Dr. G. Takács, Dr. Ch.Sadean,Prof. H. Altmann, A. Dreitz, M. Beck

Stereolitografia în diagnosticare și la tratamente

De la proiecția în 3D până la modelul la scara 1:1

Diagnostica de preimplantare în ultimii ani a căpătate o

semnificație din ce în ce mai mare. Acesta are nenumărate

motive. Este atât în interesul stomatologului, cât și al

pacientului, ca înainte de intervenție să dispună de cât mai

mulți parametrii. Stomatologul ar dori să obțină o imagine cât

mai amplă asupra stării oaselor orizontale și verticale,

respectiv trebuie să țină seama de densitatea osoasă, de

distanțele între oasele crestale și starea mușchilor maseteri.

Cunoscând aceste caracteristici, în zilele noastre se poate

defini cu o exactitate mai mare timpul și fezabilitatea

tratamentului, mult mai bine decât în urmă cu câțiva ani. Acest

lucru servește la fel de mult și intereselor pacientului.

În trecut erau de ajuns proiecțiile în 2D și modelele necesare

pentru proiectare, ceea ce astăzi este aplicabil numai cazurilor

mai simple. La cazurile mai complexe ar putea fi utile în orice caz

suportul de implant, dar metoda conform căreia ”prima dată

explorăm, după care vom vedea c eva urma” este din ce în ce

mai mult discutată. Nu este sigur, că vom avea încrederea

pacientului, dacă după intervenție va trebui să dăm explicații, de

ce a trebuit să renunțăm la planul inițial referitoare la numărul și

forma implanturilor, și prin acesta de ce trebuie să revizuim,

cunoscând noile împrejurări, tratamentul și costurile acestuia.

Pacientul din zilele noastre leagă instinctual la noșiunei

implantologiei specialiștii cât se poate de multiaterali, care sunt

capabili să evalueze, diagnostizeze cazul său într-un mod foarte

cuprinzător și să decidă asupra tratamentului de urmat. Conceptul

potrivit căruia specialistul se lasă pe aventuri de exploatare care

nu pot fi prevăzute înainte de operație, creează panică în sufletul

pacientului. Implantologia modernă trebuie să trateze acest lucru

ca un fapt, la care trebuie să se adapteze. În acest sens nu est

ede mirare de ce diagnostica de preimplantare a cunoscut o

dezvoltare atât de ascendentă în ultimii ani, și de ce s-a dezvoltat

mai bine, decât știința chirurgicală în totalitatea ei. Spre, ca în

cazul revizuirii tabelului cu prețuri referitoare la serviciile medicale

stomatologice [Gebührenordnung für Zahnärzte, în continuare:

GOZ] acest trend se va reflecta fără echivoc la stabilirea

prețurilor, cu o definire a taxelor care este în conformitate cu

caracterul serviciilor.

Perspectivă istorică

Chiar în perioada de început al implantologiei stomatologice s-a

constatat destul de clar, că imaginile roentgen periapicale în

sine nu sunt de ajuns pentru pregătirea proiectului de

implantologie. În cabinetele stomatologice ortopantonografele

au fost la fel de rar întâlnite, ca în zilele noastre aparatele de

computer tomograf. Deși proiecția periapicală s-a dovedit

satisfăcătoare în domeniul endodontologiei, chirurgiei

paradontare cât și în domeniul proteticii simple, dar în ceea ce

privește implantologia, limitele s-au arâtat destul de repede.

Este meritul lui Chercheve (bibliogr.1.), că modelul 2D

ortopantomografic a fost introdus în implantologia

stomatologică, ca o procedură standard folosită și în zilele

noastre. Cu privire la starea oaselor, în trei dimensiuni vom

primi o imagine exactă cu ajutorul procedeelor mecanice de

mărire cu folie de roentgen la scară corespunzătoare

ortopantomografică, imprimeuri și măsurarea membranei

mucoase ( bibliografia 2., 3., 4.).

Computertomografia Acest emetode tradiționale sunt puse în umbră de computer

tomografia. Cu toate că orice metodă nouă la prima vedere

pare a avea efect uimitor, dar în acest caz este valabil în mod

explicit, dacă medicul curant se va specializa în mod

corespunzător în metodele computertomografiei, va avea o

viziune excelentă, care nu poate depășit cu nici o altăî

metodă, asupra locului unde mai târziu va efectua intervenția

de implantare. Cel mai mare avantaj este densitatea osoasă

la care poaate să se aștepte. Figura 1.

