Sémiologie du carrefour aérodigestif

Romain KANIA

Service d’ORL & Chirurgie Cervicofaciale

Pôle Neurosensoriel-Tête et Cou

Hôpital Lariboisière, Paris GHU NORD

Faculté de Médecine Denis Diderot

Les 3D

• Dysphonie • Dysphagie• Dyspnée

Troubles de la parole

Modèle source-filtre

Tractus vocal

• Conformation• Résonance• Formants

Trouble de la parole (I)

• Dysarthrie: faiblesse ou paralysie des muscles utilisés pour produire les sons de la parole.

• Mécanisme– Thorax→souffle respiratoire– Lèvres(VII), langue(XII),voile(X)

Trouble de la parole (II)

• Origine neurologique centrale ou périphérique• Dégénérative

– SEP,SLA, Maladie de Parkinson, Myasthénie• Infectieuse

– Méningite, névrites• Tumorale• Toxique

– Alcool, dogues, monoxyde de carbone

• Obstacle à l'articulation– Infections: phlegmon de l'amygdale– Tumoral: oropharynx et cavité buccale

Rééducation orthophonique

• Étape obligée pour les dysphonies chroniques• Phoniatre

– Médecin spécialisé dans l'investigation et le traitement des troubles de la voix, de la parole et du langage

• Orthophoniste– Professionnel paramédical qui assure la rééducation des

troubles du langage oral et écrit, des surdités, des troubles de la déglutition et des dysphonies

– Prescription médicale, au moins 20 séances

Dysphonie

Cycle oscillatoire

Introduction (I)

• La voix: Symptôme subjectif– Normes acoustiques: facteurs culturels, sociaux,

professionnels… • Facteurs hormonaux: puberté

– Imprégnation androgénique: • Croissance, fermeture de l’angle des ailes thyroïdiennes• Fondamentale: fréquence de vibration des CV

– 500 Hz à la naissance, 210 Hz (femme) et 120 à 130 Hz (homme)

Introduction (II)

• Plusieurs facteurs conditionnent une bonne émission vocale:– des facteurs locaux: cordes vocales régulières,

lisses, souples, de bonne mobilité s'affrontant parfaitement lors de la phonation;

– Des facteurs généraux: souffle pulmonaire, mode respiratoire, âge, sexe, imprégnation hormonale (hormones sexuelles, thyroïdiennes).

– Contrôles: proprioceptif, auditif.

Introduction (III)

• Différents types de voix– Éraillée: irrégularité,vibration des CV– Voilée ou soufflée: perception d’une fuite d’air– Rauque: grave // au sexe et l’age– Sérrée: impression d’effort – Asthénique: impression de relâchement

Dysphonies : Définitions

Dysphonie : trouble de la voix d’origine laryngée :- Dysphonie aiguë : < 3 semaines- Dysphonie chronique : > 3 semaines

Dysphonie persistante = Cancer du larynx jusqu’à preuve du contraire

Dysphonies : ExamenCaractères : Ancienneté, durée, horaire

Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes,dyspnée, signes extra-ORL

Antécédents : Iatrogènes, maladie générale

Intoxication alcoolo-tabagique

Profession 

Dysphonies : Examen laryngé

Externe : palpation

Interne : - miroir (laryngoscopie indirecte)- nasofibroscopique

Dysphonies: Examens complémentaires

Endoscopie des VADS sous AG

Examens complémentaires : orientés

Bilan phoniatrique (I)

• Bilan organique– Larynx– Conduit vocal: des cavités

supraglottiques aux lèvres• Bilan fonctionnel

– Fonctions respiratoire, vibratoire et articulatoire

– Type respiratoire– Statique, appui au sol

Bilan phoniatrique (II)

• Optique rigide : 70 ou 90°• Caméra→ enregistrement vidéo

– Examen au ralenti• +/- Nasofibroscopie

– Visualisation de la dynamique du pharyngolarynx, comportement supraglottique

• Stroboscopie systématique +++

Dysphonie Aiguë: Étiologies chez l'adulte

Dysphonies aiguës

Dysphonies Infectieuses : laryngites

Traumatiques (externe, interne)

Dysphonie Aiguë• Infectieuse

– La laryngite aiguë catarrhale • origine virale, contexte de laryngotrachéobronchite.

