Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico
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Las Guías para el Manejo de
Sepsis Severa y Shock Séptico
Sobreviviendo a la Sepsis
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Organizaciones Participantes• American Association of Critical Care Nurses
• American College of Chest Physicians
• American College of Emergency Physicians
• American Thoracic Society
• Australian and New Zealand Intensive Care Society
• European Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases
• European Society of Intensive Care Medicine
• European Respiratory Society
• International Sepsis Forum
• Society of Critical Care Medicine
• Surgical Infection Society
Sobreviviendo a la Sepsis
• Fase 1: Declaración de Barcelona
• Fase 2: Guías basadas en evidencia
• Fase 3: Implementación y educación
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El Comité de las Guías
Dellinger (RP)
Carlet
Masur
Gerlach
Levy
Vincent
Calandra
Cohen
Gea-Banacloche
Keh
Marshall
Parker
Harvey
Hazelzet
Hollenberg
Jorgensen
Maier
Maki
Marini
Opal
Osborn
Parrillo
Rhodes
Sevransky
Ramsay
Zimmerman
Beale
Bonten
Brun-Buisson
Carcillo
Cordonnier
Dellinger (EP)
Dhainaut
Finch
Finfer
Fourrier
Sprung
Torres
Vendor
Bennet
Bochud
Cariou
Murphy
Nitsun
Szokol
Trzeciak
Visonneau
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Surviving Sepsis Campaign guidelines for
management of severe sepsis and septic shock
• Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T,
Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM,
Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC
Management Guidelines Committee• Crit Care Med 2004;32:858-873• Intensive Care Med 2004;30:536-555
www.springerlink.comwww.sccm.orgwww.sepsisforum.com
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El Sistema de Calificación
Calificación de la evidencia
– I. Ensayos aleatorios grandes con resultados claros
– II. Ensayos aleatorios pequeños con resultados no contundentes
– III. Controles no aleatorizados contemporáneos
– IV. Controles no aleatorizados históricos y opinión de expertos
– V. Serie de casos o ensayos no controlados y opinión de expertos.
Calificación de las recomendaciones
– A. 2 investigaciones de nivel I
– B. 1 investigación de nivel I
– C. Solamente investigaciones de nivel II
– D. 1 investigación de nivel III
– E. Evidencia de nivel IV o V
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Un hombre de 62 años acude al departamento de
emergencia con alteración del estado mental,
taquicardia, taquipnea e hipotensión (la presión es
68/38 mm Hg). Tiene fiebre con leucocitosis. ¿Cuál es
la acción inicial que es más importante ?
A. Obtener más historia clínica
B. Obtener un TAC de cráneo
C. Administrar fluidos intravenosos
D. Obtener cultivos
E. Transportar a la UCI
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Resucitación Inicial
La resucitación de un paciente con sepsis severa o hipoperfusión tisular inducida por sepsis (hipotensióno acidosis láctica) debe comenzar tan pronto como el síndrome es reconocido y no debe ser retrasadadependiendo de el ingreso a la UCI.
¿Cuál de las siguientes opciones es una meta de la
resucitación inicial que resulta en una disminución de la
mortalidad?A. Presión venosa central 16-18 mm Hg
B. Frequencia cardíaca <90/min
C. Presión arterial media >75 mm Hg
D. Lactato normal
E. Saturación venosa central 70%
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Resucitación InicialMetas durante las primeras 6 horas:
Presión venosa central 8–12 mm Hg
Presión arterial media 65 mm Hg
Gasto urinario 0.5 mL kg-1/hr-1
Saturación venosa central (vena cava superior) o saturación venosa mezclada [SvO2] 70%
Grado B
Metas durante las primeras 6 horas:
Si la saturación venosa central o venosa mezclada es <70% después de una PVC de 8–12 mm Hg
Transfundir glóbulos rojos hasta un hematocrito 30% y/o
Administrar dobutamina hasta un máximo de 20 g/kg/min
Grado B
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Tratamiento Temprano Dirigido hacia Metas en
Hipoperfusión Inducida por Sepsis
• Pacientes con sepsis severa/shock séptico
• 6 horas de tratamiento temprano o control
• Metas
– Presión venosa central 8-12 mm Hg
– Presión arterial media 65 mm Hg
– Gasto urinario 0.5 mL/kg/hr
– ScvO2 70% (solo tratamiento temprano)
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
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Protocolo de Tratamiento
Catéter venoso central especial
PVC <8 mm Hg 500 cc cristaloides o
coloides
PAM <65 mm Hg vasopresores
ScvO2<70% (tratamiento temprano)
– Transfusión hasta hematocrito 30%
– Dobutamina
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La Importancia de Terapia Temprana
Rivers E, et al. N Engl J Med 2001;345:1368-77
0
10
20
30
40
50
60 Terapia estandar
Terapia temprana
Mortalidad en hospital
Mortalidad 28-días
Mortalidad 60-días
NNT para prevenir 1 evento (muerte) = 6-8M
ort
alid
ad
(%
)
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Nuestro paciente:
Los antibióticos deberán ser administrados en
este paciente dentro de:
A. 1 hora
B. 2 horas
C. 6 horas
D. 12 horas
Terapia Antibiótica Comenzar los antibióticos intravenosos dentro de
una hora de reconocimiento de la sepsis severa.
