199

Összefoglaló közlemény

Szent Lázár Megyei Kórház, Salgótarján,1 Markhot Ferenc Oktatókórház, Eger,2 Vasútegészségügyi Szakrendelő, Miskolc3

Inzulinterápia időskorban

Domboróczki Zsolt dr.(1,2,3)

Összefoglalás

Az idős cukorbetegek növekvő számú és jelentőségű, rendkívül heterogén populációt alkotnak. A fizikai és szellemi képes-ségek, társbetegségek, szociális körülmények, valamint a beteg által megfogalmazott elvárások alapján változatos glykae-miás célok tűzhetők ki, a normoglykaemia megközelítésétől a szimptómás hyperglykaemia és hospitalizáció elkerüléséig. Inzulinterápiára az indokoltnál ritkábban kerül sor, noha a különböző kezelési rendszerek időskorban is egyénre szabott, hatékony, hosszú távú megoldást jelentenek. Kevés idős betegekre vonatkozó evidencia áll rendelkezésünkre. Alapvető szempont a hypoglykaemia és szövődményeinek megelőzése. Az inzulinanalógok előnyei (élettani hatásprofil, flexibilitás, kevesebb hypoglykaemia) e betegcsoportnál is jól hasznosíthatók. A szerző célja a témához kapcsolódó irodalmi adatok, ajánlások, technikai kérdések áttekintése, diabetológusként, geriáterként a kérdés fontosságának hangsúlyozása.

■ Kulcsszavak: időskor, inzulinterápia, hypoglykaemia, individuális kezelés

Insulin therapy in elderly patientsSummary: Elderly diabetic patients form a highly heterogenous population with increasing number and importance. A variety of glycemic targets can be assigned according to physical and mental abilities, comorbidities, social conditions and patient preferences: from approaching normoglycemia to avoiding symptomatic hyperglycemia and hospitalization. Insulin therapy is introduced less often than it would be justifiable, although different insulin regimens offer individualized, effective, long term treatment also in the elderly. There are few evidences available concerning older patients. Avoiding hypoglycemia is a fundamental aspect. Advantages of analog insulins, the physiological pharmacologic profile, flexibility, lower risk of hypoglycemia are useful also in this patient population. The author’s aim is to summarize the literary data, recommendations, technical issues related to this topic, as diabetologist, geriatrist – with the purpose to emphasize im-portance of the question.

■ Keywords: elderly people, insulin therapy, hypoglycemia, individualized treatment

DIABETOLOGIA HUNGARICA 24 (№3) 199–206. 2016. szeptember

Rövidítések

ADA: Amerikai Diabetes Társaság (American Diabetes Association); AGS: Amerikai Geriátriai Társaság (American Ge-riatric Society); BOT: bázisinzulinnal kiegészített orális kezelés (Basal insulin supported Oral Treatment); DVA: Ameri-kai Veterán Ügyek Osztálya (Department of Veterans Affairs); EASD: Európai Diabetes Társaság (European Association for the Study of Diabetes); EDWPOP: Idős Betegek Európai Diabetes Munkacsoportja (European Diabetes Working Party for Older People); IAGG: Nemzetközi Geriátriai és Gerontológiai Társaság (International Association of Geronto-logy and Geriatrics); IDF: Nemzetközi Diabetes Szövetség (International Diabetes Federation); MDT: Magyar Diabetes Társaság; NPH: Neutral Protamin Hagedorn inzulin

A mai diabetológiai ellátás középpontjábanaz egyénre szabott kommunikáció és ke-zelés, a betegközpontú megközelítés áll.

Az orális és injekciós antidiabetikumok szélese-dőpalettájaegybendifferenciáltterápiátisjelent,

hiszen egyetlen módszer sem alkalmas mindenbeteg kezelésére és egyetlen beteg sem profitálminden antidiabetikumtípusból. A páciens élet-tani jellemzői, kora, betegségtartama, szövődmé-nyei,hypoglykaemia-kockázata,pszichésésszociá-

Domboróczki Zsolt|Inzulinterápia időskorban

200

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Domboróczki Zsolt

lisadottságai,elvárásaialapjándöntünkakezeléscéljairóléseszközeiről.Ígytörténikezazidősbe-tegkezelése során is.Döntő többségük2-es típu-sú cukorbeteg, de árnyalják a képet az időskortegyre jelentősebb számban elérő 1-es típusú cu-korbetegek és egyéb diabetesformák is. Rendkí-vül heterogénpopuláció, köztük anaptári kornállényegesen alacsonyabb biológiai korú, aktív, ön-álló idős emberrel, valamint nagyszámú szellemi-legésfizikailaghanyatló,passzívváésfüggővéválóbeteggel. Értelmetlen egységesen, csak a számoltkoralapjánmegfogalmazni,uniformizálniakeze-lési stratégiát. A témával foglalkozó szakirodalom-bansokathangoztatott,mégisgyakranelőfordulóhibaazalul-éstúlkezelésis.1Érdemesfeltennünkakérdést:hány idősembernemkapjamegpusz-tán kora miatt a kellő intenzitású kezelést. Má-sik oldalról, a közelmúltban a JAMA hasábjainpublikált tanulmány szerint a 6,5, sőt 6% alattiHbA1c-értéket elérő betegek mindössze 20–30%-ánálmérséklikaterápia„intenzivitását”.2

