Tomamos muy en serio todos sus comentarios. Por favor dirija sus comentarios al Departamento de serviciosa los huéspedes al 650-498-3333. Para inquietudes sobre la calidad de la atención, puede también contactar a la Comisión conjunta (Joint Commission) al 800-994-6610 o enviar un correo electrónico a complaints@jointcommission.org

We take all feedback very seriously. Please direct your comments to Guest Services at 650-498-3333.For quality of care concerns, you may also contact the Joint Commission at 800-994-6610 or send an email to complaints@jointcommission.org.

Si tiene un comentario específi co sobre el suministro de información del hospital sobre la Directiva de atención médica por anticipado, puede contactar al Departamento de servicios de salud:

If you have any feedback specifi cally about the hospital’s provision of information on Advance Health Care Directives, you maycontact:

Department of Health ServicesLicensing and Certifi cation Division

100 Paseo de San Antonio, Suite 235San Jose, CA 95113

408-277-1784 FAX 408-277-1032

Si usted es un paciente que tiene Medicare y tiene un comentario específi co sobre el suministro de información del hospital sobre la Directiva de atención médica por anticipado, puede también contactar a la línea de servicio de Medicare al 1-800-MEDICARE o al 1-800-633-4227.

If you are a Medicare patient with any feedback about the hospital’s provision of information on Advance Health Care Directives, you may also call the Medicare Hotline: 1-800-MEDICARE or 1-800-633-4227.

NÚMEROS TELEFÓNICOS—PHONE NUMBERS

Servicios a los huéspedes—Guest Services ....................................................... 650-498-3333 Comité de ética—Ethics Committee ................................................................... 650-723-5760 Servicios de intérpretes—Interpreter Services .................................................... 650-723-6940 Expedientes médicos—Medical Records ........................................................... 650-723-5721 Cuidados paliativos—Palliative Care ........................................... 650-723-3736, pager 26254 Servicios de acceso para pacientes—Patient Access Services ............................. 650-723-6221 Servicio social—Social Services ........................................................................ 650-723-5091 Servicio de apoyo espiritual—Spiritual Care Service ...................... 650-723-5101, pager 15683 La biblioteca de la salud—The Health Library .................................................... 650-723-8400

Su derecho atomar decisiones sobre la atención médica

Your Rightto MakeHealth CareDecisions

En el Hospital y Clínicas de Stanford estamos comprometidos a ayudarle a ejercer sus derechos con relación a su tratamiento médico. Esperamos que esta información le ayude a tener un mejor control sobre su tratamiento médico.Stanford Hospital & Clinics is committed to helping you exercise your rights in relation toyour medical treatment. We hope this information will help increase your control over yourmedical treatment.

¿Qué es el planeamiento de atención médica por anticipado? (What is Advance Care Planning?) Es un proceso de comunicación centrado en el paciente con los pacientes y sus familiares sobre los deseos y preferencias en cuanto al tratamiento para que los objetivos de la atención de salud se respeten y se cumplan. El planeamiento de atención médica por anticipado no se limita a un solo acontecimiento o a una sola conversación. La mayoría de las veces se logra por medio de una serie de conversaciones y reuniónes sobre la atención médica.Advance Care Planning is a patient-centered process of communication with patients and their families about their wishes/treat-ment preferences so that their goals of health care are honored and implemented. Advance Care Planning is not limited to a single event or a single conversation. It is often accomplished through a series of discussions and health care encounters.

¿Qué es una directiva de atención médica por anticipado? (What is an Advance Health Care Directive?) Es un documento que le permite lo siguiente: 1) establecer instrucciones de atención médica para cualquier situación; 2) designar a una persona para que tome decisiones de atención médica en su nombre, en caso de que usted no pueda hacerlo. Se le llama “por anticipado” porque usted prepara el documento antes de que se tomen las decisiones sobre atención médica y se le llama directiva porque indica quien es la persona que va a hablar a su nombre y lo que usted quiere que se haga. En California, la Directiva de atención médica por anticipado incluye el nombramiento de un agente o representante y sus instrucciones de atención médica. An Advance Health Care Directive is a document that enables you to: 1) state your health care instructions for any situation; and 2) designate another person to make health care decisions on your behalf should you be unable to do so. It’s called “advance” because you prepare it before health care decisions need to be made. It’s called a “direc-tive” because it states who will speak on your behalf and what you would want done. In California, the Advance Health Care Directive includes the appointment of an agent and your Health Care instructions. ¿Quién toma decisiones sobre mi tratamiento médico? (Who makes decisions about my medical treatment?) Usted tiene el derecho de decidir. Sus médicos le darán información y recomendaciones en cuanto al tratamiento. Usted puede aceptar los tratamientos recomendados o los procedimientos que desee. Puede negar o rechazar cualquier tratamiento o procedimiento que no quiera, incluso si se trata de un tratamiento o procedimiento que podría ayudarle a vivir más tiempo.You have the right to decide. Your physicians will give you information and their recommendations concerning your treatment. You can say “yes” to the recommended treatments or procedures you want. You can say “no” to any treatment or procedure you do not want, even when it’s a treatment or procedure which might help you to live longer. ¿Cómo sé lo que quiero? (How do I know what I want?) Su médico hablará con usted sobre su afección médica y sobre cualquier tratamiento, procedimiento u opciones para el control del dolor que se recomiendan para su enfermedad, así como los posibles efectos secundarios. Su médico debe ofrecerle información sobre dichos posibles efectos secundarios relacionados con los tratamientos o procedimientos.A menudo, existe más de una opción de tratamiento para ayudar a los pacientes. Su médico le puede decir cuáles son los tratamientos disponibles, pero el médico no puede elegir por usted. Usted debe tomar la decisión y ésta dependerá de lo que es importante para usted.Your physician will tell you about your medical condition. Your physician will also tell you about any treatments, procedures or pain management options recommended for your condition, along with any possible side effects. Your physician must offer you infor-mation about any possible side effects of the different treatments or procedures. More than one treatment option is often available to help patients. Your physician can tell you which treatments are available to you, but the physician cannot choose for you. That choice is yours to make and will depend upon what’s important to you.