Grado E
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Diagnóstico• Obtener cultivos apropriados antes de la administración de
antibióticos
• Obtener mínimo 2 cultivos de sangre
• 1 percutáneo
• 1 desde cada acceso vascular que esté en sitio 48 hrs
Grado D
Terapia Antibiótica
• Una o más drogas que sean activas contra patógenos
bacterianos o contra hongos posibles.
• Considerar patrones de suceptibilidad en los microorganismos
de la comunidad y en el hospital.
Grado D
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Terapia Antibiótica
Re-evaluar el esquema antimicrobiano en 48-72 hrs
• Usar datos microbiológicos y clínicos
• Usar antibióticos con espectro restringido
• Identificar causa no infecciosa
• Prevenir resistencia, reducir toxicidad, reducircostos
Grado EControl del Foco
Evaluar el paciente para una infección focal susceptible de control por medio de drenaje de absceso o debridamiento de tejido.
Decidir rápidamente
Considerar el efecto fisiológico de la intervención
Recordar dispositivos de acceso intravascular
Grado E
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Nuestro paciente:
La presión del paciente es 86/40 mm Hg después de la
infusión de 1 litro de cristaloides. ¿Ahora cuál es la más
importante intervención?
A. Infusión de 300-500 ml de coloides en 30 min
B. Inserción del catéter PVC
C. Administración de esteroides a dosis de estres
D. Administración de proteína C activada
Terapia con Líquidos
Resucitación con líquidos puede consistir en
coloides naturales o artificiales o cristaloides.
Grado C
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The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247-2256
Riesgo Relativo de Muerte
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The SAFE Study Investigators, N Engl J Med 2004;350:2247
Probabilidad de Sobrevida
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Terapia con Líquidos
Un desafío de líquido sobre 30 min
500–1000 ml cristaloides
300–500 ml coloides
Repetir basado en la respuesta y tolerancia
Grado E
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Nuestro paciente:
Recibió 2 litros más de cristaloides pero la
presión es 88/40 mm Hg. Además de seguir con
la resuscitación líquida, cuál de los agentes
adrenérgicos es más apropiado?
A. Dopamina o epinefrina
B. Epinefrina o vasopresina
C. Vasopresina o norepinefrina
D. Norepinefrina o dopamina
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Vasopresores
El vasopresor inicial preferido es norepinefrina o dopamina
administrado por un catéter central.
Falla de resucitación con líquidos
Durante resucitación con líquidos
Grado D
No usar dopamina de dosis bajas para protección renal.
Grado B
En pacientes que requieran vasopresores, poner un catéter
arterial lo más pronto posible.
Grado E
No es un reemplazo para norepinefrina o dopamina para la primera opción
Considerarla en shock refractorio a pesar de vasopresoresconvencionales de alta dosis
Administrar 0.01-0.04 unidades/min en adultos
Grado E
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Nuestro paciente:
El paciente es admitido a la UCI y se le coloca un catéter
venoso central y una línea arteria. PVC es 12 mm Hg. PAM es
70 mm Hg con soporte vasopresor. Resultados revelan
elevación de bilirubina y creatinina. Gases arterial: pH 7.22,
PaCO2 28 torr y PaO2 50 torr. Hematocrito es 32% y
saturación de 96% con oxígeno suplementario. La
saturación O2 venosa central es 60%. ¿Cuál es la más
apropriada intervención?