– La laryngite bactérienne (staphylocoque, pneumocoque, streptocoque)

• fausses membranes • rechercher une laryngite diphtérique ++.

• Traumatique– oedème ou contusion laryngée, – un hématome laryngé, – une luxation-fracture du larynx (dyspnée laryngée) → traitement

chirurgical en urgence – granulomes ( intubation)

Dysphonie Chronique: Étiologies chez l'adulte

• Altération de la voix au delà de quelques semaines

Dysphonie chronique(I)• les facteurs favorisants

• l'intoxication tabagique+++.• La laryngite catarrhale rouge hyperhémique • La laryngite pseudomyxomateuse:

• oedème de Reinke; sujet fumeur, alcool, souvent consécutive à un malmenage vocal.

• La laryngite chronique hypertrophique blanche:• hyperplasie et une métaplasie muqueuse avec kératinisation

(dysplasie): état précancéreux et une surveillance régulière • Les autres causes inflammatoires peuvent être

• une laryngite postérieure: reflux gastro-oesophagien, • une arthrite crico-aryténoidienne post-intubation, • Granulome: tuberculose, syphilis, sarcoïdose, maladie de

Wegener, polyarthrite rhumatoide.

Dysphonie Chronique(II)

• Les tumeurs du larynx– Les tumeurs malignes: carcinomes de type malpighien.– Autres: lymphome, tumeur neuroendocrine…

• Les tumeurs bénignes – les papillomes: dégénérescence toujours possible – Polypes; nodules (kissing nodule); kyste de la corde.– Les autres tumeurs d'origine nerveuse , vasculaire,

glandulaire ou cartilagineuse sont beaucoup plus rares.

Dysphonie Chronique(III): Les paralysies laryngées(I)

• La paralysie récurrentielle: – voix classiquement bitonale:

• chirurgie thyroidienne, parathyroidienne, oesophagienne ou thoracique • traumatisme cervical.

• Les atteintes du pneumogastrique – s'accompagnent de lésions des nerfs mixtes (IX, XI, XII)

Dysphonie Chronique(IV): Les paralysies laryngées

• Les causes tumorales: – l'oesophage, la thyroide– Les causes cardiaques:

• maladie mitrale, une coarctation de l'aorte ou même la chirurgie cardiaque.

• Les causes neurologiques centrales: – syndrome de Wallenberg, la sclèrose en plaques, le syndrome de

Guillain Barré, etc...• Les causes idiopathiques 10 à 30% (paralysie laryngée à frigore)

– brutale – L'évolution est spontanément résolutive. – diagnostic d'élimination (TDM, echo cervicale).

Étiologies chez l'enfant

Dysphonie chez l'enfant• Les dysphonies de l'enfant

– La laryngite sous-glottique aiguë chez le jeune enfant • toux rauque, dyspnée laryngée

– Les angiomes sous-glottiques: aspect de laryngites aiguës récidivantes.• Les dysphonies chroniques de l'enfant

– Les malformations laryngées congénitales– Le stridor laryngé congénital essentiel, (laryngomalacie), lié à un collapsus

inspiratoire des cartilages laryngés, disparaît spontanément en quelques mois.– La papillomatose laryngée de l'enfant

• Récidivante • difficile à traiter dans sa forme extensive malgré l'apport du laser CO2.

– Les dysphonies fonctionnelles • fréquentes chez l'enfant et régressent souvent vers la puberté.

