Sömnbesvär- klok läkemedelsterapi och andra åtgärder

”If sleep does not serve an absolutely vital function, then it is the biggest

mistake the evolutionary process has ever made”

Allan Rechtschaffen

• Sömnfysiologi • Förekomst insomni • Konsekvenser av insomni • Läkemedelsbehandling • Psykologisk behandling

Kortisol och melatonin

Sömnlöshet 307.42

• Otillfredsställelse med sömnens längd eller kvalitet: svårt att somna, svårt att förbli sovande, vaknar tidigt på morgonen och kan inte somna om

• Sömnstörningen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbete, i skola, i studier eller inom andra viktiga funktionsområden

• Minst 3 nätter i veckan • Minst 3 mån • Inträffar trots adekvata möjligheter att sova

0

5

10

15

20

25

18-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-84

age categories

perc

ent

menwomen

Insomnia in Sweden

Prevalence insomnia 10.5% Men 7.1%, Women 13.6%; OR 2.07 (1.38-3.10)

Mallon et al. Sleep Disord, 2014

Odds ratios for conditions related to insomnia

82.9% av de med insomni hade minst ett hälsoproblem

0123456789

Hypert

ension

Asthma

Heart dise

ase

Diabetes

Gastro

intes

tinal d

isorder

Urogen

ital d

isorde

r

Cancer

Joint

pain

Other p

shys

ical d

isorde

r

Fibromya

lgia

Burn-ou

t syn

drome

Depress

ion

Odd

s ra

tio

c

*** **

**

***

Mentometerfråga 1

Insomni i primärvården1

• 1346 primärvårdspatienter • BIS och en fråga om sömnbesvär • BIS: 53.6% • Fråga: 55.8%; svåra problem 18.0%

1Bjorvatn B et al. Fam Pract, 2016

Konsekvenser av insomni

• Trötthet, sömnighet • Minnes- och koncentrationsbesvär • Svårigheter med associationer och

problemlösning • Minskad kreativitet • Nedsatt immunförsvar • Koordinationssvårigheter • Muskel- och huvudvärk

• Depression1

• Övervikt och diabetes2

• Hjärt- och kärlsjukdomar3

• Cancer, infektioner • Ökad risk för förtidig död • Olyckor (20% av trafikolyckor är

trötthetsrelaterade)

1 Mallon et al. Int Psychogeriatr, 2000 2 Mallon et al. Diabetes Care, 2005 3 Mallon et al. J Int Med, 2002

Behandling

50% av all hypnotika förskrivs till individer >60 år!

Mentometerfråga 2

Praxisundersökning, SBU, 2010

0

10

20

30

40

50

60

70

25

7 1

58

8

Flunitrazepam Nitrazepam Zolpidem Zopiklon Propiomazin

KINETIK Tillslagstid snabb snabb snabb snabb långsam Halveringstid 13-19 18-36 1-3 4-6 8 Aktiv metabolit ja nej nej nej ? EFFEKT Insomningstid 0 Sömntid Djupsömn 0? REM sömn 0 0 0? BIVERKNINGAR

Hangover ++ +++ 0 ++ ++ Rebound +++ + + ++ ++ Tolerance +++ + ++ ++ 0 GRAVIDITET1 C C C C A AMNING2 III II IVb IVb IVa

1Kategori C: förmodas kunna medföra risk utan att vara missbildningsframkallande 2Grupp II: påverkan osannolik; III: påverkar; IVa: uppgift saknas; IVb: uppgift otillräcklig för att bedöma risk för barnet

SBU-rapport 2010

• Zolpidem och Zopiklon förkortar insomningstiden, förlänger sömntiden, sömnkvaliteten ökar och antalet uppvaknanden minskar (4 veckor)

• Depåberedning av melatonin leder till bättre sömnkvalitet

SBU-rapport 2010

• Zolpidem och Zopiklon förkortar insomningstiden, förlänger sömntiden, sömnkvaliteten ökar och antalet uppvaknanden minskar (4 veckor)

• Depåberedning av melatonin leder till bättre sömnkvalitet

SBU

• Bzd och Z-preparat medför viss risk för beroende, särskilt hos individer med annan beroendesjukdom eller psykisk sjukdom

• Vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma risken för fallolyckor

• Bzd och Z-preparat ökar risken för trafikolyckor

Bortom SBU

• 6 mån eszopiclone: förbättrad sömn, förbättrad dagtidsfunktion1

• 12 mån eszopiclone: kortare sömnlatens, färre uppvaknanden, längre sömntid, bättre sömnkvalitet, bättre dagtidsfungerande. Ingen toleransutveckling2

1Walsh et al. Sleep, 2007 2Roth et al. Sleep Med, 2005

• 12 mån zolpidem: självadministrering. Ingen dosökning. Medeldos 9.3 mg1

• 8 mån zolpidem, PSG: längre sömntid, bättre sömneffektivitet, kortare sömnlatens, färre uppvaknanden. Ingen skillnad dagtidsfunktion placebo2

• Eszopiclone och zolpidem ER godkända för 6 mån användning enl FDA

1Roehrs et al. Sleep, 2011 2Randall et al. Sleep, 2012

Men….

• Zopiclone 7.5 mg försämrar körförmågan upp till 11 tim efter intag. Ingen könsskillnad och ingen skillnad i ålder upp till 75 år1

• Zopiclone ökar djupsömn hos yngre2, men minskar djupsömn hos äldre3

• Långtidseffekter okända. Mortalitet?4,5,6

1Leufkens et al. Clin Ther, 2014 2Nakajima et al. Life Sci, 2000 3Siversen B et al. JAMA, 2006

4Mallon et al. Sleep Med, 2009 5Kripke et al. BMJ Open, 2012 6Weich et al. BMJ, 2014

Antidepressiva läkemedel?

• Vid samtidig mild depressiv symtomatologi • Om anamnes på tidigare depressioner • Långtidsbehandling, ingen missbruks- eller

toleransutveckling • Dock: biverkningar, interaktion och

intoxikationsrisk • Inga kontrollerade studier insomni!

Antidepressiva läkemedel (AD)

• Deprimerade patienter med insomni kan vara hjälpta av sederande AD1

• Jämförelse mellan medlen visar att sederande AD (amitriptylin and mirtazapin) förbättrar sömn och PSG mer än SSRI2

1De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007

2Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000

SSRIs • Försämrar sömn kvaliteten1, 2

• Förlänger sömnlatensen och ökar antalet uppvaknanden,↓REM och SWS (mindre)

• Escitalopram verkar vara ett undantag och förbättrar sömnen och sömn arkitekturen3

• Paroxetin and sertralin minskar sömntiden och ökar antalet uppvaknanden4

• Citalopram2, 4, venlafaxin och duloxetin försämrar sömnen4, 5

1Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000 2De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007 3Wade et al. J Psychiatr Clin Practice, 2006 4Winokur et al. Depression and Anxiety, 2001 5Chalon et al. Psychopharmacology, 2005

Atypiska AD

• Bupropion påverkar noradrenalin och dopamin; effekt på sömn oklar; kan förbättra sömn kvaliteten1

• Mirtazapin förbättrar sömn effektiviteten, minskar sömnlatensen och antalet uppvaknanden; men ger dagtidssedation där över hälften av patienterna rapporterar dagtrötthet2, 3 Orsakar RLS

1De Martinis et al. CNS and Neurol Disorders, 2007 2Gursky et al. Harward Review of Psychiatry, 2000 3Winokur et al. Depression and Anxiety, 2001

Agomelatin

• Valdoxan® • MT1/MT2 receptor agonist: återställer

cirkadiansk rytmstörning och ökar SWS1

• Jmf med Venlafaxin: samma effekt på depression men snabbare och bättre effekt på sömnen2

1Quera Salva et al. Int J Neuropsychopharmacology, 2007 2Lemoine et al. J Clin Psychiatry, 2007

Melatonin

• Circadin© 2 mg (prolonged release melatonin), insomni >55 år

• Förbättrar sömnkvalitet, kortar insomningstiden och piggare på morgonen1, 2

• Försämrar ej kognitiva funktioner3

1Wade et al. Curr Med Res Opin, 2007 2Lemoine et al. J Sleep Res, 2007 3Otmani et al. Hum Psychopharmacol Clin Exp, 2008

