PATHOLOGIE ORTHOPEDIQUE PATHOLOGIE ORTHOPEDIQUE DE L’ENFANTDE L’ENFANT

COURS 2eme Doctorat COURS 2eme DoctoratFaculté de MédecineFaculté de Médecine

ULBULB

R.ELBAUMR.ELBAUMClinique Edith CavellClinique Edith Cavell

CHU ErasmeCHU Erasme

Références Références bibl iographiquesbibliographiques

Tachdjan. Tachdjan. Paediatric Orthopaedics 4vol Paediatric Orthopaedics 4vol Ed.Ed. Saunders. Saunders.

OrthopédiatrieOrthopédiatrie vol 1 à 5 Conférences Enseignement vol 1 à 5 Conférences Enseignement SOFCOTSOFCOT

Monographie du GEOPMonographie du GEOP(Sauramps Médical)(Sauramps Médical) Journal of Paediatric OrthopaedicsJournal of Paediatric Orthopaedics Lippincot Raven Lippincot Raven Bernard Chastan. Bernard Chastan. Réeducation des pieds botsRéeducation des pieds bots

Ed .Frison –RocheEd .Frison –Roche Lynn T. Staheli. Lynn T. Staheli. Fundamental of Pediatrics Fundamental of Pediatrics

Orthopedics Orthopedics LippincotLippincot Mercer Rang. Mercer Rang. Children’s fracturesChildren’s fractures Lippincot Lippincot ……..

INTRODUCTIONINTRODUCTION

L ’enfant n’est pas un adulte en L ’enfant n’est pas un adulte en miniatureminiature

Particularités propres à l ’orthopédie Particularités propres à l ’orthopédie pédiatriquepédiatrique

Connaissance du potentiel de Connaissance du potentiel de remodelage mais ne pas le remodelage mais ne pas le surestimersurestimer

Notre acte aura des conséquences à Notre acte aura des conséquences à très long terme.très long terme.

LA CROISSANCE EN LA CROISSANCE EN ORTHOPEDIEORTHOPEDIE

LA CROISANCE STATURALELA CROISANCE STATURALE

Croissance staturale Croissance staturale prépubertaire :prépubertaire :

25 cm / 1an 25 cm / 1an 7cm/an 4ans 7cm/an 4ans

4 à 5 cm/an 10 ans 4 à 5 cm/an 10 ans (sauf pic des 7ans)(sauf pic des 7ans)

Croissance staturale Croissance staturale pubertairepubertaire : :

ǫ ǫ 11 ans 11 ans δδ 13 ans13 ans

LA CROISSANCE LA CROISSANCE STATURALESTATURALE

0

10

20

30

40

50

60

70

NN 2ANS

TAI LLEASSI SEMEMBRESI NFERI EURS

1AN 17ANS

Croissance des membres Croissance des membres inferieursinferieurs

4- 6ème semaine embryonnaire

Croissance des membres Croissance des membres inferieursinferieurs

Naissance 20 CM

Fin de croissance 80CM

9CM

7CM4CM

45CM

35CM

X 5

Croissance des membres Croissance des membres inferieursinferieurs

En longueur En longueur Prox Dist Prox Dist fémur 30% 70%fémur 30% 70%

Tibia 60% 40%Tibia 60% 40%

GENOU 65% croissance MIGENOU 65% croissance MI

EXAMEN ORTHOPEDIQUE EXAMEN ORTHOPEDIQUE DU NOUVEAU-NE DU NOUVEAU-NE

ASPECT SEMIOLOGIQUE ASPECT SEMIOLOGIQUE ET PATHOLOGIQUEET PATHOLOGIQUE

LA THEORIE DES LA THEORIE DES DEFORMATIONS DEFORMATIONS

POSTURALESPOSTURALES

Déformations orthopédiques l iées Déformations orthopédiques l iées

à des contraintes mécaniques à des contraintes mécaniques

intrautérines intrautérines

Le syndrome du bébé mouléLe syndrome du bébé moulé

Efficacité du traitement Efficacité du traitement

conservateur en période néonataleconservateur en période néonatale

« Le Bébé Moulé » « Le Bébé Moulé » (Dunn- Lyod-Roberts)(Dunn- Lyod-Roberts)

PLAGOCEPHALIEPLAGOCEPHALIE

SCOLIOSESCOLIOSE

LCHLCH

DEFORMATION DEFORMATION

POSTURALE DES POSTURALE DES

PIEDSPIEDS

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

Pas de coopération Pas de coopération du patientdu patient

Conditions d’examenConditions d’examen optimalesoptimales

PatiencePatience // observatiobservati oonn Cranio caudaleCranio caudale

Membre supérieurMembre supérieur

Attitude spontanéeAttitude spontanée MobiliteMobil ite Palpation espace sus-claviculairePalpation espace sus-claviculaire Réflexe archaïque Réflexe archaïque

(grasping,Moro…)(grasping,Moro…)

MembreMembre supérieur supérieur

Si impotence fonctionnelleSi impotence fonctionnelle

1. Trauma obstétrical

(# clavicule, # humérus)

2. Paralysie obstétricale

(POPB)

3. SEPSIS!!!

Paralysie du Plexus Paralysie du Plexus Brachial (POPB)Brachial (POPB)

Duchenne-Erb (>80%)Duchenne-Erb (>80%)(paralysie haute)(paralysie haute)C5 à C7 C5 à C7 Adduction/RI/PronationAdduction/RI/Pronation

Klumpke (5%)Klumpke (5%)(paralysie basse)(paralysie basse)C8 et T1 Flexion du coude et C8 et T1 Flexion du coude et supination de l’avant-brassupination de l’avant-bras

Complète C5 à T1 Membre Complète C5 à T1 Membre supérieur atteint inerte avec supérieur atteint inerte avec absence de tous les réflexesabsence de tous les réflexes

LE RACHIS DU NOUVEAU LE RACHIS DU NOUVEAU NENE

RACHIS CERVICALRACHIS CERVICAL

mobilité/palpation SCM mobilité/palpation SCM Torticoli postural versus TCMTorticoli postural versus TCM

TORTICOLI POSTURAL ou TORTICOLI POSTURAL ou CONGENITALCONGENITAL

3% des naissances3% des naissances

Association :Siège Association :Siège

(7,4%), Bassin (7,4%), Bassin

asymétrique congénitale asymétrique congénitale

(BAC), LCH et (BAC), LCH et

Plagiocéphalie.Plagiocéphalie.

