Soulager la douleur de l'enfant Pourquoi?Comment?

Prof. Dr. Nicolae Miu

« Le premier principe de la médecineest de guérir quelquefois,de soulager souvent et de

consoler toujours .»

Hippocrate, 410 av. J.-C.De l’art médical

Définition• Selon l’International Association for the Study of Pain (IASP-

1988), la douleur est «une expérience désagréable émotionnelle et sensorielle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite par le patient en de tels termes ».

• Cette définition implique un développement cognitif suffisant pour repérer et identifier cette expérience, mais aussi pour la communiquer.

• Anand et Craig élargissent la définition aux enfants qui n’ont pas accès au langage: la douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans l’ontogénie pour servir de signal d’alarme lors d’une lésion tissulaire.

Anand KJ, Craig KD. New perspectives on the definition of pain. Pain 1996;67:3—6.

• La douleur protège la vie en signalant la lésion, elle permet de grandir.

• Elle permet aux jeunes enfants d’éviter le danger. Elle aide a`la construction du schéma corporel mais, au-delà d’un certain seuil, la douleur devient pathogène.

McGrath P, McAlpine L. Psychological perspectives on pediatric pain. J Pediatr1993;122:2–8.

Situations fréquentes quand l’enfant rencontre la douleur

L’enfant non spitalisé

• coliques du nourrisson• vaccinations• douleurs abdominales• eruptions dentaires• chutes et blessures• otites, angines, viroses,• maladies aiguës• traumatismes sportives• prises de sang• Céphalées, migraines

À l’hôpital

• douleur des soins• traumatismes, fractures, brûlures• maladies aiguës• maladies chroniques :

– cancer, – SIDA, – mucoviscidose,– hémophilie, – drépanocytose, – polyhandicap

• opérations : – ORL– sphère uro-génitale: fimose…

• orthopédie

La prise en charge de la douleur

• La prise en charge de la douleur constitue une disciplinemédicale d’apparition récente.• la création de l’IASP (International Association for the

Study of Pain) date de1974 • la SFD (Société française de la douleur) est fondée en

1975.• Les progrès dans les connaissances neurophysiologiques ontétabli que les systèmes de perception de la douleur sont en place dès la vingtième semaine de développement alors que les systèmes de contrôle de la transmission du message douloureux ne sont matures qu’au troisième mois après la naissance.

Pièges, mythes• Le nouveau-nés et le prématurés ne sentent pas la douleur

comme les adultes.• «Les tout-petits oublient la douleur».• Le déni de la douleur peut prendre la forme immorale d’une

accusation : l’enfant est un simulateur, donnons-lui du placebo…

• L’usage de la morphine inquiète encore beaucoup de médecins, même s’il s’agit de la prescrire à un adulte, à cause

des préjugés concernant les risques d’accoutumance.

Taddio A et al. Conditionnement et hyperalgésie chez les nouveau-nés exposés à des piqûres au talon répétées. JAMA 2002 ; 288 : 857-61.

La prise en charge de la douleur

• La perception de la douleur est fonctionnelle à partir de la vingt-quatrième semaine de la vie fœtale.

• Un stimulus douloureux considéré comme minime peut provoquer une douleur significative dès la vingt-quatrième semaine d’âge gestationnel.

• Le fœtus de plus de cinq mois et le nouveau-né´ sont sensibles à la douleur et particulièrement démunis pour y faire face.

• Le système nerveux central du nouveau-né exposé à une stimulation nociceptive majeure est capable, plusieurs mois après l'événement douloureux, d'en garder et d'en manifester la trace.

• Cette empreinte peut s'observer quotidiennement chez tout nouveau-né subissant des prélèvements sanguins répétés au talon. L'enfant anticipe l'événement douloureux par ses comportements (tentative de retrait du pied, pleurs) dès la désinfection cutanée, et donc bien avant toute stimulation nociceptiveCraig, Whitfield, Grunau & Linton, 1993

« La douleur passe, mais avoir souffert ne passejamais. »

Frederik Jakobus Johannes Buytendijk,1951, De la douleur

• Les événements nociceptifs (isolés ou répétés) peuvent entraîner des réactions de stress considérables, laisser des traces « mnésiques » chez le nouveau-né et le prématuré, avec conduites d’anticipation majorant probablement la perception douloureuse.

• Le processus de la douleur peut s’autoamplifier.