Dysphagie

Dysphagies : Définition

Dysphagie haute ou basse :

Difficulté lors de la déglutition d’originecervicale ou thoracique

Dysphagies : ExamenCaractères : Ancienneté, durée, horaire, solides

et/ou liquides

Signes fonctionnels associés : otalgie, odynophagie, dysphonie, fausses routes, dyspnée, signes extra-ORL

Antécédents : Iatrogènes, maladie générale

Habitus : intoxication alcoolo-tabagique

Dysphagies : Examen

Inspection : cavité buccale, oropharynx, hypopharynx, larynx

Palpation : axe laryngo-trachéal, thyroïde,aires ganglionnaires cervicales

PC : V, VII, IX, X, XII

Dysphagies: Examens complémentaires

Examens endoscopiques :- Endoscopie des VADS sous AG- Fibroscopie+/- coloration vitale

Examens complémentaires : orientés

Dysphagies : Etiologies localesTumeurs :

- Cancer de l’hypopharynx et de l’œsophage (carcinome épidermoïde)- Bénignes

Traumatiques : brûlure caustique, corps étranger

Inflammatoires : oesophagite/RGO

Malformatives : diverticule pharyngo-oesophagien

Dysphagies : Etiologies régionales

Cancers : thyroïde, trachée, médiastin, rachis cervical

Malformations vasculaires médiastinales

Dysphagies : Etiologies générales

Dysphagies fonctionnelles (en dehors des repas)

Atteinte du muscle strié :myasthénie, amylose, myosites, SCD, LED

Atteinte nerveuse (FR) : AVTC, inflammatoire, dégénérative

Maladies hématologiques :dysphagie sidéropénique, Biermer, porphyries

Dyspnée

Dyspnées laryngées : Définitions

Difficulté ventilatoire/réduction de calibre du larynx

Dyspnée laryngée : urgence ORL

Diagnostic clinique :- dyspnée inspiratoire- cornage- tirage (sus sternal, intercostal, épigastrique)

Caractéristiques• Bradypnée inspiratoire

– temps inspiratoire allongé. – tirage inspiratoire sus-claviculaire, sus-sternal voire

intercostal ou épigastrique.– Stridor fréquemment associé.

• +/- toux rauque et dysphonie variables– la cyanose n'apparaît que dans les formes sévères

s'accompagnant de sueurs. Le malade peut être assis dans son lit, penché en avant, les veines jugulaires dilatées et turgescentes.

• urgence dans un centre spécialisé – décompensation rapide +++

Diagnostic différentiel• Pulmonaire ou Cardiaque

– Dyspnée aux 2 temps respiratoires ou à l'expiration (asthme).

• Les causes hautes sont rapidement éliminées par l'examen de la cavité buccale et de l'oro-pharynx:– hématome du plancher buccal, abcès péri-amygdalien ou

de la base de la langue…• Les dyspnées d'origine trachéale sont plus difficiles

à reconnaître. – classiquement aux 2 temps, pas de cornage, mais

wheezing aux 2 temps.

Dyspnées laryngées : Examen

Caractères : Ancienneté, évolution

Signes fonctionnels : otalgie, odynophagie, dysphagie, fausses routes et signes extra-ORL

Antécédents : Laryngés, chirurgie, radiothérapie, allergies

Intoxication alcoolo-tabagique

Dyspnées laryngées : Examen

Retentissement cardio-respiratoire

Examen ORL :- Cervical- Pharyngo-laryngé (laryngoscopie indirecte, nasofibroscopie +++)

Dyspnées laryngées : Examen

Bonne tolérance :- Imagerie- Endoscopie- Bilans orientés

Mauvaise tolérance : trachéotomie ou IOT

Dyspnées laryngées : Etiologies

Tumeurs :- Cancer de l’hypopharynx et du larynx - Bénignes

Sténoses laryngées iatrogènes ou traumatiques

Œdème allergique

Paralysie laryngée bilatérale

Cancer du Larynx

Les Tumeurs des VADS• Dyspnée progressive, révélatrice… ou témoignant d'une

extension tumorale importante.