Transaxial Scan #30 of a mandible study

Fig. 1: Tomograf transaxial

În zilele noastre se știe deja, că densitatea osoasă actuală este

definitorie din punctul de vedere al suprafeței de contact care

poate fi așteptată după vindecare la conexiunile de 90, resp. 75,

resp. de 50, resp. de 25%. Este definitoriu de ce fel de

densitatea osoasă se vorbește între D1 și D4 (Bibliogr.nr.5).

Firma ARC Internațional a dezvoltat pentru stomatologi și

implantologi un sistem care poate fi descris conform celor de

mai jos: Punctul de plecare este un computertomograf care

poate fi achiziționat din comerț, care face tranșe cu secvența de

1 mm. Pacientul este culcat într/un echipament corespunzător,

pentru a permite luarea de imagini secvențiale care sunt

perpendiculare pe axa corpului. Pe aceste tranșe se poate

vedea imaginea sub forma unui disc al oaselor maxilare

superioare și inferioare. Pot fi remarcate nepunctualități pe

planul dinților, dacă coroanele sau plombările cu amalgam

cauzează reflecții. Planul dintelui, din punctul de vedere a

tehnicii de prezentare este mai puțin interesant.

Sistemul de software denumit ”3D dental” este capabil să convertească

secțiunile transaxiale în așa-numite ”corss section” (transversale)

perpendicular pe planul de imagine original (fig. 2), în plus se pot face și

imagini în perspectivă în trei dimensiuni despre întregul câmp proiectat.

Image Screen #1 of a 3D/DENTA L

mandible study with 60 cross­

sectional images.

Fig. 2: A cross sectional tomograph

În locul unei astfel de imagini în 3D valorile calculate pot fi introduse într-un

sistem de router de copiere, și cu ajutorul acestei freze de copiere vom primi un

model realist la scara 1:1. În trecut această metodă a fost folosită de Golec și de

alte câteva firme (bibliogr. 6), pentru ca în baza unor astfel de modele să poată

pregăti implanturi cu schelet subperiostale. Exactitatea modelelor confecționate

în astfel de freze de copiere lăsa loc și pentru mai bine.

Stereolitografia

Tehnologia modernă a confecționării modelelor în zilele noastre este stereolitografia. La acest punct stereolitografia trebuie prezentată puțin mai detaliat. Cât timp copierea prin frezare poate fi definită ca un proces dirijat de așchiere, cu trei axe, în cazul stereolitografiei echipamentul nu frezează în totalitate modelul, ci în corespondență cu secțiunile transaxiale, cunoscute de la computer tomograf, sunt polimerizate în seria secțiunilor. Pe scurt și concis: mecanica este înlocuită cu chimia. Dacă acesta în sine ar avea o semnificație mai puțin importantă, stereolitografia în confecționarea modelelor nu ar dezvălui anumite posibilități, prin care depășește tehnologia frezei de copiere.

Să vedem imaginea din prima pagină și sticla de Coca-Cola

de pe această pagină. (Fig.3.). Cu tehnologia frezei de

copiere s-ar putea confecționa fără nici o dificultate modelul

sticlei de Coca-Cola la o scară de 1:1 sau la o lată scară

după plac, într-o unitate completă. Dar nu pot fi redate așa-

numiteel secțiuni din spate, în acest caz, pereții interiori al

sticlei. Acest lucru este posibil exclusiv cu metoda

stereolitografiei. Pe fig.4 se vede modelul stereolitografic al

maxilarului inferior împreună cu o cavitate cauzată de un

chist apărut din cauza unui măsele de minte inflamate.

Putem constata: cu ajutorul stereolitografiei pot fi prezentate

și spațiile cu cavități.

Fig.3 : Stereolithography as applied for the tripodial implant

Fig. 4. With stereolithography defects (such as cysts) can be reshaped

Ca răspuns la întrebarea, ca acest lucru cum este posibil, pe scurt am dori să prezentăm acest proces tehnic. Pe figura 5. se poate vedea unitatea de producției al stereolitografiei. Întregul echipament are dimensiunea egală aproximativă cu un dulap de haine. În partea dreaptă se găsește unitatea de comandă computerizată, iar în stânga unitatea de polimerizare.