Planeamiento de atención médicapor anticipado (Advance Care Planning)

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Documento adjunto ______ de _____

PARTE 8 Instrucciones de atención médicaOpcional: otras declaraciones o declaraciones adicionales sobre los deseos y límites del tratamiento médico.

PART 8—Health Care InstructionsOptional: Other or additional statements of medical treatment desires and limitations.

Firma Fecha(Signature) (Date)

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On __________________________ before me, ______________________________ (insert name and title of offi cer), personally appeared _________________________ (insert name of principal) who proved to me on the basis of satisfactory evidence to be the person(s) whose name(s) is/are subscribed to the within instrument and acknowledged to me that he/she/they executed the same in his/her/their authorized capacity(ies) and that by his/her/their signature(s) on the instrument the person(s), or the entity upon behalf of which the person(s) acted, executed the instrument. I certify under PENALTY OF PERJURY under the laws of the State of California that the foregoing paragraph is true and correct. WITNESS my hand and offi cial seal. Signature ________________________________ (Seal)

PARTE 7- OPCIONAL- Acta notarialNo se requiere la certifi cación ante un notario si dos testigos autorizados han fi rmado en la página 7. Si usted es residente de un centro de enfermería especializada, el defensor o mediador de pacientes debe fi rmar la declaración de los testigos en la página 7 y la declaración anterior, incluso si elige que un notario certifi que el formulario.

PART 7—OPTIONAL—Certifi cate of Acknowledgment of Notary PublicSigning before a notary public is not required if qualifi ed witnesses have signed on page 7. If you are a resident of a skilled nursing facility, you must have the patient advocate or ombudsman sign the statement of witnesses on page 7 and the statement above, even if you choose to have this form notarized.

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Declaro bajo de pena de perjurio conforme a las leyes del estado de California que soy un defensor o mediador de pacientes según lo ha designado la Dirección estatal para adultos de edad avanzada (State Department of Aging) y que actúo como testigo según lo requiere el artículo 4675 del código testamentario.I further declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that I am a patient advocate or ombuds-man as designated by the State Department of Aging and am serving as a witness as required by Probate Code 4675. Nombre Tίtulo o cargo(Name) __________________________________ (Title) _________________________________ Dirección(Address) _______________________________________________________________________ Firma Fecha(Signature) _______________________________________________ (Date) _________________ Estado de California ) (State of California)Condado de ______________________________________ ) (County of)

PARTE 6 Centro de enfermería especializada- requisito de testigo especial La siguiente declaración se requiere solamente si usted es paciente de un centro de enfermería especializada, es decir, una institución de atención médica que proporciona los siguientes servicios básicos: atención de enfermería especializada y atención de apoyo a pacientes cuya necesidad principal es la disponibilidad de atención de enfermería especializada por un periodo prolongado. El defensor o mediador del paciente debe fi rmar la siguiente declaración. (Un defensor es un voluntario que ayuda a los residentes de instituciones de atención a largo plazo en la aseveración de sus derechos civiles y humanos):

PART 6 Skilled Nursing Facility—Special Witness Requirement The following statement is required only if you are a patient in a skilled nursing facility—a health care facility that provides the following basic services: skilled nursing care and supportive care to patients whose primary need is for availability of skilled nursing care on an extended basis. The patient advocate or ombudsman must sign the fol-lowing statement. (An ombudsman is a volunteer who assists residents of long-term care facilities in the assertion of their civil and human rights.)

¿Cuándo es un buen momento para preparar la directiva de atención médica por anticipado? (When is a good time to prepare an Advance Directive for health care?) Cualquier momento está bien. El momento ideal es cuando usted esté bien y tenga tiempo de pensar en lo que desearía o lo que no desearía en caso de una enfermedad terminal. También es importante hablar con las personas a las que nombre como sus agentes o representantes para que ellas sepan lo que usted desearía.Any time is a good time. The ideal time might be when you are well and have the time to think about what you might want or not want should you have a terminal condition. It’s also important to have a conversation with the persons you name as your agents so they know what you’d want. ¿Me pueden ayudar otras personas a tomar las decisiones? (Can other people help with my decisions?) Sí. Con frecuencia, los pacientes acuden a sus familiares o amigos cercanos para que les ayuden a tomar decisiones médicas. Su familia o amigos pueden ayudarle a pensar en las opciones a las que se enfrenta y cómo quiere tomar las decisiones basándose en sus valores y deseos.Yes. Patients often turn to their relatives and close friends for help in making medical decisions. Your family or friends can help you think about the choices you face and how you might want to make your decisions based on your values and wishes. ¿Puedo elegir a un familiar o amigo para que tome decisiones de atención médica por mí? (May I choose a relative or friend to make health care decisions for me?) Sí. Puede elegir a un familiar o amigo para que tome decisiones de atención médica por usted. Existen varias maneras de hacerlo:

� Puede decirle a su médico que incluya a esa persona como “sustituto” de atención médica en su expediente para esta hospitalización.