« Enfant en virgule »« Enfant en virgule »

Spontanément résolutifSpontanément résolutif

Forme néonatale avecForme néonatale avec présence ou non d’une présence ou non d’une

oliveolive

Forme du nourrisson Forme du nourrisson avec rétraction avec rétraction musculairemusculaire

Forme tardive Forme tardive irréductibleirréductible

TORTICOLI CONGENITAL TORTICOLI CONGENITAL MUSCULAIREMUSCULAIRE

inclinaison du côté de inclinaison du côté de la lésion , regard la lésion , regard controlatérale et controlatérale et translation de la têtetranslation de la tête

Rétraction du chef Rétraction du chef sternale et sternale et claviculaireclaviculaire

asymétrie facialeasymétrie faciale

Le tort icolis congénital est Le tort icolis congénital est caractérisé par:caractérisé par:

Une oliveUne olive Une plagiocéphalieUne plagiocéphalie

•Entre la 1ère et la 8ème semaineEntre la 1ère et la 8ème semaine

•Disparition entre 2et 6 moisDisparition entre 2et 6 mois

•35%35%

Prise en charge du TCMPrise en charge du TCM < 4M Kiné ++< 4M Kiné ++

> 8M Traitement ortho > 8M Traitement ortho (minerve,corset,casque,coussin…)(minerve,corset,casque,coussin…)

mais…controversémais…controversé

> 18-24M CHIRURGIE> 18-24M CHIRURGIE Allongement en Z (Dubousset)Allongement en Z (Dubousset) Ténotomie uni ou bipolaireTénotomie uni ou bipolaire Ténotomie percutanée Ténotomie percutanée

LA LUXATION LA LUXATION CONGENITALE DE HANCHECONGENITALE DE HANCHE

31 Mai 200631 Mai 2006

Prédisposit ions ethniquesPrédisposit ions ethniques

Indiens Navajo67/1000

Lapons 50/1000

Pays Bigouden 67/1000

31 Mai 200631 Mai 2006

Incidence famil ialeIncidence famil iale

Antécédents familiaux chez 33%Antécédents familiaux chez 33% Jumeaux: monozygotes 40 %Jumeaux: monozygotes 40 %

dizygotes 3 % dizygotes 3 % Sex-ratio: 5 à 6 filles pour 1 garçonSex-ratio: 5 à 6 filles pour 1 garçon Risque de luxation blancs/noirs :16/1Risque de luxation blancs/noirs :16/1

RAPPEL ANATOMIQUE

Ilion

Pubis

Ischion

Diaphyse

Cotyle

Tête fémorale

Rappel Rappel anatomopathologiqueanatomopathologique

SANS INTERPOSITION AVEC INTERPOSITION IRREDUCTIBLE

ASPECT SEMIOLOGIQUE ASPECT SEMIOLOGIQUE DE LA LCHDE LA LCH

RECHERCHE POSTURE RECHERCHE POSTURE INTRAUTERINEINTRAUTERINE

(R.SERINGE)(R.SERINGE)

SIEGE +++

L’ASYMETRIE !!! !! !L’ASYMETRIE !!! !! !

La manœuvre d’Ortolani(1937)La manœuvre d’Ortolani(1937)

RESSAUT DE REDUCTION

LE SIGNE DELE SIGNE DE BARLOW (1962)BARLOW (1962)

= Signe du Piston= Signe du Piston

SIGNES CLINIQUES SIGNES CLINIQUES ASSOCIESASSOCIES

Plis cutanés Plis cutanés asymétriquesasymétriques

Rétraction des Rétraction des adducteursadducteurs

!!! Si LCH bilat!!! Si LCH bilat Limitation Limitation

d’abductiond’abduction

SIGNES CLINIQUES SIGNES CLINIQUES ASSOCIESASSOCIES

Signe de GaleazziSigne de Galeazzi

Asymétrie de longueur

Avant 4 mois

échographie

Après 4 mois

radiographie

Confirmation du diagnostic cliniqueConfirmation du diagnostic clinique

L’échographie L’échographie

Cartilageen Y

Tête fémorale

Ilion

pubis

limbusCartilageacétabulaire

Cartilagepubien

pulvinarFC

A PARTIR DE LA 4ème SEMAINE

HANCHE NHANCHE LUXEE

BILAN DE L’EXAMEN BILAN DE L’EXAMEN CLINIQUECLINIQUE

Hanche instableHanche instable Hanche luxable Hanche luxable BARLOW+BARLOW+ Hanche luxée réductibleHanche luxée réductible ORTOLANI+ORTOLANI+ Hanche luxée irréductibleHanche luxée irréductible BARLOW-BARLOW-

ORTOLANI-ORTOLANI- Bassin Asymétrique CongénitalBassin Asymétrique Congénital

Traitement de la LCH: Traitement de la LCH: Principes générauxPrincipes généraux

Conseils de postureConseils de posture Posture de stabilisation et de recentragePosture de stabilisation et de recentrage

double lange?double lange?Lange calinLange calinFresjka,coussin de Beker…Fresjka,coussin de Beker…

