TDAH Amador Documentacion

8/18/2019 TDAH Amador Documentacion

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Infancia y adolescencia. Trastorno por déficitde atención con hiperactividad:

características, evaluación y tratamiento

Juan Antonio Amador CamposUniversidad de Barcelona


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Postgrado en Psicopatología Clínica UNIVERSIDAD DE BARCELONA

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Trastorno por déficit de atención conhiperactividad: características, evaluación ytratamiento

Juan Antonio Amador CamposUniversidad de Barcelona

1. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad1.1. Síntomas principales y evolución del trastorno1.2. Prevalencia1.3. Comorbilidad1.4. Criterios diagnósticos

1.4.1. Algunos problemas de los criterios diagnósticos.2.

Una nueva concepción del trastorno por déficit de atención con hiperactividad:2.1. el papel central de la impulsividad

3. Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad3.1. Estrategias y áreas de evaluación3.2. Instrumentos de evaluación

3.2.1. Entrevistas3.2.2. Escalas de valoración: heteroinformes y autoinformes.3.2.3. Observación directa.3.2.4. Tests y medidas de laboratorio

4. Tratamiento

4.1.

Tratamiento farmacológico4.2. Intervenciones cognitivo-conductuales.5. Referencias


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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD:

CARACTERÍSTICAS, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO.

1. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las alteraciones másfrecuentes en la infancia y adolescencia. El TDAH comprende un patrón persistente deconductas de desatención, hiperactividad e impulsividad. Se considera que el trastorno estápresente cuando estas conductas tienen mayor frecuencia e intensidad de lo que es habitual segúnla edad y el desarrollo del niño, tal como se puede comprobar mediante cuestionarios y escalasde valoración. También es necesario que algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de

desatención aparezcan durante la infancia, antes de los siete años, se manifiesten en más de uncontexto (escolar, familiar, etc.), interfieran de forma significativa, y causen deterioro, en elrendimiento escolar o laboral y en las actividades cotidianas (APA, 1995).

1.1. Síntomas principales y evolución del trastorno

La desatención, la hiperactividad y la impulsividad se consideran los síntomas centrales del TDAH.

Los problemas de atención se ponen de manifiesto porque los niños con TDAH tienen muchasdificultades para focalizar y mantener la atención, mientras juegan o realizan tareas escolares. Lescuesta mucho seguir las reglas e instrucciones, su trabajo está desorganizado y se olvidan, confrecuencia, de las cosas. Los padres y los profesores comentan que parece que no escuchan lo quese les dice, que no acaban lo que empiezan, que no pueden concentrarse, que se distraen concualquier cosa y pasan, con mucha frecuencia, de una actividad a otra.

Los problemas de hiperactividad se aprecian porque estos niños no paran quietos, y tienendificultades para estar sentados, cuando es necesario. Se mueven excesivamente y corren o saltan ensituaciones y lugares inapropiados. Padres y profesores comentan que el grado de movilidad es muysuperior al del resto de los niños de su edad.

Las conductas impulsivas se detectan porque estos niños hablan mucho, responden antes de

escuchar las preguntas, interrumpen, con frecuencia, a los demás y son incapaces de esperar, contranquilidad, su turno en los juegos u otras actividades.

Los síntomas centrales del TDAH suelen aparecer relativamente pronto, entre los 3 y los 4 años(Barkley, Fischer, Edelbrock y Samallish, 1990). Los padres de niños con TDAH comentan que, ensus primeros años de vida, eran muy activos, excesivamente movidos e intranquilos, teníandificultades para calmarse y adaptarse a los cambios (baño, comidas, etc), se irritaban con facilidad,gritaban con frecuencia, tenían rabietas, cambios de humor rápidos y bruscos, dormían poco ydurante periodos de tiempo cortos.Durante los años de preescolar, los padres y profesores describen a estos niños como desatentos,muy movidos, siempre en marcha, como si tuvieran un motor, y colocándose, por descuido, en

situaciones de peligro con frecuencia. Esto hace que sean más propensos a los accidentes que losniños de su edad. Son niños que necesitan mucha supervisión y reclaman atención de formacontinuada. Las rabietas y pataletas son frecuentes, junto con dificultades para seguir las reglas


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y adaptarse a los juegos de grupo. En estos años, la diferencia entre los niños muy activos y loshiperactivos se pone de manifiesto porque los muy activos pueden moverse mucho, ir de un lado

a otro y jugar con mucha animación, pero todas estas conductas tienen un fin y se ajustan a algúnplan o esquema. La actividad del niño hiperactivo es excesiva (sobrepasa los límites de lo que seconsidera normal para su edad y desarrollo), inoportuna (no se ajusta a las demandas de lasituación) y desorganizada (cambia de una actividad a otra sin acabar ninguna, y sin un plan alque se ajuste su actividad).

En los años de la enseñanza primaria, se acrecientan los problemas de atención y las conductashiperactivas e impulsivas. Los niños con TDAH tienen muchas dificultades para concentrarse enel trabajo escolar y permanecer atentos, se levantan de su asiento e interrumpen las actividadesde la clase, no acaban el trabajo y siguen con dificultad las instrucciones. Tienen muchosproblemas para acabar las tareas u obligaciones, tanto en casa como en la escuela. También esfrecuente que tengan problemas porque no siguen las normas o reglas de los juegos y seentrometen en las actividades de los demás y los molestan. Esto hace que sus compañeros losrechacen y que se incrementen los problemas de relación.

Durante la adolescencia se produce un cambio en el patrón de los síntomas. Hay un decrementomarcado de la hiperactividad, aunque persisten los problemas de desatención e impulsividad. Losadolescentes con TDAH acostumbran a ser poco perseverantes, presentan escasa tolerancia a lafrustración, y exigen la gratificación o el cumplimiento inmediato de sus demandas. El abandonode la enseñanza, sin haber acabado y el consumo de alcohol u otras drogas es relativamentefrecuente (Barkley, 1998; Robin, 1998). También se aprecian, concomitantemente con el TDAH,

trastornos del humor, síntomas depresivos, baja autoestima, pobre autoconcepto, escasacompetencia social y desconfianza en sus posibilidades.

Un porcentaje importante de niños con TDAH continúan presentando síntomas de desatención,hiperactividad e impulsividad durante la edad adulta (véase Weiss,Trokenberg-Hechtman yWeiss, 1999 y Murray y Weiss, 2001). Los adultos con TDAH son, con frecuencia,desorganizados y descuidados. Tienen dificultades para mantener un trabajo estable y cambiande actividad con frecuencia. Muchos tienen el sentimiento de no haber conseguido lo que soncapaces de alcanzar, por su escasa perseverancia y su tendencia a posponer las cosas. Son máspropensos a los accidentes de circulación o en el trabajo. Presentan más problemasmatrimoniales y psicológicos que los adultos que no padecen esta alteración, y consumen más

alcohol y otras drogas. La irritabilidad, las explosiones de cólera y la baja tolerancia a lafrustración son frecuentes. También suelen presentar trastornos del estado de ánimo (Weiss etal.,1999).

1.2. Prevalencia

Los estudios que se han realizado durante los últimos años han encontrado que el TDAH se da entodos los países y grupos étnicos estudiados. Cuando se utilizan los criterios diagnósticos delDSM-IV, los índices de prevalencia del TDAH se sitúan entre un 3% y un 5% de la población.De todas formas, la tasa de prevalencia varía ampliamente según los criterios utilizados, el tipo

de instrumento de evaluación que se emplea (entrevista, observación o escalas de valoración) olos informantes: padres, maestros, cuidadores, etc (Amador, Forns y Martorell, 2001;Baumgaertel, Wolraich y Dietrich, 1995; Gaub y Carlson, 1997). Los índices de prevalencia


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difieren según las diferentes culturas y ámbitos geográficos. La tasa de prevalencia, establecida apartir de la información de padres y/o profesores, se sitúa entre el 5 y el 10% en Estados Unidos

de América (Scahill y Schwab-Stone, 2000; Wolraich, Hannah, Baumgaertel y Feurer, 1998),entre el 3 y el 9% en Canadá (Szatmari, Offord y Boyle, 1989), entre el 6 y el 9% en China(Leung, Luk, Ho, Taylor, Mak y Bacon-Shone, 1996), entre el 2 y el 9% en la población chinaemigrada a los Estados Unidos de América (Yao, Solanto y Wender, 1989), entre el 1 y el 9%en Australia (Gómez, Harvey, Quick, Scharer y Harris, 1999), entre el 3 y el 18% en Brasil(Guardiola, Fuchs y Rotta, 2000), entre el 12 y el 20% en Colombia (Pineda, Ardila, Rosselli etal., 1999), y entre el 1 y el 3% en los adolescentes de los Países Bajos, (Verhulst, van der Ende,Ferdinand y Kasius, 1997). Cuando el informante es el propio sujeto, los índices de prevalenciaoscilan entre el 2,9 y el 3,9% en Estados Unidos de América, entre el 0 y el 7,4% en Italia, yentre el 9,7 y el 8,1% en Nueva Zelanda (DuPaul, Schaughency, Weyandt, et al., 2001).

El trastorno es más frecuente en varones que en mujeres, tanto en muestra comunitaria (3:1)como en clínica (9:1). La prevalencia del TDAH se mantiene más o menos constante a lo largodel desarrollo, aunque, a medida que los niños maduran, los síntomas tienden a ser menosconspicuos y se atenúan conforme se alcanza la adolescencia y la madurez (APA, 1995;Barkley, 1998). Murphy y Barkley (1996) estiman que entre el 4 y el 5% de la población adultapuede presentar un TDAH.