Fig. 5. : A stereolithograph unit

Fig. 6.: The construction bath (methylmethacrilat)

Se poate recunoaște, o baie de polimerizare (monomer metacrilat lichid), sub acesta o structură celulalră confecționată din metal ca grilă de suport, care pe axe spațiului se mișcă în sus.Acesta susține modelul de mai târziu. Polimerizarea este activată de raza de laser exclusiv pe suprafața lichidului. Pe figura 7 se poate vedea, cum parcurge raza de laser dirijat de calculator suprafața modelului, și prin acesta polimerizează lichidul monomer la o grosime de strat de 0,1 mm. Raza de laser se mișcă, ca și cum ar desena. Prima dată parcurge conturul, după care într-o anumită măsură face hașurarea partea interioară. După terminarea acestei faze, masa se scufundă cu câte 1 mm pentru polimerizarea secțiunii următoare, până când modelul este gata în totalitate.

Fig.7: The surfaces are drawn by laser

Fig. 8: A ventilator design produced by computer imaging and stereolithographic

processing

De fapt unitatea din stânga prezină un interes mai deosebit.

Pe f igura 6 putem vedea această unitate mai de îndeaproape. F ig . 9 : A mode l produced w i th conven t i ona l mi l l i ng techn ique

Cu această metodă se pot confecționa și cele mai complexe

modele structurate, care cu ajutorul tehnologiei copierii prin frezare

ar fi dificilă. Așa cum se vede pe fig. 8, roate ventilatorului realizat

prin tehnologia stereolitografiei, față de modelul auto realizat cu

ajutorul tehnologiei copierii prin frezare pe fig. 9.

Stereolitografia va însemna o noutate revoluționară în

domeniul tehnologiei de producție industrială, în sensul ”fast

manufacturing”. În timp ce mai demult trebuiau să treacă

câteva săptămâni de la construcție până la prima, evaluare

funcțională mecanică și până la producția primelor prototipuri

necesare la prezentarea de produse, astăzi, cu ajutorul

stereolitografiei se face în câteva ore. Acesta înseamnă un

avantaj mare în concurența pe piață.

Aspectele chirurgicale ale stereolitografiei

Avantajul stereolitografiei, în domeniul științelor medicale, mai ales în

domeniul ortopediei chirurgicale se prezintă la un alt nivel, la care un

exemplu bun este chirurgia defectelor. În cazul unei traume complexe

cauzate de accident sau de o împușcătură, echipa de chirurgi, deja

înainte de explorarea zonei de operație, după conetctarea la aparatul

de computer tomograf, imediat intră în posesia unui model real la

scara 1:1, cu vizualizarea tuturor structurilor osoase afectate și

dislocate. Echipa a doua, care va preleva oasele pentru cumpletare

dintr-un alt loc, v aputea ajusta fragmentele de oase explantate, fără

a deranja prima echipă, la modelul de funcție, prin acesta câștigând

timp valoros la operație. După părerea noastră, de fapt domeniul de

aplicare a stereolitografiei va fi acesta.

Prezentarea unui caz

Autorii cred că, cazul tratamentului cu aplicarea metodelor de

computertomograf și de stereolitografie, a unei paciente de 56 ani nu

intră în domeniul de aplicare în viitor. Acest lucru reiese clar pentru noi.

La pacientă, din punct de vedere clinic, se poate constata lipsa dinților

în totalitate att pe maxilarul superior cât și pe cel inferior, așa cum este

prezentat și pe fig. 15. Pacienta, timp de doi ani a purtat proteză

dentară. În acest timp, resorpția maxilarului inferior a devenit atât de

avansată, încât în conformitate cu schema de evaluare Misch-Judy

poate fi inclusă în grupa D. Baza gurii și processus alveolar au

constituit un sigur plan. Cu ajutorul protezei tradiționale complete, pe

maxilarul inferior nu se poate realiza funcția de mestecare/ Pacienta ni

s-a adresat cu rugămintea, că ar dori înlocuirea dinților prin implanturi.

