TDTOnline Magazine II/2010

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Todos os artigos publicados na TDTOnline Magazine são da total e exclusiva responsabilidade dos seus respectivos autores.

Ficha Técnica: Responsável editorial: Marlene Brandão

Design e Redacção: Henrique Pimenta e Joel Graça

Colaboradores desta edição: Marlene Brandão, Bruno Glória, Gorete Rodrigues, Sandra Rua Ventura, Hugo Ne-ves, Ricardo M. L. Grilo, Sara Videira

Sumário

3 Editorial

4 Artigo CientíficoTécnicas de Processamen-to de imagem em Cardio-TC e Cardio-RM - Aplica-ção Prática

10 Artigo CientíficoHipertrofia das Adenóides - contributo da radigrafia de perfil do Cavum

16 Artigo de RevisãoUrografia Intravenosa

24 Estudo de CasoEsquizencefalia - A propósito de um caso Clínico

http://creativecommons.org/licenses/by-nc/2.5/pt/



TDTOnline Magazine II/2010

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Editorial

Caros leitores do TDTOnline,

É com muito orgulho que vos trazemos a nova edição da TDTOnline Magazine, correspondente aos meses de Abril, Maio e Junho de 2010.

É do nosso entender que, tratando-se de uma edição trimes-tral, a Magazine deve ser maior, daí que tenhamos incluído quatro artigos científicos, por coincidência todos directa ou indirectamente relacionados com a Radiologia, que espe-ramos que com o seu elevado interesse vos agrade. Nesta edição divulgamos também duas parcerias que o TDTOnline realizou, uma com o I Congresso ACES Nordeste e outra com o II Encontro de Saúde da ESSUAlg. E podemos ainda contar com as habituais rubricas do “Sabias Que” e da revisão da legislação pertinente para as nossas áreas, além de outras pe-quenas curiosidades.

Falando um pouco sobre a actualidade dos TDT, os sindica-tos que nos representam continuam a reunir periodicamen-te com a Ministra da Saúde para discutir a revisão da nossa Carreira. É algo pelo qual os TDT esperam há muito tempo, e que esperamos que esteja próximo de se resolver. Para que isto aconteça é muito importante que haja união entre todos, pondo de lado muitas das divergências que sempre existiram, pois não nos esqueçamos que a união faz a força. Neste as-pecto acho que devemos olhar para o exemplo dos nossos colegas enfermeiros…

Outro assunto que não deve ser esquecido é o término de mais um ano lectivo em Junho, de onde sairão para o mer-cado de trabalho centenas (talvez milhares?) de novos li-cenciados nas diversas Tecnologias da Saúde (onde eu me incluo finalmente). Infelizmente o mercado de trabalho para a maioria das 18 profissões está saturado, mas há que lutar e nunca desistir, mesmo que para isso se tenha que buscar a sorte noutro país, tal como muitos dos nossos colegas fizeram e continuam a fazer.

Não posso terminar sem antes falar da actividade no Fórum TDTOnline. Cada vez mais tem vindo a afirmar-se como um ponto de troca de ideias, conhecimentos e informações e numa zona de discussão saudável em prol da evolução dos TDT. E é nesse sentido que esperamos continuar a crescer cada vez mais. Para isso contamos com o vosso apoio. Visi-tem, participem e divulguem!

Bruno Glória

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Gorete Rodrigues

Licenciada em Radiologia pela Escola Superior de Tec-nologia da Saúde – IPP, Portugal

Sandra Rua Ventura

Docente da Área Científico-pedagógica da Radiologia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde (ESTSP) – IPP, Licenciada em Radiologia pela ESTSP e Mestre em Engenharia Biomédica pela Faculdade de Engenharia do Porto, Portugal

2010

Técnicas de Processamento de Imagem em Cardio-TC e Cardio-RM Aplicação Prática

artigo CiEntífiCo

Resumo:

IntroduçãoAs técnicas de processamento de imagem médica têm evoluí-do consideravelmente nos últimos anos, permitindo por isso, uma maior divulgação das mesmas e amplificação na sua utili-dade clínica. As tarefas de segmentação e reconstrução consti-tuem duas ferramentas vitais e são determinantes no proces-samento de imagem. Sendo o registo de imagens cardíacas um processo complexo, dado que o coração possui movimentos involuntários e marcos anatómicos pouco precisos, o proces-samento automático, com base em programas computacio-nais pode oferecer uma melhor precisão, menos repetições e economia de tempo. Uma das etapas mais importantes na análise das imagens mé-dicas foi o surgimento da técnica de segmentação de imagens. Embora a melhoria e o avanço das técnicas de aquisição de imagem (com o desenvolvimento dos produtos de contras-te, uso de marcadores biológicos) facilitem o processo de segmentação, as imagens médicas são relativamente difíceis de segmentar, muitas vezes devido, à baixa relação sinal-ruí-do ou relação contraste-ruído que as caracteriza [1]. Existem duas motivações para a utilização desta técnica: primeiro, a segmentação pode ser usada para reduzir a visão, por vezes,


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Técnicas de Processamento de Imagem em Cardio-TC e Cardio-RM Aplicação Prática

Técnicas de Processamento de Imagem em Cardio-TC e Cardio-RM - Aplicação Prática

confusa da imagem, a qual pode inter-ferir com a interpretação; segundo, a segmentação pode ser empregue para delinear precisamente a região de interesse de forma a medir as suas propriedades, tais como o volume ou o valor estatístico do pixel (intensida-de). Do ponto de vista clínico, este tipo de segmentação é realizado frequen-temente para fins de planeamento ci-rúrgico, onde o clínico mentalmente visualiza tridimensionalmente a lesão a retirar e observa a relação desta com as estruturas adjacentes [2,3].Assim sendo, a segmentação de ima-gens pode ser dividida em três téc-nicas, quanto ao papel do utilizador neste processo: em técnicas de seg-mentação manual, automática e semi-automática [2]. A segmentação manu-al permite ao utilizador indicar os pixéis que devem ser incluídos na região de interesse. Este método inclui a selec-ção manual de pixéis pertencentes à fronteira da área de interesse. A selec-ção individualizada dos pixéis é uma tarefa trabalhosa e raramente utiliza-da. Na segmentação automática exis-te um conjunto de regras previamente estabelecidas que definem o modo como o algoritmo selecciona os pixéis. Estes métodos são normalmente pou-co eficientes devido à complexidade de imagens existentes. Além disso, o pouco contraste por vezes existente entre as regiões, conduz a erros nos algoritmos automáticos, sendo deste modo, necessária alguma intervenção humana, originando então os chama-dos métodos semi-automáticos. A seg-mentação semi-automática combina os métodos manuais e automáticos. Neste método é necessário inicialmen-te fornecer informação sobre a região de interesse, permitindo, deste modo, ao utilizador guiar e melhorar o pro-

cesso de segmentação automática. Assim, os erros que podem ocorrer com o método automático podem ser corrigidos pela edição manual. As téc-nicas de segmentação semi-automáti-ca mais conhecidas são a limiarização ou Thresholding e a segmentação por crescimento por região (Region-Gro-wing) [4].Todas as técnicas definidas anterior-mente encontram-se bem documenta-das na literatura, no entanto, os seus resultados na área médica são limita-dos, visto que cada classe de imagens tem particularidades que devem ser consideradas aquando da definição das técnicas de processamento de imagens para se atingir um determina-do objectivo (22). Conforme a região a estudar, o melhor método a utilizar varia, por exemplo, se pretendemos rapidez e imagem sem muito detalhe utilizamos a segmentação automática, se pelo contrário pretendemos uma imagem com boa definição optamos pela segmentação semi-automática ou manual embora sejam mais moro-sos [5]. A motivação para a realização deste trabalho, que foi realizado no âmbito da disciplina de Projecto em Radiolo-gia do 2º Ciclo da Licenciatura Bietápi-ca em Radiologia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde do Porto – Ins-tituto Politécnico do Porto, surge não só pelo facto das doenças cardiovas-culares serem a maior causa de morte em Portugal, mas também por interes-se pessoal, assim como a curiosidade que esta temática suscitou no decurso do desenvolvimento de trabalho pré-vio de investigação no 3º ano do curso de Radiologia.Como objectivos deste trabalho pre-tende-se demonstrar uma aplicação clínica e comparar diferentes tarefas

de processamento em casos clínicos de Tomografia Computorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) Cardía-ca.Este artigo encontra-se estruturado em quarto partes; na secção seguinte é apresentada a metodologia adopta-da, evidenciando-se a aplicação de um software de processamento de ima-gem. Seguidamente são apresentados os principais resultados obtidos. Por fim, apresentam-se as conclusões e perspectivas futuras.

MétodosNo sentido de demonstrar a relevân-cia e aplicação das diferentes tarefas de processamento de imagem que po-dem ser utilizadas para o estudo cardí-aco, foram previamente seleccionadas imagens de TC e RM provenientes de dois casos clínicos do Hospital de São João – EPE. Posteriormente foram aplicadas duas técnicas de segmenta-ção distintas, recorrendo a um softwa-re de processamento de imagem.