1.3. Comorbilidad

Los síntomas asociados al TDAH varían según la edad y el desarrollo. Destacan la baja

tolerancia a la frustración, arrebatos emocionales, testarudez, insistencia excesiva y frecuente enque se satisfagan las peticiones y exigencias, labilidad emocional y problemas de autoestima(baja o excesiva). Con frecuencia, el rendimiento escolar o laboral es bajo, lo que da lugar aconflictos con la familia, los profesores o el entorno laboral. En sus formas más graves eltrastorno es perturbador y altera la adaptación social, familiar, escolar y/o laboral. Un númeroimportante de niños diagnosticados de TDAH presentan, también, trastorno negativistadesafiante, trastorno disocial, trastornos del aprendizaje, del estado de ánimo o de ansiedad.Aproximadamente un 30% de los niños diagnosticados de TDAH presentan también un trastornode aprendizaje (Barkley et al., 1990; Semrud-Clikeman, Biederman, Sprich-Buchminster,Lehman, Faraone y Norman, 1992). Las tasas de comorbilidad entre el TDAH y otros trastornosson elevadas. Barkley et al., (1990) encontraron que el 59% de adolescentes con TDAH

presentaban también trastorno negativista desafiante (frente al 11% del grupo de control) y el43% trastorno disocial (frente al 1.6% del grupo de control).

Biederman, Faraone, Milberger, Guite et al., (1996) estudiaron la comorbilidad del TDAH conotros trastornos mediante entrevistas psiquiátricas estructuradas, en el momento del diagnósticoy durante un periodo de seguimiento cuatro años. Los porcentajes de comorbilidad de los sujetosdiagnosticados de TDAH eran del 22% para el trastorno disocial (3% para el grupo de control),65% para el trastorno negativista desafiante (9% para el grupo de control), 29% para trastornodepresivo mayor (2% para el grupo de control), 11% para el trastorno bipolar (0% para el grupode control), 27% para los trastornos de ansiedad (5% para el grupo de control), 17% para lostrastornos de tics (4% para el grupo de control) y 30% para la enuresis (14% para el grupo de

control).


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Kadesjö y Gillberg (2001) han estudiado la comorbilidad del TDAH en una muestra comunitariade 409 niños suecos de 7 años de edad. Estos niños han sido evaluados en ocho ocasiones,

durante un periodo de seguimiento de cuatro años. Han encontrado que el 87% de los niñosdiagnosticados de TDAH presentan, al menos, otro trastorno, el 67% dos trastornos y el 33% treso más trastornos comórbidos. Los trastornos comórbidos más frecuentes son el trastornonegativista desafiante (60%), el trastorno del desarrollo de la coordinación (47%), los trastornosdel aprendizaje: lectura/escritura (40%), y trastornos de tics (33%).

Danckaerts y Taylor (1995) revisaron los trabajos publicados entre los años 1984 y 1991 queestudiaban la coocurrencia del TDAH con otros trastornos en muestras comunitarias, no clínicas,y encontraron tasas de comorbilidad que oscilaban entre el 36% y el 68.8% para el trastornodisocial, entre el 15% y el 50% para los trastornos del estado de ánimo y entre el 24.4% y el 35%para los trastornos de somatización. Cuando el diagnóstico primario era diferente del TDAH, losporcentajes de comorbilidad del TDAH con los otros trastornos variaban entre el 35.2% y el44.7% para el trastorno disocial, entre el 9.3% y el 57% para los trastornos del estado de ánimo ydel 17.3% para los trastornos de somatización.

Pliszka, Carlson y Swanson (1999) encontraron en su revisión de estudios sobre comorbilidadque entre un 10 y un 30% de los niños con TDAH cumplen los criterios de trastorno depresivomayor o de distimia. Estos mismos autores encontraron que entre el 42% y el 100% de pacientescon trastornos de tics (trastorno de la Tourette o trastornos de tics motores o vocales crónicos) otrastorno obsesivo-compulsivo cumplían los criterios diagnósticos del TDAH.

Kadesjö y Gillberg (2001) comentan que el TDAH “puro”, sin ninguna comorbilidad, es raro,tanto en población comunitaria como clínica. Es posible que las altas tasas de comorbilidadencontradas se deban, entre otros factores, a que los síntomas que caracterizan el TDAH no sonunidimensionales sino que son compartidos por diferentes trastornos (Angold, Costello yErkanli, 1999; Hartman, Hox, Mellenbergh, et al., 2001), lo que aumenta, artificialmente, la tasade comorbilidad.

Aproximadamente el 67% de los adultos con TDAH presentan otros trastornos comórbidos comotrastornos del estado de ánimo, de ansiedad, de aprendizaje, abuso de sustancias o trastornodisocial (Véase Weiss et al., 1999).

1.4. Criterios diagnósticos

En este apartado se recogen los criterios diagnósticos propuestos por la Organización Mundial de laSalud y la Asociación Americana de Psiquiatría para el TDAH. El trastorno ha recibido, a lo largode este siglo, diferentes denominaciones, que reflejan tanto la evolución de los criteriosdiagnósticos, los avances en la investigación y los cambios que se han ido produciendo en laconceptualización, como la necesidad de elaborar unos criterios más específicos, que permitandiferenciarlo de otros trastornos.

La octava edición de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, de la OrganizaciónMundial de la Salud, incluía el síndrome hipercinético de la infancia como categoría diagnóstica. La

Asociación Americana de Psiquiatría recogía, dentro de los trastornos de conducta de la infancia yadolescencia, la reacción hiperquinética de la infancia, proponiendo como síntomas característicosdel síndrome, una actividad excesiva, inquietud, fácil distracción y corta duración de la atención


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("Este trastorno se caracteriza por sobreactividad, intranquilidad, fácil distracción y escasa duraciónde la atención, especialmente en los niños; esta conducta disminuye, generalmente, al llegar a la

adolescencia"; DSM-II, APA, 1968, p. 50).

A partir de los trabajos de Virginia Douglas en Canadá (Douglas, 1972, 1983) se produce un giro enla concepción del trastorno, en el que se resaltan, sobre todo, los problemas de atención. Laimportancia del déficit de atención en el diagnóstico del trastorno se ve reflejada en la novenarevisión de la CIE (CIE-9; OMS, 1978), aunque se continúa considerando la hiperactividad como eleje central del trastorno. El DSM-III, (APA, 1983) destaca aún más la importancia de los problemasde atención, y se propone la denominación de Trastorno por déficit de atención, diferenciando eltrastorno por déficit de atención con hiperactividad, sin hiperactividad y tipo residual. Dentro deltrastorno por déficit de atención con hiperactividad se incluyen tres áreas o agrupaciones desíntomas: falta de atención, impulsividad e hiperactividad. Los criterios del DSM-III destacan laimportancia de los problemas de atención e impulsividad, como síntomas característicos deltrastorno, junto a la hiperactividad. Además, se propone una lista específica de síntomas, se señalanunos puntos de corte, se destaca la importancia de que los síntomas sean impropios para la edad dedesarrollo y se suministran directrices para el inicio y duración de la sintomatología.

Uno de los aspectos más polémicos de la clasificación del DSM-III ha sido la diferenciación deltrastorno por déficit de atención con hiperactividad y sin hiperactividad, sobre todo porque en elmomento de su formulación existía poca investigación que avalase tal separación (Barkley, 1990).La propuesta del DSM-III tuvo como consecuencia que se iniciasen una serie de investigaciones, enla década de los ochenta, con el objetivo de evaluar la validez de tal diferenciación. Aunque los

resultados de los trabajos son controvertidos, se destaca que los niños que presentan trastorno pordéficit de atención con hiperactividad difieren de los que presentan el trastorno por déficit deatención sin hiperactividad en varias áreas. Los últimos son más soñadores, menos activos, tienenmás problemas de aprendizaje, son menos agresivos y son menos rechazados por sus compañeros(Carlson, 1986).

La versión revisada del DSM-III (DSM-III-R, APA, 1988) abandonó la diferenciación del trastornopor déficit de atención con o sin hiperactividad. La categoría de trastorno por déficit de atención sinhiperactividad, pasó a denominarse trastorno por déficit de atención indiferenciado. Además, sesuprimió la agrupación de síntomas, que se ordenan de mayor a menor poder discriminativo para eldiagnóstico del trastorno, y se proponen nuevos puntos de corte. El trastorno se denomina ahora,

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad , y se incluye dentro de la categoría de lostrastornos por conductas perturbadoras.

En las últimas versiones del DSM (DSM-IV y DSM-IV-TR, APA, 1995 y 2000) aparece ladenominación Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), incluido dentro delapartado Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador. Los criterios para eldiagnóstico de este trastorno se dividen en dos apartados: (A1) Inatención y (A2) Hiperactividad-impulsividad. El trastorno puede presentar tres subtipos: tipo con predominio del déficit de atención,si cumple el criterio A1, pero no el A2; tipo con predominio hiperactivo-impulsivo, si cumple elcriterio A2, pero no el A1, y tipo combinado, si cumple ambos criterios. La tabla 1 recoge loscriterios del DSM-IV.


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Tabla 1. Criterios del DSM-IV para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

A. (1) o (2):

(1) seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 mesescon una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

Desatención

(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareasescolares, en el trabajo o en otras actividades

(b) a menudo tienen dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas

(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente

(d) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro detrabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones)

(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades

(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzomental sostenido (como trabajos escolares o domésticos)

(g) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. Juguetes, ejercicios escolares,lápices, libros o herramientas)

(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias

(2) seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menosdurante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de

desarrollo:

Hiperactividad

(a) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento

(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezcasentado

(c) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (enadolescentes o adultos puede limitarse a sentimiento subjetivos de inquietud)

(d) a menudo tienen dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio

(e) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor

(f) a menudo habla en exceso

Impulsividad

(g) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas

(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno

(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversacioneso juegos).

Reproducido de DSM-IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (pp. 88-89). © Masson SA.,Barcelona, 1995.

Para que se diagnostique el trastorno se exige, además, que algunos síntomas hayan aparecido antesde los 7 años, que se presenten en dos o más contextos (por ej.: en casa y en la escuela), que exista


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un deterioro significativo de la actividad social, académica o laboral y que los síntomas no se debana otro trastorno.

