Rev. Med, Hosp. Na!. Niños Costa Rica(2}: 243-252, 1980.

LA ESPLENECTOMIA EN EL NIÑOIndicaciones y complicaciones en 106 menores de 12 años

Dr. Francisco Lobo*, Dr. Mario Caldera* ,

INTROOUCCION

Dra. Ivette García*

El bazo contiene la cuarta parte del tejido linfoide del cuerpo, recibe el 5 %del volumen sangu íneo por minuto y su microanatom ía determina que los elemen­tos sanguíneos pasen lentamente por sus sinusoides, lo que permite que las fun­ciones de filtración de sustancias biológicas y la elaboración de inmunoglobinas,que conforman parte de los mecanismos generales de defensa, se lleven a cabo(21); la acción destructiva sobre los eritrocitos alterados, en los casos de esferoci­tosis hereditaria, da anemia hemolítica autoinmune y del síndrome de Felty y so­bre las plaquetas en la púrpura trombocitopénica, desencadena síntomas y signosde estos padecimientos hematológicos; su extirpación elimina esa acción y modifi­ca la evolución clínica de estas enfermedades (171.

En el niño menor de tres años la extirpación de un tejido especializado que seencarga de elaborar inmunoglobinas específicas, acarrea un alto riesgo de super in­fecciones, especialmente por Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenzae

(4, 16, 20). pero también en mayores de esa edad, dependiendo de la causa básicapor la que se practicó la intervención, se pueden presentar infecciones graves hasta5 y 10 años después de la extirpación del órgano; estos riesgos deben ser evaluadosal indicar la esplenectomía.

Esta intervención, que se utiliza como tratamiento en ciertas enfermedadeshematológicas, como medio de determinar la extensión intraabdominal de los lin­famas, especialmente el de Hodgkin y como medida terapeútica en los traumas ac­cidentales con lesión esplénica, se ha practicado con mayor frecuencia en el Hospi­tal Nacional de Niños en los últimos años.

Con el objeto de determinar las indicaciones de ia esplenectom ¡a, las complica­ciones quirúrgicas, las infecciones que se presentaron a corto y largo plazo y su re­lación con edad, sexo y enfermedad básica, se revisaron los expedientes de los ni­ños en los que,se efectuó dicha intervención en un período de 8 años.

PACIENTES Y METOOOS

Se estudiaron los expedientes de los pacientes esplenectomizados en el HospitalNacional de Niños "Or. Carlos Sáenz Herrera" en el lapso de 8 años, entre enerode 1971 y diciembre de 1978, analizándose la edad, sexo, indicación de la inter-

* Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", Caja Costarricensede Seguro Socíal. San José, Costa Rica.

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244 REVISTA MEDICA HOSPITALNACiONAL DE NII'JOS DR. CARLOS SAENZ HER RERA

vención, cirugía agregada, infecciones, complicaciones en el postoperatorio inme­diato y a largo plazo, la mortalidad y sus causas. los pacientes que habían aban­donado el control hospitalario fueron citados a la Consulta Externa donde se eva­luaron clínicamente y se investigaron los procesoS infecciosos que habían presen­tado. El seguimiento postoperatorio de los pacientes ha sido de 7 a 84 meses en laConsulta de Oncohematología del Hospital.

RESULTADOS

las características generales de los niños e indicaciones de la espleneetom ía sepueden ver en el Cuadro 1. En el lapso de 8añosfueron esplenectomizados 106 ni-

CUADRO 1

Características generales de los pacientes

Número: 106

mascul ino: 67

Edad en años

1 a 45 a 89 a 12

Sexo: Relación: 1,7:1femenino: 39

No.

314134

Indicación de la esplenectomía

%

293932

Enfermedad malignalintoma de Hodgkinlintoma no HodgkinLeucemia

2941

34 32

Ruptura esplénica por trauma 26 25

Esterocitosis hereditaria 19 18

Inmunológicas 17 16Púrpura trombocitopénica idiopática 10Anemia hemolítica autoinmune 7

Secundaria a otra intervención 10 9Hipertensión portal 7Neuroblastoma 1Hernia diafragmática 1Quiste pancreático 1

Lobo, F. et al.: ESPLENECTOMIA 245

ños menores de 12 años, 67 varones y 39 mujeres, con una relación de 1,7: 1. Elpaciente de menor edad ten ía 9 meses, 29 % estaban entre 1 y 4 años, 39 % en­tre 5 y 8 años y 32 % entre los 9 y 12 años.