Casos clínicos seleccionados

A RM cardíaca foi realizada a um pa-ciente do sexo masculino, com 68 anos de idade, com informação clínica de miocardiopatia hipertrófica, história de morte súbita familiar e discrepância nos achados ecográficos (dimensões do septo). O estudo foi efectuado num equipamento de RM de 3T com sincro-nização por electrocardiograma (ECG). Foram obtidas imagens em sequências de ponderação “black-blood” e “true-FISP” nos planos axial, sagital e coro-nal, bem como sequências cine “true-FISP” no eixo curto, eixo longo vertical e eixo longo horizontal do ventrículo esquerdo. Após administração de ga-

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dolíneo foi efectuado estudo de realce tardio.A TC cardíaca foi realizada a um pa-ciente do sexo masculino, com 27 anos de idade, não tendo informação clínica disponível. O estudo foi realizado num equipamento de TC multicorte de 64 cortes. Foram obtidas imagens axiais

sem e com administração de contras-te iodado endovenoso em cortes de 3mm e 0,75mmm, sendo posterior-mente reconstruídas imagens no eixo curto e eixo longo do coração com 5mm de espessura e com 10mm para o ventrículo esquerdo.Para melhor demonstração e compa-

ração, na tabela 1 apresentam-se os parâmetros característicos das ima-gens e com repercussões, quer na escolha das técnicas de segmentação como no resultado das reconstruções tridimensionais, dos dois casos clínicos seleccionados

Parâmetros TC RMPlano Axial

Nº de Imagens seleccionadas 35 11

Nº de Imagens totais da série/sequência 58 15

Limites topográficos do coração Corte ao nível da bifurcação do tronco da artéria pulmonar até ao corte ao nível do ápex do coração

Corte ao nível da bifurcação do tronco da artéria pulmonar até ao corte ao nível do ápex do coração

Matriz 512x512 182x256

FOV 220mm 319x450mm (rectangular)

Dimensões do voxel (X,Y,Z) 0,43x0,43x3mm 1,76x1,76x8mm

Espessura de corte 3mm 8mm

Espaçamento entre cortes Contíguos 20% (1,6mm)

Resolução 2,306 px/mm 0,582 px/mm

Tab. 1 – Comparação dos parâmetros das imagens de cardio-TC e cardio-RM

Processamento das imagens

Critérios de selecção das imagens

Dado o número considerável de ima-gens totais obtidas em cada um dos casos clínicos resultante dos protocolos institucionais para estudo cardíaco, op-tou-se pela selecção de um conjunto de imagens segundo os seguintes critérios:1) Selecção de imagens no plano axial por permitirem uma modelação 3D nas três dimensões espaciais;2) Escolha da série/sequência de ima-gens com o maior realce cardíaco (se-quência “true-FISP” na RM e aquisição com contraste de TC);3) Limites topográficos adequados para reconstrução volumétrica do coração;4) Compromisso entre o número de imagens seleccionadas vs espessura de corte (em RM foram seleccionadas 11 imagens: 8mm; em TC foram seleccio-nadas 35 imagens: 3mm), originando um volume cardíaco de aproximada-mente 9cm em RM e 10,5cm em TC.

Software utilizado

Para a realização das tarefas de proces-samento de imagem seleccionou-se um software específico - 3D-Doctor® (dispo-nível em: http://www.ablesw.com/3d-

doctor/) aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para aplicação em imagem médica e visualização 3D, pela sua divulgação e aplicação actual reco-nhecida a nível mundial [6].O 3D-Doctor é um software avançado de modelos tridimensionais (3D), pro-cessamento de imagem e medição po-dendo ser aplicado quer em imagens de RM, TC, Tomografia por Emissão de Po-sitrões (PET), microscopia e como para fins industriais. Permite ainda criar mo-delos 3D, surfaces e Volume rendering a partir de imagens axiais bidimensionais, em qualquer computador (com plata-forma Windows®) de forma interactiva. A principal desvantagem deste software é o seu custo pois requer licença de uti-lização. Para utilização nesta aplicação prática utilizou-se a versão trial.

O processamento de imagem desta aplicação prática tem como finalidade a delimitação e reconstrução do coração nos casos clínicos anteriormente referi-dos. Para o efeito foram realizadas, para cada caso clínico as seguintes tarefas:I. Segmentação das imagens bidimen-sionais, através de duas técnicas:Segmentação manuala. Calibração da imagem, através da co-locação das dimensões do vóxel (XYZ).b. Definição do objecto, dando o nome

ao objecto e definindo a cor do traçado.c. Delimitação dos contornos, através de um traçado em todas as imagens.Segmentação semi-automática (thresholding)a. Calibração da imagem, através da co-locação das dimensões do vóxel (XYZ).b. Definição do objecto, dando o nome ao objecto e definindo a cor do traçado.c. Desenho da região de interesse na imagem correspondente ao maior di-âmetro do coração para que não haja “fuga” de contornos para regiões adja-centes durante a segmentação.d. Aplicação da segmentação automáti-ca a todas as imagens. Note-se o inter-valo de valores (mínimo e máximo) do limiar escolhido representado a verme-lho.

II. Reconstrução 3D do volume cardíaco (Volume Rendering):a. Realização das tarefas de seg-mentação manual ou semi-automática de todas as imagens de uma série/se-quência de cada caso clínico.b. Através da ferramenta “Volume Ren-dering”, procede-se à selecção das op-ções de color e opaque a fim de se obter uma reconstrução 3D colorida e sólida do coração.c. Reconstrução 3D do coração obtidas através do Volume Rendering.


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Resultados:As figuras que se seguem demonstram os resultados da aplicação prática das tarefas de processamento para os dois casos clínicos seleccionados.

Fig. 1 – Tarefas de processamento de imagem aplicadas às imagens de RM, desde a segmenta-ção até à reconstrução do modelo 3D através do Volume Rendering.

Fig. 2 – Tarefas de processamento de imagem aplicadas às imagens de TC, desde a segmenta-ção até à reconstrução do modelo 3D através do Volume Rendering.

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CONCLUSÃO E P E R S P E C T I V A S FUTURAS:Numa análise comparativa dos resultados, observa-se que a segmentação manual apesar de ser mais morosa e dependen-te do operador (exigindo conhecimentos anatómicos), permite a obtenção de uma reconstrução de imagem com melhor qua-lidade que a técnica semi-automática. Na segmentação semi-automática o operador controla a região que quer reconstruir mas por vezes torna-se desvantajosa devido a estruturas com densidades/ intensidade de sinal muito próximas por “fuga” de con-tornos. Nas imagens de RM utilizadas para a segmentação, devido a questões proto-colares (espessura e espaçamento entre cortes) não se obteve uma reconstrução tão aceitável como era desejável. Observa-se também que, pelo facto das imagens de RM apresentarem mais ruído e possuírem menor resolução que as imagens de TC, a tarefa de segmentação é mais difícil. Nas imagens de TC também devido ao factor es-pessura de corte, não foi possível obter uma reconstrução 3D tão realista, no entanto, o modelo 3D apresenta qualidade superior à reconstrução 3D das imagens cardíacas de RM principalmente pelo maior número de imagens seleccionadas. Assim, a espessura de corte, tanto nas imagens de RM como nas imagens de TC, é um factor determinan-te no resultado final de uma reconstrução 3D pelo que o ideal deveria ser a aquisição de cortes com 1mm de espessura, preferen-cialmente contíguos mas que por questões de selecção e comparação das imagens, tal não foi possível. A escolha de um método de registo cardíaco é difícil, uma vez que neste momento, não existe nenhum método to-talmente automático, o qual poderia lidar com a grande variedade de situações clíni-cas encontradas (modalidades, protocolos de aquisição, entre outras). As técnicas de segmentação semi-automáticas permitem aos utilizadores aliar as potencialidades das técnicas automáticas e manual, reduzindo o tempo e esforço durante o processamento das imagens. Cada vez mais o técnico de Radiologia tem um papel essencial na obtenção e melhoria da qualidade das imagens para mais tarde se proceder ao processamento das mes-mas e se efectuar um diagnóstico correcto. Torna-se por isso crucial a constante actuali-zação e formação contínua por parte destes profissionais, assim como uma colabora-ção/participação mais activa em projectos de investigação multidisciplinares aplicados

aos sistemas de apoio à imagem médica.

Agradecimentos:Gostaríamos de agradecer ao Doutor Antó-nio Madureira pela cedência dos casos clíni-cos, à Directora do Serviço de Radiologia do Hospital S. João – EPE pela disponibilização dos recursos e a todas as pessoas que direc-ta ou indirectamente colaboraram para a elaboração deste trabalho.

Referências bibliográficas:

[1] Larrabide I, Feijóo RA, Novotny AA, Taroco E, Masmoudi M. An image Segmentation Method Based on a Discrete Version of the Topological Derivative. 6th World Congress on Structural and Multidisciplinary Optimization. Brazil, 30 May-03 June, 2005.

[2] Medaglia DR, Manssour IH. Segmentação de

Imagens Médicas Baseadas no Uso das Biblio-tecas ITK e VTK. SIBGRAPI – Simpósio Brasilei-ro de Computação Gráfica e Processamento de Imagens, 2006.