Réduction progressiveRéduction progressiveambulatoire:Pavlikambulatoire:PavlikHospitalisation:Traction +PPP Hospitalisation:Traction +PPP

Réduction sanglanteRéduction sanglante

METHODEMETHODE D’ABDUCTIOND’ABDUCTION

Lange Calin Culotte de Becker Culotte de Fresjka

METHODE DE METHODE DE REDUCTION REDUCTION

AMBULATOIREAMBULATOIRE► HARNAIS DE PAVLIKHARNAIS DE PAVLIK

Principe du Harnais de PavlikPrincipe du Harnais de Pavlik

MÉTHODE DE RÉDUCTION MÉTHODE DE RÉDUCTION PAR TRACTIONPAR TRACTION

Traction progressive au zénith Traction progressive au zénith selon Petit et Somervil leselon Petit et Somervil le

METHODE DE METHODE DE STABILISATIONSTABILISATION

► PLATRE PELVI PEDIEUX PLATRE PELVI PEDIEUX 3mois3mois

METHODE DE METHODE DE STABILISATIONSTABILISATION

► Attelles amovibles: 4 à 6 moisAttelles amovibles: 4 à 6 mois

•Réduction chirurgicale avec Réduction chirurgicale avec capsulorraphiecapsulorraphie

Ostéotomie pelvienneOstéotomie pelvienne

> 18M > 18M Si dysplasie Si dysplasie

résiduellerésiduelle Associée à une Associée à une

réduction sanglanteréduction sanglante Associée ou non à Associée ou non à

une ostéotomie une ostéotomie fémoralefémorale

ATTITUDE ATTITUDE THERAPEUTIQUETHERAPEUTIQUE

Simple instabilité: surveillanceSimple instabilité: surveillance luxabilité:culotte d’abductionluxabilité:culotte d’abduction Luxée réductble:PavlikLuxée réductble:Pavlik Luxée irréductible<3M: Pavlik ou abstentionLuxée irréductible<3M: Pavlik ou abstention Luxée irréductibleLuxée irréductible>3M: Traction+PPP>3M: Traction+PPP

Réduction sgl (rarrissime)Réduction sgl (rarrissime) Luxation > 12M: Réduction Sgl+ Ostéotomie Luxation > 12M: Réduction Sgl+ Ostéotomie

pelvienne pelvienne

DEPISTAGE DE LA LCHDEPISTAGE DE LA LCH

ConclusionConclusion

Afin d’éviter cette escalade Afin d’éviter cette escalade thérapeutique,le dépistage en thérapeutique,le dépistage en maternité et lors des premières maternité et lors des premières semaines est primordial!!semaines est primordial!!

Entre 80 et 90% des hanches Entre 80 et 90% des hanches dépistées < 3mois ont un bon dépistées < 3mois ont un bon pronostic.pronostic.

LE PIED DU NOUVEAU LE PIED DU NOUVEAU NENE

PIEDS : La « Check l ist »PIEDS : La « Check l ist »

Déformations cliniqueDéformations clinique Position spontanéePosition spontanée Morphologie globaleMorphologie globale Mobilité globaleMobil ité globale Réductibil i té active et Réductibil i té active et

passivepassive Testing musculotendineuxTesting musculotendineux Souplesse articulaireSouplesse articulaire

EXAMEN CLINIQUE DES PIEDSEXAMEN CLINIQUE DES PIEDS

DEFORMATION CONGENITALE DEFORMATION CONGENITALE DES PIEDSDES PIEDS

« THE BIG « THE BIG THREE »THREE »

TalusTalus calcaneovalguscalcaneovalgus Metatarsus Metatarsus

adductus or Varusadductus or Varus

Pied bot varus Pied bot varus équinéquin

Pied convexe Pied convexe congénitalecongénitale

Autres…Autres…

DEFORMATION DEFORMATION POSTURALEPOSTURALE

MALFORMATION MALFORMATION CONGENITALECONGENITALE

DEFORMATIONS DEFORMATIONS CONGENITALES DES PIEDSCONGENITALES DES PIEDS

0,1%0,1% Période embryonnairePériode embryonnaire Étiologie génétiqueÉtiologie génétique Non réductibleNon réductible Traitement Traitement

conservateur précoce conservateur précoce et chirurgieet chirurgie

Associé à d’autres Associé à d’autres anomalies anomalies congénitalescongénitales

1,5 – 5%1,5 – 5% Période foetalePériode foetale Facteur mécaniqueFacteur mécanique réductibleréductible Correction avec ou Correction avec ou

sans traitementsans traitement Associé à d’autres Associé à d’autres

déformations déformations posturalesposturales

MALFORMATIONMALFORMATIONDEFORMATIONDEFORMATION

La déformation du pied est parfois La déformation du pied est parfois la partie visible de l ’ iceberg!!! la partie visible de l ’ iceberg!!!