Astfel de cazuri complicate constituie cazuri limită. Problema reală

este vizibilă pe fig. 10 și fig. 11. Deși în maxilarul inferior încadrat la

grupa D se încearcă din nou în mod repetat și se prezintă încercările

de rezolvare prin tratamente de implantologie în regiunea

interforaminală, convenția de principiu, conform căreia orice alte

intervenții de forare în regiunea interforaminală al maxilarului inferior din

categoria D înseamnă în sine și un risc de fractură. Acest aspect nu

este neglijabil nici din punct de vedere juridic. Cine ar putea constata în

cazul unui eccident urmat de o fractură sau din cauza unei lovituri,

dacă producerea eventualelor fracturi au fost facilitate de găurile

implanturilor, sau dacă maxilarul inferior s-ar fi putut fractura, dacă

structura acestuia nu ar fi fost slăbit de implanturi. Procedura efectuată

într-un mod care nu este în concordanță cu destinația, poate cauza

chiar și fractura spontană al maxilarului inferior, așa cum se poate

vedea acest lucru pe fig. 12. Mai ales din cauza motivelor mai sus

prezentate, medicul curant în zilele noastre este înclinat în astfel de

cazuri să acorde primordialitate principiului subperiostal în forma

implanturilor efectuate pe trei niveluri (tripodium implants). Dar nu

putem totodată să ascundem, ca în conformitate cu recomandările

dezvoltatorilor implanturile subperiostale sunt depășite din ce în ce mai

mult de acele proceduri moderne, cum de exemplu este suprapunerea

grefelor osoase ( bibliografia nr. 7., 8)

Fig. 10. : Root form implants showing anterior support only

Fig. 11 : The tripodial implants uses anterior and posterior support

Fig. 12: Incorrect use of root form implants has resulted in a fracture

Implanturile Subperiostale

Istoria implantologiei stomatologice poate fi caracterizată prin trei valuri

istorice importante. Epoca lui Dahl, Linkow și Branemark. Deși de la

începutul aniilor 40 până la începutul aniilor 60 cea mai cunoscută a fost

implantarea enosală, care face trimitere la epoca implanturilor subperiostale.

La cele trei valuri, un lucru oricum a fost comun. Din nefericire, toți cei trei

reprezentanți au făcut demersuri separate, ca sistemul inventat de el să fie

recunoscut ca sistem universal. Acest lucru a putut fi revideat numai de un

proces lung de selecție, presărat de lupte ideologice. Principiul implanturilor

subperiostale în cursul aniilor a căpătat o faimă nu tocmai bună. Cauzele

acestuia sunt cunoscute în general în zilele noastre. Cauza principală afost

materia de bază. Aliajele chirurgicale de cobalt-crom, S-vuitalliumul sunt

plasate sub aliajele din titan (chirurgical). La aliajele din titan, din cauza E-

modulilor de dimensiunea la jumătate față de ”oțeluri” necesită cadre mai

rezistente, care din punctul de vedere al adaptabilității al membranei

învelitoare este mai dezavantajos (bibliografia nr.9). Din punct de vedere

profesional nu este motivat să se judece în termeni generali implanturile

subperiostale ca ”o grupă” aparte. Cine se ocupă în mod serios de

implanturile subperiostale, nu poate să nu acorde atenție faptului, că în ultimii

ani implanturile subperiostale au cunoscut un proces de dezvoltare identic,

ca și implanturile enosale.

În domeniul implanturilor subperiosale sub processus

alveolaris a constituit și constituie o problemă serioasă și în

zilele noastre dehistanțierea coploanelor și suporturilor. În

continuare, se cunoaște proliferarea țesuturilor conjunctivi

urmate de acest proces, de-a lungul conductelor de ieșire legat

de procesele septice care se reînnoiesc, care aduc atingere și

țesuturilor osoase care le înconjoară. Pe de altă parte, am

întâlnit și perioade de repaus care se întindeau și pe trei

decenii. Din cauza substanței compacte, care în primul rând se

regăsește în maxilarul inferior, implanturile subperiostale ar

putea fi plasate exclusiv pe oase csunt rezistente la resorbția

bazală. Din acest motiv, clasa D este chiar corespunzătoare

pentru implanturile subperiostale. Având în vedere întregul

domeniul al implantologiei, aici sunt exprimate cele mai mari

așteptări vis-a-vis de îndemânarea chirurgicală, mai ales în

ceea ce privește separația periostului care se întinde pe

suprafețe mari, cât și în ceea ce privește recoltarea cu succes

al negativului de pe os. Astfel este ușor de înțeles, ca

statisticile referitoare la perioadele de repaus, în ceea ce

privește implanturile subperiostale, sunt variabile (bibliografia

10 și 11). Dateel statistice ale lui Misch sunt plauzibile cu

privire la rata de supraviețuire a implanturilor cu valori la 5 ani

în procent de 90%, la 10 ani în procent de 75% și la 15 ani la o

valoare de 60-65%.