La última versión de la CIE (CIE-10; OMS, 1992), encuadra la hiperactividad dentro de lasección F98-98, denominada Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzohabitual en la infancia y la adolescencia. El apartado F90 se dedica a los Trastornoshipercinéticos e incluye: Trastornos de la actividad y de la atención (F90.0), Trastornohipercinético disocial (F90.1), Otros trastornos hipercinéticos (F90.8), y Trastorno hipercinéticosin especificación (F90.9). "En la CIE-10 se considera que el término diagnóstico "Trastorno pordéficit de atención" no es adecuado "porque implica un conocimiento de procesos psicológicosdel que se carece y llevaría a incluir a niños con preocupaciones ansiosas, apáticos y soñadores,cuyos problemas son probablemente de diferente naturaleza". (p. 321).

En la clasificación de la CIE-10, los síntomas principales que definen el trastorno son el déficit deatención y la hiperactividad. El diagnóstico del trastorno hipercinético requiere la presencia deambos y, además, se debe tener constancia de que aparecen en más de una situación. El déficit deatención se pone de manifiesto a través de conductas como interrupción prematura de las tareas,dejar actividades sin acabar o cambiar con frecuencia de una actividad a otra. La hiperactividadimplica una inquietud excesiva en actividades que requieren calma. Puede manifestarse a través deconductas como saltar y/o correr sin rumbo fijo, imposibilidad de permanecer sentado cuando esnecesario, verborrea y alboroto o inquietud general, acompañada de gesticulaciones y contorsiones.La valoración de la actividad como excesiva se hace teniendo en cuenta el contexto (lo que seespera o se considera adecuado en una situación concreta), la edad y el nivel cognitivo del niño.

Como rasgos asociados al trastorno, que apoyan el diagnóstico aunque no se consideran suficientesni necesarios, se citan conductas de tipo impulsivo: desinhibición en la relación social, falta deprecaución en situaciones de peligro, interrumpir o inmiscuirse en actividades de los demás,responder antes de que se haya acabado de preguntar o no esperar a que le toque el turno.

Los criterios para el diagnóstico del trastorno son bastante parecidos en el DSM-IV y en la CIE-10,aunque en este último sistema de clasificación son más estrictos. En la caracterización del trastornoque se hace en la CIE-10 se insiste en la necesidad de que se den los síntomas de falta de atención yexceso de actividad. En los criterios del DSM-IV el déficit de atención es suficiente para eldiagnóstico del trastorno, al que se añade la precisión "con predominio del déficit de atención". Porotra parte, en el DSM-IV se equiparan los síntomas de hiperactividad e impulsividad dentro de un

mismo apartado (A2). En la CIE-10 se consideran los síntomas de impulsividad asociados, pero nodeterminantes para el diagnóstico del trastorno. La tabla 2 recoge las denominaciones, edad deinicio, síntomas principales, duración de los síntomas, criterios y pautas para el diagnóstico ysubtipos del TDAH según el DSM-III, DSM-III-R, DSM-IV y CIE-10.


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Tabla 2. Comparación de diferentes aspectos del TDAH, a través de los sistemas DSM y CIE-10.

DSM-III DSM-III-R DSM-IV CIE-10

Denominación Trastorno por déficitde atención

Trastorno pordéficit de atencióncon hiperactividad

Trastorno pordéficit de atencióncon hiperactividad

Trastornoshipercinéticos

Edad de inicio Antes de los 7 años(de forma típica alos 3 años)

Antes de los 7 años(en la mitad de loscasos antes de los 4años)

Antes de los 7años

Antes de los 6años

Duración de los

síntomas

Al menos 6 meses Al menos 6 meses Al menos 6 meses Al menos 6 meses

Síntomas nucleares Falta de atención,impulsividad ehiperactividad

Falta de atención,hiperactividad eimpulsividad

Desatención ehiperactividad-impulsividad

Falta de atencióne hiperactividad

Nº de síntomasnecesarios para eldiagnóstico deltrastorno

Al menos 3 de faltade atención eimpulsividad (de los5 propuestos paradesatención y 6 paraimpulsividad) y 2 ómás dehiperactividad (de

los 5 propuestos)

8 o más (de los 14propuestos)

6 o más dedesatención y/o dehiperactividad-impulsividad (delos 9 propuestospara cadaagrupación)

6 o más de faltade atención, 3 omás dehiperactividad yal menos 1 deimpulsividad

Necesaria lapresencia desíntomas en más deun contexto

No No Sí en dos o más(casa yescuela/trabajo)

Sí en más de uno(casa, contextoescolar o enevaluación clínicay psicométrica)

Otras áreasafectadas por eltrastorno

Frecuente eldeterioro escolar ysocial

Frecuente eldeterioro escolar ysocial

Actividad social,académica olaboral

Actividad social,académica olaboral

Subtipos (1) Trastorno pordéficit de atención

con hiperactividad,(2) Trastorno pordéficit de atenciónsin hiperactividad, y

(3) Trastorno pordéficit de atención,tipo residual

(1) Trastorno pordéficit de atención

indiferenciado

(1) Conpredominio del

déficit de atención,(2) Conpredominiohiperactivo-impulsivo,(3) Tipocombinado, y

(4) Noespecificado

(1) Trastorno dela actividad y la

atención,(2) Trastornohipercinéticodisocial,

(3) Otrostrastornoshipercinéticos, y

(4) Trastornohipercinético sinespecificación

Desde la aparición del DSM-III la desatención, la hiperactividad y la impulsividad se consideran

los síntomas centrales del TDAH. Existe una vasta investigación que pone de manifiesto que losniños con TDAH muestran mayores niveles de actividad e impulsividad que los niños de losgrupos de control normales, u otros grupos de niños con diferentes trastornos psiquiátricos


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(véase Barkley, 1990 y Hinshaw, 1994 para una revisión). Sin embargo, los niños con TDAH nose diferencian en los problemas de atención, de los niños con otros trastornos psiquiátricos

aunque ambos grupos son más desatentos que los controles normales (Halperin et al.,1992).Aunque la impulsividad es sólo uno de los síntomas centrales del TDAH, esparticularmente importante en la caracterización del trastorno. Comparados con niños normales,los niños con un TDAH interrumpen más las actividades de otras personas, no guardan su turnoy responden antes de haber escuchado completamente las preguntas. A menudo tienendificultades para regular su conducta de acuerdo con los deseos o instrucciones de los adultos yson más descuidados y poco precisos en sus tareas escolares.

1.4.1. Algunos problemas del uso de criterios diagnósticos.

Los sistemas categoriales como los DSM o la CIE han proporcionado unos criterios diagnósticos, yuna agrupación de síntomas, que permiten a los profesionales la comunicación, el establecimientode reglas y de criterios para efectuar el diagnóstico y el tratamiento. Los criterios diagnósticos y laagrupación de síntomas propuestos por los DSM, son los que han suscitado mayor cantidad deinvestigación.

La validez de constructo del TDAH se ha investigado utilizando los síntomas propuestos por elDSM-IV para el trastorno como items de escalas de valoración, que son contestadas por padres yprofesores. Los resultados de diferentes análisis exploratorios y confirmatorios, realizados endiversos países, apoyan la validez de la agrupación de síntomas propuestos por el DSM-IV

(Amador, Forns, Guàrdia y Peró, 2005, 2006 a y b; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; DuPaul,Power et al., 1998; Gomez et al., 1999; Hartman, Hox, Mellenbergh, et al., 2001). De todas formas,los criterios diagnósticos del DSM-IV para el TDAH presentan algunos problemas como lossubtipos del trastorno, la edad del inicio, la duración de los síntomas o el punto de corte, entre otros.

En el DSM-IV se indica que el número mínimo de síntomas requeridos para cumplir el criterio A esde 6 de los 9 de desatención y de 6 de los 9 de hiperactividad-impulsividad. Este criterio se aplica aniños y adolescentes, sin que se contemplen diferencias debidas a la edad o el sexo. El número desíntomas requeridos ha sido objeto de controversia ya que los síntomas de desatención y dehiperactividad-impulsividad tienen un patrón evolutivo diferente. Los síntomas de desatencióntienden a ser poco frecuentes en los años de preescolar y aumentan a medida que se avanza en la

infancia y la adolescencia. Los síntomas de hiperactividad-impulsividad siguen un patrón diferenteya que tienden a mantenerse estables durante los años de preescolar y primaria y descienden alllegar a la preadolescencia y adolescencia (Amador et al., 2001; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997;DuPaul, Power et al., 1998). En suma, en los años de preescolar predominan los síntomas dehiperactividad-impulsividad, durante la infancia se aprecian tanto síntomas de hiperactividad-impulsividad como de desatención, y en la adolescencia destacan, sobre todo, los síntomas dedesatención (Applegate et al., 1997; Barkley y Biederman, 1997). En los ensayos de campo delDSM-IV se encontró que en los años de preescolar predominaba el subtipo hiperactivo-impulsivo,en los años de enseñanza primaria el TDAH tipo combinado, y en la adolescencia el TDAH conpredominio del déficit de atención (Barkley, 1995).

Otro aspecto a considerar es la variación de síntomas según el sexo. En población comunitaria losniños presentan mayor número de síntomas de desatención y de hiperactividad-impulsividad que lasniñas. La proporción varía según el tipo de síntomas y el informante (profesores o padres) y oscila


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entre 2:1 y 3:1 (Amador et al., 2001; DuPaul, Anastopoulos, et al., 1997; DuPaul, Power et al.,1998).

Finalmente hay que tener en cuenta que el acuerdo entre informantes es de tipo medio, entre 0.30 y0.50 (Amador et al., 2001, 2006 a; Barkley, 1995). Esto representa un problema, sobre todo cuandouno de los criterios para el diagnóstico es que las alteraciones provocadas por el trastorno esténpresentes en dos o más ambientes.