LE PIED BOT VARUS LE PIED BOT VARUS ÉQUINÉQUIN

ANATOMO PATHOLOGIEANATOMO PATHOLOGIE

1.1. EquinEquin

2.2. Adduction du bloc calcaneo Adduction du bloc calcaneo pedieuxpedieux

3. Adduction Chopart + Lisfranc3. Adduction Chopart + Lisfranc

SupinationSupination VarusVarus

AdductionAdduction

ÉquinÉquinTerminologieTerminologieTerminologieTerminologieColl F.Chotel

L’EQUINL’EQUIN

Rétraction du Rétraction du Tendon d’AchilleTendon d’Achille

Nœud Fibreux Nœud Fibreux Postéro-Externe Postéro-Externe (NFPE):(NFPE):

1.1. Capsule tibio-Capsule tibio-talienne et tibio-talienne et tibio-calcanéennecalcanéenne

2.2. Gaine des Gaine des péronierspéroniers

3.3. Faisc Post LLEFaisc Post LLE

LA ROTATION DU BLOC CALCANEO-LA ROTATION DU BLOC CALCANEO-PEDIEUX (BCP)PEDIEUX (BCP)

ADDUCTION APADDUCTION AP

--Capsule talo-naviculaireCapsule talo-naviculaire

-ligament en Y de Chopart-ligament en Y de Chopart

-l'adducteur du gros orteil-l'adducteur du gros orteil

-la loge plantaire interne-la loge plantaire interne-Le Nœud Fibreux Antéro-interne (NFAI)Le Nœud Fibreux Antéro-interne (NFAI)

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

HAROLD AND WALKERHAROLD AND WALKER PONSETI AND SMILEYPONSETI AND SMILEY CATERALLCATERALL PIRANIPIRANI

DIMEGLIODIMEGLIOGrade I : soft soft

Grade II : soft stiff

Grade III : stiff soft

Grade IV : stiff stiff

PRISE EN CHARGE DU PRISE EN CHARGE DU PIED BOT VARUS EQUINPIED BOT VARUS EQUIN

Actuellement deux traitements Actuellement deux traitements font références: font références:

Raphael SERINGERaphael SERINGE Ignacio PONSETIIgnacio PONSETI

La Méthode PONSETILa Méthode PONSETI

LA METHODE LA METHODE FONCTIONNELLE FONCTIONNELLE

(St Vincent de Paul)(St Vincent de Paul)

La chirurgie du PBVELa chirurgie du PBVE

Type 3 et 4 ( Dimeglio) surtoutType 3 et 4 ( Dimeglio) surtout 10-20% des pieds bots sont opérés10-20% des pieds bots sont opérés Chirurgie à la carteChirurgie à la carte Après l’âge d’un an (récidives!)Après l’âge d’un an (récidives!) Libération des parties molles (Turco ou Libération des parties molles (Turco ou

Cincinati)Cincinati) Transfert TA ou chirurgie osseuse si Transfert TA ou chirurgie osseuse si

récidiverécidive Triple arthrodèse en fin de croissanceTriple arthrodèse en fin de croissance

En fonction des protocoles ,la chirurgie peut-être nécessaire entre 5 et 20% des cas.

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC ANTENATALANTENATAL

Oui mais ….Oui mais ….

DIAGNOSTIC EN DIAGNOSTIC EN MATERNITE MATERNITE

IsoléeIsolée

PolymalformatifPolymalformatif (arthrogrypose)(arthrogrypose)

Syndromique Syndromique (Apert)(Apert)

Associée Associée (neuro,rénal,cardiaque(neuro,rénal,cardiaque ……))

Syndrome Artrogrypotique Syndrome Artrogrypotique (Orphanet)(Orphanet)

1/3000 naissances1/3000 naissances Hypomobilité en période fœtaleHypomobilité en période fœtale Etiologie incertaineEtiologie incertaine Tableau clinique variable avec Tableau clinique variable avec

atteinte neuro dans 50% des casatteinte neuro dans 50% des cas Rétraction articulaire majeureRétraction articulaire majeure Typique:LCH/PBVE/Flessum Typique:LCH/PBVE/Flessum

Msup+MinfMsup+Minf Kiné/orthèse/ChirurgieKiné/orthèse/Chirurgie

Classif ications des Classif ications des malformations des membresmalformations des membres TransversalesTransversales

Amputations congénitales ou Amputations congénitales ou AMELIEAMELIE

Amputations segmentaires Amputations segmentaires PHOCOMELIEPHOCOMELIE

Hypoplasie fémoraleHypoplasie fémorale

LongitudinalesLongitudinales

Ectromélie longitudinale Ectromélie longitudinale externeexterne(Aplasie du péroné,main (Aplasie du péroné,main bote radiale)bote radiale)

Ectromélie longitudinale Ectromélie longitudinale interneinterne(Aplasie tibiale , main bote (Aplasie tibiale , main bote cubitale)cubitale)

Types de malformations Types de malformations orthopédiquesorthopédiques Membres supérieursMembres supérieurs

Types de malformations Types de malformations congénitales des membrescongénitales des membres

Membres Membres inférieursinférieurs

Types de malformations Types de malformations congénitales des membrescongénitales des membres

PiedsPieds

BILAN BILAN MULTIDISCIPLINAIREMULTIDISCIPLINAIRE

MorphogénétiqueMorphogénétique ImagerieImagerie Néonatalogie et PédiatriqueNéonatalogie et Pédiatrique Chirurgicale…Chirurgicale…

ATTITUDEATTITUDE

Information parentsInformation parents Conseil génétiqueConseil génétique Protocole thérapeutique précisProtocole thérapeutique précis Prise en charge précocePrise en charge précoce Support psychologiqueSupport psychologique

LA SCOLIOSE CHEZ LA SCOLIOSE CHEZ L’ENFANT ET L’ENFANT ET

L’ADOLESCENTL’ADOLESCENT

Définit ion de la ScolioseDéfinit ion de la Scoliose

C’est une déformation C’est une déformation tridimentionnelletridimentionnelle de la de la colonne vertébrale dans colonne vertébrale dans le plan frontal et sagittal le plan frontal et sagittal associant une déviation associant une déviation latérale et une rotation latérale et une rotation vertébrale avec gibbosité.vertébrale avec gibbosité.

