tension pneumothoraks.doc

8/13/2019 tension pneumothoraks.doc

1/12

Tension Pneumothorax dan Ruptur Diafragma yang

Menyelamatkan Jiwa : Laporan Kasus dan Tinjauan Literatur

!strak

Tension pnemothorax adalah kondisi mengancam nyawa yang membutuhkan jarum

untuk dekompresi. Ruptur diafragma adalah cedera yang relatif jarang terjadi dan sulit

untuk di diagnosis. Kombinasi dari tension pneumothorax dan ruptur diafragma ipsilateral

dapat dikatakan sebagai life saving. Karena udara dari diafragma akan berpindah ke dalam

kavum abdomen. Diagnosis ruptur diafragma dengan computed tomography atau

thoracoscopy atau laparoscopy krusial harus dilakukan. Reparasi secara pembedahan harus

dilakukan karena rupture tersebut tidak akan menutup secara spontan dan meningkatkanresiko untuk hiatal hernia. Adanya pemasangan suction atau chest tube dapat menyebabkan

migrasi organ abdominal atau perforasi iatrogenik.

Latar !elakang

Kami melaporkan pasien dengan traumatik tension pneumothorax sinistra yang

disebabkan oleh fraktur kosta. asil !T"#can juga menunjukkan adanya ruptur diafragma.

Kami melaporkan pendekatan konservatif dengan chest tube yang menyebabkan perforasicolon diatas diafragma dan menyebabkan fecopneumothorax $kavum thorax berisi feces%.

tinjauan ini dibuat berdasarkan diagnosis dan terapi post traumatik tension pneumothorax

dengan ruptur diafragma. Kami juga mereview permasalahan dalam diagnosis dari ruptur

diafragma.

Persentasi kasus

&asien lelaki berumur '( tahun dirujuk ke instalasi gawat darurat oleh dokterumum karena dicurigai pneumonia. &asien melaporkan sesak yang bertambah parah dan

nyeri bilateral pada basis thorax. )mpat minggu sebelumnya pasien jatuh dari tangga dan

semenjak itu dia menderita nyeri punggung bagian tengah. &ada pemeriksaan fisik

didapatkan pernafasan takipnea* penurunan suara nafas pada dada kiri* dan pengembangan

paru yang tidak sama+pergerakan dada tidak simetris antara kanan dan kiri. suara jantung

reguler takikardia $,--x+mnt%. Dan peningkatan tekanan vena jugularis. &emeriksaan

abdomen menunjukkan distensi dengan hipoperistaltik* tanpa disertai nyeri tekan. &ada

pemerksaan foto x"ray dada $gambar ,% terlihat tension pneumothorax sinistra dengan efusi

1


2/12

pleura pada sisi kiri dengan fraktur pada kosta. #ecara mengejutkan juga ditemukan

bentukan pneumoperitoneum. Dekompresi dengan jarum di bagian kiri segera dilakukan.

Dilanjutkan dengan apical chest tube $pemasangan chest tube pada daerah apeks%. Dari

pemasangan chest tube didapatkan sekitar /--ml darah dan cairan tubuh dengan bentukan

serous. &rosedur !T"scan dilakukan untuk mencari asal dari udara intra abdominal. Dan

ruptur diafragma kiri bagian posterolateral ditemukan dan dengan pertimbangan usiapasien maka dipilih terapi secara konservatif . &asien di rawat di 0!1 dan basal chest tube

dipasang $chest tube pada ics 2"/% dan diberikan antibiotik spektrum luas. !hest tube diatur

pada keadaan menghisap $",- !3 (4% untuk mempercepat proses penyembuhan. &ada

hari ketujuh cairan berwarna coklat terlihat dari chest tube. !T"#can kembali dilakukan

dan menunjukkan herniasi colon transversum melalui defek dari diafragma kiri yang