• Cancer de la sous-glotte– la dysphonie est tardive et la dyspnée est souvent le premier signe

d'appel. • Il peut s'agir d'une forme étendue de cancer glottique , du vestibule

laryngé , d'un cancer des 3 étages du larynx, d'un cancer du sinus piriforme étendu au larynx. ATTENTION DIFFERENCIER CANCERS INTRA-LARYNGES DES CANCERS DE LA MARGELLE OU DE LA BASE DE LANGUE +++ POUR L'INTUBATION

• Dyspnée au décours d'une irradiation pour cancer – oedème post-radique ou récidive.

• Les tumeurs bénignes chez l'adulte – rarement révélées par une dyspnée: chondrome, papillome, angiome,

lipome, kyste, laryngocèle, tumeur nerveuse…

Les Sténoses

• Les sténoses laryngées ou laryngo-trachéales sont d'origine cicatricielle– traumatisme du larynx , – intubation laryngotrachéale prolongée,

trachéotomie faite trop haut, chirurgie laryngée. • Laryngotrachéoscopie,TDM• E.F.R. précisent l'intensité et le type de la dyspnée

(VIMS/CV, boucle débit-volume)

Les paralysies laryngées

• Bilatérales et en fermeture, la voix est conservée alors que la dyspnée est intense

• Le niveau topographique de l'atteinte peut être– centrale bulbaire: diplégie laryngée

• infectieuse (encéphalite) • dégénérative (syringobulbie, sclérose latérale

amyotrophique, malformation d'Arnold Chiari).– périphérique

• tumorale (cancer de l'œsophage ou de la thyroïde). • traumatique: plaie cervicale ou chirurgie thyroïdienne.

Les Causes Inflammatoires

• L'oedème allergique laryngé– Tableau d'un oedème de Quincke pharyngolaryngé et facial. Il est

dramatique et nécessite une injection d'adrénaline et de corticoïde urgence.

• L'oedème angioneurotique familial (déficit fraction C1du complément) se manifeste comme un oedème de Quincke.– Évolution par poussées, ATCD familiaux– Diagnostic biologique:

• Dosage de la fraction C4 et de l'inhibiteur de C1– Traitement préventif: danazol et exacyl

• Œdème laryngé et inhibiteur de l'Enzyme de Conversion– 24h à 1 mois après le début du traitement

Les Causes Infectieuses• Les épiglottites aiguës:laryngite sus-glottique

– Clinique: identique celle de l'enfant– Haemophilus Influenzae type B. – Traitement: cefotaxime et surveillance sous scope dans un

centre spécialisé. Une intubation laryngotrachéale est quelquefois nécessaire pendant les premières heures.

• La laryngite diphtérique– L'évoquer en l'absence de vaccination dans un contexte

social défavorisé– Adénopathie, amygdalite membraneuse, tableau toxique– Prélèvement bactério, ATB, intubation et isolement.

Les Traumatismes• Les oedèmes laryngés peuvent être d'origine

traumatique: – fracture du larynx (emphysème sous-cutané) nécessite réparation et

contention sous couvert d'une trachéotomie. En cas de traumatisme limité (hématome ou œdème laryngé) surveillance de 48 h minimum sous antibio et corticothérapie.

– oedème après intubation traumatique laryngo-trachéale,– brûlure laryngée

• par ingestion de caustique • par inhalation de vapeurs brûlantes, produits de combustion. Ces

dernières peuvent créer des lésions de tout l'arbre respiratoire, 25% des grands brûlés et 30% de mortalité.

Les Corps Étrangers• Les corps étrangers du larynx sont exceptionnels,

volontiers alimentaires. Seul le corps étranger enclavé dans le larynx provoque une dyspnée laryngée.– soit asphyxie aiguë rapidement mortelle, sauvée par une

trachéotomie ou une manœuvre de Heimlich– soit dyspnée moins aiguë où l'on recherche un syndrome de

pénétration.