• La douleur doit être prise en charge dès la naissance de l’enfant, quel que soit son âge gestationnel.

• Les progrès de la neurophysiologie nous ont appris récemment, qu’il n’a pas un système inhibiteur aussi performant que celui de l’adulte pour faire apaiser la douleur.

• Une fois qu’il a mal, il a mal pour longtemps. Le processus de la douleur peut s'auto-amplifier.

• Une première sensation douloureuse accroît l'intensité des stimulations ultérieures : c'est le phénomène de l'hyperalgésie.

L’expression de la douleur de l’enfant

• dépend de: – son niveau de développement cognitif – son niveau de développement émotionnel (reconnaissance

des émotions, compréhension des causes des émotions et contrôle des émotions)

– de son expérience passée (mémoire de la douleur)– sa culture– son histoire familiale

• L’écoute, le temps pour «apprivoiser » l’enfant en se mettant à son niveau de compréhension sont notamment importants.

• Il faut: – établir un lien de confiance, encourager l’enfant dans sa

gestion des douleurs et des émotions,– être conscient de nos propres émotions pour éviter les

projections (le contre- transfert) et les ruptures thérapeutiques.

L’ évaluation de la douleur

• Parce que douleur est une perception subjective, l’évaluation permet une mesure chiffrée et reproductible, qui sert pour l’adaptation du traitement antalgique.

• La mise en place de protocoles antalgiques, l’existence d’un comité de lutte contre la douleur et de référents douleur

dans chaque service de pédiatrie sont plus que nécessaires.

Compréhension de la douleur par les enfants

0–3 mois : • pas de compréhension de la douleur ;• mémoire douloureuse probable ; • réponses reflexes dominées par les perceptions• Quand il a mal, le nourrisson se tend, s’agite,

pleure, crie ; on note des modifications de l’expression du visage, le froncement des sourcils, plissement des paupières, accentuation des sillons nasolabiaux, agitation transitoire, crispation des doigts et des orteils, mouvements du tronc, troubles du sommeil.

• L’adulte doit « décoder » les pleurs du nourrisson.

• Il doit aider le nourrisson sortir de la « tension » en le portant, le berçant, en lui parlant.

• Quand le parent n’intervient pas vite, le nourrisson entre dans un état de colère.

• Le nourrisson de zéro à deux mois a des limites corporelles incertaines ; le sein maternel est aperçu comme son prolongement. C’est l’illusion de toute-puissance de sa mère.

• Localiser la douleur n’est possible qu’ à partir de 18 mois.

Le petit enfant (2–7 ans) : (stade « préopératoire » selon la classification

de Piaget)

• C’est le stade de la pensée egocentrique, ses croyances ne peuvent être remises en cause, il ne peut se projeter dans une autre perspective que la sienne.

• C’est « l’ici et maintenant »: Il ne peut, comme l’adulte, entrevoir un lendemain moins douloureux.

• Mais, une fois sa douleur calmée, il retournera jouer.

• Le petit enfant ne fait pas le lien entre la maladie et la douleur qu’elle génère.

• Il peut croire a` une disparition magique de la douleur, c’est l’âge du « bisou magique ».

• Il peut avoir une représentation fictive de l’intériorité´ du corps et des connaissances physiologiques.

• Il peut s’imaginer les douleurs digestives comme « étant dues à «un monstre qui habite dans son ventre et qui a faim».

• Avant six ans l’enfant a peur des lésions cutanées car elles évoquent une perte.

• L’intégration des parents dans les soins doit être la plus précoce possible pour éviter le sentiment d’abandon.

• Le système de pensée egocentrique à cet âge fait qu’il tient toujours l’autre responsable de sa douleur et peut devenir verbalement ou physiquement agressif quand il a mal.

– Effraye par la piqure, il peut dire à l’infirmière :« Tu es méchante. » Parfois, il développe une vraie une phobie.

• A cet âge, les stratégies pour faire face à la douleur consistent à demander à un adulte de souffler sur une excoriation ou de faire des câlins ou des bisous.

• On peut utiliser ( si l’enfant accepte) des excitations extérieures pour distraire l’enfant lors d’un soin (câlins, bulles de savon, peluches, caresses, tenir son objet transitionnel, chanter, clowns, dessins animés…)

Corpet P. Le conte au service de l’enfant hospitalisé. Soins Pédiatrie et Puériculture 2004 ; 217 : 27-32.