� Puede nombrar a esta persona como su “representante” en la hoja de “información de directiva de atención médica por anticipado” (formulario 15-1811) la cual es válida para una hospitalización en particular o por 60 días, lo que ocurra primero.

� Puede nombrar a esta persona como su “representante” en el formulario de directiva de atención médica por anticipado.

Yes, you may choose to have a relative or friend make health care decisions for you. There are several ways you can do that: � You can tell your physician to list that person as your health care “surrogate” in your medical record for this hospitalization. � You can name this person as your “agent” on the “Advance Health Care Directive Information” sheet (Form 15-1811) which will

be valid for a particular hospitalization or 60 days, whichever comes fi rst. � You can name this person as your “agent” in an Advance Health Care Directive.

Si ha nombrado a un representante, los médicos le pedirán a esa persona que tome decisiones por usted. Si no ha nombrado a un representante, su médico le pedirá a su familiar o amigo más cercano que esté disponible que ayude a decidir lo que es mejor para usted. La mayoría de las veces eso funciona, pero algunas veces los familiares o amigos no están de acuerdo sobre lo que se debe hacer o no saben lo que usted desearía. Por ello, es útil que usted nombre a un representante que sepa cuáles son sus deseos en caso de que usted no pueda expresarlos. If you have named an agent, the physicians will ask that person to make decisions for you. If you haven’t named an agent, your physician will ask your closest available relative or friend to help decide what is best for you. Most of the time that works, but some-times family members or friends don’t agree about what to do or don’t know what you would want. That’s why it is helpful for you to designate an agent who knows what you would want if you cannot speak for yourself.

¿Qué pasaría si estoy demasiado enfermo como para tomar mis propias decisiones médicas? (What if I become too sick to make my own health care decisions?)

¿Quién puede hacer una directiva de atención médica por anticipado? (Who can make an Advance Health Care Directive?) Si usted tiene 18 años o más y está en pleno uso de sus facultades mentales puede hacer una directiva por anticipado. No necesita a un abogado ni a un notario. Usted puede completar el formulario en este folleto y pedirle a dos personas que sirvan como testigos de su fi rma. Ninguna de estas personas puede ser su representante de atención médica designado. Al menos uno de los testigos no debe estar emparentado con usted ya sea pariente consanguíneo, por matrimonio o adopción y no puede tener derecho a parte de su herencia cuando usted muera.If you are 18 years or older and of “sound mind,” you can make an Advance Health Care Directive. You do not need a lawyer and you do not need a notary. You can complete the form in this booklet and ask two people to witness your signature. Neither of these people can be one of your designated health care agents. At least one of the witnesses cannot be related to you by blood, marriage, or adoption and cannot be entitled to any part of your estate upon your death. ¿A quién puedo nombrar como mi representante? (Who can I name as my agent?) Puede elegir a un familiar adulto o a cualquier otra persona en la que confíe para hablar en su nombre cuando haya que tomar decisiones médicas. Se recomienda que hable con esta persona sobre sus valores y sus deseos para que él o ella sepan realmente lo que usted desea. Las siguientes personas no pueden ser su representante: su proveedor de atención médica a cargo, un empleado del centro médico en el que esté recibiendo atención o un empleado u operador de algún centro de atención comunitaria o residencial en el que esté recibiendo atención.You can choose an adult relative or any other person you trust to speak for you when medical decisions must be made. It is recom-mended that you have a conversation with this person about your values and wishes so that she or he will really know what you would want. The following persons may not be your agent: your supervising health care provider, an employee of the health facility where you are receiving care, or an employee or operator of community care and residential care facilities where you are receiving care. ¿Cuándo empieza mi representante a tomar decisiones médicas por mí? (When does my agent begin making mymedical decisions?)Normalmente, su representante de atención médica tomará decisiones solamente si usted pierde la capacidad de tomarlas. Si desea, en la directiva de atención médica por anticipado puede establecer que usted quiere que su representante empiece a tomar decisiones inmediatamente.Usually your health care agent will make decisions only if you lose the ability to make them yourself. If you wish, you can state in your Advance Health Care Directive that you want your agent to begin making decisions immediately. ¿Qué pasaría si no quiero nombrar a un representante? (What if I don’t want to name an agent?) Usted no tiene que designar a un representante. Aun así, puede establecer sus deseos en una directiva de atención médica por anticipado. Esto le puede ayudar a sus médicos y a sus familiares y amigos a tener una idea de lo que querría si llega un momento en el que no pudiera expresarse. También puede expresarle sus deseos a su médico y pedirle a él que anote dichos deseos en su expediente médico.You do not have to designate an agent. You can still write out your wishes in an Advance Health Care Directive. This will give your physicians and your family or friends some idea of what you would want if the time came that you couldn’t speak for yourself. You can also discuss your wishes with your doctor and ask your doctor to list those wishes in your medical record. ¿Si no tengo una directiva por anticipado, aun puedo recibir tratamiento? (Will I still be treated if I don’t make an Advance Health Care Directive?) Defi nitivamente. Usted aun recibirá tratamiento médico. Si se pusiera demasiado enfermo como para tomar sus propias decisiones, alguien más tendría que tomar las decisiones por usted.Absolutely. You will still get medical treatment. If you become too sick to make decisions yourself, someone else will have to make them for you.