El mayor número de intervenciones se realizó para evaluar la extensión de pro­cesos malinos de tipo linfomatoso (33 % ) praeticándose en todos estos casosbiopsia hepática, de ganglios abdominales y apendiceetomía; en este grupo huboun franco predominio del sexo masculino sobre el femenino, con una relación de10:1 y siete eran menores de 4 años. Todos estos pacientes fueron tratados des­pués de la intervención con quimioterapia, radioterapia o con ambas, mantenién-'dose la primera en forma cíclica por seis meses en los estadios I y II Y por 2 añosen los pacientes 111 y IV. Durante el primer año del postoperatorio, que corres­pondió al de terapia más intensa, se preséntaron 13 episodios virales: 6 de varice­la, 5 de Herpes zoster, 2 de sarampión y durante el segundo año, 1 de hepatitis.

Los episodios infecciosos bacterianos graves fueron 16; de los cuales 9 (56 % )se presentaron en los 12 primeros meses y 7 (44 % ) después de los 2 años. De e­llos, 8 correspondieron a septicemia, 6 a meningitis (5 provocados por S. pneumo­níae y 1 por Neisseria meningitidis) y 2 a bronconeumonía. En estos últimos no sepudo aislar el agente etiológico. Hubo 2 casos de muerte en pacientes en estudioen los que la causa fue la infección, uno por Candida albicans y otro por Staphylo­coccus aureus. En otros 8 pacientes fallecidos, la causa de muerte fue el procesomaligno. La infección como causa de mortalidad en el grupo equivale a un 6 % yen la morbilidad general al 53 % (Cuadro 2),

La esplenectomía por ruptura traumática del bazo se llevó a cabo en 17 varones y9 mujeres, (relación 1,8:1); 10 tenían más de 4 años y 7 eran menores de esa e-

CUADRO 2

Complicaciones infecciosas

Indicaciones de la esplenectomía (No. de Casos) TotalCuadro infeccioso Enf. maligna Trauma Esferocitosis Inmunológica

hereditaria

Septicemia 8 1 1 2 12Meningitis 6 3 9Bronconeumonía 2 3 1 6Sinusitis 1 1 2Infección urinaria 1 1

18 7 2 3 30

Varicela 6 1 1 9Herpes zoster 5 5Sarampión 2 2Hepatitis 1 1

14 1 1 1 17

246 REVISTA MEDICA HOSPITAL. NACIONAL DE NII'ilOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

dad. En 15 niños existían otras lesiones traumátiCas que meritaron intervencionesquirúrgicas qUe complicaron la esplenectomía. Dos pacientes fallecieron en el post·operatorio inmediato por hemorragia subaracnoidea y laceración pulmonar res­pectivamente. En el transcurso del primer año del postoperatorio se presentó 1 ca­so de varicela y 3 de meningitis causadas por S. pneumoniae; en el segundo año o­currieron otros 3 episodios de infección respiratoria. El S. aureus fue el responsa­ble de uno de ellos, sin que se pudiera aislar el agente causal en los otros dos. Enel tercer año del postoperatorio un niño falleció con un cuadro agudo de shockséptico sin que se determinara el agente etiológico. En este grupo la morbilidadfue de 33 % y la mortalidad de 4 % .

Entre los pacientes con padecimientos' hematológicos susceptibles de ser trata­dos por esplenectomía, la esferocitosis ocupó el primer lugar, con 11 pacientes delsexo femenino y 8 del masculino (relación 1A: 1), 11 mayores de 4 años y 8 entrelos 3 y los 4 años de edad. Sólo un caso de sinusitis y uno de varicela se presenta­ron en estos pacientes en el primer año del postoperatorio; después del segundo a­ño un paciente falleció por hemosiderosis del miocardio y otro por septicemia de·bido a S. pneumoniae.

Se practicó esplenectomía como medida terapéutica en 10 pacientes con púr­pura trombocitopénica idiopática (P.T.U yen 7 con anemia hemolitica autoinmu­ne, 3 de ellos menores de 4 años y 14 mayores de 5; 10 del sexo femenino y 7 delmasculíno.

Hubo durante el primer año del postoperatorio un episodio de septicemia porSalmonella sp y un cuadro de bronconeumonía de etiología no determinada. En elsegundo año una paciente de 4 años con P.T.I., falleció a consecuencia de un cua­dro de shock agudo con coagulación intravascular de etiología bacteriana no de·terminada y otro, con anemia hemolítica, de 5 añoS de edad, falleció por varicela;la morbilidad fue de 23 % y la mortalidad del 12 % en este grupo.

Entre los 10 pacientes en que la esplenectom ía se efectuó de manera incidental,la enfermedad primaria se consigna en el Cuadro 1. De ellos, 6 eran niñas y 4 varo­nes, la mitad con edades entre 1 y 4 años y los otros entre 9 y 12 años. Fallecie­ron 7 pacientes como resultado del proceso de hipertensión portal y por una di­seminación del neuroblastoma; ninguno presentó cuadro infeccioso.