ditemukan pada awal pemeriksaan $5ambar (% . !hest tube tersebut telah membuat

perforasi pada colon* dan menciptakan fecopneumothoraks sinistra. 6aparoskopi telahdirencanakan. Dalam prosedur ini bagian colon yang mengalami herniasi dan perforasi

diangkat* setelah itu prosedur lavase transdiafragmatik dilakukan dan omentum digunakan

untuk menutup defek dari diafragma $5ambar dan 2%. 3esh atau jahitan tidak digunakan

karena abdomen terkontaminasi oleh feces. &asien berumur '( tahun tersebut akhirnya

meninggal pada hari ke empat post operatif karena insufisensi nafas. 7aik pasien dan

keluarganya menyatakan menolak tindakan invasif lebih lanjut.

"am!ar # : $oto Rontgen dada

menunjukkan tension pneumothorax kiri dengan pergeseran mediastinum ke kanan%

efusi pleura kiri dan fraktur kosta !asal pada !agian dorsolateral&

2


3/12

"am!ar ' : (T)*+an pada hari

ketujuh menunjukkan gam!aran usus ,+olon trans-ersum. dan fe+es ,panah. serta

!asal +hest tu!e pada ka-um thorax&

"am!ar / : $oto Peroperatif :

Ruptur diafragma posterior kiri &

"am!ar 0 $oto Peroperatif : (olon

Trans-ersum Menghilang melalui defek diafragma&

3


4/12

Diskusi

Tension pneumothorax adalah akumulasi udara yang menyebabkan tekanan dalam

ruang pleura meningkat. udara ini dihasilkan oleh katup satu arah $ventil%. Diagnosis

dikatakan ditegakkan secara klinis karena termasuk dalam kondisi yang dapat mengancamjiwa. Dekompresi jarum segera dilaksanakan sebelum prosedur foto x"ray. &rosedur foto x"

ray dilakukan ketika hemodinamik pasien tidak stabil. 0nsidens dari cedera diafragma pada

trauma tumpul abdomen dan thoraks sekitar "/8. &ada kasus ini kami mencurigai bahwa

ruptur diafragma yang terjadi pada pasien ini terjadi karena kejadian jatuh dari tangga 2

minggu yang lalu sebelumnya. 3emang benar bahwa kebanyakan ruptur diafragma terjadi

karena kecelakaan dengan kecepatan tinggi* akan tetapi kecelakaan kecil seperti jatuh juga

dapat menyebabkan cedera yang sama. )tiologi yang lain adalah trauma lain sebelumnyaatau defek diafragma posterolateral kongenital $bochdalek%. 0nterval antara cedera

diafragma dan onset gejala bervariasi mulai dari beberapa minggu sampai beberapa tahun.

Rupture sebelah kiri terjadi dua kali lebih sering daripada sisi sebelah kanan dikarenakan

adanya proteksi dari hepar. Ketika mencurigai ruptur diafragma maka radiografi dada harus

segera dilakukan karena masih menjadi salah satu teknik diagnosa yang paling sensitif.

&ada !T"#can dapat menunjukkan gambaran dari diskontinuitas diafragma tapi

hasil itu tidak ,--8 tepat. erniasi intra abdominal ke atas diafragma adalah komplikasiyang mungkin terjadi dalam kasus ruptur diafragma. &embedahan diperlukan karena defek

yang terjadi pada diafragma tidak akan menutup secara spontan. Ruptur diafragma yang

tidak terdiagnosis atau tidak diperbaiki dapat menimbulkan hernia dikemudian hari.