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Declaración adicional de los testigos: por lo menos uno de los testigos que anteceden deben además fi rmar la siguiente declaración:

Additional Statement of Witnesses: At least one of the above witnesses must also sign thefollowing declaration:

Declaro además bajo pena de perjurio conforme a las leyes del estado de California que no estoy emparentado por lazos sanguíneos, matrimonio o adopción con el individuo que formaliza esta directiva de atención médica por anticipado y que, a mi leal saber y entender, no tengo derecho a parte alguna del caudal hereditario del individuo después de su muerte ya sea a través de un testamento actualmente vigente o por ministerio de ley.

I further declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that I am not related to theindividual executing this advance health care directive by blood, marriage, or adoption, and to the best of myknowledge, I am not entitled to any part of the individual’s estate upon his or her death under a will now existing orby operation of law.

Firma del testigo:(Signature of Witness) _____________________________________________________________

CONSTANCIA DE IDENTIDAD: los siguientes medios de identifi cación se consideran constancias satisfactorias: la pulsera de identifi cación del hospital, una licencia de manejo o tarjeta de identifi cación de California, un pasaporte estadounidense que esté vigente o que haya sido emitido en los últimos 5 años o cualquiera de los siguientes documentos si contiene una fotografía y descripción de la persona que se nombra en el mismo, si está fi rmada por la persona y si contiene un número de serie u otro número de identifi cación.

� Un pasaporte extranjero que haya sido sellado por el Servicio de inmigración y naturalización de los Estados Unidos

� Una licencia de manejo emitida por otro estado o por un organismo canadiense o mexicano autorizado

� Una tarjeta de identifi cación emitida por otro estado o por cualquier rama de las fuerzas armadas de Estados Unidos

� En el caso de un reo encarcelado, una tarjeta de identifi cación para reos emitida por el Departamento correccional

EVIDENCE OF IDENTITY: The following forms of identifi cation are satisfactory evidence of identity: an inpatient wrist-band, a California driver’s license or identifi cation card or U.S. Passport that is current or issued within fi ve years, or any of the following if the document is current or has been issued within 5 years, contains a photograph and description ofthe person named on it, is signed by the person, and bears a serial or other identifying number:

� A foreign passport that has been stamped by the U.S. Immigration and Naturalization Service

� A driver’s license issued by another state or by an authorized Canadian or Mexican agency

� An identifi cation card issued by another state or by any branch of the U.S. armed forces

� For an inmate in custody, an inmate identifi cation card issued by the Department of Corrections.

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Declaración de los testigos: declaro bajo pena de perjurio conforme a las leyes del estado de California(1) Que conozco personalmente al individuo que fi rmó o certifi có esta directiva de atención médica

por anticipado o que la identidad del individuo se comprobó mediante pruebas convincentes(2) Que el individuo fi rmó o certifi có esta directiva de atención médica por anticipado en mi presencia,(3) Que el individuo parece estar en su sano juicio y no encontrarse bajo coacción, fraude o

intimidación(4) Que no soy la persona nombrada como representante para esta directiva de atención médica por

anticipado y(5) Que no soy el proveedor de atención médica del individuo, ni un empleado de dicho proveedor

de atención ni un administrador ni empleado de un administrador de un centro comunitario de atención médica, ni el administrador ni un empleado del administrador de un centro residencialde atención médica para ancianos.

Statement of Witnesses: I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California (1) that the individual who signed or acknowledged this advance health care directive is personally

known to me, or that the individual’s identity was proven to me by convincing evidence (2) that the individual signed or acknowledged this advance Health Care directive in my presence, (3) that the individual appears to be of sound mind and under no duress, fraud, or undue infl uence (4) that I am not a person appointed as agent by this advance Health Care directive, and (5) that I am not the individual’s health care provider, an employee of the individual’s health care

provider, the operator of a community care facility, an employee of an operator of a community care facility, the opera-tor of a residential care facility for the elderly, nor an employee of anoperator of a residential care facility for the elderly.

Primer testigo (Nombre en letra de imprenta)First Witness (print name)

Dirección(Address)

Ciudad Estado Código postal(City) (State) (Zip Code)

Firma Fecha(Signature) (Date)

Segundo testigo (Nombre en letra de imprenta)Second Witness (print name)

Dirección(Address)

Ciudad Estado Código postal(City) (State) (Zip Code)

Firma Fecha(Signature) (Date)

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(Continued on page 7)