Kezelési célok, ajánlások

Az idős betegek rendszerint nem szerepelnek aklinikai gyógyszervizsgálatokban, különösen igazez az inzulinnal végzett tanulmányokra. A 75 évfeletti kor többnyire kizárási kritérium. Mindez

annak ellenére, hogy növekvő számú és jelentő-ségűbetegcsoport,adiabetesmellitusprevalenci-ájánaklegnagyobbemelkedése ittfigyelhetőmeg.Mielőbb szükség volnamegfelelőenmegtervezettés kivitelezett, idős páciensek részvételével zajlóvizsgálatokra. Addig a kevés rendelkezésre álló evidenciamellettaszakmaiszervezetekajánlásai-raéssajáttapasztalatainkratámaszkodhatunk.Azajánlások általában a Nemzetközi Diabetes Szö-vetség (International Diabetes Federation, IDF)funkcionális beosztása alapján kategorizálják azidőskorúbetegeket(1. táblázat).Az IDF-hez hasonlóan az Amerikai Diabetes

Társaság (AmericanDiabetesAssociation,ADA)és a Nemzetközi Geriátriai és Gerontológiai Tár-saság (International Association of Gerontologyand Geriatrics, IAGG) karöltve az Idős Bete-gek EurópaiDiabetesMunkacsoportjával (Euro-pean Diabetes Working Party for Older People,EDWPOP)jóbiológiaiállapotbanlevőidőspáci-enseknéla7,5%alattiHbA1c-céltartományttartjamegfelelőnek.3,4,5,6Ennélambiciózusabb,7%alattitartománytcsakazAmerikaiVeteránÜgyekOsz-tálya (DepartmentofVeteransAffairs,DVA) fo-galmaz meg.7 Érdekes módon utóbbi a legmeg-engedőbb (HbA1c<9%) az életvégi ellátás soránmegvalósítandó vércukorcsökkentő kezelésben,míg az egyéb szervezetek általában a 8,5% alat-ti HbA1c-t jelölikmeg.Szellemiés/vagyfizikaiha-nyatlás miatt dependenssé váló betegeknél szin-teegységesa8%alatticéltartomány.AzEurópaiDiabetesTársaság(EuropeanAssociationfortheStudy of Diabetes, EASD) általánosságban 8%alatti célrólbeszél.4 A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve leszögezi: az adott beteg eseté-benbiztonságosanelérhetőésfenntarthatóanyag-cserére kell törekedni.8 A 2. táblázat az említetttársaságok időskoriHbA1c-céltartományait foglal-jaössze.

2. táblázat. HbA1c-céltartományok az idős cukorbeteg funkcionális állapota szerint

Társaság Jó biológiai állapot Funkcionálisan függő Életvégi ellátásADA/AGS <7,5% <8% <8,5%

EASD <8%IDF <7,5% <8% <8,5%

IAGG/EDWPOP <7,5% <8,5%DVA <7% <8% <9%

1. táblázat. Az IDF kategóriái az idős emberek fizikai és szellemi állapotának, önállóságának megítélésére

• Funkcionálisan független• Funkcionálisan dependens

− esendő (fizikai hanyatlás)− demens (szellemi hanyatlás)

• Életvégi ellátás

201

Összefoglaló közleményInzulinterápia időskorban

Valamennyi esetben hangsúlyt kap az egyénimegítélés.Míg fiatal- és középkorban cél a rövidés hosszú távú, addig időskorban általában cél arövidtávúszövődményekmegelőzéseésajóélet-minőség.Azöregedésselzajlódinamikusváltozá-sok a célok és eszközök újra- és újraértékelését,átgondolását kívánják. Minimális cél az akut hy-perglykaemiás komplikációk (kiszáradás, tudat-zavar, a veseműködés romlása, elhúzódó sebgyó-gyulás),hospitalizáció,valamintahypoglykaemiásrosszullétekelkerülése.Minéljobbakabetegpszi-chésés szomatikusadottságai,egyénimérlegelés-selannálhatározottabbcélokattűzhetünkki,akáranormoglykaemiásanyagcseremegközelítéséig.Apácienshanyatlóállapota,azéletvégiellátásrend-szerint a terápia egyszerűsítését, csökkentett in-tenzifikálását igényli. Végül hozzátehetjük, a be-tegek jólléte és biztonsága szempontjából fontos,hogyavércukor-ingadozás,aglakaemiásvariabili-tásazélettanitminélkevésbéhaladjameg,vagyismindezalehetőlegkevesebbhypo-éshyperglyka-emiásmegingásmellettvalósuljonmeg.