CECI N’EST PAS UNE SCOLIOSE!!!

L’Examen cl inique L’Examen cl inique

Reconnaissance de la déviationReconnaissance de la déviation Affirmation de son caractère structuréAffirmation de son caractère structuré Attribution d’une étiologieAttribution d’une étiologie Décision thérapeutiqueDécision thérapeutique Fiche Bilan ScolioseFiche Bilan Scoliose

C7C7

EE

• Déséquilibre globalDéséquilibre global du tronc : Edu tronc : E• Au fil à plombAu fil à plomb

• Pli de la taillePli de la taille

Examen du troncExamen du tronc« de dos »« de dos »

Examen du troncExamen du tronc

• Equilibre rachidienEquilibre rachidien

• Ligne des épaules : DLigne des épaules : D

• Pli de la taillePli de la taille

•« coup de hache »« coup de hache »

C7C7

DD « de dos »« de dos »

C7C7

T5T5

L2L2

S3S3

« de profil »« de profil »

Examen du troncExamen du tronc

• Appréciation Appréciation des courburesdes courbures sagittalessagittales

Flèches sagittalesFlèches sagittales

SCOLIOSSCOLIOS E=GIBBOSITEE=GIBBOSITE=ROTATION VERTEBRALE=ROTATION VERTEBRALE

Rotation vertébrale et Rotation vertébrale et gibbosité costalegibbosité costale

Evaluation de la croissance Evaluation de la croissance et bilan pubertaireet bilan pubertaire

•Mesure de la tail le debout et tai l le assise•Evaluation pubertaire par la Classif ication de Tanner

Bilan GénéraleBilan Générale

Exclure pathologie associée par un Exclure pathologie associée par un examen clinique systémiqueexamen clinique systémique

Bilan neurologique complet (RCA)Bilan neurologique complet (RCA) Recherche d’une hyperélasticité Recherche d’une hyperélasticité

tissulaire (collagénose,Marfan,Ehler tissulaire (collagénose,Marfan,Ehler Denlos…)Denlos…)

Taches café au lait Taches café au lait (Neurofibromatose)(Neurofibromatose)

Type de ScoliosesType de Scolioses

Scoliose « Idiopathique » Scoliose « Idiopathique » 85%85%• Infanti le <3A surtt Infanti le <3A surtt δδ <5% <5%• Juvénile 4A – 10A Juvénile 4A – 10A δδ = ǫ 15% = ǫ 15%• Adolescence > 10A surtt ǫ 80%Adolescence > 10A surtt ǫ 80%

Scoliose congénitale ou malformativeScoliose congénitale ou malformative Scoliose Neuromusculaire Scoliose Neuromusculaire

(IMOC,DSM,AMS…)(IMOC,DSM,AMS…) Scoliose associée à d’autres pathologies Scoliose associée à d’autres pathologies

(Neurofibromatose, Marfan, Prader (Neurofibromatose, Marfan, Prader Wil ly…)Willy…)

Etiologie de la scoliose Etiologie de la scoliose « idiopathique »« idiopathique »

Histoire familiale Histoire familiale (30%)(30%)

Facteurs Facteurs hormonauxhormonaux

Facteurs Facteurs neurologiquesneurologiques

Glande Pinéale et Glande Pinéale et Mélatonine Mélatonine (J.Dubousset)(J.Dubousset)

La scoliose du nourrissonLa scoliose du nourrisson

Associée à un Associée à un syndrome postural et/ou syndrome postural et/ou une plagiocéphalie.une plagiocéphalie.

Grande courbure Grande courbure uniqueunique

dorsolombaire Gdorsolombaire G Spontanémént Spontanémént

résolutive en 12 à 18 résolutive en 12 à 18 moismois

Scoliose Infanti leScoliose Infanti le

Scoliose JuvénileScoliose Juvénile

La scoliose de La scoliose de l ’adolescencel’adolescence

BILAN BILAN RADIOLOGIQUERADIOLOGIQUE

DE FACE ET DE PROFIL !!!

Mesure des courbures: Mesure des courbures: Angle de CobbAngle de Cobb

TEST de réductibi l i té TEST de réductibi l i té (Bending)(Bending)

Test de Risser + Age Test de Risser + Age OsseuxOsseux

5A 12 A

Classif ication des Classif ication des courbures scoliotiquescourbures scoliotiques

Scoliose à courbure unique:Scoliose à courbure unique:Thoracique (T5-L1) Droite surtt Thoracique (T5-L1) Droite surtt Thoracolombaire (T6-L3,T5-L2,T11-L2)Thoracolombaire (T6-L3,T5-L2,T11-L2)Lombaire (T12-L3,L1-L4)Lombaire (T12-L3,L1-L4)

Scoliose à double courbure ou double majeureScoliose à double courbure ou double majeure Thoracique prédominante DroiteThoracique prédominante Droite Lombaire prédominante GaucheLombaire prédominante Gauche Double thoracique Double thoracique Scoliose à triple coubureScoliose à triple coubure

cervico thoracique D Thoracique G Lombaire Dcervico thoracique D Thoracique G Lombaire D

Classif ication Ponseti/SRS/GES

Autres classif icationsAutres classif ications

KING (1-5)KING (1-5)

Evolutivité des Scolioses Evolutivité des Scolioses Courbe de Duval Courbe de Duval BeaupèreBeaupère

Traitement de la scoliose: Traitement de la scoliose: PrincipePrincipe

Arrêter la progression de la courbure Arrêter la progression de la courbure (corsets)(corsets)