Por tanto, el número de síntomas necesarios para el diagnóstico debería establecerse atendiendo a laedad y sexo del sujeto. Además, se debería contemplar el tipo de informante (profesores o padres),ya que introduce variaciones importantes en la valoración de la frecuencia e intensidad de lossíntomas (Amador et al., 2001, 2006 a).

Otro aspecto a tener en cuenta es si los síntomas, y su formulación, son relevantes para todas lasedades. Los síntomas que se proponen en el DSM-IV son iguales para todas las edades. No pareceadecuado mantener los mismos síntomas para niños, adolescentes y adultos. Es posible que lossíntomas de desatención se puedan aplicar a lo largo de todo el ciclo vital pero los síntomas dehiperactividad e impulsividad varían con la edad. La hiperactividad en los adolescentes y adultos esmás encubierta, y los síntomas que aparecen en el DSM-IV no son adecuados para describirla.También faltan items de impulsividad relacionados con conductas en el trabajo, conducir, establecerrelaciones sexuales o consumo de sustancias, que son relevantes para adolescentes y adultos (Robin,1998; Weiss et al., 1999).

2. Una nueva concepción del trastorno por déficit de atención con hiperactividad: el papelcentral de la impulsividad

Algunos modelos teóricos actuales del TDAH sostienen que la dificultad para inhibir o retrasar unarespuesta es el aspecto central y más característico de este trastorno. Estos modelos difieren en laformulación que hacen del constructo impulsividad. Así los problemas para inhibir o demorar unarespuesta se pueden considerar como déficits en el sistema de control de las respuestas asociadascon las señales de premios o castigos (Quay, 1997), como procesos de control poco eficaces(Logan, Cowan y Davis, 1984; Schachar, Tannock y Logan, 1993), como alteraciones en lamotivación, relacionadas con la situación, y dependientes del procesamiento de la información(Sonuga-Barke, Willians, Hall y Saxton, 1996), como un funcionamiento alterado del sistema de

activación (Sergeant, 1995; van der Meere, 1996) o como déficits primarios en la inhibición de lasrespuestas (Barkley, 1997). Véase Tannock (1998) para un resumen sucinto.

Uno de los modelos más completos y elaborados del TDAH es el propuesto por Barkely (1997).Este autor mantiene que el déficit en la inhibición de la conducta conlleva un retraso o deterioro enel desarrollo de cuatro funciones neuropsicológicas: 1) la memoria de trabajo no verbal, 2) lainternalización del lenguaje (o memoria de trabajo verbal), 3) la autorregulación delafecto/motivación/activación, y 4) la reconstitución (véase figura 1). El TDAH provoca un retraso odeterioro en la interiorización de las conductas dependientes de estas funciones y, por consiguiente,se altera la habilidad de autorregulación que proporcionan a la persona.

El primer componente del modelo, y posiblemente el más importante, es la inhibición conductualque abarca: a) la habilidad para inhibir una respuesta antes de que se produzca, b) la habilidad paradetener una respuesta (o un patrón de respuestas) que se ha iniciado, dando lugar a una demora que


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permite que las funciones ejecutivas puedan aparecer, y c) la protección, o control, frente a otrasformas de interferencia. Este último proceso es especialmente importante durante la demora de la

respuesta, cuando las otras funciones ejecutivas están en acción, ya que las protege de fuentes deinterferencia tanto internas como externas. El control de la interferencia se puede describir comoresistencia a la distracción, mientras que las dos primeras pueden considerarse formas deautocontrol o autorregulación.

La capacidad para inhibir la conducta proporciona la base para que aparezcan, y se puedan ejercitar,las cuatro habilidades neuropsicológicas antes mencionadas, que dependen de ella. Se trata defunciones ejecutivas consideradas "conductas encubiertas y autodirigidas que produceninformación, que se representa internamente, y que pueden influir y ejercer control sobre el sextocomponente del modelo, el control motor del sistema" (Barkley, 1997, p. 207). Sin la inhibición dela conducta estas funciones no se ejecutan adecuadamente. Pero el control motor depende tanto dela inhibición de la conducta como de las funciones ejecutivas, en la medida en que la conducta estáguiada internamente (autorregulada) y al servicio de una meta (Barkley, 1997).

La función ejecutiva de memoria de trabajo (no verbal) puede entenderse como la capacidad paramantener una información auditiva o visual en el sistema cognitivo, durante la demora que precedea la respuesta, poder analizarla y manipularla con el fin de controlar las respuestas subsiguientes.Ello permite encadenar secuencias de acontecimientos, imitar conductas complejas, representarseinformación o acontecimientos pasados y utilizarlos para prever el futuro. Poder representarse lainformación, o los acontecimientos pasados, también proporciona una base para regular la conductaactual y para el conocimiento de sí mismo (autocomprensión). Además, la retención o recuerdo de

una secuencia de acontecimientos, es el substrato del sentido del tiempo, que junto a la anticipaciónde los acontecimientos futuros (visión prospectiva), establecen las bases para la organización de laconducta a lo largo del tiempo. En opinión de Barkley (1997), el autocontrol tiene, en parte, suorigen en esta función, a través de los mecanismos que regulan las acciones motoras.

La interiorización del lenguaje (o memoria de trabajo verbal) se refiere al lenguaje autodirigido ointerno. Este tipo de lenguaje tiene implicaciones importantes para la autorregulación. Para Barkley(1997), esta función proporciona los medios para describirse los acontecimientos o las situaciones yreflexionar sobre ellos, antes de responder. También suministra los medios para interrogarse sobrelos hechos, da lugar a una habilidad de solución de problemas y permite generar reglas y planes.La interacción del lenguaje interiorizado con la memoria de trabajo no verbal, contribuye a la

aparición de otras habilidades: la comprensión lectora, el control de la conducta por reglas, onormas, y el razonamiento moral, entendido como la interiorización de las normas o reglas de lacomunidad. El lenguaje interiorizado se convierte en un medio de información, de influencia, deguía y de control de la conducta.

Que el control de la conducta puede, en parte, ser producido a través del instrumento lingüísticoes uno de los ejes de la teoría sociocultural de Vygotsky (1978) quien defendió que la capacidadde autorregulación y de autocontrol tiene su origen en las interacciones guiadas por lacompetencia de adultos, o iguales, más capaces. El lenguaje y el diálogo social cuentan entre losmedios más eficaces para conseguir que el niño interiorice el sistema de ayudas y lo desarrolle,trasformándolo en capacidad de autocontrol (organizar, estructurar, planificar y guiar sus

actividades).


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Los trabajos de Laura Berk y sus colaboradores (Berk, 1992; Berk y Landau, 1993; Berk y Potts,1991; Berk y Winsler, 1995) sustentan empíricamente la hipótesis de la interiorización del lenguaje

como un mecanismo de autocontrol. Los resultados de sus investigaciones con niños afectos deTDAH han puesto de manifiesto que éstos tienen un nivel de desarrollo del lenguaje privadosemejante a los niños de los grupos de control. No es la capacidad para producir lenguaje privado laque está alterada, sino la interiorización de este lenguaje y su utilización como guía y moderador dela conducta.

La tercera función ejecutiva del modelo de Barkley (1997) es la autorregulación de los afectos, lamotivación o la activación. Esta función permite inhibir y demorar las reacciones emocionales, quepuedan haber sido provocadas por los acontecimientos, dando paso a una evaluación objetiva yracional de los eventos. La demora en la respuesta facilita que se pueda separar y modificar la cargaafectiva unida a las situaciones, lo que hace que la conducta sea menos emotiva, más objetiva, ytenga en consideración las perspectivas y necesidades de los demás, que es otro aspecto relevante deesta función de autorregulación. La autorregulación de la motivación y de la activación, al serviciode las acciones, permite el control de la conducta.

La cuarta función ejecutiva contemplada en el modelo es la reconstitución. Esta función estácompuesta por dos habilidades relacionadas: el análisis y la síntesis de la conducta. El análisis serefiere a la capacidad para descomponer las secuencias de conductas en sus partes o elementos. Lasíntesis es la capacidad para recombinar estas secuencias de comportamiento, y crear otras unidadeso secuencias de conducta nuevas. La reconstitución es la fuente más importante de nuevasconductas, permite crear nuevas conductas a partir de otras ya adquiridas, simular conductas nuevas

y ensayar diferentes conductas dirigidas una meta.El último componente del modelo es el control motor de la conducta, que depende directamente dela inhibición conductual, y está mediatizado por las cuatro funciones ejecutivas que, a su vez,controlan la conducta a través de la representación interna de la información que generan.

Según Barkley (1997), los problemas para mantener la atención, característicos del TDAH, son elresultado de la hipoactividad del sistema de inhibición conductual, especialmente de un pobrecontrol de la interferencia. Este autor propone dos formas de atención sostenida, una dependientedel contexto, controlada por contingencias externas, y otra controlada y motivada internamente. Laatención controlada por las contingencias externas está relacionada con factores motivacionales, y

de otro tipo, que tienen lugar en el entorno, mientras que la autorregulada y dirigida a una meta esuna propiedad que surge "de las interacciones de las funciones ejecutivas que permiten laautorregulación y el control sobre el sistema motor por medio de la información representadainternamente" (Barkley, 1997, p. 256 cursiva en el original). En los sujetos con TDAH, losproblemas para mantener la atención tienen su origen en la dificultad para persistir en las conductasque están dirigidas a una meta. El TDAH supone un retraso en el desarrollo de la internalización delas fuentes de control por lo que las conductas están controladas por los estímulos del entorno másque por estímulos internos. Cuando se debe mantener, durante periodos de tiempo prolongados, unarespuesta, que está bajo el control o la guía de la información representada internamente, el controlde la interferencia es crucial. Además, se debe formular y seguir un plan para conseguir la metapropuesta, poniendo en marcha las conductas adecuadas y consiguiendo la motivación necesaria

para mantener la conducta, en ausencia de fuentes de motivación externas. La atención sostenida ola persistencia en tareas autorreguladas, y con poco o ningún refuerzo externo, está alterada en el


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TDAH, debido a la pobre inhibición conductual, particularmente por la dificultad para controlar lasinterferencias.