¿Qué pasaría si alguien tomara decisiones sobre mi tratamiento? (What happens when someone else makes decisions about my treatment?)Las mismas reglas corresponden para alguien que toma decisiones de atención médica a su nombre, ya sea un representante de atención médica, un sustituto cuyo nombre le proporcionó usted a su doctor o una persona designada por un tribunal para tomar decisiones por usted. A todos se les exige que sigan las instrucciones de atención médica que usted estableció en la directiva de atención médica por anticipado. Si usted no ha escrito nada, se les exige que sigan sus deseos generales sobre su tratamiento. Si el representante desconoce cuáles son sus deseos sobre el tratamiento, éste debe tratar de determinar lo que es más conveniente para usted.Las personas que le proporcionan atención médica deben aceptar las decisiones de su representante a menos que un tratamiento solicitado no esté dentro de las normas médicas reconocidas o que fuera inefi caz en su situación. Si esto causa un desacuerdo que no puede resolverse, el proveedor de atención médica debe hacer un esfuerzo razonable por encontrar otro proveedor de atención médica que se encargue de su tratamiento.The same rules apply to anyone who makes health care decisions on your behalf – a health care agent, a surrogate whose name you gave to your doctor, or a person appointed by a court to make decisions for you. All are required to follow your health care instructions in your Advance Health Care Directive. If you have not written anything down, they are required to follow your general wishes about treatment. If your treatment wishes are not known, the agent must try to determine what is in your best interest. The people providing your health care must follow the decisions of your agent unless a requested treatment is not within recognized medical standards or would be ineffective in your situation. If this causes disagreement that cannot be worked out, the provider must make a reasonable effort to fi nd another health care provider to take over your treatment. ¿Qué pasa si cambio de opinión? (What if I change my mind?) Puede cambiar o cancelar su directiva de atención médica por anticipado en cualquier momento mientras pueda comunicar sus deseos. Para cambiar el nombre de su representante, debe completar una nueva directiva de atención médica por anticipado, fi rmar una hoja de información nueva sobre directiva de atención médica por anticipado o informarle al doctor a cargo de su cuidado. Cuando prepare una nueva directiva por anticipado, envíe o dé una copia del nuevo documento a sus médicos y representantes. Puede traer una copia a su próxima cita. Si su documento se prepara en Stanford, el personal que le ayude sacará las copias necesarias incluyendo una copia para su expediente médico electrónico.You can change or cancel your Advance Health Care Directive at any time as long as you can communicate your wishes. To change the name of your agent, you must complete a new Advance Health Care Directive, sign a new Advance Health Care Directive information sheet, or tell the doctor in charge of your care. When you prepare a new Advance Health Care Directive, give or send a copy of the new document to your physicians and agents. You can bring a copy with you to your next appointment. If your document is prepared at Stanford, the staff who assist you will make the necessary copies including a copy for your electronic medical record. ¿Qué debo hacer después de que tenga mi directiva de atención médica por anticipado fi rmada por mí y los testigos? (What should I do after I have my Advance Health Care Directive signed and witnessed?) Si prepara el documento en casa, saque fotocopias del formulario para su representante, representantes sustitutos y cualquier otra persona de su familia y amigos que participen en su cuidado. Traiga una copia para su médico a su siguiente cita para incluirla en su expediente médico. Saque copias adicionales para que pueda llevar una consigo si lo ingresan en el hospital, en un centro de cuidado especializado o en cualquier otro centrode atención médica. Guarde el original en un lugar donde lo pueda encontrar fácilmente y puede indicarle a otras personas donde encontrarlo.Si prepara el documento mientras está en el Hospital de Stanford, el personal que le ayude sacará las copias necesarias y se asegurará de que se envíe una copia a la ofi cina de expedientes médicos para incluirla en su expediente médico electrónico.También puede registrar su directiva de atención médica por anticipado en el registro de California. Para mayor información vea el siguiente sitio web: http://www.sos.ca.gov/ahcdr

POLST Document

If you prepare the document at home, make photocopies of the form for your agent, alternate agents, anyone else of your family or friends who might be involved in your care. Bring a photo-copy to your doctor at your next visit so it can be included in your medical record. Make some extra copies so you can take one with you if you are admitted to a hospital, skilled nursing facility or any other health care facility. Keep the original in a place where you can access it easily and you can tell others how to fi nd it as well. If you prepare the document while at Stanford Hospital, the staff who assist you will make the needed photocopies and will make sure a copy is sent to Medical Records for your electronic medical record. You may also register your Advance Health Care Directive with the California registry. Please refer to the following site for information: http://www.sos.ca.gov/ahcdr/ ¿Cómo puedo obtener más información sobre cómo hacer una directiva de atención médica por anticipado? (How can I get more information about making anAdvance Health Care Directive?) Cuando lo ingresen al hospital le preguntarán si tiene una directiva por anticipado. Si no la tiene, le preguntarán si quiere hacerla. También puede pedirle a su médico, enfermera, trabajadora social u otro proveedor de salud que le consiga más información. Puede pedirle a un abogado que redacte una directiva de atención médica por anticipado o usted puede completar el formulario de directiva por anticipado. Llame al Departamento de apoyo espiritual para obtener copias adicionales de este formulario a la extensión 3-5101 desde los teléfonos en el hospital o al (650) 723-5101 desde teléfonos fuera del hospital.When you are admitted, you will be asked if you have an Advance Health Care Directive. If you don’t have one, you will be asked if you want to create one. You can also ask your doctor, nurse, social worker, or other health care provider to get more information for you. You can have a lawyer write an Advance Health Care Directive for you or you can complete an Advance Health Care Directive form. Call the Spiritual Care Service to obtain additional copies of this form (3-5101 from phones in the hospital or 650-723-5101 from phones outside the hospital). ¿Existe alguna otra manera para comunicar mis deseos en cuanto a la atención médica? (Are there other ways that I can make my health care wishes known?) Para las personas con una enfermedad que puede acortar su vida, un formulario POLST (Órdenes del médico sobre tratamiento de soporte vital [Physician Orders for Life-Sustaining Treatment]) es un documento diseñado para expresar una preferencia en cuanto a los niveles de tratamiento. Este incluye órdenes que describen la resucitación cardiopulmonar, intervenciones médicas (intensidad del cuidado, cuidado intensivo o no intensivo, cuidados paliativos, etc.) y el uso de nutrición artifi cial. El paciente debe siempre tener este documento ya sea si está hospitalizado o no. Debe estar fi rmado por el paciente o su representante legalmente reconocido y por su médico. Este documento no reemplaza a una directiva de atención médica por anticipado.Si desea información sobre el formulario POLST está disponible en el sitio: http://www.capolst.org donde puede descargar una copia del formulario. También puede solicitar una copia al personal del Departamento de apoyo espiritual, de cuidados paliativos o de servicios a los huéspedes.For persons with a life-limiting illness, a POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) is a document designed to express a preference for levels of treatment. It includes orders describing CPR, Medical Interventions (intensity of care—ICU, no-ICU, comfort care, etc.) and the use of artifi cial nutrition. This document is intended to stay with a patient whether an in-patient or an out-patient. It is signed by the patient or the patient’s legally recognized decision maker. It is also signed by the patient’s physician. It does not replace the Advance Health Care Directive.