Réduire la courbure (Plâtre)Réduire la courbure (Plâtre) Corriger la courbure (Chirurgie)Corriger la courbure (Chirurgie) Éviter les complications tardives (cardio-Éviter les complications tardives (cardio-

pulmonaire, neurologique)pulmonaire, neurologique) Améliorer l'esthétique (gibbosité)Améliorer l'esthétique (gibbosité)

Réduction des Scolioses Réduction des Scolioses par corset platré EDFpar corset platré EDF

Les corsets orthopédiquesLes corsets orthopédiques

Le corset orthopédiqueLe corset orthopédique

Si courbure sup 20° et avant Risser 3Si courbure sup 20° et avant Risser 3 Freine ou arrête la progression des Freine ou arrête la progression des

scoliosesscolioses Port Port nocturne et diurne !!! nocturne et diurne !!! (sauf Bending (sauf Bending

corset)corset) 23H/24H au début et 16H/24H en vitesse de 23H/24H au début et 16H/24H en vitesse de

croisièrecroisière Jusqu’à Risser 4,5Jusqu’à Risser 4,5 Sevrage progressifSevrage progressif

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Arthrodèse vertébrale Arthrodèse vertébrale postérieur (Harrington,CD…)postérieur (Harrington,CD…)

Arthrodèse antérieurArthrodèse antérieur Arthrodèse temporaireArthrodèse temporaire Epiphysiodèse vertébraleEpiphysiodèse vertébrale Chirurgie thoracoscopiqueChirurgie thoracoscopique

Indication thérapeutiqueIndication thérapeutique

Scoliose du nourrisson: pas d’indication sauf si Scoliose du nourrisson: pas d’indication sauf si risque d’évolutivitérisque d’évolutivité

Scoliose infantile et juvénile: Scoliose infantile et juvénile: indication chirurgicale fréquente . indication chirurgicale fréquente . Corset de Milwaukee en port nocturne si <30° Corset de Milwaukee en port nocturne si <30°

et 23H/24H si >40°et 23H/24H si >40° Scoliose de l’adolescence: Scoliose de l’adolescence: >20° Corset monocoque >20° Corset monocoque

(Cheneau,TLSO,Lyonnais,Boston,Charleston…(Cheneau,TLSO,Lyonnais,Boston,Charleston…))

> 45° Artrodèse vertébrale postérieur> 45° Artrodèse vertébrale postérieur

Que retenir?Que retenir?

• Plus une scoliose est précoce, plus elle risque de s'aggraver,• Plus le Risser est proche de 0,1, plus la scoliose, en fonction de son angulation, aura de chance de s'aggraver• la scoliose proche de 30° est une scolioseà haut risque pour le présent et le futur

•La scoliose nécessite une prise en charge adaptée afin d'éviter l 'évolut ion vers l 'aggravation qui se retrouve dans 10 à 15% des cas.

Troubles statiques et Troubles statiques et rotationnelsrotationnels

Troubles statiques et Troubles statiques et rotationnelsrotationnels

DEVIATIONSDEVIATIONS FRONTALESFRONTALES

VARUS

VALGUS

AXES MECANIQUESAXES MECANIQUES

EVOLUTION EVOLUTION MORPHOLOGIQUE MORPHOLOGIQUE

- 5°

0°

+ 5°

2 Y 4 Y 12 Y 15 Y

G. Varum

G. Valgum

M

EVOLUTION PHYSIOLOGIQUE DANS LE PLAN FRONTAL

F

GENU VARUMGENU VARUM

Genu varum constitutionnelGenu varum constitutionnel

-physiologique-physiologique

< 2A< 2A

-mesure EIC -mesure EIC

- correction spontanée- correction spontanée

- traitement: nihil- traitement: nihil

Trouble statique MI

forme grand enfantforme grand enfant

-morphotype-morphotype

- garçons- garçons

-évolution arthrogène-évolution arthrogène

-indication chirurgicale-indication chirurgicale

Trouble statique MI

Genu varum secondaireGenu varum secondaire

post-traumatiques ou infectieuses...post-traumatiques ou infectieuses... Focal Chondrofibrodysplasia Focal Chondrofibrodysplasia

Maladie de BlountMaladie de Blount = Tibia vara = Tibia vara congénitalecongénitale

noirs ou nordiquesnoirs ou nordiques forme infanti le bilatforme infanti le bilat forme adolescent unilatforme adolescent unilat Traitement ortho ou Traitement ortho ou

chirchir

Trouble statique MI

RACHITISME

•Genu varum•Chapelet costal•Nouures•Radio: Elargissement de la physe++

GENU VALGUM

forme du jeune enfantforme du jeune enfant

--physiologiquephysiologique

-bilatéral et symétrique-bilatéral et symétrique

-18 mois -18 mois >>4ans 4ans << 10ans10ans

-traitement: nihil-traitement: nihil

Trouble statique MI

Laxité ligamentaireSurpoids

Variations des mesures

10 cm 4 cm Coll Cahuzac

VARIATIONS Adolescents obèses = faux genoux en X

Répartition anormales des graisses

10cm

Coll Cahuzac

forme de la seconde enfance et forme de la seconde enfance et adolescenceadolescence

-F>>G -F>>G -surcharge pondérale-surcharge pondérale-problème cosmétique?-problème cosmétique?-Evolution arthrogène -Evolution arthrogène

compartiment externecompartiment externe-indication d’épiphysiodèse?-indication d’épiphysiodèse?