Antihistaminer, neuroleptika och antiepileptika

• Alimemazin (Theralen): fentiazinderivat, antihistamin effekt, effekt avtar vid lång användning; t1/2 18 tim

• Prometazin (Lergigan) och hydroxizin (Atarax): effekt avtar vid lång användning, dåsighet; t1/2 13-16 tim

• Sedation, dagtrötthet, antikolinerga biverkningar • Olanzapin tmax 4-6 tim, quetiapine tmax 1-2 tim • Gabapentin och pregabalin förbättrar sömnen

hos pat med smärta, FMS, epilepsi och RLS

Suvorexant

• Orexinsystemet upprätthåller vakenhet • Orexinreceptor antagonist • Biverkan vid maxdos 40 mg: kognitiv och

psykomotor nedsättning • Ökar andelen REM sömn • Belsomra®

Några råd om sömnmedel

• Förskrivning endast med kännedom om patientens situation och symtombild

• Lindring när sömnlösheten är svår, inget annat fungerar och sömnlösheten gör det svårt att hantera vardagen

• Första förskrivning 1-2 veckor, kanske inte varje natt

• Behovet ska omprövas!

Att sluta med sömnmedel

• Informera • Moralisera inte! • Psykologiskt beroende • Halvera dosen varje vecka under 2-3 veckor • KBT • När man slutat med sömnmedel:

sömnbesvären kan återkomma och utsättningssymtom (rebound)

Icke-fungerande kognitioner

• Lägga sig tidigare än vanligt • Anstränga sig för att somna • Ligga vaken i sängen • Grubbla/ oroa sig i sängen • Titta på klockan under natten • Sova ut på morgonen • Ta det lugnt på dagen • Ta långa tupplurar, ”ta igen” sömn

KBT • Utbildning om sömn: Fysiologiska sömnfakta • Sömnhygien: Justera livsstil- och miljöfaktorer • Avslappning: Fysiologisk och mental • Sömnrestriktion: Minska tid i sängen till

faktiska sömntiden • Stimuluskontroll: Minska beteenden som är

inkompatibla med sömn • Kognitiv omstrukturering: Identifiera, utmana

och ersätt icke-fungerande kognitioner Fröjmark-Jansson M, 2013

• Allmänna råd, ”sömnstörare” • Sovrummet bara för sömn och sex • Lägg Dig bara när Du är trött • Vänd bort väckarklockan, titta inte på mobilen

• Om Du inte somnar, gå upp och gå till ett annat rum

• Gå upp vid samma tid oavsett hur natten har varit

• Sömnrestriktion (korta ner tiden i sängen till den tid man sover)

Effekter av KBT vid insomni, metaanalys

Morin et al. Sleep, 2006

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

behandlingssvar kliniskt förbättrade symtomfria

Fysisk aktivitet?

• A low level of self-reported physical activity is a risk factor for future habitual snoring complaints in women, independent of weight, weight gain, alcohol dependence, and smoking. Increased physical activity can modify the risk1

• Low level of leisure-time physical activity is a risk factor for future insomnia2 1Spörndly-Nees et al. Sleep Med, 2014 2Spörndly-Nees et al, in press

Two hours of evening reading on a self-luminous tablet vs. reading a physical book does not alter sleep after daytime

bright light exposure

• Following a constant bright light exposure over 6.5 hours (~569 lux), 14 participants (6 females) read a novel either on a tablet or as physical book for 2 hours (21:00-23:00). Evening concentrations of saliva melatonin were repeatedly measured. Sleep (23:15-07:15) was recorded by polysomnography. Sleepiness was assessed before and after nocturnal sleep.

• About one week later, experiments were repeated yet participants who had read the novel on a tablet in the first experimental session continued reading the same novel in the physical book, and vice versa.

• There were no differences in sleep parameters and pre-sleep saliva melatonin levels between the tablet reading and physical book reading conditions.

Benedict et al. Sleep Med, 2016

Sammanfattning

• Sömn är vår viktigaste återhämtning • Förekomsten av insomni är 10.5% • Kvinnor drabbas oftare än män, vanligast i

medelåldern • Depression vanlig bakomliggande faktor • Insomni orsakar både fysiska och psykiska

hälsoproblem • Farmakologisk och psykologisk behandling

finns att tillgå