Implantul tripoidal

a) regiunea simfizei b) ambele ramuri ascendente al maxilarului inferior cu spații largi

de extensie pe suprafața laterală a ramurei ascendente deasupra articulației mușchiului mestecător

c) un profil dreptunghiular stabilizat împotriva torsiunii ca și

cadru al structurii superioare și trei elemente distincte

subperiostale ca și cadru de legătură.

Această structură are următoarele avantaje:

1. forța de mestecare este distribuită pe o suprafață mare, fără

posibilitate de torsiune, pe întregul maxilar inferior 2. Foramen mentale-ul care deseori se situează în planul

maxilarului (fig.14) rămâne complet liber .

În zilele noastre implantul tripoidal este considerat ultimul reprezentant al categoriei (fig. 13). Implantul tripoidal în sine este un implant la trei niveluri. Cele trei niveluri includ următoarele:

Fig. 14. The tripodial implant does not interfore with the mental foramen

Fig. 13 : Tripodial implant

3. Mișcarea de torsiune a proiecțiilor maxilarului lateral (direcționate în sens spre mijloc) la deschiderea gurii nu întâmpină impedimente. Explicație: în sens lingual extensiile de sprijin nu se pot întinde deasupra linea obliqua interna.

4. Minimalizarea aproape completă al pericolului de infecție prin aceea, că suportul implantului trebuie să străpungă numai în patru locuri, care se întâmplă în regiunea attached gingiva. Explicație: În afară de punctele de străpungere al suporturilor de implant, în măsura n care este posibil, trebuie evitat străpungerea processus alveolaris, mai ales pe suprafețele anterioare.

5. Hidroxilapatita rezolvă în cele mai bune condiții problematica științei materialelor, accelerează tendința de vindecare al învelișului, diminuează exterritorizarea epitelială al țesutului conjunctiv, și în baza experiențelor actuale, putem aștepta la rezultate pe un termen considerabil mai lung. Un astfel de construcție, după părerea unanimă al implantologiei subperiostale este „state of the art”.

Până în prezent, s-au ivit discuții legate de prima perioadă (luarea

mostrelor) și între perioada de implementare (inserție). Unii s-au

pronunțat pentru o procedură cât se poate de rapidă. Culegerea de

mostre și inserția trebuie făcută după posibilități în termen de trei zile.

Procedura de realizare al implantului și acoperirea acestuia (în cazul

nostru în străinătate) acest lucru practic este imposibil de realizat. Dacă

nu există posibilitatea respectării termenului de trei zile, atunci între prima

și a doua intervenție trebuie să treacă o perioadă de cel puțin 4-6

săptămâni. După experiența acumulată până în prezent, membrana

mucoasă are nevoie de această perioade pentru regenerare. Dacă

perioada între intervenții este mai mică, atunci tendința de vindecare este

catastrofală și există posibilitatea eșecului pe termen lung sau scurt. Din

acest punct de vedere este clar, ca în domeniul implantologiei

subperiostale de ce este atât de importantă procedura paralelă cu

modelul în 3D (fig.15), autorii de ce au fost fascinați de stereolitografie, ca

un instrument de ajutor. Este întotdeauna adevărat, că după orice

îndepărtare al periostului chiar și în cele mai blânde proceduri, se

produce eventuala resobție a oaselor, care are efecte negative asupra

punctualității de montare al implantului subperiostal. Dintre toate

exigențele existente față de implanturile subperiostale, încă cel mai

important este exactitatea.

Fig. 15 : A stereolithographic model does not require radiation to the thyroid and orbital regions

Mica paranteză referitoare la stereolitografie a avut trei

scopuri, care sunt următoarele :

2. Un alt scop a fost, să protejăm pacientul de neplăcerile

cauzate de un al doilea intervenții.

3. Cu ajutorul unui model stereolitografic (Fig. 15) diferit de

procedura de colectare de negativ de pe oase putem afla

relațiile de situare exacte ale maxilarului superior și cel

inferior, ca dată adiacentă. Modelul prezintă și

dimensiunea verticală. Prin acesta devine mult mai

ușoară realizarea statică funcțională al implantului.