[3] Edelman RR, et al. Clinical Magnetic Re-sonance Imaging. 3th Edition, volume 1. USA: Saunders Elsevier, 2006.

[4] Perdigão N, Tavares João Manuel RS, Mar-tins JAC, Pires EB, Jorge RMN. Sobre a Geração de Malhas Tridimensionais para Fins Computa-cionais a partir de Imagens Médicas. Congresso de Métodos Numéricos en Ingeniería. España, 2005.

[5] Maeda FK, Canova CV, Marques da Silva AM. Avaliação da Qualidade de Segmentação de Imagens de Ressonância Magnética Cerebral para Mapeamento e Análise Funcional. In: III Iberian Latin American and Caribbean Regional Congress of Medical Physics and IX Brazilian Congress of Medical Physics, Rio de Janeiro, 2004.

[6] 3D-Doctor [online], disponível em: http://www.ablesw.com/3d-doctor/brochure.pdf. Acesso em: 16/05/09


5Abril

Dia Nacional da Artrite Reu-matóide

No dia 5 de Abril comemora-se o Dia Nacional do Doente com Artrite Reu-matóide. A data foi instituída, em 1999, pelo Ministério da Saúde tendo em conta o elevado número de pessoas que, em Portugal, padecem da doença.

A instituição da data comemorativa teve também em consideração “a ne-cessidade de sensibilizar os cidadãos portugueses para os problemas de ordem pessoal, familiar e profissional que, diariamente, afligem quantos sofrem deste reumatismo crónico”.

Em Portugal existem cerca de 40 mil doentes diagnosticados com artrite reumatóide, uma doença inflamatória crónica que pode limitar os gestos di-ários mais simples. Abrir uma porta, agarrar numa caneta ou calçar uns sa-patos pode ser um suplício para algumas pessoas que sofrem desta doença.

nte: www.min-saude.pt


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artigo CiEntífiCo

Hipertrofia das Adenóides Contributo da Radiografia de Perfil do Cavum

Hugo Neves

Técnico de Radiologia - Centro Hospitalar de Torres Vedras

2010

Resumo:

IntroduçãoA hipertrofia das adenóides, é uma patologia muito co-mum nas crianças, caracterizada pelo crescimento anor-mal (hipertrofia) destas amígdalas. Ocorre habitualmen-te durante a infância, dado que, as adenóides crescem até à puberdade e a partir deste momento diminuem de tamanho. Não obstante, pode estar presente em indiví-duos adultos, embora seja um acontecimento raro1.

Origina a redução do espaço aéreo, dificultando a pas-sagem do ar para a faringe, laringe e traqueia. Isto faz com que as crianças respirem pela boca, adoptando uma postura clássica de respirador bucal2.

A radiografia de perfil do Cavum é o exame mais utilizado na pesquisa da hipertrofia das adenóides, sendo adop-tado como método inicial de avaliação complementar à clínica, pois ajuda a confirmar a suspeita de hipertrofia das adenóides, tendo sido demonstrado a sua eficácia em vários estudos.3,4,5

No entanto, este é um exame subjectivo porque as ade-nóides não são visíveis nesta incidência, apenas pode ser visto o espaço aéreo da nasofaringe, que quando apare-ce reduzido, sugere obstrução respiratória.

Nesta incidência, as adenóides traduzem-se pela opaci-dade e densidade de partes moles, de contorno convexo anterior, localizado junto à parede posterior da nasofa-ringe. Esta não dá informações tridimensionais concretas e fidedignas, que podem ser obtidas, por exemplo, atra-vés da Nasofibroscopia ou Ressonância Magnética.

Pelo facto da radiografia de perfil do Cavum ser o exame mais requisitado na pesquisa da hipertrofia das adenói-des, é da maior importância determinar qual o seu ver-dadeiro contributo no diagnóstico desta patologia. 3,4,5

Por se tratar de um exame onde está envolvida radiação ionizante é imperativo determinar se este tipo de inci-dência pode contribuir para um diagnóstico fidedigno da hipertrofia dos adenóides.

O estudo apresenta os seguintes objectivos específicos: Determinar a validade da radiografia de perfil do Cavum


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Hipertrofia das Adenóides: Contributo da Radiografia de Perfil do Cavum

Hipertrofia das Adenóides Contributo da Radiografia de Perfil do Cavum

no diagnóstico da hipertrofia dos ade-nóides através da determinação da sua sensibilidade e especificidade. Avaliar os critérios de boa realização da radio-grafia de perfil do Cavum no diagnóstico da hipertrofia dos adenóides.

MétodologiaAMOSTRA

O estudo foi realizado a partir de uma amostra composta por 20 radiografias de Perfil do Cavum retiradas do arqui-vo digital do Centro Hospitalar de Torres Vedras (C.H.T.V.).

As imagens foram escolhidas ao acaso, sendo pertencentes a jovens indivíduos, de ambos os sexos com idades compre-endidas entre os 3 e os 14 anos, sendo que 11 imagens pertenciam a indivíduos normais (sem patologia hipertrófica das adenóides) e as restantes 9 pertenciam a indivíduos com patologia hipertrófica das adenóides, confirmados clinicamen-te.

AQUISIÇÃO DAS IMAGENS

Todos os indivíduos realizaram a radio-grafia de Perfil do Cavum no Serviço de Imagiologia do C.H.T.V. no mesmo equi-pamento de Radiologia Convencional.

As imagens obtidas através de tecnolo-gia CR (computed radiology) da Fuji®, tratadas em Workstation de processa-mento e armazenadas no sistema de co-municação e armazenamento de dados da Fuji PACS®.

As radiografias foram executadas por Técnicos de Radiologia diferentes, não havendo, desta forma, uma padroniza-ção específica e rígida na sua realização.

Posteriormente as imagens foram car-

regadas no Software ViewDEX® para serem avaliadas por 3 observadores distintos. O ViewDEX® é um Software baseado em Java para a apresentação e avaliação de imagens digitais médi-cas. Este Software permite que diver-sos observadores possam ter acesso a imagens digitais que podem manipular (Zoom, Pan, Contraste e Luminosidade) e fazer a avaliação das mesmas a partir de diversas escalas ou questões defini-das previamente.

As avaliações foram realizadas por 2 Técnicos de Radiologia (Observador A e B) e por 1 Médico Otorrinolaringologis-ta (Observador C).

Todos os observadores avaliaram as 20 imagens de forma “cega”, isto é, sem o conhecimento prévio das mesmas, as-sim como da patologia dos indivíduos e sem o conhecimento das avaliações re-alizadas por cada um dos observadores em particular.

Para as avaliações foram previamente definidos os seguintes critérios de boa realização, tendo como base bibliogra-fia adequada ao tema6 e de acordo com a consulta de um especialista Otorrino-laringologista:

• Reprodução nítida do Palato Duro.• Reprodução nítida da Sela Turca.• Reprodução nítida das margens da

coluna de ar.• Ausência de artefacto de movimen-

to.• Sobreposição dos ramos da mandí-

bula.• Ausência de rotação do pavimento

da Sela Turca.• Evidência de ligeira extensão do

Pescoço.Para a avaliação de todos os critérios re-feridos anteriormente, os observadores usaram uma escala numérica de 1 a 4 sendo 1 - Inaceitável e 4 - Muito Bom.

Classificação das imagens quanto à sua normalidade, segundo a escala an-terior, tendo em conta que 1 - Normal com muita certeza e 4 - Patológica com muita certeza, respondendo à seguinte pergunta:

Como classifica esta imagem quanto à sua normalidade?

Foram realizados testes de validade para o diagnóstico radiográfico, através do cálculo da Sensibilidade e Especifici-dade, assim como, foram determinados os Valores Preditivos Positivo e Negativo e a Exactidão do exame radiográfico, de acordo com as seguintes fórmulas: (in PEREIRA M. G., Validade de uma Inves-tigação, 2002)

SENSIBILIDADE= VP / (VP + FN)ESPECIFICIDADE= VN / (VN + FP)

VALOR PREDITIVO POSITIVO= (VP / VP + FP) VALOR PREDITIVO NEGATIVO= VN / (VN + FN)

EXACTIDÃO= TDC/TE

Sendo que VP é o valor dos casos ver-dadeiros positivos, VN o valor dos casos verdadeiros negativos, FP o valor dos casos falsos positivos, FN o valor dos casos falsos negativos, TDC o total de diagnósticos correctos e TE o total de exames.

Procedeu-se à obtenção de Scores das avaliações, Scores de observadores e elaboração de curvas ROC (receiver operating characteristic).

Resultados

SCORES POR OBSERVADOR:

Verificou-se que os observadores A e B (ambos Técnicos de Radiologia) apre-sentam Scores muito idênticos em to-dos os critérios avaliados e que estes se encontram ligeiramente abaixo dos Sco-res referentes ao observador C (Médico Otorrinolaringologista).