Az inzulinkezelést befolyásoló időskori változások

Az inzulinterápia bevezetéséhez és biztonságosfenntartásáhozmegfelelőszellemiképességekkel-lenek,amentálishanyatláskomolyakadály lehet.Csökkenafigyelem,azalkalmazkodóképesség,arövid távú memória, gyakori a hangulatzavar. Alátásromlás nehezítheti az inzulinadag beállításátésbeadását.Afelsővégtag,elsősorbanakézizma-inakgyengesége,bénulása,azízületekdegeneratívelváltozásai, gyulladásos betegségei szintén aka-dályt jelenthetnek. Az idős ember esendővé, sé-rülékennyé válik.Elvékonyodikabőr, amitfigye-lembe kell venni a szúrás helyének,mélységénekkiválasztásánál.Romlikazétvágy,nehezebbenter-vezhető az étkezések száma, szénhidráttartalma.Csökkenahasnyálmirigyinzulintermeléseésape-riféria inzulinérzékenysége.9 Csökken a testtömeg, asubcutanzsírszövetésazizomzattömege,sarco-peniaalakulki.Beszűkülaveseműködés,csökkenazinzulin(ésgyógyszer)clearance,avesébenzaj-lóglukoneogenezis,ezértnőahypoglykaemia-haj-lam. Gyakoriak az úgynevezett geriátriai szindró-mák, változó etiológiájú tünetegyüttesek, melyek

idősbetegekrejellemzőek:krónikusfájdalom,hal-lás-és látáscsökkenés,alvás-, gondolkodás-,moz-gás- és egyensúlyzavar. Az egyedül maradó, izo-lálódó ember kevésbé, illetve egyáltalán nem számíthat segítségre. Különösen problémás hely-zet, ha egyidejűleg az önállóság is elvész, depen-denssé válik. A sikeres öregedés feltétele az ön-ellátás és aktivitás, valamint a társas kapcsolatokmegtartása.

Érvek az inzulinbevezetés mellett és ellen

A 2-es típusú diabetes mellitus progresszív be-tegség hanyatló béta-sejt-tömeggel és funkcióval,ezért hosszú távon a betegek döntő többsége azanyagcsererendezéséhezinzulintigényel.10 Az in-zulinterápia élettani hormonpótlást jelent (ak-kor is, ha a periféria túlinzulinozása szükséges amáj megfelelő inzulinellátásához). Hatása felül-múljabármelymásantidiabetikumhatékonyságát.A legflexibilisebb és leginkább hosszú távú meg-oldás. A társuló szervi elégtelenségek (pl. vese-,májelégtelenség) nem jelentik ellenjavallatát. Azinzulinelleni érv lehetahypoglykaemiaveszélye,elsősorbanerrehajlamos, illetve fokozottanérzé-keny embernél. Előnytelen lehet a testsúlygyara-podás, a fogyás nehézsége, utóbbi azonban idősembernél általában kerülendő.Gyakran felmerü-lő ellenérv a szúrástól való félelem, a kötöttség,valamint az inzulin társítása a szövődményekhez,abetegségsúlyosabbáválásához,visszafordíthatat-lanságához. Az idős páciensre szabott kommuni-kációval, információátadással a félelmek, akadá-lyok szintemindig legyőzhetők.Ami kétségtelen:megfelelő beteg, megfelelő inzulin és megfelelőellátóhármasáravanszükség.

A hypoglykaemia kérdése

Azidősemberfokozottanhajlamosvércukoresés-sel járó rosszullétekre.11 Nem diabeteses egyéne-ken tett megfigyelések szerint az életkor előre-haladásával párhuzamosan késik és csökken azadrenalin- és glukagonválasz.12 A központi ideg-rendszerbenkésőbbtudatosulahypoglykaemia-ér-zet. További hátrányt jelent, ha a beteg figyelmenem terjed ki a megfelelő mennyiségű és össze-

