SORVEGLIANZA CLINICA ED ENDOSCOPICA DELL’ESOFAGO

DI BARRETT

Dr.ssa V. Imbesi S.C. di Gastroenterologia e di Endoscopia digestiva

Ospedale San Giuseppe – Polo Universitario – Milano

Direttore: Dr Felice Cosentino

ESOFAGO DI BARRETT (EB)- Punti focali -

• CIRCA IL 10% DEI PZ CON MRGE HA EB

• L’EB PUÒ ESSERE SOSPETTATO CON L’ENDOSCOPIA ECONFERMATO MEDIANTE ESAME ISTOLOGICO

• L’EB È UNA LESIONE PRECANCEROSA A RISCHIO DIEVOLUZIONE VERSO L’ADENOCARCINOMA DELL’ESOFAGO

• IL PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO DI QUESTA EVOLUZIONEÈ LA DISPLASIA (PREVALENZA DI LGD ~ 30%; HGD ~ 2-5%)

• DATO IL RISCHIO NEOPLASTICO, NEI PAZIENTI CON EB ÈRACCOMANDATA LA SORVEGLIANZA ENDOSCOPICA PER LADIAGNOSI PRECOCE DELLA DISPLASIA E DEL CARCINOMA

Management dell‘esofago di Barrett

• Aspetti- Chi sottoporre allo

screening?

- Chi sorvegliare?

- Come sorvegliare e trattare?

• Premesse

- Definizione- Screening- Diagnosi- Sorveglianza

DEFINIZIONE

L’ESOFAGO DI BARRETT È UNA CONDIZIONE CARATTERIZZATA DALLA SOSTITUZIONE DELL’EPITELIO SQUAMOSO CON EPITELIO METAPLASTICO COLONNARE NELL'ESOFAGO, CONSEGUENTE ALL’ESPOSIZIONE CRONICA AL REFLUSSO GASTROESOFAGEO.

Reflusso GEReflusso GE

Metaplasia intestinale spec. Metaplasia intestinale spec.

Displasia basso gradoDisplasia basso grado

Displasia alto gradoDisplasia alto grado

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Esofago di Barrettsostituzione dell‘epitelio squamoso in epitelio

colonnare „ tipo gastrico“

Short segment (SSBE)

Long segment (LSBE)

SCREENINGFattori di rischio di EB

• Età• Sesso • Familiarità• Presenza di ernia jatale• Severità del reflusso acido (±)• Pregressa chirurgia gastrica (bile) ? • Malattia celiaca, sclerodermia, obesità ?

Prevalenza dell’EB in base all’età

0

4

8

14

20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70Romero et al, AJG 2002;97:1127

2

6

10

12

MRGE sintomatica

Esofagite

Barrett

AdenoCa

M

F

F

M

F

F

M

M

El Serag, GE, 2002

Rapporto M:F nello spettro della MRGE

Aggregazione familiare di EB

• Sintomi di MRGE più frequenti in consanguinei di soggetti con Adenocarcinoma esofageo (40% vs 6%; OR 11.49; p = 0.02) ed Esofago di Barrett (41% vs 12%; OR 9.8; p = 0.04) rispetto ai coniugi

Romero et al, GE 1997;113:1449

Ernia jatale

Cameron, AJG 1999;94:2054Cameron, AJG 1999;94:2054

Lunghezza assiale dell’ernia Lunghezza assiale dell’ernia

Correlazione EB-parametri funzionali

EB No EB p

Esposizione acida totale (%) 13.1 11.8 0.296Reflusso in ortostasi (%) 14.8 13.7 0.403Reflusso in clinostasi (%) 9.7 7.8 0.226N° episodi di reflusso/24 h 106 53 0.001Tono del LES (mm Hg) 13 13 0.574

Avidan et al, DDS 2002;47:256

Uno studio CasoUno studio Caso--Controllo su 256 pzControllo su 256 pz

Correlazione EB-pregressa chirurgia gastrica

Odds Ratio SSBE (p) LSBE (p)

Billroth I 0.60 (0.29) 1.27 (0.68) Billroth II 1.09 (0.80) 0.99 (0.99)Vagotomia & piloroplastica 1.00 (0.99) 1.01 (0.98)Tutti i tipi 0.89 (0.64) 0.71 (0.45)

Avidan et al, GE 2001;121:1281

Uno studio CasoUno studio Caso--Controllo su 1011 pzControllo su 1011 pz

DIAGNOSINON USARE IL TERMINE ESOFAGO DI BARRETT

Metaplasia sospettata soloendoscopicamente

No metaplasia=No Diagnosi di

Esofago di Barrett

Metaplasia gastrica=Esofago di Barrett

GM+

Metaplasia intestinaleSpecializzata=

Esofago di BarrettSIM+

Algoritmo Diagnostico nell’esofago di BarrettEndoscopia:

Istologia:

Linea Z irregolare?