Constatou-se que o observador C en-tendeu que as imagens apresentavam menos erros na sua realização do que os restantes observadores. O observa-dor C entendeu que os critérios de boa realização foram atingidos numa mé-dia de 88%, o que representa cerca de 20% a mais em relação aos outros dois observadores. Os observadores A e B não diferiram significativamente na sua avaliação, variando esta em apenas 1%, com os valores de 66% e 67%, respecti-

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vamente. (Gráfico 1)

SCORES DE AVALIAÇÃO GLOBAIS

Todos os critérios apresentam uma ava-liação positiva, igual ao superior a 60%. O critério correspondente à “ausência de artefacto de movimento” foi o que obteve uma percentagem de boa reali-zação mais elevada (90%), sendo que, pelo contrário, o critério corresponden-te à “evidência de ligeira extensão do Pescoço” foi o que se demonstrou mais frequentemente incorrecto (60%). (Grá-fico2)

DESEMPENHO DOS OBSERVADO-RES

Foram obtidos gráficos de Curvas ROC que representam uma medida do de-sempenho de cada observador quanto à sua capacidade em distinguir os casos normais dos casos patológicos.

Dois dos observado-res (B e C) obtiveram resultados positivos com valores de AUC (area under the cur-ve) de 0.828 e 0.970, respectivamente. O observador A obteve um resultado negati-vo com um valor AUC de 0.424, inferior ao valor de referência (0.5-1.0).

TESTES DE VALI-DADE

Os testes de validade realizados à radiogra-fia de perfil do Cavum foram elaborados a partir dos dados presentes na tabela 1.

Verifica-se que o observador A apresen-tou todos os valores inferiores, quanto comparados com valores dos restantes observadores. Os resultados da sensi-bilidade obtida por este observador fo-ram de 0.555, e especificidade de 0.272, valores estes que resultam num valor AUC negativo de 0.424.

Presença de Patologia

Ausência de Patologia

Teste Positivo

Obs A: 5Obs B: 6Obs C: 7


Teste Negativo


Obs A: 3Obs B: 9

Obs C: 11

OBS. A OBS. B OBS. C GLOBALSensibilidade 0.555 0.666 0.777 0.666

Especificidade 0.272 0.818 1 0.696VPP 0.384 0.750 1 0.642VPN 0.482 0.750 0.846 0.718AUC 0.424 0.828 0.970

Por outro lado, os valores obtidos pelo observador C foram os mais elevados, sen-do que o resultado da sensibilidade foi de 0.777 e o resultado da especificidade 1, o que corresponde a um valor AUC elevado de 0.970. (Tabela 2)

Gráfico 1

Gráfico 2

Tabela 1

Tabela 2


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DiscussãoA radiografia simples de perfil do Ca-vum tem sido o exame complementar de diagnóstico por imagem mais utiliza-do na pesquisa de hipertrofia das Ade-nóides. Autores como CHAMIL el all4, MONTEIRO el all5 e HIBBERT el all7, comprovaram a eficácia deste tipo de exame, frisando a sua importância tan-to ao nível do diagnóstico como ao nível da sua fácil execução, acessibilidade e baixo custo.

Os resultados obtidos neste estudo vão de encontro aos referidos anteriormen-te, uma vez que a radiografia de perfil do Cavum apresentou uma sensibilida-de de 0.666 (67%) e uma especificidade de 0.696 (70%) para a pesquisa de hi-pertrofia das Adenóides.

A sua capacidade preditiva positiva foi inferior à negativa, 0.642 (64%) e 0.718 (72%), respectivamente, o que indica que este tipo de exame radiológico, se-gundo os resultados obtidos, tem uma maior capacidade de prever qual a pos-sibilidade de não se ter a patologia se o resultado do exame for negativo, do que, predizer qual a probabilidade de se ter a patologia se o resultado do exame for positivo.

CONDICIONANTES DOS RESULTA-DOS / LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Os resultados podem ter sido condicio-nados pelos diferentes conhecimentos teórico-práticos, tanto dos Técnicos de Radiologia como do Médico Otorrinola-ringologista.

Também podem ter sofrido um viés de-vido ao baixo número de imagens que compuseram a amostra.

Constatou-se que os resultados, clara-mente baixos, apresentados pelo obser-

vador A, influenciaram negativamente os resultados dos testes em estudo.

Outro facto que pode ter influenciado negativamente os resultados finais foi a falta de padronização na realização das radiografias de perfil do Cavum. Segundo um estudo de IKINO el all9, a falta de padronização na realização do exame radiográfico, muito frequente na realização da radiografia de perfil do Ca-vum, apresenta uma eficiência bastante inferior à da radiografia cefalométrica, que recorre à padronização do posicio-namento da cabeça do doente.

AVALIAÇÕES DOS CRITÉRIOS DE BOA REALIZAÇÃOMostraram-se consistentes nas ob-servações feitas pelos três observado-res. A evidência de ligeira extensão do Pescoço, a sobreposição dos ramos da Mandíbula e a ausência de rotação do pavimento da Sela Turca, foram os crité-rios que apresentaram mais falhas, com valores de 60%,66% e 68%, respectiva-mente.

Todos estes critérios estão directamente ligados com o posicionamento radiográ-fico e/ou com o movimento do doente pós posicionamento radiográfico, o que leva a crer que a maioria das incorrec-ções deste tipo de exames prende-se com uma falha no posicionamento por parte do Técnico de Radiologia ou com uma má colaboração do doente em manter-se imóvel.

Os Scores médios por cada observador apresentaram ligeiras diferenças, sendo que os valores atribuídos pelo observa-dor C (Médico Otorrinolaringologista) foram, por norma, mais elevados (88%) do que os atribuídos pelos Técnicos de Radiologia (Obs A: 66%; Obs. B: 67%).

Os Técnicos de Radiologia mostraram um maior grau de exigência quanto ao correcto comprimento dos critérios de boa realização, ao contrário do Médico que foi mais benevolente, apresentan-do um menor grau de exigência.

MEDIDA DO DESEMPENHO QUANTO À CAPACIDADE DIAG-NÓSTICA

O Médico Otorrinolaringologista apre-sentou o melhor desempenho quanto à capacidade em distinguir os casos nor-mais dos casos com patologia. Para este, o valor AUC foi de 0.97, muito próximo do valor óptimo correspondente a 1.

Apenas o observador A apresentou um valor AUC negativo de 0.42, abaixo do valor mínimo de referência 0.50. Este valor pode ser explicado devido à pouca experiência do profissional ou à falta de conhecimento teórico

ConclusãoA radiografia de perfil do Cavum apre-sentou suficiente reprodutividade, com sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo altos, para o diagnóstico da hipertrofia das adenóides.

O valor preditivo negativo e o valor da especificidade foram ligeiramente su-periores aos restante o que indica que a radiografia de perfil apresenta uma maior reprodutividade dos casos nega-tivos (sem patologia).

Os critérios de boa realização da radio-grafia de perfil do Cavum que apresen-taram mais falhas estão directamente relacionados com o Técnico de Radiolo-gia, por erros de posicionamento radio-gráfico. Por outro lado, os critérios re-lacionados com a exposição/tratamento da imagem foram os que apresentaram menos falhas.

O Médico Otorrinolaringologista apre-sentou uma maior capacidade diagnós-tica da patologia em estudo do que os Técnicos de Radiologia, que por sua vez, mostraram-se mais exigentes na avalia-ção dos critérios de correcção da radio-grafia de perfil do Cavum.


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AGRADECIMENTOSO meu muito obrigado ao Prof. Adjun-to Luís Lança (Mestre em Radiologia) da ESTeSL pela orientação do projecto e elaboração do artigo.

Referências bibliográficas:

1. CORDEIRO, A.I.A.R. Pneumologia funda-mental. Lisboa, Serviço de Educação: Fun-dação Calouste Gulbenkian, 1995. Cap.1, p.17-50: Estruturas. Cap.4, p.270-278: Sínte-ses Metodológicas.

2. CAUWENBERG, P. B. van; BELUSSI, L.; MAW, A. R.; PARADISE, J. L.; SOLOW, B. - The Adenoid as a key factor in upper ai-rway infections. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 32 (suppl.): S71 - S80, 1995.

3. FREITAS M.C. Pneumologia na prática clí-nica. 3.ed. Faculdade de medicina de Lis-boa, Clínica de pneumologia, 1997. Cap.10, p.369-385: Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

4. CHAMI FAL. Avaliação nasofibroscópica e radiológica de pacientes com Hiperplasia da amígdala faríngea. RBM-ORL 1998; 5 (4): 118-25.

5. MONTEIRO ECM, PILON RR, DALL'OGLIO GP. Estudo da Hipertrofia adenoideana: Endoscopia X Radiografia de nasofaringe. RBORL 2000; 66(1): 1-4

6. KENNETH L. BONTRAGER, Tratado de téc-nica radiológica e base anatômica, Guana-bara Koogan, RJ, 2001

7. HIBBERT J.& ATELL, P.M.- A radiological study of the adenoid in normal children. Clinical Otolaryngology. 4: 321-327, 1979.

8. PEREIRA, M. G. Validade de uma investiga-ção. Epidimiologia, Teoria e prática. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002. cap. 15, p.308-336.