La falta de atención de las personas con TDAH es más evidente en aquellas circunstancias en lasque es más necesario el control de los estímulos que interfieren, por ejemplo, en actividades querequieren planificación, autocontrol y persistencia en la tarea. En las situaciones en las que no esnecesario controlar las fuentes de interferencia, las personas con TDAH no presentan tantosproblemas de atención. La hiperactividad y la desatención que caracterizan el TDAH son, desde estaperspectiva, el resultado de la falta de inhibición de la conducta y del retraso en la adquisición de laautorregulación.

Las implicaciones que el modelo de Barkley tiene para la evaluación y el tratamiento del TDAH sonmuy importantes. Centrándonos en la evaluación, tal como se desprende del modelo, las medidas deinhibición conductual, especialmente las que evalúen la inhibición de las respuestas antes de que seproduzcan, las que midan la inhibición de las respuestas iniciadas o el cambio en los patrones derespuesta, pueden ser más útiles para evaluar este trastorno que las medidas de atención o desobreactividad.

El modelo de Barkley (1997) permite explicar los síntomas de los sujetos que presentan unTDAH tipo combinado o con predominio hiperactivo-impulsivo, pero no se puede aplicar alTDAH con predominio del déficit de atención (Robin, 1998). La consideración de laimpulsividad como rasgo central del trastorno significa un cambio respecto al papel que losproblemas de atención y de hiperactividad tienen en su definición. Hay investigaciones que

apoyan que la dificultad para inhibir la conducta es más típica de los niños con TDAH que de losque tienen trastornos del aprendizaje, trastorno disocial, trastornos emocionales, o ansiedad(Milich, Harting, Martin y Haigler, 1994; Schachar y Logan, 1990) Sin embargo algunosaspectos del modelo necesitan más investigación, por ejemplo, la relación que la inhibición de laconducta mantiene con las cuatro funciones ejecutivas propuestas, la relación que las cuatrofunciones ejecutivas mantienen entre sí, su equivalencia y la secuencia del desarrollo de estasfunciones, entre otros.

3. Evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

En el proceso de evaluación de una persona que, se supone, presenta un TDAH se utilizandiferentes procedimientos e instrumentos: entrevistas diagnósticas con el niño o adolescente, suspadres y profesores, escalas de valoración completadas por padres, profesores y la personaevaluada, observación directa, o en situaciones análogas, tests psicométricos y medidas de laboratorio,entre otros.

3.1. Estrategias y áreas de evaluación

La evaluación de una persona con TDAH ha de hacerse recogiendo información de diferentesinformantes (padres, profesores y el propio sujeto), y de diversas áreas de funcionamiento. Elesquema siguiente recoge una estrategia de evaluación posible.


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PROBLEMAS DE ATENCI N, ACTIVIDAD EXCESIVA O IMPULSIVIDADOBSERVADOS POR PADRES O PROFESORES

ESTADIO 1: CRIBADO* Escalas de valoración para padres y profesores

ESTADIO 2: EVALUACIÓN MULTIMÉTODO

* Entrevistas a padres, profesores y sujeto* Escalas de valoración del comportamiento* Observación de la conducta en situaciones naturales y análogas* Evaluación del sujeto: atención sostenida, memoria, habilidades viso-motoras, inteligencia, estilo cognitivo, lenguaje, autoconcepto, habilidadessociales, adaptación escolar, habilidades académicas.

ESTADIO 3: VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS

* Frecuencia e intensidad de las conductas de hiperactividad, impulsividad ydesatención* Desviación de las normas de edad y sexo, según informantes* Persistencia de los síntomas en diferentes contextos y situaciones* Establecer las habilidades y dificultades de sujeto en las áreas evaluadas* Grado de deterioro de funcionamiento* Descartar la presencia de otros trastornos

ESTADIO 4: ELABORACIÓN DE UN PLAN DE TRATAMIENTO* Basado en:- Severidad de los síntomas- Habilidades y dificultades- Presencia de otros trastornos asociados- Respuesta a los tratamientos previos

ESTADIO 5: EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO* Recogida periódica de datos* Revisión del plan de tratamiento


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3.2. Instrumentos de evaluación

En este apartado se recogen una serie de instrumentos de evaluación que pueden utilizarse en lavaloración de sujetos que presentan conductas y síntomas de TDAH. Los instrumentos que sepresentan son de cuatro tipos: entrevistas, escalas de valoración, estrategias de observación ytests y medidas de laboratorio.

3.2.1. Entrevistas

La entrevista es uno de los medios más empleados para obtener información sobre los problemas yalteraciones de conducta. Aunque existen diversos tipos y técnicas de entrevista, que responden adiferentes modelos psicológicos, en la actualidad se dispone de un conjunto importante deentrevistas estructuradas y semiestructuradas que adaptan sus preguntas a los contenidos de lossistemas diagnósticos tipo DSM. Estas entrevistas pueden administrarse a los padres y a sus hijos, yanalizan diferentes alteraciones psicopatológicas que pueden aparecer en la infancia o adolescencia(Hodges, 1993).

Entre las entrevistas destinadas a evaluar, de forma primordial el trastorno por déficit de atencióncon hiperactividad, destacamos tres: la entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH y laentrevista semiestructurada para adultos con TDAH, ambas de Barkley (1991b), y la Evaluación delos síntomas infantiles por medio de los padres de Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg (1986).

Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH (Clinical Interview form for Child and

Adolescent ADHD Patiens; Barkley, 1991b).Esta entrevista se utiliza para recoger información de padres de niños o de adolescentes con TDAH.Contiene nueve secciones que recogen aspectos del desarrollo, historial médico, tratamientosanteriores, historial escolar, relaciones sociales, problemas de conducta y estrategias utilizadas pararemediarlos, criterios diagnósticos para diferentes trastornos de aparición en la infancia yadolescencia, otros trastornos e historia familiar. En el historial familiar se investigan losantecedentes de los padres y de los hermanos, sobre todo en problemas relacionados con el TDAH ylos trastornos del comportamiento. Existe una versión castellana de esta entrevista, adaptada a loscriterios del DSM-IV (Amador y Calderón, 1997).

La entrevista semiestructurada para adultos con TDAH (Semistructured Interview for Adult

ADHH; Barkley, 1991b).Recoge información del propio sujeto sobre la frecuencia e intensidad de los síntomas, en elmomento actual y en el pasado, la edad aproximada de inicio, los tratamientos recibidos, historialdel desarrollo, familiar, escolar, social y médico.

Estas entrevistas se utilizan en un ámbito clínico y, hasta ahora, no existen datos sobre su validez yfiabilidad.

La evaluación de los síntomas infantiles por medio de los padres (Parental Account ofChildhood Symptoms; Taylor, Schachar, Thorley y Wieselberg, 1986; Taylor et al., 1986). Es una entrevista semiestructurada y estandarizada que se aplica a los padres y evalúa los problemas

de comportamiento que aparecen en el contexto familiar. Un entrevistador experimentado pide a lospadres una descripción detallada de la conducta de sus hijos durante la última semana, ensituaciones diversas (por ejemplo mientras mira la TV, lee un libro, juega solo, juega con amigos,


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etc). A partir de la información que le proporcionan los padres, enjuicia la frecuencia y la gravedadde las conductas descritas en una escala de cero a tres puntos. La frecuencia e intensidad de las

conductas manifestadas en la última semana sirve como punto de partida para valorar la conductadurante el año anterior.

Los contenidos de la entrevista se agrupan en tres subescalas: 1) hiperactividad, formada porcuestiones que hacen referencia a duración de la atención, distracción, inquietud y nivel de actividaddurante la realización de tareas; 2) problemas de conducta, con ítems que abarcan comportamientoscomo desobediencia, peleas, rabietas o hacer novillos, y 3) trastorno emocional, que incluyeelementos que se refieren a miedos, preocupaciones, apatía u obsesiones.

Los análisis factoriales han puesto de manifiesto la presencia de cinco factores: 1) Hiperactividad,2) Problemas de conducta, 3) Antisocial, 4) Afectivo y 5) Obsesión. Los ítems de la subescala dehiperactividad saturan todos en el primer factor; los de la escala de problemas de conducta seorganizan en los factores de Problemas de conducta y Conducta Antisocial y, finalmente, loselementos de la subescala de trastorno emocional saturan en los factores Afectivo y Obsesión. Lafiabilidad, evaluada a través de la consistencia interna, oscila entre 0,87 (problemas de conducta) y0,89 (hiperactividad); el test-retest, con un año de intervalo ofrece unas correlaciones que varíanentre 0,92 y 0,95 para la hiperactividad, entre 0,89 y 0,95 para los problemas de conducta, y entre0,79 y 0,90 para el trastorno emocional (Taylor et al., 1986).

3.2.2. Escalas de valoración: heteroinformes y autoinformes.

El uso de escalas de valoración para evaluar el comportamiento supone que los informantes: 1)tienen el mismo concepto de la conducta que deben calificar; 2) son capaces de establecer, demanera precisa, la frecuencia e intensidad de la conducta o conductas que están valorando, y 3)tienen una métrica común a la hora de valorarlas, lo cual apela al concepto de tolerancia frente a lasalteraciones de la conducta. De hecho, la valoración depende de factores como el tipo de conductaque se valora, la edad del sujeto del que se informa y/o las características del informante. A pesar dela variabilidad que introducen los factores antes comentados, actualmente se dispone deinstrumentos que tienen suficiente validez y pueden ser utilizados con el máximo rigor. Acontinuación presentamos algunas escalas de valoración que se utilizan para la evaluación de niñosy adolescentes con TDAH.