Information about the POLST is also available at: http://www.capolst.org where you can also download a copy of the form. Copies of this form are also available should you need one from Spiritual Care staff, Palliative Care staff and Guest Services staff.

Cuando prepare su Directiva por Anticipado y vaya a anotar lo que desea o lo que no, por favor que alguien se lo  escriba en inglés para que los profesionales de salud lo entiendan.

When you prepare you prepare your Advance Directive and you are going to write what you want or don’t want, please have some-one write in English for you so your caregivers will understand.

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Designo al siguiente médico como mi médico de atención primaria.OPCIONAL—Si el médico que he designado anteriormente no está dispuesto, no es capaz o no está disponible dentro de lo razonable para actuar como mi médico de atención primaria, designo al siguiente médico como mi médico de atención primaria:OPTIONAL—If the physician I have designated above is not willing, able, or reasonably available to act as my primary physician, I designate the following physician as my primary physician: Nombre del médico(Name of Physician) Dirección (Address) Ciudad Estado Código postal(City) (State) (Zip Code) Teléfono incluyendo el código de área(Phone(s) including area code)

Revoco todo poder notarial sobre la atención médica o declaración sobre el derecho a una muerte natural anterior. Mi representante y otras personas podrán utilizar copias de este documento como si fueran el original.I revoke any prior Power of Attorney for Health Care or Natural Death Act Declaration. My agent and others may use copies of this document as though they were originals. Firma: (Signature:) Anote su fi rma y la fecha aquí: (Sign and date the form here:) Sign your name _________________________________________ Date ____________________ Escriba su nombre en letra de imprenta:(Print your name) Dirección:(Address) Ciudad: Estado Código postal(City) (State) (Zip Code) OPCIONAL: nombre y fi rma del adulto que anota el nombre del interesado en presencia del mismo y bajo su dirección:OPTIONAL: Name and signature of adult signing Principal’s name in Principal’s presence and atPrincipal’s direction: __________________________ ________________ _________________________________Nombre en letra de imprenta Fecha (Date) Firma (Signature)(Print Name)

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PARTE 5 Después de completar las secciones anteriores, por favor fi rme y anote la fecha en el formulario en esta sección. El formulario también debe ser fi rmado por dos testigos capacitados o lo debe certifi car un notario público. Si usted no puede fi rmar, pero PUEDE comunicar sus deseos en cuanto a este documento, un adulto debe escribir su nombre en su presencia y bajo su dirección.

PART 5 After completing the above sections, please sign and date the form here. The form must also be signed by two qualifi ed witnesses or acknowledged before a notary public. If you are unable to sign, but ARE able to communicate your wishes for this document, an adult may sign your name in your presence and at your direction.

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(Continued from page 3) OPCIONAL: otras declaraciones o declaraciones adicionales sobre los deseos y límites en relación con el tratamiento médico: (OPTIONAL: Other or additional statements of medical treatment desires and limitations:) OPCIONAL: He agregado a esta directiva ______ páginas de instrucciones específi cas sobre la atención médica y cada página ha sido fi rmada y fechada el mismo día que fi rmé esta directiva. OPTIONAL: I have added ______ page(s) of specifi c health care instructions to this Directive, each of which is signed and dated on the same day I signed this Directive. OPCIONAL: Tengo un formulario POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) plenamente formalizado con fecha del _______________________ en el que se identifi can mis deseos de atención médica específi cos y lo certifi co con mis iniciales: ____Mantenga una copia del formulario POLST con usted en todo momento. OPTIONAL: I have a fully executed POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) dated _______________________ that identifi es my specifi c health care wishes as indicated by my initials here: __________ Keep a copy of any POLST form with you at all times.

Previamente he indicado mi decisión de ser donante en el Registro “Donate Life” de donantes de órganos y tejido de California a través de: (I have previously registered my decision to be a donor with “Donate Life California Organ and Tissue Donor Registry” through)

� Mi licencia de manejo y/o (my driver’s license and/or) � Me registré en línea en (signed up online at www.donateLIFEcalifornia.org.)