202

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Domboróczki Zsolt

tételű szénhidrát-bevitelre, illetve nincs tisztábana hypoglykaemia tüneteivel.13 Romlik az étvágy, az emésztés, csökken a cukorraktárak nagysága.Alacsonyabb szintenműködika glukoneogenezis,elsősorban a vesében. Gyakori a diabeteses neu-ropathia vagy egyéb idegrendszeri kórképek mi-att a hypoglykaemiamegérzésének zavara,14 amit gyógyszerek, például béta-blokkolók, szedatívu-mokiskárosíthatnak.Ahypoglykaemia idegrendszeriéscardiovascu-

larisszövődményeigyakoribbak,súlyosabbak,ma-gasabb a letalitása.15Aneuronokésamyocardium,valamint a szív ingerképző és elvezető rendsze-resérülékenyebb;akövetkezmények:agyiésszív-izom-ischaemia,arrhythmiák,tudatzavar,szellemihanyatlás,traumák.Ahypoglykaemiátólvalóféle-lem nem csak általánosságban a normoglykaemi-ára törekvő anyagcsere-vezetés elsődleges akadá-lya–időskorbanazinzulinindokoltbevezetését,amegfelelő inzulinkezelési rendszer és inzulinada-gokbeállítását isgátolja.Gyakran járhospitalizá-cióval, illetve annak hosszabbodásával, költségeimagasak.16 Fontos és eredményes a kellő óvatos-ság,azinzulinkészítmények(ésgyógyszerek)köztidifferenciálás, az óvatos dózisbeállítás, a betegekedukációjaahypoglykaemiamegelőzéséről,koraifelismeréséről,kezeléséről.15

Adatok és bizonyítékok

Kevés65évfeletti,mégkevesebb75évfelettibe-tegekre vonatkozó evidencia áll rendelkezésünk-re,ezértezekkülönösenértékesek.Nincsbizonyí-ték,melyidősbetegeknélvalamelyinzulinkezelésirendszerfelsőbbrendűségétigazolná.

Lee és munkatársainak öt randomizált, kont-rollált tanulmányt felölelő metaanalízise szerint aglargin inzulinnalvégzettBOT(bázisinzulinnalki-egészítettorálisantidiabetikumterápia)időskorbanishatékony,kisebbdóziselegendőéskevesebbhy-poglykaemiajelentkezik,mintNPH-inzulinmellett.Elsősorbanazéjjeli és súlyoshypoglykaemiák szá-macsökkentamellett,hogya65évfeletticsoport-banösszességében többvércukoresés fordultelő.17 Hasonló összefüggést találtHermansen és munka-csoportja idősödő és idős, inzulinnaiv betegeknélaz orális antidiabetikum mellé adott detemir vo-natkozásában.Egyező vércukor- ésHbA1c-csökke-

nésmellettkevesebbhypoglykaemia jelentkezett.18 Garber vizsgálata szinténadetemirelőnyét igazol-ta az intermedier inzulinhoz képest, a hypoglyka-emia megelőzésében.19 Janka és munkacsoportjaközleményébena glargin inzulint ahumánpremixinzulinnal hasonlította össze metformin és szulfa-nilurea kombinációjának kiegészítéseként. A glar-gininzulinrévénnagyobbvoltavércukorcsökkenésmértéke, több beteg érte el a 7%alattiHbA1c-ér-téket hypoglykaemia nélkül.20 Az új inzulinanaló-gokegyikét,adegludek inzulinthasonlítottaösszeaglarginnalidősbetegcsoportnálSorli metaanalízi-se.A degludekkezelésben részesülő betegek 36%-kalkevesebbhypoglykaemiátés24%-kalkevesebbéjszakaihypoglykaemiáttapasztaltak.21

Jang az aspart inzulin 30/70-es keverékét többmint 170065év feletti beteganyagcsere- és élet-minőség-javításában találta effektívnek.22 Buse és munkatársai a lispro inzulin 25/75 arányúpremixkészítményét vizsgálták tablettás kezelés melléadva,melyidősbetegeknélhatékonyabbvolt,minta glarginalapú BOT kezelés.23 Találunk példát a bázis-bólus és napi kétszeri NPH-kezelés össze-vetésére is. Hendra ésmunkatársai 70éves átlag-életkorú betegek féléves kezelése során a lispro étkezési, NPH-bázisinzulin kombináció előnyétbizonyították a kétszeri NPH-inzulin-kezeléshezképest.24 Marouf és Sinclair összefoglalójában azaspart inzulin időskorialkalmazásávalszerzett ta-pasztalatokat összesítette.Ezek alapján az aspartinzulin hatékony volt a postprandialis vércukorés a HbA1c-csökkentése, az éjjeli hypoglykaemiamegelőzése és a betegelégedettség terén is.25 Ve-lussi ápolási otthonban élő idős betegeknél a hu-mánésanalógprandialisinzulinthasonlítottaösz-sze.Lispro inzulinra váltva az anyagcserekontrolljavult, a hypoglykaemiák száma csökkent, a páci-ensekéletminősége jobb lett, visszaváltásutánazelőnyök eltűntek.26 Reza és munkatársai átlag 73éveséletkorú,rosszszénhidrát-anyagcseréjűbete-geknél azt találták, hogy az inzulinbevezetése azéletminőség javulását eredményezi.27 A kisszámú időskori inzulinpumpa-kezelésrőlszólóadatmind1-es, mind 2-es típusú cukorbetegségben a fiata-labb korosztályoknál tapasztaltakkal megegye-ző hatékonyságot mutat. Ennél fontosabb, hogya szerzőka súlyoshypoglykaemiagyakoriságánakcsökkenésétésahypoglykaemia-felismerésjavulá-sát észlelték.28,29

203

Összefoglaló közleményInzulinterápia időskorban

Az inzulin bevezetése: mikor, hol, hogyan?