Escalas de Conners revisadasLas escalas de Conners son uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación del TDAH y delos problemas de conducta que aparecen en la infancia y adolescencia. La última versión (Conners'

Rating Scales-Revised ; Conners, 1997) está formada por tres escalas que pueden ser contestadas porpadres, profesores y el propio sujeto. Los informantes deben valorar la presencia y la severidad decada conducta en una escala que va de 0 a 3 (0 = No es verdad, nunca, rara vez; 3 = Muy cierto,muy frecuente). Cada una de las escalas tiene dos versiones, una corta y otra larga. En la tabla 3 serecogen, las escalas, la edad de aplicación y las subescalas que incluyen.


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Tabla 3. Escalas de Conners revisadas: versiones, informantes, intervalos de aplicación y factores

El Índice de TDAH está formado por los 12 items que mejor discriminan entre personas que tienenun TDAH y los que no lo tienen.

La subescala de síntomas del DSM-IV, de las versiones largas, agrupa 18 ítems, elaborados a partirde la lista de síntomas del DSM-IV para el TDAH. Diferentes análisis exploratorios yconfirmatorios han encontrado dos factores en esta subescala: Falta de atención eHiperactividad/Impulsividad.

El Índice Global de Conners sustituye al Índice de Hiperactividad que se obtenía en las escalasanteriores (Conners, 1969, 1970). Está formado por 10 items que son muy útiles para diferenciar alas personas que tienen problemas psicopatológicos de las que no los tienen (Conners, 1994).Diferentes análisis factoriales realizados con los 10 items de este Índice han encontrado dosfactores, uno de Intranquilidad-impulsividad y otro de Labilidad emocional (Margalit, 1983;Furlong y Fortman, 1984; Epstein, Cullinan y Gadow, 1986).

La consistencia interna (alfa de Cronbach) de las escalas es buena y oscila entre 0,73 y 0,94 en lasversiones de padres; entre 0,77 y 0,95 en las versiones para profesores, y entre 0,75 y 0,92 en elautoinforme.

Las versiones cortas son muy buenas como instrumentos de investigación y de cribado, paradiscriminar sujetos con y sin TDAH, y como medidas de pre y post tratamiento. Las formas largas

Escala e informante Edad Subescalas

Escala para padres,versión corta

3-17 Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atención, Hiperactividad,Índice del TDAH

Escala para padres,versión larga

3-17 Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atención, Hiperactividad,Ansiedad-timidez, Perfeccionismo, Problemas de relación social,Problemas psicosomáticos, Índice del TDAH, Índice Global de Conners:(Intranquilidad-impulsividad y Labilidad emocional), Subescalas desíntomas del DSM-IV (Falta de atención, Hiperactividad-impulsividad)

Escala para profesores,versión corta 3-17 Oposicionismo, Hiperactividad, Problemas cognitivos/Falta de atención,Índice del TDAH

Escala para profesores,versión larga

3-17 Oposicionismo, Problemas cognitivos/Falta de atención, Hiperactividad,Ansiedad-timidez, Perfeccionismo, Problemas de relación social, Índicedel TDAH, Índice Global de Conners (Intranquilidad-impulsividad yLabilidad emocional), Subescalas de síntomas del DSM-IV (Falta deatención, Hiperactividad-impulsividad)

Autoinforme, versióncorta

12-17 Problemas de conducta, Problemas cognitivos/Falta de atención,Hiperactividad, Índice del TDAH

Autoinforme, versiónlarga

12-17 Problemas familiares, Problemas emocionales, Problemas de conducta,Problemas cognitivos/Falta de atención, Problemas para controlar la

cólera o irritación, Hiperactividad, Índice del TDAH, Subescalas desíntomas del DSM-IV (Falta de atención, Hiperactividad-impulsividad)


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proporcionan una evaluación más amplia y completa de los problemas y tienen una mayor utilidadclínica.

Inventario de conductas para adolescentes (Adolescent Behavior Checklist: ABC). Este cuestionario está destinado a evaluar los síntomas y problemas de conducta que aparecen en elTDAH. Es un autoinforme que puede aplicarse a sujetos entre los 11 y los 17 años de edad. Adams,Kelley y McCarthy (1997) han presentado los resultados de la estandarización de este cuestionariocon una muestra de 909 adolescentes. Estas autoras encontraron seis factores, que explicaban el48% de la varianza: Problemas de conducta, Impulsividad-hiperactividad, Hábitos de trabajopobres, Falta de atención, Labilidad emocional y Problemas de relación social. La fiabilidad,evaluada mediante la consistencia interna, es de 0,94 para el cuestionario completo y oscila entre0,60 (problemas sociales) y 0,85 (Impulsividad-hiperactividad) para los diferentes factores. Lascorrelaciones test-retest, con dos semanas de intervalo, son de 0,79 para la puntuación total y varíanentre 0,62 (problemas sociales) y 0,81 (hábitos de trabajo pobres). El cuestionario tiene una validezdiscriminante adecuada y permite diferenciar entre sujetos normales y clínicos diagnosticados deTDAH u otros trastornos afectivos y de ansiedad (Adams, Reynolds, Perez, Powers y Kelley,1998).

Test para la evaluación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.Esta prueba está compuesta de 36 items con tres alternativas de respuesta: 0 (No es un problema), 1(Problema moderado) y 2 (Problema grave). Los ítems se agrupan en tres subescalas:Hiperactividad, Desatención e Impulsividad. El test puede ser contestado por padres, profesores uotras personas que conozcan al sujeto que se evalúa (Gilliam, 1995).

La prueba es rápida de administrar y puede utilizarse para evaluar a personas entre 3 y 23 años deedad. La consistencia interna de la escala total, y la de las tres subescalas, es alta y oscila entre 0,91y 0,97; la fiabilidad test-retest, con una semana de intervalo, varía entre 0,85 y 0,94; la correlaciónmedia con las escalas de Conners es de 0,52.

La validez discriminante de la escala es buena y permite diferenciar entre sujetos con TDAH,trastornos de aprendizaje, trastornos emocionales, retraso mental y sin trastornos psicológicos.

Cuestionario TDAH. Este listado se ha desarrollado a partir de los síntomas propuestos por el DSM-IV (APA, 1995) para

el diagnóstico del TDAH. Evalúa conductas de falta de atención, actividad excesiva e impulsividad.Consta de 18 items con cuatro alternativas de respuesta, de 0 (No es cierto) a 3 (Es cierto, le ocurrecasi siempre). La misma versión se utiliza para padres y profesores (Amador et al., 2001, 2005,2006 a y b).Hemos aplicado este cuestionario a padres y profesores de 1018 niños (444 varones y 554 mujeres)entre los 4 y 12 años. Un análisis factorial confirmatorio muestra que tanto el modelo de tresfactores (Desatención, Hiperactividad e Impulsividad), como el de dos facrores (Desatención eHiperactividad-impulsividad) presentan un ajuste similar, tanto para padres como para profesores,aunque dadas las elevadas correlaciones entre los factores de Hiperactividad e Impulsividad sepuede optar por el modelo de dos factores como más parsimonioso (Amador et al., 2005 y 2006 a).La concordancia entre las valoraciones de los padres y profesores son medias o bajas (Amador et al,

2006 a).


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Inventario de conductas infantiles de Achenbach. Achenbach ha desarrollado una serie de cuestionarios de hetero y autovaloración de los problemas

psicopatológicos que presentan niños, adolescentes y adultos jóvenes. La agrupación de conductaspsicopatológicas se ha derivado empíricamente y se organiza en dos factores denominadosInternalización y Externalización. El primer factor agrupa síndromes conductuales cuya repercusiónbásica es de tipo emocional (ansiedad, depresión, quejas somáticas y aislamiento). El factor deExternalización agrupa síndromes cuyas conductas tienen repercusión y crean conflicto en elambiente: agresividad y delincuencia. Otras agrupaciones conductuales tienen carácter mixto yrecogen síndromes que saturan tanto en Internalización como en Externalización.

Desde la perspectiva de este autor los problemas de impulsividad estarían relacionados con lasconductas agrupadas en el polo de externalización y se reflejarían en comportamientos de tipoagresivo, delincuencia y falta de control. Las conductas de tipo impulsivo también se recogen en lossíndromes no polarizados de falta de atención y problemas de relación social. El síndrome deproblemas de atención recoge conductas de desatención y de rendimiento escolar.

Sobre esta base, Achenbach ha desarrollado diversos instrumentos, adaptados a diferentes intervalosde edad e informantes. Todos los instrumentos tienen dos partes, una primera que recogeinformación sobre las competencias del sujeto evaluado y una segunda que evalúa problemas deconducta, que deben valorarse entre 0 (el problema no se presenta) y 2 (el problema se presenta casisiempre).

El inventario de conductas infantiles (Child Behavior Checklist: CBCL, Achenbach, 1991a) es un

heteroinforme que debe ser contestado por los padres de sujetos entre 4 y 18 años. Existe unaversión para niños entre 2 y 3 años que consta de 100 items con el mismo formato (Achenbach,1992) y también una extensión para adultos jóvenes entre 19 y 27 años de edad (Young Adult

Behavior Checklist: YABC; Achenbach, 1990a). La versión para profesores (Teacher's ReportForm: TRF , Achenbach 1991b) se utiliza para valorar la conducta de sujetos entre 5 y 18 años. Elautoinforme (Youth Self-Report: YSR, Achenbach, 1991c) sigue la misma estructura y se aplicaentre los 11 y los 18 años. Existe una extensión del YSR para adultos jóvenes entre 19 y 27 años, elYoung Adult Self-Report: YASR (Achenbach, 1990b).

Las últimas versiones del CBCL 4-18, TRF y YSR (Achenbach, 1991d) presentan 89 elementossemejantes que permiten establecer una serie de síndromes comunes, que aparecen en la tabla 4. Las

correlaciones entre los diferentes informantes son de tipo medio y más altas para las escalas deExternalización (0,50) que para las de Internalización (0,40)

Tabla 4. Síndromes comunes para todos los grupos de edad y sexo en el CBCL 4-18, TRF y YSR.