Deseo ser donante de órganos y/o tejidos. Comprendo y autorizo la presente declaración por medio de mi fi rma: (I wish to be an organ and/or tissue donor. I understand and authorize this statement as proved by my signature here:) ____________________________________________________

Designo al siguiente médico como mi médico de atención primaria.(I designate the following physician as my primary physician:) Nombre del médico(Name of Physician) ______________________________________________________________ Dirección(Address) _______________________________________________________________________ Ciudad Estado Código postal(City) _____________________________ (State) __________ (Zip Code) ___________________ Teléfono incluyendo el código de área(Phone(s) including area code) ______________________________________________________

PARTE 3 OPCIONAL- Donación de órganos después de la muerte La parte 3 le permite expresar su intención de donar sus órganos y tejidos después de su muerte.

PART 3—OPTIONAL—Donation of Organs at Death Part 3 lets you express an intention to donate your bodily organs and tissues following your death.

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Parte 4 OPCIONAL – designación de médico de atención primaria La parte 4 le permite asignar a un médico para que tenga la responsabilidad principal de su atención médica.

PART 4—OPTIONAL—Designation of Primary Physician Part 4 lets you designate a physician to have primary responsibility for your health care.

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Por favor, escriba con letra clara y legible: / Please print clearly:

Nombre del paciente: / Patient Name Número de expediente médico / Patient MRN Fecha de nacimiento del paciente / Patient DOB ______________________

� Yo no deseo nombrar un representante (si elige esta opción, vaya a la PARTE 2 en la página 4). / I do not wish to appoint an agent. (if you check this box, go to PART 2 on page 3.)

� Yo deseo designar a un representante. / I wish to appoint an agent.

Designo al siguiente individuo como mi representante para que tome las decisiones de atención médica por mí:I designate the following individual as my agent to make health care decisions for me:

Nombre del individuo que usted elige como representante: (Name of individual you choose as agent)

Dirección (address) Ciudad (city) Estado (state) Código (zip code)

Casa: (Home): Celular: (Cell): Trabajo: (Work): Número de teléfono con código de área / (telephone numbers with area code)

OPCIONAL: primer representante suplente / OPTIONAL: 1st alternate agent Nombre del individuo que usted elige como representante: (Name of individual you choose as agent)

Dirección (address) Ciudad (city) Estado (state) Código (zip code)

Casa: (Home): Celular: (Cell): Trabajo: (Work): Número de teléfono con código de área (telephone numbers with area code)

PARTE 1 PODER NOTARIAL PARA ATENCIÓN MÉDICALa parte 1 le permite designar a otro individuo como representante para tomar decisiones sobre la atención médica por usted en caso de que usted no sea capaz de tomar sus propias decisiones o si desea que alguien más tome estas decisiones por usted ahora, aunque usted sea capaz de tomarlas. También puede nombrar representantes sustitutos para representarlo si el representante principal no está dispuesto, no es capaz o no esté disponible dentro de lo razonable para tomar decisiones por usted. (Su representante no debe ser su proveedor de atención médica a cargo ni un empleado de la institución donde está recibiendo atención médica a menos que esta persona esté emparentada con usted o sea un compañero de trabajo). Debe hablar con las personas que ha nombrado como representante para asegurarse de que entienden cuáles son sus deseos y de que estén dispuestos a aceptar esa responsabilidad.

PART 1—POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE Part 1 allows you to name another individual as agent to make health care decisions for you if you become incapable of making your own decisions or if you want someone else to make these decisions for you now, even though you are still ca-pable. You may also name alternate agents to act for you if your fi rst agent is unwilling, unable, or reasonably unavailable to make decisions for you. (Your agent may not be your supervising health care provider or an employee of the health care institution where you are receiving care, unless this person is related to you or is a coworker.) You should talk with the person(s) you have named as your agent to make sure they understand your wishes and are willing to take responsibility.

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OPTIONAL: 2nd alternate agent Nombre del individuo que usted elige como representante: (Name of individual you choose as agent) Dirección (address) Ciudad (city) Estado (state) Código (zip code) Casa: (Home): Celular: (Cell): Trabajo: (Work): Número de teléfono con código de área (telephone numbers with area code) 1.2 Autoridad del representante—Mi representante está autorizado para tomar las decisiones de atención médica por mí, lo cual incluye decisiones para proporcionar, negar o retirar la nutrición e hidratación artifi cial y todas las demás formas de atención médica a excepción de lo que yo establezca aquí:1.2 Agent’s Authority—My agent is authorized to make all health care decisions for me, including decisions to provide, withhold, or withdraw artifi cial nutrition and hydration and all other forms of health care, except as I state here: Se pueden añadir hojas de ser necesario (Add additional sheets if needed.) 1.3 Cuándo entra en vigencia la autoridad del representante: la autoridad de mi representante entra en vigencia cuando mi médico de atención primaria determine que yo soy incapaz de tomar mis propias decisiones sobre la atención médica.1.3 When Agent’s Authority Becomes Effective: My agent’s authority becomes effective when my primary physician determines that I am unable to make my own health care decisions. Opcional: deseo que mi representante comience ahora a tomar decisiones por mí sobre la atención médica, a pesar de que aún soy capaz de hacerlo por mí mismo. Entiendo y autorizo esta declaración y la certifi co con mi fi rma a continuación:Optional: I want my agent to begin to make health care decisions for me now, even though I am still able to make them for my-self. I understand and authorize this statement as proved by my signature here: ______________________________________________________________________________ 1.4 Obligaciones del representante: mi representante tomará decisiones sobre la atención médica por mí de acuerdo a esta directiva de atención médica por anticipado, a las instrucciones que doy en la parte 2 de este formulario y a mis otros deseos en la medida en la que mi representante los sepa. En caso de que se desconozca cuáles son mis deseos, mi representante tomará decisiones de atención médica por mí de acuerdo a lo que mi representante determine que es lo más conveniente para mí. Para determinar lo que es más conveniente para mí, mi representante debe tomar en cuenta mis valores personales en la medida en la que mi representante los sepa. 1.4 Agent’s Obligation: My agent shall make health care decisions for me in accordance with this Advance Health Care Directive, any instructions I give in Part 2 of this form, and my other wishes to the extent known to my agent. To the extent my wishes are unknown, my agent shall make health care decisions for me in accordance with what my agent determines to be in my best inter-est. In determining my best interest, my agent shall consider my personal values to the extent known to my agent. 1.5 Quién NO puede tomar mis decisiones médicas: (1.5 Who May NOT Make My Medical Decisions)