9. IKINO C. M. Y. el al. Tele-radiografia lateral de crânio e radiografia de cavum: estudo comparativo em crianças com obstrução nasal. Revista Brasileira Otorrinolaringolo-gia, Vol.66, nº6, p. 592-596, Nov./Dez. 2000.

10. FUJIOKA M, YOUNG LW, GIRDANY BR. Ra-diographic evaluation of adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio. AJR 1979;133: 401 - 4.

11. OLIVEIRA RC, ANSELMO-LIMA WT, SOUZA BB. Importância da nasofibroscopia na pre-sença do RX cavum normal para diagnós-tico da hiperplasia adenoideana. Rev Bras Otorrinolaringologia 2001; 67: 499 - 505.

12. WORMALD, P. J. & PRESCOTT, C. A. J. - Ade-noids: Comparison of radiological assess-ment methods with clinical and endosco-pic findings. The Journal of Laryngology and Otology. 106- 342 - 344, 1992.


7Abril

1957 - Há 50 anos, já se falava do aquecimento global

«Santa Mónica (Califórnia) - Um geógrafo ameri-cano, Joseph Kaplan, diz que o nível da água dos mares, dentro de 60 anos, subirá, pelo menos, doze metros, a não ser que os homens, até lá, consigam controlar as condições atmosféricas [...] os gazes provenientes da combustão do petróleo e dos óle-os pesados aquecem a atmosfera e aceleram a fu-são das massas polares.»

Fonte: Diário Popular n.º 5208, de 07-04-1957, p. 7

Apesar de, há cinquenta anos, esta notícia já se re-ferir ao aquecimento global, apenas foi inserida na página 7, o que revela a pouca importância que o tema tinha na altura

Fonte: www.leme.pt

7Abril

Dia Mundial da Saúde (Organização Mundial de Saúde)

Em cada ano, a OMS aproveita a ocasião para fomen-tar a consciência sobre alguns temas chave relacionados com a saúde mundial. Neste sentido, organiza eventos a nível internacional, regional e local para promover o tema escolhido em matéria de saúde.

O Dia Mundial da Saúde 2010 tem como tema urba-nização e saúde. "1000 Cidades, 1000 Dias" é o tema escolhido pela Organização Mundial da Saúde (OMS). Incidirá sobre urbanização e saúde. Com a campanha "1000 cidades - 1000 vidas", serão organizados eventos em todo o mundo, durante a semana de 7 a 11 de abril de 2010, convidando as cidades a disponibilizar espaços para actividades de saúde.

Fonte: www.min-saude.pt


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http://www.tdtonline.org/viewforum.php?f=84

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artigo dE rEviSão

Urografia Intravenosa

Ricardo M. L. Grilo

Técnico de Radiologia

2010

Resumo: Anatomia Geral do

Sistema UrinárioO sistema urinário normal é composto por dois rins, dois ureteres, uma bexiga e um meato urinário (uretra) (Fig. 1). 1

A corrente sanguínea ao passar pelo rim vai ser filtrada, sendo que uma parte da água e solutos filtrados do sangue re-torna a corrente sanguínea e a restante parte é excretada pelo rim para o exte-rior em forma de urina. A urina é excre-tada de ambos os rins pelos ureteres até à bexiga onde é armazenada para ser expelida para o exterior através da uretra.1

Os rins são órgãos pares, de cor averme-lhada, em forma de feijão, anatomica-mente encontram-se localizados entre a última vértebra dorsal (D12) e a terceira lombar (L3), encontrando-se protegidos pelos últimos pares de costelas (décimo primeiro e décimo segundo). O rim di-reito encontra-se mais abaixo que o es-querdo, devido à posição anatómica do fígado. Os rins são órgãos retroperito-neais, situados entre a parede posterior do abdómen e o peritoneu.1

No bordo medial (interno) de ambos os rins encontra-se uma zona semelhante

Fig.1 – Vista Anterior do Sistema Urinário Fonte: http://www.aqavic.org.au/sci_facts/images/urinary-system.jpg


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Urografia Intravenosa

a uma fissura, chamada de hilo renal. O hilo renal corresponde há zona por onde o uréter abandona o rim em direcção à bexiga e por onde os vasos sanguíneos, linfáticos e nervos penetram no rim.1

Internamente, e observado num plano transversal o rim apresenta duas zonas distintas: uma zona superficial de tex-tura lisa chamada córtex renal, e uma zona profunda, chamada de medula re-nal (Fig.2).

A medula renal é a zona do rim onde é formada a urina. Na região mais pro-funda da medula renal, distinguem-se estruturas microscópicas, os nefrónios ou unidades funcionais do rim, onde é formada a urina. A urina formada nos nefrónios vai ser drenada em direcção ao seio renal, e através do ureter en-caminhada para a bexiga. Os nefrónios drenam a urina para os ductos papila-res, por sua vez os ductos drenam para os cálices renais que por fim drenam a urina para o bacinete, e este para o ure-ter.1

A urina acumula-se na bexiga até que seja expelida para o exterior pela uretra.

Imagiologia do Sistema UrinárioPelas características anatómicas do sis-

Fig. 2 – Figura esquemática da anatomia renal interna. Fonte: NET-TER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2ed. Porto Alegre: Artmed, 2000.

tema urinário descritas acima, este ne-cessita de um meio de contraste para que seja visualizado radiologicamente. O meio de contraste utilizado é iodado podendo ser iónico ou não-iónico.

Até a cerca de 30 anos, a semiologia as-sentava na radiografia simples e na Uro-grafia Intravenosa (UIV).2

Actualmente, embora a Ecografia e a Tomografia Compu-torizada (TC) possam fornecer melhores imagens diagnósticas dos rins, a UIV foi até recentemente o exa-me de primeira linha na investigação radio-lógica de suspeita de nefrolitíase e hematú-ria. (3)

Com a natural evolu-ção tecnológica que as técnicas radiológi-cas têm sofrido com o passar dos anos, a UIV é cada vez menos re-quisitada, o que pode ser também explicado pela lei, pois a utiliza-ção de radiações io-

nizantes deve ser justificada com o seu benefício. (4)

Este exame proporciona informações anatómicas essenciais, bem como de-monstra a função de todo o aparelho urinário.

Neste exame o médico pesquisa altera-ções nas vias urinárias, como dilatações, malformações ou disfunções. Desta for-ma a UIV permite visualizar o funciona-mento dos rins e bexiga com maior por-menor do que a ecografia, pois permite a recolha de uma imagem anatómica e funcional (Fig.3). (5)

IndicaçõesEste exame está indicado em situações específicas como (3,6,7):

Obstrução urinária

Patologia muito frequente, condiciona-da pela presença de um obstáculo à dre-nagem da urina no aparelho urinário. Esta patologia pode condicionar alte-rações anatómicas e funcionais do rim, como por exemplo dilatações. A UIV permite visualizar e delimitar o cálculo, bem como observar a estrutura anató-mica e funcional do rim (Fig.4).

Massa renal

Pode ser diagnosticada apartir da ob-servação dos seguintes aspectos em

Fig. 3 – Esquema radiográfico de UIV Fonte: MÖLLER, Torsten B.; REIF, Emil; Pocket Atlas of Radiografic Anatomy. New York; 2º Edtion. New York; Thieme; 2000.

Fig. 4 - Radiograma exemplificativo de UIV, onde é visível um calculo renal á esquerda. Fonte: Http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1433/colica_nefretica.htm

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qualquer uma das tecnicas imagioló-gicas utilizada: aleteração do controno renal, desvio do sistema pielocalicial, distrorção do parênquima (nefrograma diminuido na area onde os nefronios fo-ram comprimidos ou destruidos). A UIV apresenta um papel importante na ava-liação do sistema pielo-calicial (Fig. 5).

Infecção urinária de repetição

Considera-se infecção urinária quando há presença de bactérias no trato uri-nário. O diagnóstico é feito com base na avaliação clínica e nos resultados laboratoriais. A UIV pode ser útil para demonstrar cálculos radiopacos e colec-ções anormais de gás, para além de per-mitir definir o sistema colector em situ-ações duvidosas nos outros métodos de imagem (Fig. 6).

Fig. 5 - UIV demonstra a presença de uma massa renal ao nivel do rim direito, que corresponde a um quisto renal simples. Fonte: DYER, Raymond B., et al. Intravenous Urography: Technique and Interpretation. RadioGraphics 2001; 21:799–824.

Fig. 6 - UIV demonstra a perda de córtex re-nal em paciente com infecção urinária. Fonte: DYER, Raymond B., et al. Intravenous Urogra-phy: Technique and Interpretation. RadioGra-phics 2001; 21:799–824.

Hematúria

Corresponde à presença de sangue na urina, e a UIV é importante no seu es-tudo para averiguar qual o motivo da presença de sangue na urina quando são despistadas as causas mais óbvias (infecção urinária).

Outras indicações

• Pré - transplante renal (doador), avaliar a correcta funcionalidade do rim que vai ser doado, bem como do restante sistema urinário.

• Estenose Pielo-Uretral; • Traumatismo renal; • Hipertensão; • Malformações (agenesia, uretroce-

le); • Avaliação de malformações quer do

ponto de vista anatómico quer fun-cional (Fig. 7).