Trouble statique MI

Genu Valgum Genu Valgum PathologiquePathologique

RachitismeRachitismeCarentielCarentielNeurologiqueNeurologiqueDysplasie Dysplasie polyépiphysairepolyépiphysaireChondromatoses Chondromatoses ……

GENU VALGUM GENU VALGUM ASYMETRIQUEASYMETRIQUE

Correction chirurgicale des Correction chirurgicale des Déviations FrontalesDéviations Frontales

L’agraphage de BLOUNTL’agraphage de BLOUNT La plaque de croissance (8 plate)La plaque de croissance (8 plate) Le vissage transépiphysaireLe vissage transépiphysaire L’Epiphysiodèse définitive de BowenL’Epiphysiodèse définitive de Bowen Les ostéotomies de réaxation avec ou Les ostéotomies de réaxation avec ou

sans ostéosynthèse.sans ostéosynthèse.

Principe des EpiphysiodèsesPrincipe des Epiphysiodèses

Blocage des Blocage des cartilages de cartilages de croissance du genou croissance du genou temporaire ou définitif temporaire ou définitif pour corriger des pour corriger des déviations frontales déviations frontales ou des inégalités de ou des inégalités de longueur des longueur des membresmembres

Epiphysiodèse temporaireEpiphysiodèse temporaire

Ostéotomie de réaxation Ostéotomie de réaxation

Ostéotomie pour Tibia varaOstéotomie pour Tibia vara

ANOMALIES ANOMALIES ROTATIONELLESROTATIONELLES

IN/OUT TOEINGIN/OUT TOEING

Torsion fémorale et t ibiale Torsion fémorale et t ibiale physiologiquesphysiologiques

EVOLUTION DES EVOLUTION DES TORSIONS FEMORALES TORSIONS FEMORALES ET TIBIALESET TIBIALES

IN et OUT TOEINGIN et OUT TOEING

motif fréquent de consultationmotif fréquent de consultation inqiétude parentaleinqiétude parentale chutes fréquentes ??chutes fréquentes ?? inesthétiqueinesthétique étiologie «supra pedis»étiologie «supra pedis»

Trouble statique MI

ANGLE DE PROGRESSION DU PAS (FPA)

Valeur N entre +5° et 20°

IN et OUT TOEINGIN et OUT TOEING

Trouble statique MI

Decubitus vental.G troch at its greatest Vertical line / axes leg

Torsion fémorale:Torsion fémorale:Mesure cl iniqueMesure cl inique

Medial rotation / AntetorsionNetter method

MESURE DE MESURE DE L’ANTEVERSIONL’ANTEVERSION

40° chez nouveau-né40° chez nouveau-né

15° chez adulte15° chez adulte

Trouble statique MI

HYPERANTEVERSION COL HYPERANTEVERSION COL FEMORALFEMORAL

« Posit ion en W» + «Strabisme rotulien»« Posit ion en W» + «Strabisme rotulien»

Trouble statique MI

HYPERANTEVERSION COL HYPERANTEVERSION COL FEMORALFEMORAL

-soit évolution spontanément résolutive

(2à3°/an)

-soit compensation (TTE+PPV) «triple torsion de JUDET»

-indication d’ostéotomie: rarrissime! Trouble statique MI

Decubitus dorsalTransverse patellar axis

/ Bimalleolar axis

Torsion tibiale: Torsion tibiale: Mesure cl iniqueMesure cl inique

Décubitus ventral Thigh-foot angleAxis foot/ thigh

TORTION TIBIALE INTERNETORTION TIBIALE INTERNE

-mesure clinique et angle de pas-mesure clinique et angle de pas-physiologique chez nn et petit -physiologique chez nn et petit

enfantenfant-associée au varum de la petite -associée au varum de la petite

enfanceenfance-correction spontanée-correction spontanée ( ( 5-6 ans5-6 ans ))-indication opératoire rarrissime!-indication opératoire rarrissime!

Trouble statique MI

Correction chirurgicale des Correction chirurgicale des troubles de torsiontroubles de torsion

Ostéotomie fémorale ou tibiale de dérotationOstéotomie fémorale ou tibiale de dérotation

Ostéotomie tibiale de dérotationOstéotomie tibiale de dérotation

Correction chirurgicale des Correction chirurgicale des troubles de torsiontroubles de torsion

TROUBLES STATIQUES DES TROUBLES STATIQUES DES PIEDSPIEDS

Trouble statique MI

PIED PLAT VALGUSPIED PLAT VALGUS

<3- 4 ans <3- 4 ans PPV physiologique + PPV physiologique +

GV !!!GV !!!

5-6 ans 5-6 ans 90% se corrigent!!!90% se corrigent!!!

La souplesse et la réductibilitésont de bon pronostic

PIED PLAT PIED PLAT VALGUSVALGUS

Trouble statique MI

5% PPV rebelles: familiales ou déformation posturales (pied convexe,talus valgus)<5% origine anatomiques ou neuro (synostoses,Achil le court, unilatérale)

ASYMETRIE!!!ASYMETRIE!!!

• PIED PLAT VALGUS: PIED PLAT VALGUS: BILANBILAN

Big toe test et pointe des piedspodoscope ou podométrieRX + CT SCAN

Trouble statique MI

Pied plat valgusPied plat valgus

La semelle n'a aucun intérêt en cas de pied plat valgus hypotonique,"banal", physiologique

Wenger D. et al. Corrective shoes and inserts as treatment of flexible flatfoot. J. Bone Joint Surg. 71:A 1989

la chirurgie du PPVla chirurgie du PPV Si gène Si gène

fonctionnelle ou D+fonctionnelle ou D+ Si usure++Si usure++ Si trouble trophiqueSi trouble trophique Après 8-10AAprès 8-10A

Coll M.Peeters

BOITERIES CHEZ L’ENFANTBOITERIES CHEZ L’ENFANT

+ arthrite septique, ILMI, neuro, + arthrite septique, ILMI, neuro, Spondylodiscite , tumeur... . .Spondylodiscite , tumeur... . .