Acesta reiese, că imaginea secțiunii stratificate de 0,1

mm al caculatorului este ”transformat” cu exactitate pe

secvența stratului computertomografului de 1 mm, pentru

ca

Fig. 16: Stereolithographic cuts are extremely small compared to a finger print

Fig. 17: The anterior portion of the implant before insertion

1. Modelul stereolitografic (fig.15) trebuie să dovedească

în cursul unei încercări asemănătoare importanței unui

test de examen, dacă îndeplinește cele mai înalte

exigențe în domeniul implantologiei subperiostale.

. Fig. 18 : A precision fit of the posterior section

brazdele legate de fabricarea secvenței de 1 mm corespund cu

liniile de pe vârful degetelor (amprenta digitală) (fig.16). Pe fig. 17 și

fig.18 (poziția la introducere) se vede, că scopul a fost exactitatea

cât mai mare. În faza vindecării s-a arătat o superioritate clară față

de procedura aplicată anterior, cu două faze în timp.

Rezumat Utilizarea implantului tripoidal în zilele noastre

este recomandat în cazurile, în care ne aflăm într-

o situație limită, dacă este recomandabilă

modalitatea de rezolvare interforaminală enosală.

Se poate presupune, că acest tip de tratament

care utilizează modelul confecționat cu ajutorul

calculatorului va fi valabilă, până când în

domeniul osteopasticii statisticile efectuate în

legătură cu implanturile enosale pe termen lung,

vor dovedi, că această metodă de implant enosal

este cea mai bună modalitate de tratament.

Summary The autors prefer the tripodial implant in those

cases where roof form implants of 8 to 10 mm

lenghts would not be able to withstand the

forces applied in many cases, especially in

connection with cantilevered prostheses.

Fractures (implant an bone) are also a matter of

concern. Although augmentation techniques

will increase in the future, for now, tripodial

implants are still preferred until the long term

statistics of augmentation are established.

Bibliografie

1. Chercheve, R., Les implants endo-osseux,

librairie Maloine, Paris, 1962

2. Lakos. G., Das Discimplant – Ein bekanntes

System für die Divisionsklassen B und C – unter

neuen Aspekten, MATERIAL INTERN DGZI,

anul 2, ediția 1., jan-febr. 1992.

3. Ehrl P., Grundlagen der implantologischen

Diagnostik, in Implantologie, Keramische

Implantate in der Zahnheilkunde, Ibbenbürener

Vereinsdruckerei, 1991

4. Nich, J., Helmke, U., Netwig, G.-H.,

Präimplantologische Diagnostik mit dem SDM-

Gerät – Zuverlässigkeit der Methode durch

Vergleichsuntersuchungen, GOI Jahrbuch für

Orale Implantologie’93 [anuar] Quintessenz-

Verlags GmbH Berlin

5. Misch, C.E., Judy, K.W.M., Auswirkungen der

Knochendichte auf Behandlungsplan,

chirurgischen Ansatz, Einheilung und

allmähliche Knochenbelastung,

Erstveröffentlichung: Int. J. Oral Implant/Volume

6 1990 No. 2, tradus în germană de: G. Takács,

MATERIAL INTERN DGZI, anul 3, caietul 1.,

jan-febr.1993

6. Golec, T., Kay, J.F., Riley, R.L., Hydroxylapatite

Coated Subperiosteal Dental Implants: Status

and Four Year Clinical Experience, Int. J. Oral

Implant, Vol. 8, No. 2, 1991

7. Kraut, R., Die Technik der gemischten

Knochentransplantation zur Ermöglichung

implantatgestützter Rekonstruktionen,

MATERIAL INTERN DGZI, anul 3., caietul 4.,

iulie-august 1993.

8. Khoury F., Die modifizierte

Alveolarextensionsplastik, Z. Zahnärztl.

Implantol. III, 174 (1987)

9. Randzio, I., Zur Formgebung enossaler

Implantate, Orale Implantologie Nr. 4, Deutsche

Gesellschaft für Zahnärztliche Implantologie e.V.

Delmenhorst 1976

10. Schlegel, A., Jakobsen, G., Fichtner, B.,

Leitensdorfer, H., Toutenburg, Verweildauer von

enossalen Blatt- und subperiostalen Implantaten

– eine 15 Jahresstudie, GOI Jahrbuch für Orale

Implantologie’93 [évkönyv] Quintessenz

Verlags-GmbH Berlin

11. Misch C. E., Contemporary Implant Denistry, pg.

516.