Embora seja indicado em múltiplas si-tuações, devido a sua especificidade li-mitada e ao uso de meio de contraste iodado este exame está contra-indicado nas seguintes situações(3,6,7):

• Desidratação (principal); • Intolerância ao iodo;• Insuficiência renal; • Alergias; • Mieloma, pois pode provocar anú-

ria durante a realização do exame; • Enfarte do miocárdio recente (há

Fig.7 - Radiograma de UIV onde é visivel a pre-sença de duplicação uretral. Fonte: http://eme-dicine.medscape.com/article/378075-media

menos de 6 meses); • Diabetes Millitus; • Transplante Renal.

Tal como todos os exames radiográficos a UIV têm desvantagens e vantagens (3,6,7).

Vantagens

• Avalia a função renal e permite o estudo morfológico e funcional de todo o sistema urinário (rins, urete-res e bexiga).

• Baixo Custo

Desvantagens

• A definição da imagem depende da função renal;

• Risco de reações adversas ao con-traste;

• Não demonstra directamente le-sões no parênquima renal;

• Na bexiga só demonstra lesões do lúmen e da parede, não indicando extensão das lesões para estruturas adjacentes.

• Utilização de radiação ionizante

Metodologia e Técnica RadiológicaPara a realização deste exame o pacien-te deve apresentar-se no serviço de Imagiologia em jejum (aproximadamen-te 8 horas) e com uma boa preparação intestinal (deverá efectuar clisteres de limpeza).(6,8)

Após a recepção e correcta identificação do paciente deve efectuar-se um ques-tionário de rotina para avaliar e despis-tar eventuais patologias e alergias que possam influenciar de forma negativa o exame. Depois da colocação de um acesso venoso no paciente, deita-se o mesmo na mesa de exame e inicia-se o exame.(6,8)

Com o paciente em decúbito dorsal, re-aliza-se uma radiografia simples do ab-dómen, para verificação das condições de exposição, posicionamento e prepa-ração intestinal.


19

Prossegue-se com a administração por via endovenosa do meio de contraste que irá contrastar o sistema urinário.

Posteriormente à administração do meio de contraste realiza-se a seguinte sequência de radiografias (3,6,7,8,9):

• Cinco minutos após a administração de contraste, realiza-se uma radio-grafia em filme 35x43, abrangendo todo o sistema urinário;

• Após a radiografia de 5 minutos, coloca-se uma faixa de compressão no abdómen do paciente, caso não existam contra-indicações (massa abdominal, cálculos renais e urete-rais);

• Realizar uma radiografia de todo o

sistema urinário 15 minutos após a administração do contraste, e ainda com compreensão abdominal.

• Aos 15 minutos, e após se retirar a faixa de compressão, realiza-se uma radiografia panorâmica, compreen-dendo todo o sistema urinário;

• Radiografia panorâmica, 30 minutos após a administração de contraste.

• Caso seja requisitado podem reali-zar-se ainda filmes complementa-res: filmes minutados durante os primeiros 5 minutos após a admi-nistração de contraste, filmes pós-miccionais, filmes tardios, filmes em decúbito ventral e filmes em ortoestatismo para além destas in-cidências complementares pode ainda utilizar-se a tomografia linear embora já em desuso.

A UIV por ser um exame com indicações para patologias específicas, não apre-senta um protocolo imagiológico linear. Assim de acordo com o tipo de patolo-gia serão ou não efectuadas radiografias minutadas, será ou não realizada com-pressão abdominal e pode ou não ser realizadas radiografias tardias.

Normalmente para a suspeita de litía-se renal, patologia para a qual o exame é mais frequentemente requisitado o protocolo imagiológico é o acima men-cionado. Depois conforme os achados radiológicos durante a realização do exame o médico radiologista decide quais as incidências alternativas que devem ser feitas caso surjam algumas dúvidas.(8,9)

11Abril

Dia Mundial da Doença de Parkinson

A doença de Parkinson é uma doença neurodegenera-tiva (Parkinson Society Canada, n. d.) eferida pela pri-meira vez em 1817 pelo físico inglês Dr. James Parkinson (The National Parkinson Foundation, Inc) no livro inti-tulado “An Essay on the Shaking Palsy” (Nicholl, 2003). A tulipa vermelha e branca é o símbolo europeu desta doença neurológica incapacitante, para a qual ainda não foi descoberta a cura.

Fonte: www.parkinson.pt

18Abril1955 - Morte de Albert Einstein

A 18 de Abril de 1955, morre, em Princeton (EUA), Albert Einstein, físico alemão que propôs a teoria da relativi-dade.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

19Abril1882 - Charles Darwin

A 19 de Abril de 1882, morre, em Downe, Kent, Charles Robert Darwin, naturalista bri-tânico que concebeu a teoria da evolução.

Fonte: http://pt.wikipedia.org

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http://www.tdtonline.org/viewtopic.php?f=83&t=6393



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*Nota: Todos os artigos publicados são certificados como tal.

3MaioDia do Sol (Programa das Na-ções Unidas para o Ambiente)

O Sol (do latim Sol) é a estrela central do Sis-tema Solar. Todos os outros corpos do Sis-tema Solar, como planetas, planetas anões, asteroides, cometas e poeira, bem todos os satélites associados a estes corpos, giram ao seu redor. Responsável por 99,86% da mas-sa do Sistema Solar, o Sol possui uma massa 332 900 vezes maior que a da Terra, e um volume 1 300 000 vezes maior que o do nos-so planeta

Fonte: www.unesco.pt

30MaioDia Nacional da Prevenção do Cancro da Pele

Estima-se que muitos cancros de pele que surgem em adultos têm origem em escaldões na infância e adolescência, pelo que se deve re-dobrar os cuidados junto dos mais jovens. Procure evitar a exposição solar nas horas mais quentes do dia (entre as 11 e as 16 horas). Para ir à praia ou praticar uma actividade ao ar livre, proteja-se de forma adequada. Aplique regularmente protector solar em todo o corpo, e não apenas nas zonas expostas, use chapéu e óculos de sol e vista uma t-shirt , de preferência de cor escura. Investigações australianas sobre o factor de protecção dos tecidos revelam que, ao contrário do que é hábito pensar-se, as cores escuras, em qualquer tecido, protegem melhor dos raios ultravioletas. Não leve bebés com menos de 6 meses para a praia. A sua pele ainda é muito sensível.

Fonte: www.deco.proteste.pt

31MaioDia Mundial do Não-Fumador (Organização Mundial de Saúde)

O hábito de fumar (tabagismo) - acto voluntário de inalar o fumo da queima do tabaco – independentemente da qua-lidade, quantidade ou frequência, é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a principal causa de morte evitável em todo o mundo. A OMS estima que um terço da população mundial adulta, isto é, 1 bilião e 200 milhões de pessoas (entre as quais 200 milhões de mulheres), sejam fumadores

Fonte: http://eideguimaraes.wordpress.com

5Junho

Dia Mundial do Ambiente (Programa das Nações Unidas para o Ambiente)

O Dia Mundial do Meio Ambien-te foi estabelecido pela Assem-bléia Geral das Nações Unidas em 1972 marcando a abertura da Conferência de Estocolmo sobre Ambiente Humano.

Celebrado anualmente desde en-tão no dia 5 de Junho, cataliza a atenção e ação política de povos e países para aumentar a cons-cientização e a preservação am-biental. Os principais objetivos das comemorações são:

1. Mostrar o lado humano das questões ambientais;

2. Capacitar as pessoas a se tor-narem agentes ativos do desen-volvimento sustentável;

3. Promover a compreensão de que é fundamental que comuni-dades e indivíduos mudem atitu-des em relação ao uso dos recur-sos e das questões ambientais;

4. Advogar parcerias para garan-tir que todas as nações e povos desfrutem um futuro mais segu-ro e mais próspero

Fonte: www.unep.org

Legislação Abr/Mai/JunPORTARIA n.º 16/2010, de 08 de Janeiro (MINISTÉRIOS DA ECONOMIA, DA INOVAÇÃO E DO DESEN-VOLVIMENTO E DA SAÚDE) Quarta alteração à Portaria n.º 1016-A/2008, de 8 de Setembro, que reduz os preços máximos de venda ao público dos medicamentos genéricos

DESPACHO n.º 752/2010, de 12 de Janeiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Aprova o Programa Nacional de Diagnóstico Precoce

DECRETO-LEI n.º 6/2010, de 15 de Janeiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Prorroga a majoração de 20 % estabelecida no n.º 2 do artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 270/2002, de 2 de Dezembro, para o preço de referência dos medicamentos adquiridos pelos utentes do regime especial até à data de entrada em vigor do novo regime jurídico que revê o sistema de preços de referência

PORTARIA n.º 54/2010, de 21 de Janeiro (MINISTÉRIOS DAS FINANÇAS E DA ADMINISTRAÇÃO PÚ-BLICA E DA SAÚDE) Fixa o valor mensal da bolsa de formação devida aos internos que preencham vagas preferenciais

DESPACHO n.º 1654/2010, de 25 de Janeiro (MINISTÉRIOS DA ADMINISTRAÇÃO INTERNA E DA SAÚ-DE) Revisão da duração do mandato do Centro de Instalação do Serviço 112 – Número Nacional de Emer-gência (CI-112)

DECRETO-LEI n.º 8/2010, de 28 de Janeiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Cria um conjunto de unidades e equipas de cuidados continuados integrados de saúde mental, desti-nado às pessoas com doença mental grave de que resulte incapacidade psicossocial e que se encon-trem em situação de dependência

RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE MINISTROS n.º 8/2010, de 03 de Fevereiro (PRESIDÊNCIA DO CON-SELHO DE MINISTROS) Autoriza a realização da despesa com a promoção do Programa de Rastreio do Cancro do Colo do Útero na região de Lisboa e Vale do Tejo

RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE MINISTROS n.º 9/2010, de 03 de Fevereiro (PRESIDÊNCIA DO CON-SELHO DE MINISTROS) Autoriza a realização da despesa com a promoção do Programa de Rastreio do Cancro da Mama na área de influência da Administração Regional de Saúde do Norte, I. P.

