TRAUMA CRÂNIO-TRAUMA CRÂNIO-ENCEFÁLICOENCEFÁLICO

Prof. Dr. Luiz Fernando Bleggi TorresProf. Dr. Luiz Fernando Bleggi TorresSeção de Microscopia Eletrônica e Neuropatologia Seção de Microscopia Eletrônica e Neuropatologia

HC-UFPR HC-UFPR

IntroduçãoIntrodução

Incidência: 1500/100000 Incidência: 1500/100000 habitantes na Grã-habitantes na Grã-BretanhaBretanha

1% de todas as mortes1% de todas as mortes 1-5% após TCE grave: 1-5% após TCE grave:

estado vegetativoestado vegetativo 5-18%: seriamente 5-18%: seriamente

incapacitadosincapacitados 70% das vítimas: menos 70% das vítimas: menos

de 40 anosde 40 anos

TCE: particularidadesTCE: particularidades

CRÂNIOCRÂNIO

- grande determinador do efeito sobre o cérebro - grande determinador do efeito sobre o cérebro

-“escudo” ou “arma”-“escudo” ou “arma”

- calota e base- calota e base

- fossas anterior, média e posterior- fossas anterior, média e posterior

TCE: particularidadesTCE: particularidades

EFEITO DO TCE DEPENDE:EFEITO DO TCE DEPENDE:

Forma do objeto traumatizanteForma do objeto traumatizante

Força do impactoForça do impacto

Cabeça em movimento ou nãoCabeça em movimento ou não LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :- Dano cerebral grave sem lesão externa detectávelDano cerebral grave sem lesão externa detectável- Lesão externa grave sem injúria do tecido cerebralLesão externa grave sem injúria do tecido cerebral

Estágios do dano cerebral após Estágios do dano cerebral após TCETCE

Dano primárioDano primário

-no momento da injúria cerebral-no momento da injúria cerebral

-laceração de pele e cérebro, fratura, contusão-laceração de pele e cérebro, fratura, contusão Dano secundárioDano secundário

-início no momento da injúria, clínica visível após -início no momento da injúria, clínica visível após intervalo de tempointervalo de tempo

- HIC, isquemia, edema, infecção- HIC, isquemia, edema, infecção

Mecanismos de injúria Mecanismos de injúria cerebralcerebral

ContatoContato- choque contra objeto- choque contra objeto- efeitos locais: laceração, fratura, contusão - efeitos locais: laceração, fratura, contusão

cerebral, hematoma superficialcerebral, hematoma superficial Inércia cerebralInércia cerebral- Hematoma subduralHematoma subdural- DADDAD

Mecanismos de injúria Mecanismos de injúria cerebralcerebral

Aceleração/ desaceleração:Aceleração/ desaceleração:- movimentação da cabeça pelo traumamovimentação da cabeça pelo trauma- forças intra-cranianas e intra-cerebraisforças intra-cranianas e intra-cerebrais- estiramento, compressão e arrebentamento do estiramento, compressão e arrebentamento do

tecido cerebraltecido cerebral

Lesões focaisLesões focais

FRATURAS CRANIANASFRATURAS CRANIANAS- Aberta X FechadaAberta X Fechada- Linear X CominutaLinear X Cominuta- DeslocadaDeslocada- Geralmente causam hematoma subduralGeralmente causam hematoma subdural

FraturasFraturas

Lesões focaisLesões focais

Contusões e laceraçõesContusões e lacerações- Contusão: pia-máter íntegra- Contusão: pia-máter íntegra transmissão de energia cinéticatransmissão de energia cinética lesão em golpe e contra-golpelesão em golpe e contra-golpe- Laceração: pia-máter lesada- Laceração: pia-máter lesada penetração de objetopenetração de objeto rotura tecidualrotura tecidual

Lesões focaisLesões focais

Contusões e laceraçõesContusões e lacerações

-Mais comum:-Mais comum:

pólo frontalpólo frontal

pólo temporalpólo temporal

acima e abaixo das fissuras sylvianas/ asa menor acima e abaixo das fissuras sylvianas/ asa menor do esfenóidedo esfenóide

Contusão cerebralContusão cerebral

ContusãoContusão

Lesões focaisLesões focais

Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana- causa mais comum de deterioração clínica após causa mais comum de deterioração clínica após

intervalo lúcidointervalo lúcido- edema cerebral: responsável pelos eventos edema cerebral: responsável pelos eventos

subseqüentessubseqüentes- locais: epidural, subdural, subaracnóidea, locais: epidural, subdural, subaracnóidea,

intraparenquimatosa, mistaintraparenquimatosa, mista

Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana

HEMATOMA EXTRA-DURALHEMATOMA EXTRA-DURAL- 10% dos TCE’s graves10% dos TCE’s graves- 85% dos adultos têm fratura craniana associada85% dos adultos têm fratura craniana associada- criança: comum hematoma sem fraturacriança: comum hematoma sem fratura- coleção de sangue entre crânio e dura-máter coleção de sangue entre crânio e dura-máter - imagem: biconvexaimagem: biconvexa- artéria meníngea média: + envolvidaartéria meníngea média: + envolvida- intervalo lúcidointervalo lúcido- emergência: hérnia de uncus ou de cerebelo, compressão emergência: hérnia de uncus ou de cerebelo, compressão

medular, parada respiratória, mortemedular, parada respiratória, morte

Hematoma extra-duralHematoma extra-dural

Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana

Hematoma subduralHematoma subdural

- coleção de sangue entre dura-máter e aracnóide- coleção de sangue entre dura-máter e aracnóide- rotura de veias conectoras do sistema venoso rotura de veias conectoras do sistema venoso

cerebral e intraduraiscerebral e intradurais- geralmente laminar e bilateralgeralmente laminar e bilateral

Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana

Hematoma subduralHematoma subdural- mecanismo:mecanismo:

Seios venosos fixos + cérebro “flutuando” ->Seios venosos fixos + cérebro “flutuando” ->

movimentação do cérebro durante o trauma ->movimentação do cérebro durante o trauma ->

laceração de veiaslaceração de veias

Hematoma subduralHematoma subdural

Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana

Hematoma intracerebralHematoma intracerebral- associado à contusãoassociado à contusão- + comum: lobos frontais e temporais+ comum: lobos frontais e temporais- hematomas profundos em gânglios da base: + hematomas profundos em gânglios da base: +

comum do dano difuso que no focalcomum do dano difuso que no focal

Hematoma cerebralHematoma cerebral

Outras lesões focaisOutras lesões focais

Avulsão da junção ponto-medularAvulsão da junção ponto-medular Transecção da haste hipofisária: infarto glandular Transecção da haste hipofisária: infarto glandular

e avulsão de nervos cranianose avulsão de nervos cranianos Aneurisma dissecante de art. carótida interna: Aneurisma dissecante de art. carótida interna:

trauma sobre região cervical lateraltrauma sobre região cervical lateral

Dano cerebral secundário a Dano cerebral secundário a HICHIC

Hematoma e contusão: causas mais comuns de Hematoma e contusão: causas mais comuns de HICHIC

Doutrina de Monro- Kellie: volume total do Doutrina de Monro- Kellie: volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer conteúdo intracraniano deve permanecer constanteconstante

Doutrina de Monro-KellieDoutrina de Monro-Kellie

Dano cerebral secundário a Dano cerebral secundário a HICHIC

Mecanismo:Mecanismo:

Hemorragia/contusão-> edema difuso -> achata Hemorragia/contusão-> edema difuso -> achata giros -> desloca estruturas linha média-> giros -> desloca estruturas linha média-> diminuição ventrículo ipsilateral-> hérnia diminuição ventrículo ipsilateral-> hérnia subfalcina-> hérnia tentorial-> compressão subfalcina-> hérnia tentorial-> compressão tronco cerebral-> mortetronco cerebral-> morte

Herniação cerebralHerniação cerebral

Lesões difusasLesões difusas

Concussão leveConcussão leve- consciência preservada- consciência preservada Concussão clássicaConcussão clássica- perda de consciência transitória- perda de consciência transitória Dano axonal difuso (DAD)Dano axonal difuso (DAD)- coma pós-traumático prolongado não resultante - coma pós-traumático prolongado não resultante

de lesão isquêmica ou de massade lesão isquêmica ou de massa

Lesões difusasLesões difusas

Dano cerebral isquêmicoDano cerebral isquêmico

-+ comum: hipocampo e gânglios da base-+ comum: hipocampo e gânglios da base

-profilaxia: prevenir hipóxia e hipotensão-profilaxia: prevenir hipóxia e hipotensão Edema cerebral difusoEdema cerebral difuso- quase sempre há edema vasogênico após contusãoquase sempre há edema vasogênico após contusão- Edema de hemisfério inteiro ou ambos Edema de hemisfério inteiro ou ambos

(criança/adolescente: paralisia vasomotora-> (criança/adolescente: paralisia vasomotora-> vasodilatação generalizada)vasodilatação generalizada)

Dano cerebral isquêmicoDano cerebral isquêmico

Lesões difusasLesões difusas

Dano vascular difusoDano vascular difuso- petéquias difusas no cérebro (substância branca petéquias difusas no cérebro (substância branca

de lobos frontais e temporais, tálamo e tronco de lobos frontais e temporais, tálamo e tronco cerebral)cerebral)

- rompimento de pequenos vasos: rompimento de pequenos vasos: aceleração/desaceleraçãoaceleração/desaceleração

Dano vascular difusoDano vascular difuso

Papel da apolipoproteína-E na Papel da apolipoproteína-E na injúria cerebralinjúria cerebral

Apo-E: substância-chave do principal sistema de Apo-E: substância-chave do principal sistema de transporte lipídico no SNCtransporte lipídico no SNC

Sistema fornece colesterol e fosfolipídios aos Sistema fornece colesterol e fosfolipídios aos neurônios: reparo membrana celular, remodular neurônios: reparo membrana celular, remodular dendritos, sinaptogênesedendritos, sinaptogênese

Astrócitos: “empacota” produtos da degeneração Astrócitos: “empacota” produtos da degeneração celular + apo-E ( complexos lipoproteicos)celular + apo-E ( complexos lipoproteicos)

Complexos lipoproteicos secretados no extracelular-> Complexos lipoproteicos secretados no extracelular-> ligação a complexos neuronais específicos (LDL)-> ligação a complexos neuronais específicos (LDL)->

Papel da apolipoproteína-E na Papel da apolipoproteína-E na injúria cerebralinjúria cerebral

Internalização-> lipídios usados no reparo Internalização-> lipídios usados no reparo celularcelular

Após injúria cerebral aguda aumenta expressão Após injúria cerebral aguda aumenta expressão de apo-E de astrócito e receptor LDL neuronalde apo-E de astrócito e receptor LDL neuronal

Humanos: apo-E2, apo-E3 e apo-E4Humanos: apo-E2, apo-E3 e apo-E4

Quantidade varia entre os indivíduos e entre as Quantidade varia entre os indivíduos e entre as etnias etnias

Fontes:Fontes:Ellison & Love:Neuropathology 2a EdEllison & Love:Neuropathology 2a Edwww.trauma.orgwww.trauma.org