INTERNALIZACIÓN EXTERNALIZACIÓN MIXTOS

AislamientoQuejas somáticasAnsioso/Deprimido

Conducta agresivaConducta delictiva

Problemas socialesProblemas de pensamientoProblemas de atención

Los síndromes especificados en esta tabla representan un conjunto de conductas problemáticas, quetienden a ocurrir conjuntamente, y que son identificadas por padres, profesores y el propio sujeto. Elestablecimiento de estos síndromes nucleares permite comparar los perfiles que los diferentes


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informantes brindan de un sujeto determinado, lo que ayuda a delimitar tanto el posiblecomportamiento diferencial, en los distintos contextos, como la visión que se tiene de su actuación.

Estos inventarios son un buen instrumento de cribado para la evaluación de alteracionespsicopatológicas, que aparecen en la infancia y adolescencia aunque su utilidad para evaluar lossíntomas y conductas típicas del TDAH es limitada.

3.2.3. Observación directa.

La observación de la conducta, tanto en contextos naturales como en situaciones de laboratorio,proporciona una medida directa, o análoga, de las conductas sometidas a observación. Uno de losprimeros procedimientos de observación de conductas de desatención, hiperactividad eimpulsividad fue desarrollado por Hutt, Hutt y Ounsted (1963). Esos autores dividieron el suelo deuna sala utilizando cinta adhesiva y midieron la actividad motora de sus sujetos, a partir del númerode veces que cruzaban las líneas en un tiempo determinado.

Barkley, Fischer, Newby y Breen (1988) modificaron este procedimiento y lo aplicaron ensituaciones clínicas y de laboratorio. Los niños estaban en una habitación en la que había diversos

juguetes y un pupitre escolar. Se les proporcionaba una tarea de aritmética, que podían resolver confacilidad, a la vez que se les daba la consigna de que no abandonaran su silla ni tocaran ningún

juguete. A través de un espejo unidireccional, observadores entrenados, registraban diferentesconductas: dejar la tarea, abandonar el asiento, vocalizaciones irrelevantes para la tarea, tocar los

juguetes, jugar con ellos, etc. Este procedimiento de observación es adecuado para discriminar entreniños controles normales y con TDAH, aunque no es muy adecuado para diferenciar entre estos

últimos y los que presentan otros trastornos (Barkley, DuPaul y McMurray, 1990).Campbell et al. (1994) evaluaron las conductas de 69 niños con TDAH y las compararon con las de43 niños sin este trastorno en dos tareas: una de resistencia a la tentación y otra de demora de lagratificación. En la primera tarea, los niños se sentaban delante de un tren eléctrico, que circulabapor un pequeño parque de atracciones. Se permitía a los niños que jugasen con el tren mientras laexperimentadora estaba en la habitación, pero cuando la abandonaba, instruía a los niños para queno tocasen los juguetes mientras estaba ausente. Varios observadores anotaban la cantidad de vecesque los niños tocaban los juguetes y el tiempo que tardaban en tocarlos por primera vez. En lasegunda tarea, se pidió a los niños que esperasen en una habitación, en la que había tres tazas conuna galleta escondida debajo de cada una de ellas. Se instruyó a los niños para que esperasen y no

tocasen la galleta hasta que la experimentadora lo indicase. Observadores entrenados codificaron lasconductas de los niños, igual que en la situación anterior. Los resultados indican que, en la primeratarea, los niños con TDAH presentan una menor latencia antes de tocar los juguetes y los tocan unpromedio del 35% de veces más que los niños del grupo de control. En la segunda tarea, los niñoscon TDAH mostraban conductas impulsivas con mayor frecuencia (casi un 70% más) que los niñosdel grupo de control.

También se han desarrollado protocolos de observación directa para evaluar diferentes conductasdurante la realización del trabajo escolar en clase. La mayoría de los estudios encuentran que losniños con TDAH muestran más conductas de abandono de la tarea, vocalizaciones irrelevantes,levantarse de la silla y moverse por la clase que los niños que no tienen este trastorno (véase

Barkley, 1990).


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3.2.4. Tests y medidas de laboratorio.

Test Stroop de colores y palabras. El test Stroop de colores y palabras (Golden, 1978; Stropp, 1935) evalúa la habilidad para inhibiruna respuesta aprendida. La adaptación española de esta prueba (TEA, 1994) está formada por tresláminas en el orden siguiente: la primera contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) impresosen tinta negra; la segunda formada por filas de X impresas en tres colores (rojo, verde y azul), y latercera lámina contiene nombres de colores (rojo, verde y azul) impresos en un color diferente alque corresponde al significado de la palabra escrita. En la primera lámina la tarea consiste en leerlas palabras lo más rápidamente posible; en la segunda nombrar los colores con los que estánimpresas las X y en la tercera el color de la tinta con la que está impresa la palabra. La terceralámina es la que mide la capacidad de la persona para separar la respuesta de nombrar palabras ycolores. Algunas personas pueden suprimir, con relativa facilidad, la respuesta de lectura de lapalabra y nombrar los colores, mientras que otras tienen más dificultad y procesan tanto la palabracomo el color, antes de responder. Cuanto mayor es la habilidad o la práctica en procesar unadimensión del estímulo, más posibilidades hay de que esta dimensión interfiera con otras; es decir,cuanto más automática es la tarea de procesar la palabra hay más posibilidades de que interfiera enel procesamiento del color (MacLeod, 1991).

Desde que J. R. Stropp publicó su artículo sobre atención e interferencia en 1935, su tarea haexperimentado numerosas variaciones en el procedimiento de administración, en la forma y tipo deestímulos utilizados y en los indicadores que se utilizan para analizar la ejecución (para una revisiónvéase MacLeod, 1991). Algunos autores utilizan el tiempo necesario para leer cada lámina, o el

número de errores, como una medida de la interferencia. White et al. (1994) opinan que laspuntuaciones de error son más adecuadas porque se distribuyen de forma más ajustada a la curvanormal que las puntuaciones de tiempo.

No se han encontrado diferencias debidas al sexo en ninguna edad. El fenómeno de la interferenciase inicia pronto, en los primeros años de escolaridad, alcanzado su mayor nivel durante los cursossegundo y tercero de educación primaria, en los que la habilidad lectora se va consolidando. A partirde aquí el fenómeno de interferencia comienza a declinar hasta la edad adulta. Se ha encontrado unnuevo incremento de la interferencia a partir de los 60 años (MacLeod, 1991).En opinión de Barkley (1997) tiene sentido interpretar la ejecución en la parte tercera de esta prueba(interferencia) como un test del control de la interferencia y de persistencia en el seguimiento de

reglas ya que requiere la capacidad para inhibir una respuesta (leer la palabra) mientras sigue unaregla (decir el color de la tinta con la que está escrita la palabra). Los niños con TDAH obtienenpeores resultados en esta prueba que los niños de los grupos de control, especialmente en la tarea deinterferencia (Barkley, Grodzinsky y DuPaul, 1992). Estos resultados son consistentes,independientemente de la cultura, el tamaño de la muestra o el procedimiento de selección, y ponende manifiesto que las dificultades para resistir la interferencia están relacionadas con el TDAH.Esta prueba es una medida útil de diferentes procesos que están relacionados con la impulsividad(por ejemplo, atención sostenida, inhibición de respuestas aprendidas o control de la interferencia).La fiabilidad de la prueba es adecuada (véase el manual de TEA). Es fácil de administrar, norequiere material especial y se dispone de muestras normativas que pueden servir de contraste.También existen versiones que pueden administrarse por ordenador. Es una prueba difícil para las

personas que tienen problemas de concentración y es poco adecuada para los que tienen problemasvisuales o de lectura.


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Tests de ejecución continua. Una de las medidas de laboratorio más utilizadas para evaluar los problemas de atención e

impulsividad es el test de ejecución continua (Continuous Performance Test: CPT ). Fue utilizadopor primera vez por Rosvold, Mirsky, Saranson, Bransome y Beck en 1956 para evaluar losproblemas de atención en sujetos que presentaban crisis epilépticas (de petit mal).

Se han desarrollado muchas versiones del CPT, pero la estructura básica de la tarea es similar a laoriginal. A los sujetos se le presentan una serie de estímulos en una pantalla, en una sucesión muyrápida, y se les pide que respondan (que pulsen una tecla o un botón) cuando aparezca un estímulodeterminado. La prueba proporciona las siguientes medidas: respuestas correctas, errores deomisión (no responder cuando aparece la letra estímulo) y errores de comisión (responder sin queaparezca la letra estímulo). Algunos programas (Conners, 1995; Greenberg y Waldman, 1993)proporcionan una medida del tiempo de reacción, de la variabilidad de las respuestas del sujeto a lolargo de toda la tarea, de las respuestas de anticipación o del número de respuestas múltiples.

Las distintas versiones del CPT varían en el tipo de estímulos que presentan (letras, números,colores, figuras), en la longitud de la tarea, en el tiempo que se presenta el estímulo, en el intervaloentre estímulos o en la respuesta que se demanda (responder a una letra, a una figura o a un número,o responder cuando una letra, figura o número sigue a otro). Esta variedad hace que las exigenciasde la tarea, en cuanto a las demandas de atención, control de los impulsos o memoria a corto plazo,por ejemplo, sean diferentes.

Uno de los problemas más frecuentes del empleo del CPT en la práctica clínica es la falta de

estandarización y de datos normativos, tanto para población normal como clínica, y la necesidad deutilizar un ordenador u otro aparato especial para presentar los estímulos.

Gordon (1983) desarrolló un sistema de diagnóstico (Gordon Diagnostic System) que se administramediante un aparato portátil. La tarea de este sistema es parecida al CPT y el sujeto debe apretar unbotón cada vez que aparece una secuencia numérica determinada; por ejemplo, un 1 seguido de un9. Existen datos normativos para sujetos entre 3 y 16 años. Esta tarea tiene una fiabilidad test-retestadecuada (Gordon y Mettelman, 1988) y discrimina entre niños con TDAH y grupos de controlnormales (Barkley, DuPaul y McMurray, 1990).