A. Transfundir glóbulos rojos para mantener el
hemocrito 35% o más
B. Administrar 1,000 ml cristaloides en 30 min
C. Administrar bicarbonato de sodio para elevar
pH hasta 7.30
D. Administrar dobutamina
![Page 23: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/23.jpg)
Cooper DJ et al. Ann Intern Med 1990;112:492
El Valor de Cambiar pH
Terapia con Bicarbonato
La terapia con bicarbonato no es recomendada para mejorar los parámetros hemodinámicos en pacientes con pH >7.15 inducido por lactato.
Grado C
![Page 24: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/24.jpg)
Terapia Inotrópica
Considerar dobutamina en pacientes con gasto
cardíaco bajo a pesar de resucitación con líquidas.
Continuar con la titulación del vasopresor hasta PAM
65 mm Hg.
Grado E
No aumentar el índice cardíaco a los fines de cumplirun nivel predefinido arbitrario de entraga de oxígeno.
Grado A
Yu, et al. CCM 1993; 21:830-838
Hayes, et al. NEJM 1994; 330-1717-1722
Gattinoni, et al. NEJM 1995; 333:1025-1032
![Page 25: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/25.jpg)
Nuestro paciente:
Se comienza con dobutamina a 10 ug/kg/min con Svc
72%. PVC es 12 mm Hg. Norepinefrina es administrada a
2 ug/min. Plaquetas están 35,000/mm3 y TP 18 sec. La
oxigenación empeora y requiere intubación y ventilación
mecánica. La radiografía tiene infiltratos bilaterales
difusos. FIO2 1.0 y PEEP 10 cm H2O con PaO2 70 mm Hg.
¿Cuál medida NO debe indicarse en este tiempo?
A. Aumento de presión al final de espiración
B. Administración de esteroides a dosis de estres
C. Administración de proteína C activada
D. Administración de vasopresina
![Page 26: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/26.jpg)
Esteroides
Tratar aquellos pacientes que requierenvasopresores a pesar de reemplaza con líquidas
Usar hidrocortisona 200-300 mg/día, para 7 días en 3 o 4 dosis divididas o en infusión contínua.
Grado C
Annane, Bollaert y Briegel
– Diferencias en dosis, rutas de administración y reglas para bajar y suprimir
Annane
– Pacientes con hipotensión a pesar de la intervención terapeútica
Bollaert y Briegel
– Pacientes que requieren soporte vasopresor
![Page 27: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/27.jpg)
Annane et al - JAMA 2002
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 4 8 12 16 20 24 28
Tiempo (dias)
Pro
bab
ilid
ad
de s
ob
revid
a
PLACEBO
ESTEROIDES
Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa
(No respondedores)
Hazard Ratio: 0.67
(95% CI, 0.47-0.95)
p = 0.02
![Page 28: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/28.jpg)
Ensayo Corto con Corticotrofina para Identificar
Pacientes con Alto Riesgo de Muerte
Annane D, et al. JAMA. 2000;283:1038-1045.
7 14 21 28
Day
![Page 29: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/29.jpg)
Annane et al - JAMA 2002
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 4 8 12 16 20 24 28Tiempo (dias)
Pro
bab
ilid
ad
de s
ob
revid
a
PLACEBO
ESTEROIDES
Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa
(Respondedores)
Log-Rank-Test, 2 = 0.56
p = 0.81
![Page 30: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/30.jpg)
Esteroides
Opcional:
Ensayo con estimulación de hormona adrenocortico-trópica (250 µg)
Continuar tratamiento solamente en no responde-dores (aumento del cortisol 9 ug/dl o menos)
Disminuir la dosis esteroidea si el shock séptico se
resuelve.
Descenso de dosis esteroidea al final de la terapia.
Añadir fludrocortisona (50 µg oral cada día) a esterégimen.
Grado E
![Page 31: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/31.jpg)
Las Adrenales y Sobreviviendo de Endotoxemia
0
20
40
60
80
100
120
140
INTACT SHAM ADRNX MEDX
Muerte%
Lactatos (%cambio)
Witek-Janusek L, Yelich MR. Shock 1995; 3:434-439
![Page 32: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/32.jpg)
Esteroides
• No usa corticoesteroides >300 mg/día
de hidrocortisona para tratar shock
séptico.