Az inzulinterápia elindításának fő akadálya szá-mos esetben a beteg és/vagy az orvos ellenérzé-se,„pszichés inzulinrezisztenciája”.Aleküzdendőfélelmekre, kérdésekre adandó válaszaink: az in-zulinkezelés nem fájdalmas, nem bonyolult, nemstigmatizál, kellőmértékben figyelünk a hypogly-kaemiaésatesttömeg-növekedésmegelőzésére,apáciens igényeineklegmegfelelőbbterápiát igyek-szünk megtalálni, amelyben a kezelés nem okozjelentőséletminőség-romlást.Ahogyfiatalabbkorosztályoknál,azinzulinterá-

pia lehet ideiglenesés tartósmegoldás.Átmenetiinzulinkezelés válhat szükségessé műtétek, inter-kurrens betegségek (pl. fertőzések, szívinfarktus,hasnyálmirigy-gyulladás, szteroidterápia)kapcsán.A diéta és a gyógyszeres kezelés elégtelensége, rendszerintapancreas inzulintermelésénekkime-rülése, többszörös gyógyszer-intolerancia, -ellen-javallatokeseténazinzulinavéglegesmegoldás.Ha a beteg kooperációja gyenge, szellemi ké-

pességei, társbetegségei, egyedülléte nem tesziklehetővé a biztonságos otthoni bevezetést, illetveakutanyagcsere-kisiklás,rosszáltalánosállapotáll

fenn, indokoltakórházi inzulinbeállítás.Ezekhi-ányában azonbanminden idős ember gyógyításá-nak egyik alapelve: ameddig lehet, nemozdítsukkimegszokottszemélyiéstárgyikörnyezetéből.Acsökkent alkalmazkodóképességmiatt idegen he-lyengyakoria tudatzavar,dezorientáció,akárde-líriumésennekszövődményei.Emellettamegszo-kott életmódhozhangolva többazesélya sikeresinzulinindításra,minthaamesterségeskórházikö-rülményekhez adaptáljuk. Természetesen az idősbetegoktatásatöbbidőtigényel,gyakorikontrolltabeállításalatt.Általánosan elfogadott a „start low, go slow”

irányelv:alacsonyindítóadag, lassútitrálásabiz-tonságotahatékonyságeléhelyezve.Ahogyabe-teg eredményei, önbizalma javul, a dózisemelésmegosztható,kislépésekben,fokozatosan.

Inzulinok és inzulinkezelési rendszerek

Az orális antidiabetikum(ok) mellé adott bázis-inzulin egyszerű és hatékony módszer, elsősor-ban azoknál a betegeknél, akikre éhgyomri vér-cukor-emelkedésjellemző.Anapiegyszeriszúrás