Metaplasia intestinale?

si no

si no

neoplasia?

si no

Displasia intraepiteliale carcinoma

alto grado(HGD)

basso grado (LGD)

Ruolo dell’endoscopia

1) Diagnosi Metaplasia intestinale, displasia, tumore

2) Sorveglianza Chi, come, per endoscopica quanto tempo ?

CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA DELL'ESOFAGO DI BARRETT

TIPO A ISOLENON CIRCONFE-

RENZIALE O INDETERMINATO

CIRCONFE-RENZIALE

Monnier (mod), 1987

Linea Zirregolare?

Esofagite erosiva

Esofago di Barrett

Esistono segni endoscopici di stadi intermedi?

?

Esofago di Barrett: un processo in 3 fasi

● FASE DI “INITIATION” – Predisposizione

genetica – Esposizione clinica

o occulta al reflusso

- Nuovo fenotipo cellulare (trasformazione)

• FASE DI FORMATION”– Maturazione del

nuovo fenotipo a SSBE o LSBE

• FASE DI PROGRESSION”– Displasia– Cancro

Protocollo biopsie

. Il numero di biopsie necessarie per la diagnosi dimetaplasia intestinale non è ancora ben definito.Più biopsie vengono effettuate maggiore è laprobabilità di diagnosticare la metaplasia.

• Il protocollo di biopsie più seguito consiste inbiopsie quadrantiche, iniziando dal basso, condistanza massima di 1-2 cm tra un livello e ilsuccessivo.

SORVEGLIANZA T ip o lo g ia L u n g h e z z a R is c h io d i

A d e n o C a

S o rv e g l ia n z a

r a c c o m a n d a ta

L S B E ≥ 3 c m S I S I

S S B E

< 3 c m S I S I

S IM a l la g iu n z io n e E G

In c e r to N O

Sampliner et al, AJG, 1998

LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON DIAGNOSI

ENDOSCOPICA ED ISTOLOGICA DI EB

FOLLOW-UP

DISPLASIA ASSENTE

DISPLASIA BASSO GRADO

DISPLASIA ALTO GRADO

PPI x 3 mesipoi, EGDS e BIOPSIA

ENTRO 6 MESI; poi, OGNI ANNO

TERAPIA ABLATIVA ENDOSCOPICA O CHIRURGIA

EGDS ENTRO 1 ANNOpoi, OGNI 3 ANNI

TERAPIA

Esofago di Barrett senza displasiaScopi della terapia

Gli stessi che nella MRGE non complicata:1. Controllo dei sintomi da MRGE

2. Guarigione dell’esofagite coesistente

3. Prevenzione della recidiva

4. Possibile prevenzione della displasia/neoplasia

Approccio terapeuticoTerapia medica

• Terapia iniziale: PPI 1 volta al giorno• Se la dose giornaliera non è sufficiente a

controllare i sintomi, aumentare la dose di PPI: 2 volte al giorno (bid)

• Eventuale aggiustamento posologia per controllare l’esposizione esofagea acida mediante pH-metria- PPI bid- PPI bid + H2RA nocte- PPI bid + H2RA bid

Castell et al. 2000

Esofago di Barrett con displasia

• Scopo della terapiaUna terapia acuta con PPIminimizza la flogosi e facilital’interpretazione istologica

• Terapia e Follow-upSe presente displasia a bassogrado: PPI; poi endoscopia &biopsie ogni 6 mesi

• Se presente displasia ad altogrado: PPI (long term) +ablazione o resezione esofagea

Management della displasia ad alto grado nell’esofago di Barrett

Diagnosi confermata da un esperto anatomo-patologo

Displasia ad alto grado

Idoneo a chirurgia Non idoneo a chirurgia

Esofagectomia Terapia endoscopica(> nei pz giovani) vs ablativaSorveglianza intensiva

Displasia ad alto grado

CONCLUSIONI I• L’EB è una complicanza rara della MRGE, più

frequente nel sesso maschile e nell’età avanzata.

• Fattori di rischio importanti sono la severità deisintomi, l’entità dell’esposizione acida esofagea,forse la familiarità.

• I pazienti con EB hanno un aumentato rischio diadenoCa e pertanto devono essere sottoposti asorveglianza endoscopica

CONCLUSIONI II. Non ci sono terapie provate in grado di ridurre

o eliminare il rischio di cancro in pazienti conEB, fatta eccezione per l’esofagectomiachirurgica, che rimuove l’epiteliometaplastico pre-canceroso.

• Terapie al momento promettenti, ma nonsicuramente provate, includonol’eliminazione farmacologica o chirurgica delreflusso GE e le terapie ablativeendoscopiche

PROSPETTIVE

• Criteri specifici per la diagnosi endoscopica neipazienti con MRGE

• Stabilire definiti intervalli di sorveglianza per ipazienti con EB

• Individuazione di biomarkers per identificare ipazienti ad aumentato rischio di adenocarcinoma

• Stabilire il livello ideale di acido-soppressione• Ruolo della terapia endoscopica per l’ablazione

della displasia e del carcinoma in fasi precoci