Diagnosis awal sangatlah penting. al ini terbukti pada studi retrospektif hernia pada

diafragma akibat trauma tembus. Angka mortalitas pada pasien yang terdiagnosis pada awal

kejadian adalah 8 dibandingkan (/8 pada pasien yang tidak langsung terdiagnosis

$dengan rata"rata (9 bulan%. :ecopneumothorax atau gastrothorax jarang terjadi danmungkin menunjukkan gejala yang sama dari tension pneumothorax . &ada kasus ini

tension pneumothorax adalah akibat dari fraktur kosta. :raktur kosta dorsolateral menusuk

ke paru"paru kiri. ipotesis yang mengajukan bahwa tension pneumothorax yang terjadi

adalah tension fecopneumothorax karena perforasi kolon sebelumnya yang terjadi diatas

diafragma tidak dapat ditegakkan karena tidak adanya feces atau perkembangan bakteri

pada penghisapan cairan pertama kali. Tension fecopneumothorax adala kasus yang sangat

jarang* sejauh ini baru ,( kasus yang dipublikasikan. &reforasi dari kolon transversus

terjadi karena suction pada chest tube pada masa yang lama. #eperti yang dibuktikan pada

4


5/12

kasus ini penggunaan suction jangka panjang dapat menyebabkan herniasi organ intra

abdominal bahkan perforasi jika ada ruptur diafragma.

Kesimpulan

&ada kasus ini gambaran tension pneumothorax merupakan proses subakut karena

udara dapat melewati lubang dan masuk ke dalam abdomen yang terbentuk akibat rupturdiafragma.

Tension pneumothorax dengan ruptur diafragma dapat dikatakan kombinasi yang

menyelamatkan jiwa. Akan tetapi defek dari diafragma menyebabkan herniasi kolon satu

minggu setelahnya lalu terjadi perforasi kolon karena pemasangan chest tube dengan

suction . Ketika tension pneumothorax secara pemeriksaan klinis dicurigai maka

dekompresi jarum harus segera dilakukan. &ada kasus dimana tidak ada gangguan

haemodinamik bijaksana untuk melakukan rontgen dada emergensi sebelum intervensi

dilakukan. #etelah itu foto rontgen dada standar dilakukan untuk mencari tanda"tanda

herniasi diafragma ; elevasi dari hemidiafragma atau gambaran usus pada cavum thorax.


6/12

,. -.

2. !hen @!* Gilson #); Diaphragmati+ injuries: re+ognition and management in sixty)

two patients&Am Surg,'',* 12:F,-.

/. #hackleton K6* #tewart )T* Taylor A@; Traumati+ diaphragmati+ injuries: spe+trum of

radiographi+ findings&Radiographics,''F* #3:2'"/'.

>. Degiannis )* 6evy RD* #ofianos !* &otokar T* :loriEoone 35* #aadia R; Diaphragmati+

herniation after penetrating trauma&Br J Surg,''>* 3/:FF"',.

9. AEagury D)* Karenovics G* #tHhli D3* 3athis @* #chneider R; Management of a+ute

gastrothorax with respiratory distress: insertion of nasogastri+ tu!e as a life sa-ing

pro+edure&Eur J Emerg Med(--F* #1$>%:/9"/F.

F. Ramdass 3@* Kamal #* &aice A* Andrews 7; Traumati+ diaphragmati+ herniation

presenting as a delayed tension fae+opneumothorax&Emerg Med J(-->* '/$,-%:e/2.

'. @arry @* RaEafindratsira T* 6epront D* &allas 5* )ggenspieler &* Dastes :D; Tension

fae+opneumothorax as the rare presenting feature of a traumati+ diaphragmati+

hernia&

Ann Chir(-->* #/#$,%:2F"/-.

)pub (--/ Aug ,/

6


7/12

!ase report

Tension pneumothorax and life sa-ing diaphragmati+ rupture: a

+ase report and re-iew of the literature

*yl-ain Pilate,Iand *tefaan De (ler+4(

I !orresponding author; #ylvain AA &ilate sylvain.pilateJskynet.be

Author Affiliations

,Department of emergency* 1niversity hospital Antwerp* Gilrijkstraat ,-* (>/- )degem*

7elgium

(Department of surgery* =


8/12

unrestricted use* distribution* and reproduction in any medium* provided the original work

is properly cited.