Grado A
Bone, et al. NEJM 1987; 317-658
VA Sepsis Study Group. NEJM 1987; 317:659-665
![Page 33: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/33.jpg)
Selección de Pacientes para rhAPC
Paciente con soporte completo
Disfunción orgánica inducida de infección
Riesgo alta de muerte inducida por
infección
No contraindicaciones absolutas
![Page 34: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/34.jpg)
0
10
20
30
40
50
60
1st (3-19) 2nd (20-24) 3rd (25-29) 4th (30-53)
Placebo
Drotrecogin
APACHE II Quartile
Mortalidad
(%)
Mortalidad y APACHE II Quartile
![Page 35: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/35.jpg)
Mortalidad y Número de Fallas
OrgánicasM
ort
ali
dad
(%
)
0
10
20
30
40
50
60
1 2 3 4 5
Placebo Drotrecogin
Número de Fallas Orgánicas a Entrada
NEJM 2001;344:699
![Page 36: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/36.jpg)
Proteína C Activada Humana Recombinante (rhAPC)
Alto riesgo de muerte
APACHE II 25
Falla orgánica múltiple
Shock séptico
SDRA inducido por sepsis
Sin contraindicaciones absolutas
Considerar contraindicaciones relativas
Grado B
![Page 37: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/37.jpg)
Nuestro paciente:
Está en ventilación mecánica FiO2 1.0 y PEEP 10 cm
H2O para mantener oxigenación adecuada. Cuál es lo
más apropriado manejo del ventilador?
A. Mantener volumen corriente a 6 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <30 cm H2O.
B. Mantener volumen corriente a 8 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <34 cm H2O.
C. Mantener volumen corriente a 4 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <26 cm H2O.
D. Mantener volumen corriente a 10 ml/kg y presión
plateau inspiratoria <38 cm H2O.
![Page 38: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/38.jpg)
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342:1301-13078
![Page 39: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/39.jpg)
Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis
Reducir volumen corriente sobre 1–2 hrs a
6 ml/kg peso ideal
Mantener presión plateau inspiratoria < 30
cm H2O
Grado B
![Page 40: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/40.jpg)
Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis
Usar PEEP mínima
Prevenir colapso al final de la espiración
Guías incluyen requisito de FiO2 y distensibilidadtoracopulmonar óptima.
Considerar posición prona en SDRA
Niveles de FiO2 o presión plateau relacionados
con daño potencial
Sin riesgos altos con cambios en posición.Grado E
Posición semirecumbente a menos que hay
contraindicación con la elevación de la cabecera a
45o Grado C
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Posición Prona
70% de pacientes
mejoran oxigenación
70% de la respuesta
ocurre en 1 hora
Gattinoni L, et al. N Engl J Med 2001;345:568-73; Slutsky AS. N Engl J Med 2001;345:610-2.
Estimados Kaplan-Meier de
sobreviviendo en 6 meses
So
bre
viv
iend
o (
%)
100
75
50
25
030 60 90 120 150 1800
Días
Grupo supino
Grupo prono
P=0.65
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Nuestro paciente:
rhCPA y esteroides están comenzados.
Presión plateau inspiratoria es 28 cm H2O con
6 ml/kg volumen corriente. ¿Cuál es la
intervención más apropriada ahora?
A. Instituir nutrición parenteral total (NPT) y mantener
glucosa <250 mg/dL.
B. Instituir NPT y mantener glucosa <150 mg/dL.
C. Instituir nutrición enteral y mantener glucosa <250
mg/dL.
D. Institutir nutrición enteral y mantener glucosa <150
mg/dL.
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Terapia Intensiva con Insulinaen los Pacientes Críticos
Pacientes quirúrgicos
Terapia convencional:
glucosa 180-200 mg/dL
Terapia intensiva:
glucosa 80-110 mg/dL
Terapia intensiva
redujo mortalidad 3.4%
en 12 meses
van den Berghe G, et al. N Engl J Med 2001;345:1359-67
So
bre
viv
ien
do
en
ho
sp
ital
(%)
100
00
Terapia intensiva
Terapia convencional
Días después de
admisión
80
84
88
92
96
50 100 150 200 250
P=0.01
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Control de Glucosa
Después de estabilización inicial
Glucosa <150 mg/dL
Infusión continua de insulina + glucosa o nutrición (preferida la enteral)
Monitorización
• El principio cada 30–60 minutos
• Después de estabilización c/4h
Grado D
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Reemplazo RenalAusencia de inestabilidad
hemodinámica
Hemodiálisis intermitente y hemofiltración venovenosacontinua (HVVC) están lo mismo
Inestabilidad hemodinámico
HVVC preferido
Grado B
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Profilaxis para Trombosis Venosa
Heparina (no fraccionada o bajo peso molecular)
Contraindicación para heparina
Compresión mecánica (a menos que esté contraindicado)
Pacientes de alto riesgo
Usar intervenciones farmacológicas y mecánicas
Grado A
Agentes para Profilaxis de Úlcera por Estrés
Bloqueadores de receptores H2
Papel de los inhibidores de la bomba de protones no ha sido
aún estudiado en los críticos
Grado A
Cook DJ, et al. Am J Med 1991; 91:519-527
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Nuestro paciente:
La presión está estable y puede comenzar
discontinuación de los vasopresores. La hemoglobina es
8.5 g/dL, plaquetas 35,000/mm3 y TP/TPP 18 sec/40 sec.