El test de variables de atención (Test of Variables of Attention: TOVA) es una prueba diseñada para

eliminar los problemas que aparecen en algunas formas del CPT (una mayor demanda de atención,de memoria a corto plazo o de habilidades para procesar estímulos verbales). En el TOVA sepresentan en la pantalla de un ordenador dos estímulos visuales: un cuadrado coloreado quecontiene otro cuadrado adyacente, situado junto al lado superior o inferior. El sujeto debe respondercada vez que aparece el estímulo diana, que es el cuadrado adyacente al lado superior. Losestímulos se presentan durante 100 milisegundos, con una tasa de presentación de 30 estímulos porminuto. El estímulo diana se presenta un 22,5% de los ensayos durante la primera parte de la pruebay un 77,5% durante la segunda parte. Esto permite ver la influencia que la demanda de respuestastienen sobre las conductas de desatención e impulsividad.

El TOVA proporciona diferentes índices: errores de omisión, errores de comisión, media del tiempo

de reacción para las respuestas correctas, media de las desviaciones estándar del tiempo de reacción,número de respuestas múltiples, media del tiempo de reacción después de los errores de comisión y


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respuestas de anticipación. Los errores de comisión y las respuestas de anticipación se consideranindicadores de impulsividad.

Greenberg y Waldman (1993) han realizado una baremación de esta prueba con 775 sujetos (377varones y 398 mujeres), entre los 6 y los 16 años de edad. Encontraron que el porcentaje de erroresde omisión, de comisión, y la media y la desviación típica de los tiempos de reacción, mostraban undecremento curvilíneo con la edad. También hallaron que los varones tenían más errores deomisión, de comisión, de anticipación y menores tiempos de reacción que las mujeres.

Conners (1995) presentó una versión del CPT estandarizada con 670 pacientes, con diferentesproblemas de atención, y 520 sujetos normales. La muestra de estandarización incluía niños (4-13años), adolescentes (14-17 años) y adultos (18-70 años). La prueba consta de 6 bloques, con 3 sub-bloques de 20 ensayos cada uno (360 ensayos en total) y tiene una duración de unos 14 minutos.Requiere que el sujeto pulse el tabulador del teclado del ordenador, o un botón del ratón, cuandoaparece en la pantalla cualquier letra que no sea la X. Suministra diferentes puntuaciones: aciertos,errores de omisión y de comisión, tiempo de reacción, variabilidad del tiempo de reacción,tendencia de las respuestas y una medida de sensibilidad perceptiva, para discriminar entre las letrasdiana y las que no son. Según el autor, un número elevado de errores de omisión, acompañado de untiempo de reacción lento, indica problemas de atención. También indican problemas de atenciónuna baja consistencia de las respuestas y los cambios en el tiempo de reacción, a lo largo de losdiferentes bloques, a medida que la prueba avanza. Un número elevado de errores de comisión y untiempo de reacción bajo (respuestas muy rápidas), indican impulsividad.

El sistema de Gordon, el CPT de Conners y el TOVA son versiones del CPT que cuentan con datosnormativos y ofrecen información sobre sus propiedades psicométricas, lo que facilita su utilizaciónen la evaluación clínica.Generalmente se han interpretado los errores de omisión como reflejo de una pobre atenciónsostenida y los errores de comisión como resultado de una pobre inhibición (impulsividad), aunqueesta última asunción no es tan clara (Halperin et al., 1988). Estos autores trabajaron con una muestrade 85 sujetos normales escolarizados en enseñanza primaria desde 1º hasta 6º curso. Utilizaron unaversión del CPT en la que el sujeto debía pulsar una tecla cuando la X estaba precedida por una A.Encontraron que los errores de omisión, asociados a tiempos de reacción altos (respuestas lentas),indicaban problemas de atención, mientras que los errores de comisión asociados a respuestasrápidas indicaban impulsividad.

Numerosos estudios han encontrado que los niños con TDAH cometen más errores de comisión quelos de los grupos de control, especialmente cuando se utilizan versiones computarizadas (Barkley,Grodzinsky y DuPaul, 1992; véase también Corkum y Siegel, 1993 y Loiser, McGrath y Klein,1996 para una revisión). También los adultos diagnosticados de este trastorno, o que tuvieron estetrastorno en su infancia, presentan más errores de comisión (Barkley, Murphy y Kwasnik, 1996).Shaw y Giambra (1993) administraron el CPT a estudiantes universitarios y les interrumpieronperiódicamente mientras realizaban la prueba. Después les preguntaron por sus pensamientos,cuando estaban realizando la tarea o les interrumpían. Los sujetos con historia de TDAHpresentaron más errores de comisión y tenían más pensamientos irrelevantes, relacionados con latarea, que los del grupo de control.

Overtoom et al., (1998) realizaron un EEG y analizaron los potenciales evocados de dos grupos desujetos, uno con TDAH y otro de control, mientras realizaban el CPT. Cada grupo estaba


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compuesto por 16 sujetos con edades comprendidas entre los 6 y los 14 años. Los sujetos conTDAH presentaban tiempos de reacción mayores que los sujetos del grupo de control. También

cometían más errores de omisión y mostraban una menor amplitud en el componente P300, lo queindicaba una menor atención. Sin embargo, no había diferencias entre ambos grupos en los erroresde comisión o en la amplitud N200, que se considera una medida de la inhibición. En susconclusiones destacaron que los sujetos con TDAH mostraban déficits de atención pero no en lainhibición de la conducta, que se considera un índice de impulsividad.

El CPT, en cualquiera de sus versiones, es una medida útil para controlar los efectos del tratamientocon medicación estimulante (Rapport, DuPaul, Stoner y Jones, 1986; Rapport et al., 1987). Tambiénpermite discriminar entre sujetos que presentan TDAH y los que no lo presentan (Halperin et al.,1990; Seidel y Joschko, 1991), entre sujetos normales y muestra clínica con diferentes patologíaspsiquiátricas (Klorman et al., 1991; Halperin, Wolf, Greenblatt y Young, 1991), aunque otrosestudios no han encontrado diferencias (Werry, Elking y Reeves, 1987; Schachar, Logan,Waschmuth y Chajczyk, 1988; van der Meere y Sergeant, 1988a y b).

Loiser, McGrath y Klein (1996) realizaron un metaanálisis en el que revisaron 26 trabajos en losque se había empleado en CPT con niños normales y con TDAH, en diferentes condiciones: sinmedicación, con medicación estimulante (metilfenidato) y con placebo. Encontraron que los niñoscon TDAH cometían más errores de omisión y de comisión que los que no presentaban estetrastorno. La medicación estimulante reducía, de manera significativa, el número de errores deomisión en todos los estudios revisados; sin embargo, sólo en un 56% de estos estudios se encontróuna reducción significativa en los errores de comisión.

En opinión de Barkley (1997), lo que reflejan los errores que se cometen en el CPT, es, en parte, ladificultad de la persona para seguir las instrucciones del evaluador y adherirse a ellas, mientrasrealiza esta tarea aburrida, prolongada y poco reforzante. Es decir, lo que ponen de manifiesto, tantolos errores de comisión como los de omisión, es la capacidad para autorregular y mantener lamotivación durante la ejecución de esta tarea, en ausencia de fuentes de motivación externas. Así,esta prueba mediría más la habilidad para automotivarse y seguir unas reglas (control de la conductapor reglas) que atención propiamente.

3. Tratamiento

Las sustancias estimulantes se han utilizado en el tratamiento del TDAH desde que en 1937 Bradley

descubrió que el sulfato de anfetamina (Benzedrina) era eficaz para aumentar la atención y lapersistencia en las tareas de tipo escolar, y para reducir otros síntomas típicos de la hiperactividad.Durante los años 60 el uso de la medicación estimulante en el tratamiento del TDAH se incrementóextraordinariamente, y se multiplicó el número de estudios sobre su utilización y eficacia (DuPaul yBarkley, 1990). Los primeros trabajos con otras alternativas de tratamiento también aparecieron enla década de los 60. Estos trabajos, que utilizaban técnicas de modificación de conducta, secentraron, en un primer periodo, en el empleo de instrumentos manuales o mecánicos queproporcionaban refuerzo contingente a la aparición de las conductas deseadas. En un segundoperiodo se emplearon técnicas de intervención como el refuerzo social, el modelado, la economía defichas o programas de refuerzo en casa.

En los años 70 las investigaciones se ocuparon, sobre todo, de estudiar la eficacia, conjunta o porseparado, de los tratamientos de modificación de conducta y farmacológicos. Del conjunto de estosestudios se puede deducir que:


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1. Los tratamientos combinados (medicación más terapia de modificación de conducta) son

más eficaces, y su efecto conjunto supera al de cada uno de ellos por separado.2. La medicación estimulante es más barata y es tan eficaz como las técnicas de manejo de

contingencias, economía de fichas o coste de respuesta para reducir la frecuencia eintensidad de los síntomas del TDAH (Rapport, 1992).

Durante la década de los 80, el interés se desplazó hacia los aspectos epidemiológicos y declasificación diagnóstica del trastorno. En el área del tratamiento predominaron los trabajos queestudiaban los efectos del tipo de medicación, y de la dosis, sobre un amplio abanico de conductasque incluían habilidades sociales, deportivas, académicas, aprendizaje o control de la agresión, porejemplo. Es en esta época cuando los tratamientos cognitivo-conductuales aparecen con fuerza.Finalmente, durante la década de los 90 y en el momento actual, aunque la medicación estimulantesigue siendo uno de los tratamientos de elección, las investigaciones analizan, sobre todo, la eficaciade programas combinados o multi-componentes, ya que existe un acuerdo, casi unánime, de que losniños con TDAH no se pueden tratar con una única forma de intervención, y se necesitantratamientos que combinen diferentes técnicas y procedimientos.

4.1. Tratamiento farmacológico

El empleo de fármacos estimulantes en el tratamiento del TDAH es habitual y, para muchosclínicos, es el tratamiento de el

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