Inzulin mellőzése

A kezelés egyszerűsítése

Magas biológiai kor, rossz kilátásokFizikai, szellemi hanyatlás

Dependencia, izoláció, passzivitás

Jó hosszú távú kilátásokJó �zikai és szellemi állapot

Önállóság, társas kapcsolatok, aktivitás

Inzulin bevezetése

Napi többszöri inzulinadásA terápia intenzi�kálása

1. ábra. Az idős beteg állapotától függő kezelés

204

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Domboróczki Zsolt

könnyebben elfogadható és elsajátítható csök-kent kooperáció esetén is. A hosszú hatástarta-mú bázisinzulin-analógok hatása egyenletesebb,kiszámíthatóbb,akorábbibeadáslehetőségeelő-nyös. Ritkábban okoznak hypoglykaemiát, ki-emelkedőjelentőségűazéjjelirosszullétekkisebbkockázata. Étkezés utáni, illetve a nap másodikfelére kialakuló hyperglykaemia prandialis inzu-linkiegészítést indokol. Időskorban az inzulinke-zelés következő,más esetben első lépcsője leheta napi két-háromszori előkevert inzulin. Szinténkönnyenoktathatóterápia,azidősemberektöbb-ségére jellemzőstabilnapirendhez jóladaptálha-tó.Hátránya azNPH komponens jelentős intra-ésinterindividuálisvariabilitása.Ahumánpremixinzulin kézenfekvő alternatívái az analógmixek,ha cél az étkezés utáni vércukor-emelkedés elsi-mítása, a rugalmasabb inzulinbeadási és étkezésiidőpontokvagyakésőipostprandialishypoglyka-emiaelkerülése.Előnyösazétkezésközbeni,utá-ni beadás lehetősége. Időskorban sem elveten-dő a bázis-bólus kezelés, alkalmas páciensnél azélettani inzulinelválasztáshoz közelebb álló terá-pia.Hatékonyabbanadaptálhatóabeteg igényei-hez,étkezéseihez,napiritmusához.Továbbiegyé-ni igényekre szabást tesznek lehetővé az analógétkezési és bázisinzulinok. Kevesebb az étkezé-sek száma, rugalmasak az inzulinbeadási és ét-kezési időpontok és idős betegeknél a legfonto-sabb előny a hypoglykaemia kisebb veszélye. Azúj hosszú hatású inzulinanalógok, a degludek ésa milliliterenként 300 nemzetközi egységet tar-talmazóglargin inzulinalacsonyabbvariabilitásá-nakéskisebbhypoglykaemia-rizikójánakköszön-hetőenszintén ígéretes lehetőségaz időspácienskezelésében, akár BOT, akár bázis-bólus terápi-áról van szó.Azonban a 3-szor töményebb inzu-lin használata előtt nagyon alapos felvilágosítástkellnyújtaniabetegnekéskörnyezetének.Abe-teg állapotát felmérve minden találkozáskor mér-legelhető a terápia intenzifikálása vagy egyszerű-sítése(1. ábra).Amanapsághasználtinzulinbeadópenekmind-

egyike könnyen tanulható, megbízható, betegba-rát. Az előretöltött tollak használata még köny-nyebben elsajátítható. Romló látás, manualitásesetén ezek korrekciója szükséges, ha sikertelen,illetve a beteg szellemileg hanyatlik, a család, is-merős,ápolósegítségérevanszükség.

Betegedukáció és gondozás

Acukorbetegségkezelésének,különösenaz inzu-linterápiának elválaszthatatlan része a betegokta-tás. Időskorban is cél a diabetes mellitus önállómenedzselése, ehhez ismételt, türelmes, egyén-reszabott,destrukturáltedukációravanszükség.Megfelelőkommunikációvalés információátadás-salabetegektúlnyomótöbbségénekegyüttműkö-dése elnyerhető. Jellemzően az orvosi tanácsokelfogadásaésazegyüttműködésazéletkorbanfel-felé haladva javul, ha pszichés zavarok nem aka-dályozzák.Azidősembertáltalábannemmegvál-toztatniszeretnénk–akialakult jellemvonásokat,szokásokatsokesetbennemislehet–,csakössze-hangolni az életmódot, aktivitást, diétát és inzu-linterápiát. Nem ritka, hogy az idős beteg igény-li,máskorhiányosdöntési vagy tanulási képességmiatt részünkről indokoltahozzátartozóbevoná-sa.Adöntések, feladatokmegoszlanakapáciens,acsalád,azellátókésazorvosközött.Ápolásiott-honbanélőidőspácienseseténazápolószemély-zetkiegészítőoktatásáralehetszükség.Kulcskérdés a motiváció, könnyű abban az

esetben, ha a beteg tapasztalja a hyperglykae-miatüneteit,szövődményeitésnehezebb,haezekhiányoznak. Az inzulinbevezetés rendszerint gör-dülékenyebb, ha a páciens pontosanmegismeri akezeléscélját,módját,technikáját,afélelmekgyor-saneloszlathatók.Márazelsőalkalommalfontosahypoglykaemiakiváltóinak, tüneteinek,megelő-zésének, elhárításának oktatása vagy átismétlése.Aválasztott inzulinterápiához illeszkedő,egyénreszabottdiétamegkerülhetetlen;előnyös,haennekrészleteitdietetikusmondjael.Az időskori izom-tömeg-csökkenés,ízületiproblémákellenéreérde-mesforszírozniazegyéniképességeknekmegfele-lő, rendszeres fizikai aktivitást.Az inzulinbeadásiidőpontok, inzulinadagokmegjegyzése jólérthetődokumentációvalsegíthető.Látászavar,romlóma-nualitáseseténsegítségetkellbevonni,szellemileghanyatló páciensnél teljesmértékben a hozzátar-tozók, ellátók együttműködésére hagyatkozunk –halehetséges.Időskorbannemritkaabetegkéré-se, hogymás adagolja az inzulint, de találkozunkennekellenkezőjével is,amikorabetegragaszko-dikasérülőönállósághoz.Mindkéthelyzetmagasszintűempátiátigényel.Amoderninzuladagolók-kalabeadáskönnyenelsajátítható.Lényegesabe-