DECRETO-LEI n.º 9/2010, de 03 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Adopta as medidas necessárias para assegurar o aprovisionamento contínuo de sangue e componen-tes sanguíneos no contexto da actual pandemia de gripe A (H1N1), transpondo para a ordem jurídica interna a Directiva n.º 2009/135/CE, da Comissão, de 3 de Novembro de 2009

DESPACHO n.º 2623/2010, de 09 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Determina as situações patológicas que beneficiam de comparticipação integral na administração da hormona do crescimento PORTARIA n.º 84/2010, de 10 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Actualiza o programa de formação da área profissional de especialização de oncologia Médica

DESPACHO n.º 2937/2010, de 15 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Determina a alteração ao anexo do despacho n.º 4250/2007, de 29 de Janeiro, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 47, de 7 de Março de 2007 - medicamentos prescritos a doentes com doença de Alzheimer DESPACHO n.º 2938/2010, de 15 de Fevereiro (MINISTÉRIO DA SAÚDE) Alteração ao anexo do despacho n.º 20 510/2008, de 24 de Julho, publicado no Diário da República, 2.ª série, n.º 150, de 5 de Agosto de 2008 - medicamentos destinados ao tratamento da artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas AVISO n.º 3803/2010, de 22 de Fevereiro (MINISTÉRIO DAS FINANÇAS E DA ADMINISTRAÇÃO PÚ-BLICA) Acordo Colectivo da Carreira Especial Médica (ACCE) entre as entidades empregadoras públicas e a Federação Nacional dos Médicos e o Sindicato Independente dos Médicos - constituição da comissão paritária

DESPACHO n.º 3598/2010, de 26 de Fevereiro (MINISTÉRIOS DA ECONOMIA, DA INOVAÇÃO E DO DESENVOLVIMENTO E DA SAÚDE) Aprova os preços de referência dos grupos homogéneos de medicamentos sujeitos ao sistema de preços de referência

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EStudo dE CaSo

Esquizencefalia: A propósito de um caso clínico

Sara Videira

Técnica de Radiologia

Centro Hospitalar do Porto

2010

RESUMO INTRODUÇÃO

A esquizencefalia foi descrita pela pri-meira vez em 1859 por Haesch. O termo esquizencefalia, porém, foi introduzido somente em 1946 por Yakovlev e Wa-dsworth, referindo-se a "uma fenda com persistência de espessa e rica ca-mada de substância cinzenta na pro-fundidade, de extensão do córtex até o ventrículo e com orientação simétrica bilateralmente" [1-4].

Esta malformação cerebral é considera-da uma anomalia da migração neuronal. A migração neuronal é o processo pelo qual os neurónios se deslocam do local de origem para o local permanente no cérebro em desenvolvimento. As desor-dens de migração neuronal são, portan-to, um grupo de desordens decorrentes da impossibilidade dos neuroblastos da zona periventricular (matriz germinal) que formam as paredes dos ventrícu-los laterais chegarem ao seu destino (córtex cerebral) por causa de factores agressivos ocorridos entre o primeiro e o sétimo mês de gestação, resultan-do em deformidades estruturais focais ou generalizadas dos hemisférios cere-brais. No grupo das anomalias da mi-gração neuronal incluem-se também a agiria, a lissencefalia, a polimicrogiria, a paquigiria e a heterotopia da substância cinzenta[5].

Na revisão bibliográfica efectuada é des-crito que a esquizencefalia é uma mal-formação rara mas não existem dados referentes à incidência e prevalência desta malformação congénita cerebral.

Este trabalho descritivo teve por base uma pesquisa directa através da obser-vação do caso clínico e uma pesquisa documental indirecta, através de con-sulta bibliográfica.

O objetivo deste artigo é apresentar um caso clínico de esquizencefalia e descre-ver uma breve revisão blibliografica so-bre o tema.

CASO CLÍNICOO caso clínico é referente a um pacien-te do sexo masculino, com dois anos de idade, apresentava atraso no desenvol-vimento e hemiparésia à esquerda, o médico especialista em pediatria que acompanhava o paciente, requisitou uma Ressonancia Magnética (RM) cere-bral para averiguar a causa destas mani-festações clínicas.

Os protocolos são variáveis e depen-Quadro 1: Protocolo utilizado para estudo deste caso clínico.

Notas: Loc – Localizer; Esp – Espessura de corte; Interv – Intervalo entre cortes; cod.- codificação; RL-right-left; AP- ântero-posterior; FOV - Field of View; NEX – número de excitações.


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dem, fundamentalmente, da patologia que se pretende estudar, da instituição onde se realiza o exame e do médico especialista que acompanha e relata o exame. O protocolo utilizado para estu-do cerebral deste caso é apresentado no quadro 1.

A ponderação T1 (estudo de porme-nores anatómicos) apresenta uma in-tensidade do sinal cerca de cinco vezes superior à ponderação T2 (estudo de pormenores fisiológicos), sendo que esta última ocorre muito mais rapida-mente e é mais dependente da potência de campo. A densidade protónica (DP) é uma ponderação intermédia entre as ponderações T1 e T2 [6].

A sequência spin-eco (SE) é das mais uti-lizadas em RM uma vez que produz uma relação sinal-ruído e contraste-ruído ideais. Apresenta como vantagem uma boa qualidade de imagem, sendo muito versátil, mas os tempos de exames são relativamente longos. Esta sequência tem uma melhor resolução de contras-te e menor susceptibilidade a artefactos do que a sequência gradiente-eco (GE). A sequência fast spin-eco (FSE) surge em substituição da SE, pois apresenta tempos de aquisição mais curtos [7,8].

Na sequência FLAIR o sinal do liquido cefalorraquidiano (LCR), é anulado pela selecção de um tempo de inversão mui-to longo, que corresponde ao tempo de recuperação do LCR de 180º para o

plano transverso e não há magnetização transversa presente no LCR. O sinal do LCR é anulado (por não haver nenhuma componente transversa de magneti-zação no LCR nas imagens ponderadas em T2 e DP de modo que as patologias adjacentes ao LCR sejam vistas mais cla-ramente[6].

A sequência fast low angle shot, mais conhecida como FLASH, é uma das se-quências rápidas de GE. Estas sequên-cias são muito pouco sensíveis aos mo-vimentos e aplicam-se em situações que beneficiam do elevado contraste entre líquido/tecidos adjacentes e substância branca/cinzenta. Em suma, embora a relação sinal/ruído seja frequentemen-te menor à verificada nas sequências de SE e não possa ser obtida uma verdadei-ra ponderação T2, as técnicas rápidas de GE permitem contudo uma rápida aqui-sição das imagens com uma grande va-riedade de contraste [9].

As imagens de RM cerebral deste caso clínico apresentadas de seguida de-monstram assimetria crânio-encefálica preenchendo o andar supra-tentorial à

Quadro 1: Protocolo utilizado para estudo deste caso clínico.

Notas: Loc – Localizer; Esp – Espessura de corte; Interv – Intervalo entre cortes; cod.- codificação; RL-right-left; AP- ântero-posterior; FOV - Field of View; NEX – número de excitações.

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direita por colecção cujo sinal acompanha o líquido cefalorra-quidiano em todas as sequências (acompanhando-se de algum abaulamento da calote craniana desse lado) e está em comu-nicação com o sistema ventricular (com aparente agenesia do

Figura 1: Estudo cerebral, imagens SE, cortes sagitais pondera-dos em T1.

Figura 2: Estudo cerebral, imagens FSE, cortes axiais ponderados em DP/T2.

Figura 3: Estudo cerebral, imagens FSE, cortes coronais ponde-rados em T2.

Figura 4: Estudo cerebral, imagens FLAIR T2, cortes axiais.

Figura 5: Estudo cerebral, imagens FLASH, cortes axiais ponde-rados em T1.

Figura 6: Estudo cerebral, imagens FSE, cortes sagitais ponderados em T2.

DiscussãoApresentação fisiopatológica e clí-nica

Esta malformação cerebral pode ser classificada em dois tipos: a tipo I caracteriza-se pela presença de lábios fechados, ou seja, com as duas corticais justapostas; a tipo II caracteriza-se pela presença de lábios abertos, a fenda está preenchida por LCR [1-3].

