de 1994)

Categora C: Signos y sntoms severos Infecciones bacterianas severas mltiples o recurrentes(cualquier combinacin de por lo menos 2 infecciones confirmadas por cultivo enun periodo de 2 aos) de los siguientes: sepsis, neumona, meningoencefalitis,osteomielitis, artritis, absceso de rganos internos o cavidades corporales(excluyendo la otitis media, abscesos superficiales de piel o mucosas einfecciones relacionadas a catteres) Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea,pulmones) Coccidioidomicosis diseminada (en un lugar diferente apulmones o a ganglios cervicales o hiliares o en adicin a ellos)

Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente mayor deun mes Enfermedad de citomegalovirus en nios mayores de un mes(excepto en hgado, bazo o ganglios linfticos) Histoplasmosis diseminada (en un lugar diferente a pulmones o aganglios cervicales o hiliares o en adicin a ellos)

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Encefalopata: por lo menos una de los siguientes hallazgosprogresivos presentes por lo menos por 2 meses en ausencia de enfermedadconcurrente distinta de infeccin por VIH que pudiera explicar los hallazgos: Perdida o falla para alcanzar el desarrollo neurolgico, perdidade habilidad intelectual previamente adquiridas verificada por escalas de

desarrollo standard o pruebas neuropsicolgicas Detencin del crecimiento cerebral o microcefalia adquiridademostrada por medicin del permetro ceflico o atrofia cerebral demostrada portomografa o resonancia Dficit motor simtrico adquirido: paresia, reflejos patolgicos,ataxia o trastornos de la marcha Infeccin por herpes simplex: lcera mucocutnea que persistems de un mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en nios mayores de un mes Sarcoma de Kaposi Linfoma primario cerebral Linfoma de Burkitt, o inmunoblstico, o de clulas gigantes, de

clulas B, o con fenotipo inmunolgico desconocido Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar Otras especies de Mycobacterium diseminadas (en lugardiferente a pulmones, piel, ganglios cervicales o hiliares en adicin a ellos) Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansaiidiseminadas (en lugar diferente a pulmones, piel, ganglios cervicales o hiliares en adicin a ellos) Neumona a Pneumocystis jiroveci Leucoencefalopata multifocal progresiva Sepsis a Salmonella no tfica recurrente

Toxoplasmosis cerebral de inicio en nios mayores de un mes Sndrome consuntivo: en ausencia de otra enfermedad que loexplique:Prdida de peso persistente de mayor de 10% del basal.O cada en dos percentiles en la tabla de peso/edad en mayores de un ao, opeso/talla menor al 5to percentil en 2 mediciones consecutivas con intervalo de30 das o ms y diarrea crnica (por lo menos 2 deposiciones por 30 das oms) o fiebre documentada por 30 das o ms

Tabla 2CATEGORIAS INMUNOLOGICAS SEGN EDAD Y RECUENTO DE CD4

Recuento de Clulas CD4

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< DE 1 AO 1 A 5 AOS 6 A 12 AOSN/ml % N/ml % N/ml %

1. Sin supresin> 1500 >25 >1000 >25 >500 >25

2. Con supresin

moderada

750-

1499

15-24 500-999 15-24 200-499 15-24

3. Con supresinsevera


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Criterio de inicio de tratamiento antirretroviralEDAD del nio Criterio Fecha

Nio infectado por el VIH menor de 12 meses,independientemente de la categora clnica oinmunolgica.

Nio infectado entre el ao y los cinco aos de edad

Nio infectado mayor de 5 aos

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Medicamentos y variacin de dosis mensual

Medicamentos/Dosis

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Seguimiento Clnico y de laboratorio

Meses/Resultados

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

CD4Carga viral

Otras pruebas(especificar)

Criterios para cambios de terapia

Criterio Resultado FechaConsideraciones clnicas: Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico Falla de crecimiento a pesar de nutricin adecuada y sin otra

causa que lo explique Cambio de categora clnica (deterioro clnico)

Consideraciones inmunolgicos: Cambio en la clasificacin inmunolgica (deterioro

inmunolgico) En nios con categora 3: disminucin persistente del 5% o

ms en el porcentaje CD4 Disminucin rpida en el recuento absoluto de linfocitos CD4

(mayor de 30% en menos de 6 meses)Consideraciones virolgicas: Respuesta virolgica al tratamiento antirretroviral menor que

lo aceptable luego de 8 a 12 semanas de tratamiento enterapia triple, menos de 1.0 log.

No llegar a niveles indetectables de carga viral de los 4 a 6meses de tratamiento

Deteccin de carga viral en pacientes que al inicio llegaron aniveles no detectables

Pacientes con respuesta inicial a tratamiento pero mantienenniveles detectables bajos y aumentan de 0.5 a 0.7 log

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Monitorizacin de adherencia

Medicamentos/Dosis

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

( ) Adherencia confirmada ( ) falla en la adherencia

Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Responsable: __________________________________________

SC:

4xKg+7Kg +90

CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL (BSA)

BSA (m2) = Raz cuadrada de Altura (cm) x Peso (kg) / 3600

[de Ferry FF, The Care of the Medical Patient, 4 th Edition, Mosby, 1998]

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ANEXO 3

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ACEPTACION AL TRATAMIENTOANTIRRETROVIRAL

Yo, ......................................................................................................con DNI N,

(Nombre de uno de los padres o tutor responsable)responsable del paciente: .......................................................................con seguro social:...................................., declaro lo siguiente:

Entiendo que el tratamiento antirretroviral no es 100% eficaz, la finalidad deltratamiento es reducir la cantidad de virus en sangre al mnimo y tener mejora delestado de salud de mi familiar. Este tratamiento puede tener diversos efectos

indeseables. Conozco la importancia del cumplimiento estricto del tratamiento antirretroviral para el

xito del tratamiento (esto es denominado adherencia), y habiendo recibido en formaexplcita informacin, educacin y consejera sobre los riesgos y beneficios deltratamiento antirretroviral, me comprometo a administrar el tratamiento en las dosis yhorarios indicados (segn el protocolo de tratamiento antirretroviral de EsSalud)

De producirse incumplimiento reiterado del tratamiento en forma injustificada, mifamiliar puede ser retirado del tratamiento antirretroviral porque entiendo que no haybeneficio alguno si la terapia no es continua.

De presentarse evolucin desfavorable o complicaciones derivadas del tratamiento oincumplimiento de nuestra parte, exoneramos de responsabilidades al Mdico y alPrograma de Control de ITS-VIH/SIDA.

En seal de conformidad, firmo el presente compromiso.

Firma: .......................................................................... Fecha:

DNI:

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