¿Cuáles productos sanguíneo necesita transfundir
ahora?
A. Glóbulos rojos, plaquetas y plasma fresco
congelado
B. Glóbulos rojos y plaquetas
C. Glóbulos rojos
D. Plaquetas
E. Ningún producto
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Glóbulos Rojos
Transfundir cuando hemoglobina <7 g/dL para mantener
hemoglobina 7-9 g/dL
Ausencia de hipoperfusión tisular
Ausencia de circunstancias serias
Enfermedad cardiovascular
Hemorragia aguda
Acidosis láctica
Grado B
Productos Sanguíneos
No usar eritropoyetina para tratar anemia asociado con sepsis. Puede usarse la eritropoyetina para otros razones.
Grado B
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Plasma Fresco Congelado No se recomienda el uso rutinario de plasma fresco congelado
para corregir anormalidades de la coagulación en ausencia de
sangrado o procedimientos invasivos.
Grado E
Antitrombina No usar antitrombina para tratamiento de la sepsis.
Grado B
Warren BL et al. JAMA 2001;286:1869
Plaquetas
Transfundir cuando las plaquetas <5000/mm3
Transfundir cuando las plaquetas 5000/mm3 – 30,000/mm3 con riesgo significativo de hemorragia
Transfundir plaquetas cuando <50,000/mm3 para sangrado o procedimientos invasivos
Grado E
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Nuestro paciente:Durante los próximos 5 días el estado hemo-dinámicomejora y no requiere norepinefrina. El estado pulmonarestá mejorado y está mantenido en FiO2 0.4 y PEEP 5 cm H2O. Continua con mucha sedación. ¿Cuál es la manera más apropriada para sedación y destete?
A. Sedación bolo intermitente y ensayo de respiraciónespontánea cada día.
B. Infusión contínua de sedantes y destete con ventilación mandatoria intermitente sincronizada.
C. Sedación bolo intermitente y destete con ventilaciónmandatoria intermitente sincronizada.
D. Infusión contínua de sedantes y ventilación con presión soporte.
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Ventilación Mecánica de SDRAInducido por Sepsis
Usar protocolo de destete de la ventilación mecánica y un ensayo de respiración espontáneo cada día.
Grado AEly, et al. NEJM 1996; 335:1864-1869
Esteban, et al. AJRCCM 1997; 156:459-465
Esteban, et al. AJRCCM 1999; 159:512-518
Sedación y Analgesia en Sepsis
Protocólo de sedación para pacientes en ventilaciónmecánica con uso de una escala subjetiva estandar.
Bolo intermitente
Infusión continua con despertar/redosificar cadadía
Grado BKollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
![Page 53: Sobreviviendo a La Sepsis Guias Para El Manejo Del Shock Septico](https://reader034.fdocuments.in/reader034/viewer/2022042507/55cf9903550346d0339b01ba/html5/thumbnails/53.jpg)
Bloqueadores Neuromusculares
Evitar si es posible
Uso más de 2-3 hrs
Bolo PRN
Infusión contínua con monitorización de neuroestimulador
Grado E
Sedación y Analgesia en Sepsis
Protocolo de sedación para pacientes en ventilación mecánicacon uso de una escala subjetiva estandar.
Bolo intermitente
Infusión continua con despertar/redosificar cada día
Grado BKollef, et al. Chest 1998; 114:541-548
Brook, et al. CCM 1999; 27:2609-2615
Kress, et al. NEJM 2000; 342:1471-1477
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• Fase 1: Declaracíon de Barcelona
• Fase 2: Guías basadas en evidencia
• Fase 3: Implementacíon y educacíon
Sobreviviendo a la Sepsis
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El Futuro: Sepsis Bundles
Asociación con el Institute of Healthcare
Improvement
Identificar elementos claves de las guías
Definir modos de falla
Establecer metas
Evaluaciones para establecer desempeño basal y
monitorizar adherencia y resultados clínicos