!stra+t

A tension pneumothorax is a known life"threatening condition which reLuires a needle

decompression. A diaphragmatic rupture is a relatively rare injury and is difficult to

diagnose. A combination of a tension pneumothorax in presence of an ipsilateral

diaphragmatic rupture can be called life"saving since the air in the pleural space is able to

escape to the abdomen. The diagnosis of a diaphragmatic rupture by computed tomography

or even by laparo" or thorascopy is crucial. #urgical repair should always be undertaken

because the rupture will not close spontaneously and the risk of herniation of intra"

abdominal organs to the pleural space will remain. 0n presence of a chest tube on suction*

iatrogenic migration or even perforation of these organs can occur.

Keywords:

Tension pneumothoraxM diaphragmatic ruptureM diaphragmatic herniaM fecopneumothorax

6a+kground

Ge describe a patient who presented with a traumatic left tension pneumothorax secondary

to rib fractures. A computed tomography also showed a posterior left diaphragmatic

rupture. Ge report a conservative approach with chest tubes that led to iatrogenic colonic

perforation above the diaphragm after one week* thus creating a fecopneumothorax. A

review is made on the diagnosis and treatment of post"traumatic tension pneumothorax

with concomitant diaphragmatic rupture. Ge also review the pitfalls of the diagnosis of

diaphragmatic ruptures.

(ase presentation

A '("year"old man was referred to the emergency department by his general practitioner

because of suspicion of pneumonia. The patient reported increasing dyspnoea and bilateral

pain at the thoracic base. :our weeks earlier he fell from the stairs and since then he

suffered from mid"dorsal back pain. &hysical examination of the lungs revealed

tachypnoea* decreased breath sounds on the left side and uneLual chest rise. eart

auscultation demonstrated regular rate tachycardia $,,- bpm%. The jugular venous pressurewas raised. Abdominal examination showed a distended abdomen with hypoperistalsis* but

8


9/12

no tenderness. 4n a chest x"ray a left tension pneumothorax was seen with pleural effusion

on the left side and three recent basal dorsolateral rib fractures. #urprisingly a

pneumoperitoneum was also visible on the chest x"ray $:igure ,%.


10/12

A tension pneumothorax is the accumulation of air causing a pressure rise in the pleural

space* generated by a unidirectional valve mechanism. The diagnosis is said to be clinical

since it results in a life"threatening condition. )mergent needle decompression should be

carried out before confirmation by chest x"ray when the patient is haemodynamic instable.

The incidence of diaphragmatic injury among patients with blunt thoracic and abdominal

trauma is about 8"/8 O,P. 0n this case we suspect that the left diaphragmatic injuryresulted from the patientNs fall from the stairs four weeks before his arrival at the

emergency department. 0t is true that most diaphragmatic ruptures are due to high speed

traffic accidents* but smaller accidents like a fall can cause the same type of injury O(P.

4ther etiologies might be an earlier trauma or a congenital posterolateral hernia

$7ochdalek%. The interval between diaphragmatic injury and the onset of symptoms can

range from several weeks to years OP. 6eft"sided rupture occurs approximately twice as

often as right sided* due to protection of the liver O2P. Ghen a traumatic diaphragmaticrupture is suspected a chest radiograph should be obtained because it remains the most

sensitive method for diagnosis O/P. A computed tomography may show a discontinuity of

the diaphragm* but it is not ,--8 sensitive. erniation of intra"abdominal organs above

the diaphragm is a possible complication of a diaphragmatic rupture. #urgical repair is

necessary because the rupture will not close spontaneously. An undiagnosed or unrepaired

diaphragmatic rupture can cause future hernation of intra"abdominal organs. )arly

diagnosis is crucial which was proven in a retrospective study with diaphragmatic

herniation after penetrating trauma. The mortality rate in the group with early presentation

was 8 compared to (/8 in the group with delayed presentation $with a median of (9

months% O>P. A fecopneumothorax or a gastrothorax may rarely occur and may mimick the

clinical presentation of a tension pneumothorax O*9P.