Del grupo total el 19 % presentaron complicaciones quirúrgicas, de las que lahemorragia trans o postoperatoria fue la más frecuente, seguida en orden de fre­cuencia por las infecciones de la herida, evisceración y oclusión intestinal. Los quepresentaron más complicaciones quirúrgicas fueron los 10 pacientes en quienes laintervención primaria obligó a la espleneetomía; correspondiéndole el segundo lu­gar a los esplenectomizados por ruptura traumática. Los casos de esferocitosis, en­fermedad inmunológica y malignidad en que se practicó sólo presentaron 3 y 1cuadro de hemorragia respectivamente (Cuadro 3).

Hubo un total de 30 episodios infecciosos bacterianos de los que 27 se puedenconsiderar como graves, siendo los pacientes con enfermedad maligna los que lospresentaron más frecuentemente (16), seguidos de los esplenectomizados por trau­ma (7); en las indicadas por causa inmunológica y por esferocitosis sólo hubo 3 y2 episodios respectivamente. Doce de las infecciones, 8 meningitis y 4 septicemias,fueron ocasionadas por S. pneumoniae; S. aureus fue la causa de 2: una septicemiay una bronconeumonía; N. meningitidis fUe el agente etiológico en 1 caso de menin-

Lobo, F. et al.: ESPLENECTOM lA 247

gitis y sepsis simultánea y C. albicans y Salmonella sp. de un episodio de septice­mia cada una; en 10 cuadros infecciosos, 5 septicemias y 5 bronconeumonías, nose pudo determinar el agente etiológico (Cuadro 4). Las infecciones virales ocurrie­ron generalmente en el primer año del postoperatorio y fueron en total 17. La va­ricela fue la única causa de muerte por infección viral en un paciente con altera­ción inmunológica; 14 defunciones ocurrieron en pacientes con enfermedad ma­ligna y durante el período de tratamiento con Co 60 y quimioterapia. Del total de24 fallecidos, sólo en 6 (25 %) se pudo establecer que la causa de muerte fue lainfecciólI: }. casos de linfoma de Hodgkin en estadio avanzado, 1 paciente con ane­mia hemolítica autoinmune, 1 con esferocitosis, otro con P.T.I.'y otro esplenecto­mizado por trauma.

En los 18 restantes la causa de muerte fue la enfermedad básica (Cuadro 5),

CUADRO 3

Complicaciones quirúrgieas en pacientes esplenectomizados

Condición Indicación de la esplenectomíaEnf. maligna Trauma Secundaria Esferocitisis Inmunológica Total

Hemorragia 1 2 3 2 3 11Infección de herida 3 2 5Evisceración 1 1 2Oclusión intestinal 2 2

1 5 7 4 3 20(19%)

CUADRO 4

Etiología de las infecciones graves

Agente Septicemia Meningitis Bronconeumonía Total

Streptococcus pneumoniae 4 8 12Staphylococcus aureus 1 1 2Candida albicans 1 1Neisseria meningitidis 1 1Salmonella sp. 1 1Indeterminado 5 5 10

12 9 6 27

248 REVISTA MEDICA HOSPlTALNAClONAL DE NJI\IOS DR. CARLOS SAENZ HERRERA

CUADROS

Causas de muerte

Indicaciones de la Causa de muerteesplenectomía Enfermedad básica Sepsis Varicela Total

Linfoma 8 2 10Esferocitosis 1 1 2Neuroblastoma 1 1 1Anemia hemol ítica 1 1Púrpura trombocitopénica 1 1Hipertensión portal 6 6Trauma 2 1 3

18 5 1 24

OISCUSION

Investigaciones recientes que han establecido importantes funciones vitales delbazo, tanto en la formación de anticuerpos como en el mantenimiento del estadoinmunológico y eliminación de partículas sanguíneas (1,2,6, ), plantean una ree­valuación de las indicaciones para la extirpación de ese órgano en las diferentescondiciones en la que, hasta hace poco, se consideraba como el tratamiento de e·lección y de poco riesgo (8, 14). Estudios efectuados en pacientes asplénicos, indiocan un alto riesgo de infección en ellos con mortalidad elevada, debido a la ausen­cia de importantes mecanismos inmunológicos dependientes directamente del ba­zo (2,6).

En el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera" el número de pa·cientes esplenectomizados ha aumentado en los últimos años debido a dos facto­res: uno, la activación de un protocolo de tratamiento de linfoma de Hodgkin enel que el diagnóstico la extensión de la enfermedad se debió documentar por me­dio de la laparatomía y de la esplenectomía y el otro, el ascenso del número de ac­cidentes automovilísticos, en los que se presentó lesión traumática del bazo y seconsideró la resección como la medida terapeútica de elección (9, 141.