� Las siguientes personas deben ser excluidas del proceso de toma de decisiones de atención médica a mi nombre: / The following person(s) are to be EXCLUDED from health care decision-making for me

________________________________________ Ponga sus iniciale (initial here) ______ O (Or)

� No hay exclusiones (No Exclusions) ponga sus iniciales aquí (initial here) _________ 1.6 Autoridad del representante después de mi fallecimiento: mi representante está autorizado a hacer donaciones anatómicas, autorizar una autopsia y a la disposición directa de mis restos, a excepción de lo que yo establezca en la parte 3 de este formulario o según lo que yo haya establecido en un contrato con una funeraria, en mi testamento, por medio del Registro “Donate Life” de tejidos y órganos de California o a través de otro medio por escrito.

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(Continued from page 2) 1.6 Agent’s Post-Death Authority: My agent is authorized to make anatomical gifts, authorize an autopsy, and direct disposi-tion of my remains, except as I state here, in Part 3 of this form, or as I have stated in a contract with a funeral home, in my will, through Donate Life California Organ and Tissue Registry or by some other written method.

Se pueden añadir hojas de ser necesario (Add additional sheets if needed.) 1.7 Nombramiento de un curador: si un tribunal necesita nombrar a un curador de mi persona, propongo al representante designado en este formulario. Si dicho representante no está dispuesto, no es capaz o no está razonablemente disponible para actuar como curador, propongo a los representantes suplentes que he nombrado, en el orden asignado. 1.7 Nomination of Conservator: If a conservator of my person needs to be appointed for me by a court, I nominate the agent designated in this form. If that agent is unwilling, unable, or reasonably unavailable to act as conservator, I nominate the alter-nate agents whom I have named, in the order designated.

OPCIONAL: Si padezco una enfermedad terminal que se prevé provocará mi muerte en un plazo de meses o si padezco una afección irreversible que me impide tomar decisiones por mí mismo y se requieren tratamientos de soporte artifi cial o de soporte vital para mantenerme vivo, entonces: OPTIONAL: If I am suffering from a terminal condition from which death is expected in a matter of months, or if I am suffering from an irreversible condition that renders me unable to make decisions for myself, and life-support or life-sustaining treatments are needed to keep me alive, then:

� Yo solicito que se suspendan o se rechacen todos los tratamientos, excepto los tratamientos necesarios para mantenerme cómodo y que mis médicos me permitan morir tan plácidamente como sea posible. Entiendo y autorizo esta declaración y la certifi co con mi fi rma a continuación: / I request that all treatments other than those needed to keep me comfortable be discontinued or withheld and that my physicians allow me to die as gen-tly as possible. I understand and authorize this statement as proved by my signature here:

__________________________________________________ O (OR)

� Deseo que se prolongue mi vida tanto como sea posible dentro de los límites de las normas de atención médica generalmente aceptadas. Entiendo y autorizo esta declaración y la certifi co con mi fi rma a continuación: (I want my life to be prolonged as long as possible within the limits of generally accepted health care stan-dards. I understand and authorize this statement as proved by my signature here:) __________________________________________________

Si desea modifi car cualquiera de las dos declaraciones anteriores, añadir información o escribir su propia declaración, puede hacerlo en el espacio proporcionado o en hojas separadas. Debe anotar la fecha, fi rmarla y adjuntar las hojas a esta directiva. (If you wish to modify or add to either statement above or to write your own statement instead, you may do so in the space provided or on separate sheets of paper. You must date, sign and attach to this directive any separate sheets.)

PARTE 2- Instrucciones para la atención médica La parte 2 le permite dar instrucciones específi cas sobre cualquier aspecto de su atención médica, independientemente de haber nombrado a un representante o no. Usted puede expresar sus deseos en cuanto a proporcionar, negar o retirar el tratamiento para mantenerlo vivo, así como sobre proporcionar alivio para el dolor al seleccionar una de las dos opciones descritas a continuación. También se le da espacio para añadir información a las opciones que ha elegido o para que describa algunos deseos adicionales. Si está satisfecho con la opción de permitirle a su representante que determine lo que es mejor para usted al tomar decisiones sobre el fi nal de la vida, no tiene que completar esta parte.

PART 2—Instructions for Health Care Part 2 lets you give specifi c instructions about any aspect of your health care, regardless of whether or not you appoint an agent. You can express your wishes regarding the provision, withholding, or withdrawal of treatment to keep you alive, as well as the provision of pain relief by selecting one of the two options listed below. Space is also provided for you to add to the op-tions you have selected or for you to write out any additional wishes. If you are satisfi ed to allow your agent to determine what is best for you in making end-of-life decisions, you need not fi ll out this part.

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