0n this case the tension pneumothorax was secondary to rib fractures. The dorsolateral rib

fractures were pointing towards the left lung. The hypothesis that the initial tension

pneumothorax was a tension fecopneumothorax due to earlier colonic perforation abovethe diaphragmatic hernia was not withheld because of absence of feces or bacterial growth

in the initial drainage fluid. A tension fecopneumothorax is a very rare identity and so far

only ,( case reports have been published OF*'P. The perforation of the transverse colon was

due to prolonged suction on the chest tube thus causing adherence and perforation of the

herniated colon* resulting in a fecopneumothorax. As proven in this case a chest tube under

prolonged suction might create an iatrogenic herniation of intra"abdominal organs and

even perforation when a diaphragmatic rupture is present.

10


11/12

(on+lusion

0n this case the presentation of the tension pneumothorax was subacute because the air was

able to escape through the diaphragmatic rupture towards the peritoneum. A tension

pneumothorax in presence of an ipsilateral diaphragmatic rupture can be called a life"

saving combination. 1nfortunately this diaphragmatic defect led to colonic herniation afterone week thus allowing a chest tube to perforate the colon through suction. Ghen a

traumatic tension pneumothorax is clinically suspected a needle decompression should be

performed. 0n the absence of haemodynamic compromise* it is prudent to wait for the

results of an emergent chest x"ray prior to intervention. Afterwards a standard chest

radiograph helps to look for signs of diaphragmatic herniation; elevation of the

hemidiaphragm or the presence of bowel or stomach in the chest. A nasogastric tube can be

seen above the diaphragm in herniation of the stomach. Ghen a diaphragmatic rupture is

suspected a laparoscopy or thoracosopy should be performed even with a negative

computed tomography. A cautious approach is advised because a laparoscopy undertaken

on a patient with a diaphragmatic rupture can lead to an iatrogenic tension pneumothorax.

A diaphragmatic rupture must be repaired in presence of chest tubes as suction might cause

iatrogenic herniation of intra"abdominal organs leading to perforation.

(onsent

Gritten informed consent was obtained from the the patientNs relative for publication of

this case report and any accompanying images. A copy of the written consent is available

for review by the )ditor"in"!hief of this journal

(ompeting interests

The authors declare that they have no competing interests.

uthors8 +ontri!utions

#& drafted the manuscript. #D! made substantial revisions. 7oth authors have revised*

read and approved the article.

11


12/12

Referen+es

,.-.

2. !hen @!* Gilson #); Diaphragmati+ injuries: re+ognition and management in sixty)two

patients& Am Surg,'',* 12:F,-.

/. #hackleton K6* #tewart )T* Taylor A@; Traumati+ diaphragmati+ injuries: spe+trum of

radiographi+ findings& Radiographics,''F* #3:2'"/'

>. Degiannis )* 6evy RD* #ofianos !* &otokar T* :loriEoone 35* #aadia R; Diaphragmati+

herniation after penetrating trauma& Br J Surg,''>* 3/:FF"',.

9. AEagury D)* Karenovics G* #tQUhli D3* 3athis @* #chneider R; Management of a+ute

gastrothorax with respiratory distress: insertion of nasogastri+ tu!e as a life sa-ing

pro+edure& Eur J Emerg Med(--F* #1$>%:/9"/F.

F.Ramdass 3@* Kamal #* &aice A* Andrews 7; Traumati+ diaphragmati+ herniation

presenting as a delayed tension fae+opneumothorax& Emerg Med J(-->* '/$,-%:e/2.

'. @arry @* RaEafindratsira T* 6epront D* &allas 5* )ggenspieler &* Dastes :D; Tension

fae+opneumothorax as the rare presenting feature of a traumati+ diaphragmati+

hernia& Ann Chir(-->* #/#$,%:2F"/-.

)pub (--/ Aug ,/

12

tension pneumothoraks.doc

Documents

Transcript of tension pneumothoraks.doc