205

Összefoglaló közleményInzulinterápia időskorban

adási helyek feltérképezése (a bőr és a bőr alattizsírszövet vastagsága, tónusa), az alternatív lehe-tőségekismertetése.Jó együttműködés esetén az idős páciens is al-

kalmas lehet a bonyolultabb inzulinkezelési re-zsimekre, az inzulintitrálásra, az adagokélethely-zetekhez, étkezésekhez, fizikai tevékenységheztörténő igazítására. Érdemes egy betegnapra vo-natkozó terv („sickdayplan”)megbeszélése: fer-tőzés, hányás, hasmenés, baleset melletti tenni-valók, várható inzulinigény-változás. Az inzulinelindításautáni korai, gyakoribbkontrollokat kö-vetőenjóanyagcsereeseténalkalmazkodhatunkaritkábbmegjelenésekhez, a beteg igényei, lehető-ségei szerint. Egyre nagyobb mértékben segítsé-günkre van a telemedicina mind a kapcsolattar-tásban, mind az eredmények, aktuális problémák megbeszélésében.Atelefonlehetőségeiszéleskö-rűek,azinternetadtalehetőségekebbenavonat-kozásban is korlátlanok. Utóbbit kevés idős em-ber veszi igénybe, de a család (gyermek, unoka)révénhasznosítható.Minden további találkozásatáplálkozás, életmód, inzulinterápia további átte-kintését jelenti, az idős beteg folytatódó egyénreszabott oktatásával.A beállítás és követés szinte elképzelhetetlen

rendszeres, strukturált vércukor-önellenőrzésnél-kül.Avércukormérőkevolúciójaegyrepontosabb,intelligensebb készülékeket eredményezett. Sokidősembervonakodikagyakorivércukorméréstőlés könyveléstől, az együttműködésmegfelelő ok-tatással többnyire javítható. A beteggel meg kellismertetniakezeléshezigazodómérésigyakorisá-got, időpontokat, könyvelést, melyek révén érté-kesinformációkhozjuthatunk.Lehetőségetadnaka páciensnek és az orvosnak is az inzulinterápiamódosítására.Az inzulinbevezetés jellemzően a beteg élet-

minőségének javulását eredményezi, ami jól be-váltható a kooperáció, motiváció, a terápiás ad-herencia további erősítésére. Utóbbi hosszú távúfenntartásaazinzulinkezeléslegnehezebbrésze.

Összegezés

Az idős betegek egyénre szabott antidiabetikuskezelésének is hatékony, fontos része az inzulin-terápia. E heterogén populációban megtaláljuk

azokat a pácienseket, akiknél minél később, mi-nél egyszerűbb, és azokat is, akiknél a legkorsze-rűbb inzulinkészítmények és intenzifikált kezelésirendszerekjelentikalegjobbválasztást.Kiemelke-dő jelentőségűazegyéniproblémák, társulóelté-résekmegoldása, javítása és a biztonság, elsősor-banahypoglykaemiaelkerülése,abetegközpontúkommunikációésedukáció.

206

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám

Irodalom

1. Dardano A, Penno G, Del Prato S, Miccoli R: Optimal therapy of type 2 diabetes: a controversial challenge. Aging (Albany NY) 2014; 6: 187-206.

2. Sussman JB, Kerr EA, Saini SD, Holleman RG, Klamerus ML, Min LC, et al.: Rates of deintesification of blood pressure and glycemic medication treatment based on levels of control and life expectancy in older patients with diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2015; 175: 1942-1949.

3. International Diabetes Federation Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes. 2013, (Ed.: Colagiuri S.). IDF, Brusseles, 2013.

4. Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, et al.: Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379.

5. Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Manas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al.: Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP) and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc 2012; 13(6): 497-502.

6. California Healthcare Foundation/ American Geriatrics Society. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003; 51(Suppl 5): S265-S280.

7. VA/DoD clinical practice guideline for the management of diabetes mellitus. Version 4.0. Washington, DC: Veterans Health Administration and Department of Defense; 2010. http://www.healthquality.va.gov/guidelines/CD/diabetes/DM2010_SUM-v4.pdf

8. Gaál Zs, Gerő L, Hídvégi T, Jermendy Gy, Kempler P, Winkler G, et al.: A diabetes mellitus kórismézése, a cukorbetegek kezelése és gondozása felnőttkorban. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve, 2014. (szerkesztette: Jermendy Gy.) Diabetologia Hungarica 2014; 22(Suppl.1): 2-84.

9. Scheen AJ: Diabetes mellitus in the elderly: insulin resistance and/or impaired insulin secretion? Diabetes Metab 2005; 31: 5S27-34.