Dyspnée chez l'enfant

Particularités liées:- à l'étroitesse de l'airway- à la fatigabilité- à la mauvaise tolérance à l'hypoxie-aux variantes étiologiques

Chez le nouveau-né:J1 à 1Mois

• Le stridor laryngé congénital ou laryngomalacie – stridor au repos, retentissement ventilatoire rare. Evolue vers la

guérison spontanée en 6 à 12 mois. – Diagnostic: fibroscopie ou laryngoscopie directe. Dans les formes

graves, il faut sectionner les replis ary-épiglottiques par voie endoscopique.

• Les paralysies laryngées congénitales traumatiques ou idiopathiques.

• Les malformations laryngées : – sténoses sous-glottiques, palmures antérieures glottiques, atrésie,

diastème laryngé entraînent une détresse respiratoire aiguë dès les 1° jours de la vie.

Chez le nourrisson: 1Mois à 6 Mois

• La cause essentielle est l'hémangiome sous-glottique (angiome capillaire immature) révélé par des épisodes de laryngites aiguës répétées, la laryngo-trachéoscopie confirme le diagnostic.– Évolution par poussées– Traitement: corticothérapie +++, intubation si nécessaire, exérèse

• Les lymphangiomes– Kystique, microkystique– Ponction +/- intubation

Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans(I)

• Les laryngites aiguës sous-glottiques – compliquent une rhinopharyngite fébrile, survenue brutale, nocturne,

dyspnée laryngée isolée sans dysphagie ni douleur. – Toux rauque +/- dysphonie– Corticothérapie :

• Bétaméthasone (Céléstène*): 0,3 mg/kg-1 mg/kg IM puis relais PO dégressif sur 2-3 j.

– Aérosol: • budésonide 2 Amp de 1 mg dans un nébuliseur débit O2 6 l/min• Adrénaline 5 ml 1/1000 (5mg) " "

– Antibiotique – Évolution rapidement satisfaisante en quelques dizaines de min– Formes mineures: traitement au domicile, surveillance téléphonique

• les traumatismes laryngés• les sténoses laryngées post-traumatiques ou post-intubation

Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans (II)

• Le corps étranger laryngé obstructif – Asphyxie aiguë ou "choking syndrome"

• 16000 cas dont 1% décès, tous âges confondus (GB)

• SMUR pédiatrique paris: 30 cas/an (50% mortalité)

– Manœuvre de Heimlich: attention indication rare

• CE enclavé dans le vestibule laryngé (sus-glottique)

• Apnée , aucune phonation

Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans (III)

– Syndrome de pénétration• Brutal diurne, toux incontrôlable, dyspnée +/- cyanose, angoisse

• Symptomatologie variable en fonction du lieu d'immobilisation

• Examen

– Auscultation pulmonaire: diminution du MV lobaire ou segmentaire

– Radiographie: face inspiration et expiration +/- profil

» CE radio-opaque: 6-20%

» Distension, atélectasie: 75% sensibilité-50% spécificité

• Clinique et radio: faux négatifs (5 à 8%)

• Traitement: endoscopie sous AG

Chez l'enfant:7 Mois à7-8 ans (IV)

• L' épiglottite aiguë est une urgence absolue nécessitant une hospitalisation immédiate. – dyspnée laryngée, fébrile, avec dysphagie douloureuse entraînant une

hypersialorrhée, l'enfant ne supporte que la position assise, voix couverte– Confirmation par Nasofibroscopie– Pas d'examen à l'abaisse langue +++. – Antibiothérapie dirigée contre l'haemophilus influenzae type B– Intubation pour quelques heures dans les conditions d'une laryngoscopie

directe sous A.G. au bloc opératoire (trachéoscope et matériel de trachéotomie prêts) pour éviter une décompensation respiratoire qui peut être brutale.