• La douleur modifie l’humeur ; l’enfant qui souffre peut être opposant, il refuse parfois tout contact.

• Cette étape est transitoire et réversible après le soulagement de la douleur.

• Pour des enfants atteints d’une maladie chronique, le risque de développer des troubles émotionnels ou comportementaux est double (un corps défaillant empêche de penser, d’être curieux, de se mettre en conflit, de se développer, donne des images étranges de soi).

• On observe une construction défaillante du schéma corporel, l’enfant malade « oublie » la partie douloureuse quand on lui demande de faire son auto portrait.

Gauvain-Piquard A. La douleur chez l’enfant. New York: McGraw-Hill; 1989.

Stade des opérations concrètes : le grand enfant (7–10 ans)

• L’enfant devient capable d’adopter un autre point de vue que le sien.

• Le système espace-temps est achevé.• Il peut évaluer sa douleur et la décrire avec plus de

précisions .• Mais les réponses peuvent être influencées par de nombreux

facteurs:– sa personnalité – ses antécédents personnels ou familiaux de douleur,– son origine ethnoculturelle et socio- familiale.

• De sept à 11-12 ans, on retrouve le cote persécution avec la responsabilité et la culpabilité et la honte de ne pas être à la hauteur, la solitude, les sensations de transformation corporelles, l’angoisse, les troubles du sommeil et même des envies de mourir.

• Les enfants de cette tranche d’âge doivent être rassures car ils ont peur d’une atteinte de leur corps, de la disparition de celui-ci et de la mort.

• Ils ont besoin d’explications appropries es sur leur maladie, la douleur et les traitements.

• D’autres éléments peuvent majorer la douleur ou en être la cause (stress, problèmes familiaux, phobies scolaires. . .).

• Les questions les plus fréquentes sont :– « Qu’est-ce qu’on va me faire ?– Est-ce que je vais avoir mal ? – Est-ce que j’aurai des piqures ?– Est-ce que maman reste avec moi? »

L’adolescent : « stade des opérations formelles -après 11 ans »

• L’adolescent a de véritables raisonnements, il peut émettre des hypothèses (pensée hypothético-déductive : si. . . alors. . .), construire des systèmes, avoir des théories.

• Il est et peut décrire sa pensée et ce qu’il ressent.

• Même si l’évaluation se fait comme pour l’adulte, il faut encourager l’adolescent a parler de ses inquiétudes, de ses angoisses et de ses problèmes, en favorisant un entretien avec lui seul, en l’absence des parents.

• Il faut prendre le temps de lui donner des explications détaillées sur sa maladie, sur son évolution et sur les différents traitements proposés ;

• En faire un partenaire actif, l’aider a gérer sa douleur en sachant qu’il n’a pas toujours de stratégies cognitives pour faire face et que son adhésion aux techniques est plus difficile a obtenir.

• Au plan émotionnel, la douleur génère une perte de maitrise, un retour en arrière, une perte du groupe, une solitude, un isolement, des angoisses, une peur de mourir, des affects dépressifs.

• Deux réactions sont possibles : – la régression ( le gros- bébé)– ou l’hyper-maitrise, avec le déni, le refus de traitement

• Presque toujours la relation médecin-adolescent est un peu difficile.

Pour conclure• Notre responsabilité de soignant doit être aussi engagée en

matière de prise en charge de la douleur des enfants, quel que soit leur âge.

• Reconnaître et admettre la réalité de la douleur de l’enfant reste encore un exercice difficile pour la plupart d’équipes médicales en Roumanie.

• La Roumanie n’a pas un plan de lutte contre la douleur

• La non-reconnaissance de la douleur est plus facile chez l’enfant que chez l’adulte car ses moyens d’expression sont limités et sa plainte est beaucoup moins crédible.

• Selon les paliers de l’Organisation Mondiale de la Santé , les douleurs liées aux cancers doivent, si besoin, toujours bénéficier d’une antalgie aux opiacées.

• Là encore, en Roumanie, les parents et les médecins rencontrent des problèmes face à une telle prescription.

• La formation du personnel soignant est fondamentale pour faire évoluer les mentalités.

• La standardisation des pratiques pour la prévention et la thérapie de la douleur doivent être impérativement améliorés dans la pratique pédiatrique dans notre pays.