DysplasieDévelopementale de la DysplasieDévelopementale de la Hanche (DDH)Hanche (DDH)•GALEAZZI+

• ILMI/

•Abd limitée

•!!! si luxation bilat.

•boiterie dès les 1ers pas

Pièges et signes d’alarmes

Fracture spiroide sous périostée Fracture spiroide sous périostée

du tibiadu tibia •1 à 2 ans

•Rx svt -

•! lit à barreau

Pièges et signes d’alarmes

Synovite Transitoire AigueSynovite Transitoire Aigue •boiterie matinale sans notion traumatique ni septique•3 à 6 ans•gonalgie irradiée •Diagnostic échoraphique •! LEGG CALVE PERTHES•tjrs RX bassin

Pièges et signes d’alarmes

La Maladie de Legg Calve La Maladie de Legg Calve PerthesPerthes

Nécrose aseptique partielle ou totale de la Nécrose aseptique partielle ou totale de la tête fémoraletête fémorale

L'affection se déclare entre 2 et 10ans (4A-L'affection se déclare entre 2 et 10ans (4A-8A)8A)

> 10A = nécroses idiopathiques de l'adulte > 10A = nécroses idiopathiques de l'adulte dont l'évolution est plus péjorative. dont l'évolution est plus péjorative.

Plus fréquente chez le garçon (ratio 4/1)Plus fréquente chez le garçon (ratio 4/1) Sa fréquence varie selon les ethnies. Sa fréquence varie selon les ethnies.

(En Europe: 1 pour 2000 enfants). (En Europe: 1 pour 2000 enfants). L'atteinte est bilatérale dans 10 à 15% des L'atteinte est bilatérale dans 10 à 15% des

cas. cas.

ETHIOPATHOGENIEETHIOPATHOGENIE  

vasculaire embolie artérielle ?vasculaire embolie artérielle ?

thrombose in situ ?thrombose in situ ?

compression des vaisseaux nourriciers ?  compression des vaisseaux nourriciers ?  

Protéine C?Protéine C?

mécanique mécanique

Activité Sport ive?Activité Sport ive?

CLASSIFICATIONCLASSIFICATION

CATERALL (1971)CATERALL (1971)

STULBERG (1981)STULBERG (1981)

SALTER @ THOMSON (1984)SALTER @ THOMSON (1984)

HERRING (1989)HERRING (1989)

……

Clinique Clinique

Début insidieuxDébut insidieux Gonalgie !!!Gonalgie !!! Boiterie douloureuse ou Boiterie douloureuse ou nonnon Limitation ABD et RILimitation ABD et RI Rétraction des adducteursRétraction des adducteurs Amyotrophie Amyotrophie ILMIILMI Biologie: normaleBiologie: normale

BILAN ET IMAGERIEBILAN ET IMAGERIE

TRAITEMENTTRAITEMENT ReposRepos DéchargeDécharge TractionTraction Mobil isationMobil isation Ostéotomie pelvienne Ostéotomie pelvienne

et/ou fémoraleet/ou fémorale Butée ostéoplastique Butée ostéoplastique

type Bowentype Bowen ……

Que dire de la LCPQue dire de la LCP La maladie de Perthes demeure un problème La maladie de Perthes demeure un problème

thérapeutique complexe. thérapeutique complexe. Cette affection présente des expressions Cette affection présente des expressions

cliniques et des évolut ions variables selon les cliniques et des évolut ions variables selon les tranches d'âge. tranches d'âge.

I l n’existe pas de consensus dans la prise en I l n’existe pas de consensus dans la prise en charge thérapeutique.charge thérapeutique.

Les objectifs du traitement visent à diminuer Les objectifs du traitement visent à diminuer la sévérité de la maladie et de ses séquelles, la sévérité de la maladie et de ses séquelles, d'en modif ier l 'histoire naturelle et si possible d'en modif ier l 'histoire naturelle et si possible d'en raccourcir l 'évolution. d'en raccourcir l 'évolution.

Epiphysiolyse Fémorale Epiphysiolyse Fémorale Supérerieure Supérerieure

•boiterie subaigue ou chronique

•surcharge pondérale,facteurs hormonaux…

•garçon de 10 à 15 ans

•«attitude en ROT. EXT. automatique»

•RX profil !!!

Pièges et signes d’alarmes

Epiphysiolyse Fémorale SupérerieureEpiphysiolyse Fémorale Supérerieure

Pièges et signes d’alarmes

OstéomyéliteOstéomyélite • D+ / T°/ impotence fonctionnelle

• atteinte métaphysaire élective• parfois chaleur locale• mais!!!! forme atypique et subaigue

Pièges et signes d’alarmes

ArthriteArthrite

• impotence fonctionelle +++

• Dolor

• Calor

• Rubor

• Diagnostic urgent!

Pièges et signes d’alarmes

Tumeurs osseusesTumeurs osseuses80 % benignes80 % benignes exostosesexostoses

kystes solitaireskystes solitairesostéomes ostéoidesostéomes ostéoidesgranulomesgranulomes éosinophileséosinophiles

20% malignes ostéosarcomes20% malignes ostéosarcomes EWINGEWING

métaméta

Pièges et signes d’alarmes

Garçon de 13AGarçon de 13A

SportifSportif Gène genou /jambe D Gène genou /jambe D

depuis plusieurs moisdepuis plusieurs mois D+ élective au niveau de D+ élective au niveau de

la patte d’oiela patte d’oie Traité pour tendinite de la Traité pour tendinite de la

patte d’oiepatte d’oie Gonflement progressifGonflement progressif

A quoi pensez-vous?A quoi pensez-vous? Sarcome d’Ewing