Un 57 % de nuestros pacientes fUeron intervenidos por esas dos razoneS, un10 % debido a una causa incidental y sólo el 33 % como tratamiento de enferme­dades hematológicas. En los Estados Unidos la primera indicación de esplenecto­mía es la esferocitosis hereditaria; el trauma esplénico y la púrpura trombocitopé­nica ocupan el segundo y tercer lugar (9, 14); en nuestro país las enfermedades he­matológicas están en el primer lugar como indicación de dicha intervención en eladulto (31.

Se han hecho diversas publicaciones sobre el riesgo de infección y mortalidadpor esta causa en el niño esplenectomizado. El porcentaje varía de un 20 % demortalidad en el menor de un año de edad (12, 17) hasta un riesgo de 6 % en me­nores de 4 años pero dependiendo fundamentalmente de la enfermedad básica (4,7,10, 11, 12, 16, 19). En nuestro astudio el 29 % de los niños eran menores de 4años. Sin embargo la frecuencia de las infecciones. fue del 20 % y se presentaron

LObo, F. et al.: ESPLENECTOMIA 249

en mayores de esa edad con una mortalidad del 6 % ; el grupo más afectado fue elde pacientes con linfoma de Hodgkin en el que hubo Una morbilidad por infecciónbacteriana y viral del 52 % , lo que indica que la enfermedad básica y su terapiason factores determinantes del riesgo de infección en este grupo (5, 13). Green etal. (11) reportan 16 % de morbilidad por infección y 4 % de mortalidad por esacausa en niños con enfermedad de Hodgkin esplenectomizados, en tanto queLanzkansky et al. (15) reportaron la mitad de la morbilidad con la misma mortali­dad y Rosenstock sólo un 0,5 de mortalidad (19). En cuanto a la frecuencia de in­fección grave en niños esplenectomizados por otras causas no malignas, los resulta­dos son variables desde el 1 % al 6 % (18, 16), pero siempre altas en nuestro gru­po donde fue el 13 % . Publicaciones recientes hacen notar que las infecciones gra­ves y la mortalidad por esa causa pueden presentarse hasta 5 años después de prac­ticada la esplenectortlía, tanto en niños como en adultos (18).

Los gérmenes determinantes de las infecciones severas en nuestros pacientesson los que en general se han encontrado en otras investigaciones. El más impor­tante de ellos es el S. pneumoníae (9); sin embargo no se aisló H. ínfluenzae que se

ha reportado como agente etiológico de infecciones severas en niños espleneeto­mizados; el único paciente en que se aisló C. albíeans estaba en el estadio terminalde un linfoma Hodgkin.

El número de espleneetomías en un Hospital como el Nacional de Niños es sus­ceptible de disminución, si se adoptan medidas específicas: establecer el tratamien­to del linfoma de Hodgkin con base en su estadio clínico únicamente, utilizandoun esquema terapéutico sistémico en el que el número de drogas y la duración de­pendan del estadio. Un mejor conocimiento de las funciones del bazo de parte delcirujano general que le permitan evaluar la necesidad de conservarlo, determinaráuna conducta quirúrgica más conservadora, en los casos de ruptura traumática, yasea utilizando la sutura esplénica o la resección parcial del órgano, lo mismo quesu preservación en otras intervenciones quirúrgicas primarias donde se plantee lanecesidad técnica de la esplenectom ía. Campañas de prevención de accidentes, unamejor educación vial y la aplicación de las leyes de tránsito pueden incidir sobre lafrecuencia de los accidentes. En casOs de enfermos hematológicos espleneetomi­zados, se puede llevar a cabo una terapia profiláctica de las infecciones por neumo­coco, utilizando vacunas polivalentes antes de la cirugía y antibioterapia profilác­tica por dos o más años después de la intervención (1).

RESUMEN

En un lapso de 8 años, en el Hospital Nacional de Niños fueron esplenectomi­zados 106 niños: 67 varones y 39 mujeres, de 9 meses a 12 años de edad.

En el 36 % para evaluar la extensión de linfomas, en el 25 % debidr: a rupturatraumática del bazo y en un 34 % por padecimientos hematológicos. En otros 10niños (9 % ) la intervención se debió a una causa incidental.

Del total, 19 % presentaron complicaciones quirúrgicas. Ocurrieron 27 proce­sos infecciosos bacterianos graves con predominio en los pacientes con enferme­dad maligna, en los que también se presentaron 14 de las 17 infecciones virales.Fallecieron 24 pacientes (23 % ). La infección fue la causa directa de muerte en 6de ellos. Se recomienda la evaluación cuidadosa de las indicaciones de la esplenec­tomía y el uso de vacuna antipneumocóccica y antiobioterapia profiláctica.

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