A etiologia mais credível é a de uma falha segmentar na formação de porção da matriz germinativa ou na migração de neuroblastos primitivos, formando fendas cerebrais, que podem ser unilaterais ou bilaterais. A alta incidência de lesões bilaterais na região peri-silviana tem sido usada para reforçar a ideia de que a hipotensão fetal e o dano cortical isquémico, residem nessa região por ser o maior território vascular do cérebro. Então, suspeita-se que pode

septo pelúcido). A alteração descrita corresponde a uma proeminente fenda esquizencefálica (rodeada por substân-cia cinzenta de aspecto nodular/poligírico).


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ser de origem genética ou causada por algum factor decorrente durante a gra-videz, como episódio(s) de isquémia ce-rebral fetal ocasionado por problemas circulatórios da mãe. Todavia, os surtos infecciosos e danos directos de origem tóxica, não podem ser afastados dos factores etiológicos [1, 10-13].

A lesão de neurónios fetais ocorre entre o terceiro e quarto mês de gravidez, e afecta um conjunto de células precurso-ras do desenvolvimento de uma região cortical. Essa falha origina a fenda.

Fundamentado na ideia de que a esqui-zencefalia tem fisiopatologia semelhan-te às displasias corticais, alguns autores afirmam que a malformação cerebral ocorre entre o segundo e o quinto mês de gestação[13].

As manifestações clínicas são muito variadas mas, segundo a literatura, as mais frequentes são o défice motor, a epilepsia, e o retardo mental, sendo que, a gravidade de alguns sintomas está relacionada com a extensão da anomalia anatómica e à sua localização no encéfalo. Alguns pacientes não apre-sentam alterações neurológicas, sendo a malformação apenas um achado ima-giológico [10, 14-15, 16-23].

As esquizencefalias bilaterais associam-se a atrasos mentais severos e impor-tantes défices motores. O relato de Aniskiewicz et al. (1990), o qual refere que o grau de comprometimento, tanto do desenvolvimento intelectual como do défice motor, está directamente re-lacionado à quantidade de massa ence-fálica comprometida. Barkovich e Kjos, em estudo publicado em 1992, também encontram dados similares. Entretanto, por se tratar de uma lesão congénita, muitas vezes a plasticidade neural per-mite a realocação da função perdida em outra área cerebral [15-16, 20].

A presença ou a severidade da epilepsia não estão necessariamente, relaciona-das à quantidade de massa encefálica perdida[18].

As fendas unilaterais grandes têm mo-derado a severo atraso psicomotor. As

fendas unilaterais menores, manifes-tam-se com distúrbios motores con-tralaterais ou convulsões, porém, as crianças afectadas, geralmente, têm o desenvolvimento intelectual normal [16].

Diagnóstico

A avaliação diagnostica da esquizence-falia pode ser feita por Tomografia Com-putorizada (TC) e RM. Os modernos mé-todos de imagem facilitaram em muito a identificação destas lesões, permitindo um diagnóstico fiável e rápido, e um pla-neamento terapeutico adequado [15].

A esquizencefalia caracteriza-se por fendas, que se estendem da superfície pial até à ependimária com as bordas revestidas por substância cinzenta. As fendas podem ser unilaterais ou bilate-rais, afectam com maior frequência as regiões peri-silvianas. Estão, muitas ve-zes, associadas a outras malformações, especialmente defeitos da migração neuronal [1-3].

As fendas podem ser simétricas ou não, muito estreitas (lábios fechados) ou muito largas (lábios abertos) e o cór-tex que a circunda é sempre anormal. As alterações podem variar de polimi-crogiria, que se estende por distância variável da fenda, até circunvoluções aberrantes, que convergem para ela. As lesões neuronais pode envolver tam-bém neurónios precursores de outras estruturas, por isso, podem estar as-sociadas a outras malformações, tais como as heterotopias nodulares sube-pendimais, o septo pelúcido incompleto

ou ausente e a hipoplasia ou atrofia do tálamo. Os gânglios da base, o cerebelo e o tronco cerebral estão usualmente normais [16-17].

A localização da fenda depende do gru-po de neurónios afectados. Tipicamente as fendas são encontradas na região pe-ri-silviana. Há casos de fissuras parassa-gitais, occipitais e na face orbitária dos lobos frontais. As fendas bilaterais são as mais comuns [1-4, 10, 22].

Os quatro achados imagiológicos que se seguem permitem fazer o diagnósti-co das anomalias do desenvolvimento e diferenciá-las de processos destrutivos: a presença de fendas circundadas por córtex anormal (cf. figura 7); o ventrícu-lo tem configuração triangular adjacen-te à fenda ("bico"), sem dilatação (cf. figura 7A); visualiza-se um vaso anormal entre as superfícies corticais da fenda; ausência de septo pelúcido (cf. figura 7) [10-11].

A figura 7 apresenta imagens de TC. Pode-se observar a esquizencefalia de lábios fechados à direita e abertos à esquerda, a fenda direita apresenta-se como uma faixa isodensa à cortical, que se estende da superfície ao ventrículo lateral e uma imagem triangular na pa-rede do ventrículo esquerdo em junção com a fenda (“bico”) (figura 7A). Na fi-gura 7B observa-se esquizencefalia uni-lateral de lábios abertos e não se iden-tifica o septo pelúcido e na figura 7C observa-se esquizencefalia bilateral de lábios abertos e existência de uma gran-de redução do parenquima encefálico à direita.

A B C

Figura 7: Imagens de Tomografia Computorizada da esquizencefalia. Fonte: Amaral JG, Yanaga RH, Geissler HG, Neto AC, Bruck I, Antoniuk SA. Esquizencefalia – Relato de Onze Casos. Arq. Neuro – Psiquiatr 2001; 59.

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Embora menos sensível e utilizando radiação ionizante a TC, comparativamente à RM, tem como vantagem o menor custo e o menor tempo de exame. A Tomografia Computorizada permite uma demonstração anatómica suficiente para estabelecer o diagnóstico e o prognóstico, desde que os aspectos típicos da esquizencefalia sejam reconhecidos no exame (cf. quadro2).

A RM é o exame de imagem padrão-ouro para o diagnóstico de esquizence-falias, dado que, de forma geral, é mais específica e mais sensível que a Tomo-grafia Computorizada, devido à sua ca-pacidade de melhor diferenciação entre substância cinzenta e branca, permitin-do a demonstração multiplanar da ana-tomia e de outras anomalias associa-das, como heterotopias da substância cinzenta, agenesia de septo pelúcido e polimicrogirias[14,21].

No quadro que se segue apresenta-se, de forma resumida, os achados imagio-lógicos de RM no diagnóstico da esqui-zencefalia. Figura 8: Imagens de Ressonância Magnética da esquizencefalia. Fonte:http://www.fcm.

unicamp.br/deptos/anatomia/rpgmalform7.html.

Quadro 2: Comparação das vantagens e desvantagens da Ressonância Magnética e da Tomografia Computorizada.

Quadro 3: Achados anatómicos da esquizencefalia na imagem de Ressonância Magnética..


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O principal diagnóstico diferencial da esquizencefalia é a porencefalia. Nesta, ocorre uma lesão destrutiva do paren-quima encefálico no período intra-uteri-no, porém após terminar a migração, re-sultando numa cavidade, que também comunica o sistema ventricular com o espaço sub-aracnóide. No entanto, não se identifica substância cinzenta displá-sica nas suas bordas [17].

A diferenciação da esquizencefalia com a porencefalia tem importância no aconselhamento genético. Sabe-se que a anomalia cerebral é 5% a 20 % mais frequente nos casais que tiveram um fi-lho com esquizencefalia [10, 24-25].

Além disso, um diagnóstico correcto permite o planeamento terapêutico adequado e específico.

O prognóstico destes pacientes depen-de fundamentalmente do grau de com-prometimento neurológico[17] .

No quadro que se segue estão algumas das patologias com que se faz habitual-mente o diagnóstico diferencial da es-quizencefalia.

Quadro 4: Diagnóstico diferencial da esquizencefalia.

ConclusãoA RM é uma técnica de imagem não invasiva, multiplanar, com elevada re-solução anatómica de contraste e com capacidade para caracterizar os tecidos. Sendo o exame imagiológico padrão-ouro para o diagnóstico da esquizence-falias, uma vez que é o mais específico e sensível, possui uma elevada capaci-dade de diferenciação entre substância cinzenta e branca e demonstra de forma multiplanar a anatomia e anomalias as-sociadas.

A particularidade do caso que se des-creve, quer pela forma rara de malfor-mação cerebral, quer pelo papel funda-mental da imagiologia no diagnóstico e prognóstico desta malformação, justifi-caram a pertinência da sua descrição e revisão do tema.Referências:

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28Junho1927 - Egas Moniz realiza, com êxito, a primeira angiografia num paciente vivo

A 28 de Junho de 1927, o médico português Egas Moniz realiza a primeira an-giografia cerebral bem sucedida num paciente vivo. A angiografia consiste na radiografia dos vasos sanguíneos tornados visíveis pela injecção de substâncias opacas aos raios X.

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