10. Gunasekaran U, Gannon M: Type 2 diabetes and the aging pancreatic beta cell. Aging (Albany, NY) 2011; 15: 463-473.

11. Munshi MN, Segal AR, Suhl E, Staum E, Desrochers L, Sternthal A, et al.: Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med 2011; 171: 362-364.

12. Matyka K, Evans M, Lomas J, Cranston I, Macdonald I, Amiel SA, et al.: Altered hierarchy of protective responses against severe hypoglycemia in normal aging in healthymen. Diabetes Care 1997; 20: 135-141.

13. Thomson FJ, Masson EA, Leeming JT, Boulton AJM: Lack of knowledge of symptoms of hypoglycemia in elderly diabetic patients. Age Aging 1991; 20: 404-406.

14. Meneilly GS, Cheung E, Tuokko H: Counterregulatory hormone responses to hypoglycemia in the elderly patient with diabetes. Diabetes 1994; 43: 403-410.

15. Chelliah A, Burge MR: Hypoglycemia in elderly patients with diabetes mellitus: causes and strategies for prevention. Drugs Aging 2004; 21: 511-530.

16. Heaton A, Martin S, Brelje T: The economic effect of hypoglycemia in a health plan. Manag Care Interface 2003; 16: 23-27.

17. Lee P, Chang A, Blaum C, Vlajnic A, Gao L, Halter J: Comparison of safety and efficacy of insulin glargine and neutral protamin Hagedorn insulin in older adults with type 2 diabetes mellitus: resultes from a pooled analysis. J Am Geriatr Soc 2012; 60: 51-59.

18. Hermansen K, Davies M, Derezinski T, Martinez Ravn G, Clauson P, Home P: A 26-week, randomized, parallel, treat-to-target trial comparing insulin detemir with NPH insulin as add-on therapy to oral glucose-lowering drugs in insulin –naive people with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29: 1269-1274.

19. Garber AJ, Clauson P, Pedersen CB, Kølendorf K: Lower risk of hypoglycemia with insulin detemir than with NPH insulin in older persons with type 2 diabetes: A pooled analysis of phase III trials. J Am Geriatr Soc 2007; 55: 1735-1740.

20. Janka HU: Insulin therapy in elderly patients with type 2 diabetes: the role of insulin glargine. Diabetes Obes Metab 2008; 10(Suppl.2): 35-41.

21. Sorli C, Warren M, Oyer D, Mersebach C, Johansen T, Gough SC: Elderly patients with diabetes experiense a lower rate of nocturnal hypoglycemia wit insulin degludec than with insulin glargine: a meta-analysis of phase IIIa trials. Drugs Aging 2013; 30: 1009-1018.

22. Jang HC, Lee SR, Vaz JA: Biphasic insulin aspart 30 in the treatment of elderly patients with type 2 diabetes: a subgroup analysis of the PRESENT Korea NovoMix study. Diabetes Obes Metab 2008; 11: 20-26.

23. Buse JB, Wolffenbuttel BH, Herman WH, Hippler S, Martin SA, Jiang HH, et al.: The DURAbility of Basal vs. Lispro mix 75/25 insulin Efficacy (DURABLE) trial: comparing the durability if lispro mix 75/25 and glargine. Diabetes Care 2011; 34: 249-255.

24. Hendra TJ, Taylor CD: Effect of insulin on the quality of life of elderly type 2 diabetic subject – a randomised trial. Age Aging 2001; 30(Suppl 2): 70.

25. Marouf E, Sinclair AJ: Use of short-acting insulin aspart in managing older people with diabetes. Clin Interv Aging 2009; 4: 187-190.

26. Velussi M: Lispro insulin treatment in comparison with regular human insulin in type 2 diabetic patients living in nursing homes. Diabetes Nutr Metab 2002; 15: 96-100.

27. Reza M, Taylor CD, Towse K, Ward JD, Hendra TJ: Insulin improves well-being for selected elderly type 2 diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract 2002; 55: 201-207.

28. Matejko B, Cyganek K, Katra B, Galicka-Latala D, Grzanka M, Malecki MT, et al.: Insulin pump therapy is equally effective and safe in elderly and young diabetes patients. Rev Diabet Stud 2011; 8: 254-258.

29. Herman WH, Ilag LL, Johnson SL, Martin CL, Sinding J, Al Harthi A, et al.: A clinical trial of continuous subcutaneous insulin infusion vs. multiple daily injections in older adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2005; 28: 1568-1573.

Közlésre érkezett: 2016. január 18.

Közlésre elfogadva: 2016. szeptember 1.

A levelezésért felelős szerző:

Dr. Domboróczki ZsoltSzent Lázár Megyei Kórház, Diabetológiai Szakrendelés3100 Salgótarján, Füleki u. 54-56.E-mail: drdzs@freemail.hu

Buzás György Miklós|A diabeteses gastroparesisről – diabetológusoknak