STRATEGIA WAIT&WATCH DOPO RADIOCHEMIOTERAPIA E RISPOSTA CLINICA COMPLETA

DIPARTIMENTO CHIRURGICO-ORTOPEDICO DIRETTORE DR. C. PULICA

PREMESSA

Trattamento standard neoplasie rettali

cT3-T4, N+:

nCRT+ TME

VANTAGGI nCRT vs CRT

•Risposta patologica completa: ypCR/yPT0N0M0

• Riduzione tossicità

• Minore incidenza di recidive locali

• Aumento interventi sphincter-saving

• Aumento downstaging

• Simili complicanze post-operatorie

• Simile sopravvivenza

Sauer R. N Eng J Med 2004

RISPOSTA PATOLOGICA COMPLETA ypCR-ypT0N0M0

ypCR: 15-30%

Kosinski Ca Cancer J Clin 2012

CASISITICA PERSONALE

2001-2012

• ypT0N0M0: 5 (16%)

30 Pazienti con tumore del retto medio-inferiore trattati con nCRT (50,4Gy-5FU/Oxaliplatino) e chirurgia

RAZIONALE WAIT&WATCH

Perché operare il paziente se nemmeno una cellula tumorale viene rimossa?

COMPLICANZE CHIRURGIA

•Mortalità: 2-3%

•Fistola anastomotica: 12% (mortalità 13%)

•Disfunzioni urinarie e sessuali: 30-50%

•Incontinenza fecale: 20%

•Stomia definitiva 5-36%

Pazienti con tumore del retto < 7cm

margine anale

Pazienti con tumore del retto < 7cm

margine anale

CRT neoadiuvante

CRT neoadiuvante

Ristadiazione dopo

8 settimane

Ristadiazione dopo

8 settimane

Risposta clinica

incompleta

Risposta clinica

incompleta

ProtocolloWait&WatchProtocollo

Wait&Watch

Biopsia escissionale atutto spessore

Biopsia escissionale atutto spessore

Follow-upogni 1-2 mesi per 12 mesi

Follow-upogni 1-2 mesi per 12 mesi

Risposta clinica

completa

Risposta clinica

completa

Chirurgia radicale di salvataggio

Chirurgia radicale di salvataggio

++

Chirurgia radicale di salvataggio

Chirurgia radicale di salvataggio

recidiva

negativapositiva

positiva negativa

comparsa di lesione sospetta

ALGORITMO WAIT&WATCH

HABR-GAMA A. 2010

Risposta clinica completa ycCR

•Assenza nodulo/ulcera/massa palpabili

•Whitening della mucosa

• Teleangectasie

• Perdita di distensibilità della parete rettale

• Radiologia negativa per malattia sistemica

•Sostenuta per almeno 12 mesi

Habr-Gama A. Semin Radiat Oncol 2011

71 Pazienti osservati con ycCR

22 Pazienti operati con ypCR-ypT0N0M0

Ann Surg 2004

Overall Survival 5yr Disease-free Survival 5yrPz osservati 95% Pz osservati 88% Pz operati 90% Pz operati 85%

Systemic recurrence Loco-regional recurrencePz osservati 3(4,2%) Pz osservati 2(2,8%) Pz operati 3(13,6%) Pz operati 0

Ann Surg 2004

30 pubblicazioni, 650 pazienti sottoposti a Wait&WatchOutcome primario: ycCROutcome secondario: Overall Survival, Disease-free Survival, Loco-regional failure

British Journal of Surgery 2012

British Journal of Surgery 2012

TAKE HOME MESSAGES

•Pazienti superselezionati all’interno di studi clinici

•Chirughi colo-rettali con adeguato training

PROSPETTIVE FUTURE

•Miglioramento tecniche di imaging nell’individuare yCR

•Nuovi regimi di trattamento RCT per aumentare % di yCR

•Intervallo ottimale tra fine RCT e ristadiazione

•Biologia molecolare nell’individuare recettori di sensibilità o resistenza a RCT

Grazie per l’attenzione

QUANDO RISTADIARE?

Incremento significativo di ycCR dopo 8 settimane dal termine nRCT

Ann Surg 2009

Ristadiazione dopo 8

settimane

Ristadiazione dopo 8

settimane

ProtocolloWait&WatchProtocollo

Wait&Watch

Risposta clinica

completa

Risposta clinica

completa

Follow-up ogni 3 mesi /primo anno, ogni 6 mesi/secondo anno poi annuale: •Esplorazione rettale•Rettoscopia•CEA•RX torace e TC addome-pelvi annuali

•Esplorazione rettale•Rettoscopia•Biopsia di lesione sospetta•CEA•ERUS, TC add.-pelvi, RMN, PET-TC

Follow-up ogni 1-2 mesi per 12 mesi con:•Esplorazione rettale•Rettoscopia•Biopsia lesione sospetta•CEADopo 6 e 12 mesi:•RX torace•TC addome-pelvi

COME RISTADIARE?

A. HABR-GAMA 2010

A Radical New Strategy for Rectal Cancer: Watch and Wait No Immediate Surgery for Neoadjuvant Responders; 60% Respond in Study

Hutchinson C. Gastr.& End. News 2011