Skenario e2 23. Template Banyak
-
Upload
muhammad-fakhri-altyan -
Category
Documents
-
view
7 -
download
0
description
Transcript of Skenario e2 23. Template Banyak
Skenario
Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health centre
with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal cramping. She
missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes has vomit and breast
tenderness. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor
and sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the
youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.
You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case.
In the examination findings:
Height: 155 cm, weight: 50 kg,
Blood pressure: 120/80 mmHg, pulse: 80 x/m, RR: 20 x/m.
Palpebral conjunctiva: normal
Breast: hyperpigmented
Abdomen: flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass, no
painful tenderness and no free fluid sign.
Internal examination:
Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from external os,
there are no cervical erotion, laceration or polyp.
Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion tenderness,
uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are within normal limit.
Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL
Urine: pregnacy test (β-HCG) positive
Klarifikasi Istilah
1. Middle income : 1,2,3
2. Vaginal bleeding : perdarahan pada vagina
3. Abdominal cramping : kontraksi muscular spasmodic yang nyeri pada bagian abdomen
4. Missing period : 4,5,6
5. Nausea : sensi yang tidak menyenangkan pada epigastrium dan abdomen
6. Vomit : keluarnya isi lambung secara paksa melalui mulut atau hidung
7. Breast tenderness : payudara yang menegang akibat hormone somatotrof, estrogen dan
progesterone.
8. Vaginal discharge with smelly odor : sekret vagina yang berbau tidak enak
9. Vulva itchy : gatal di daerah organ kelamin luar pada wanita yang meliputi mons
pubis, labia mayora dan minora, clitoris dan vestibule vaginalis
10. Hiperpigmentasi : perubahan warna kulit menjadi lebih gelap
11. Free fluid sign : 7,8,9
12. Painful tenderness : 10,11,1
13. Secvical motion terderness : 2,3,4
14. Portio livide : ujung leher Rahim yang berwarna merah dan agak kebiruan
15. Polip : setiap pertumbuhan atau masa yang menonjol dari membrane mukosa
16. Parametrium : perluasan selubung subserosa bagian supra servikal uterus ke lateral
diantara lapisan ligamentum cardinale
17. Adnexa : tambahan atau struktur ekstra suatu organ (tuba, ovarium,
ligamentum)
18. WNL : dalam batas normal
19. β-HCG : hormone yang dihasilkan oleh sel-sel trofoblastik yang biasa digunakan
sebagai marker kehamilan
20. Laserasi : luka yang disebabkan karena robekan
Identifikasi masalah
1. Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health
centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal
cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes
has vomit and breast tenderness.
2. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and
sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the
youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.
3. In the examination findings:
Height: 155 cm, weight: 50 kg,
Blood pressure: 120/80 mmHg, pulse: 80 x/m, RR: 20 x/m.
Palpebral conjunctiva: normal
Breast: hyperpigmented
Abdomen: flat and soufflé, symmetric, uterine fundus is not palpable, there are no mass,
no painful tenderness and no free fluid sign.
4. Internal examination:
Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from
external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.
Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion
tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are
within normal limit.
5. Hb 11 g/dL; WBC 12.000/mm3; ESR 15 mm/hour Peripheral Blood Image: WNL
Urine: pregnacy test (β-HCG) positive
Analisis masalah
1. Mrs. Tari, 37 years old, from middle income family comes to doctor at a public health
centre with chief complain of vaginal bleeding. Mrs. Tari also complains abdominal
cramping. She missed her period for about 8 weeks. She also feels nauseous, sometimes
has vomit and breast tenderness.
Bagaimana hubungan usia, status social ? 2, 10, 7
Resiko Umur
Risiko keguguran spontan tampak meningkat dengan bertambahnya usia terutama
setelah usia 30 tahun, baik kromosom janin itu normal atau tidak, wanita dengan usia lebih
tua, lebih besar kemungkinan keguguran baik janinnya normal atau abnormal .
Semakin lanjut usia wanita, semakin tipis cadangan telur yang ada, indung telur juga
semakin kurang peka terhadap rangsangan gonadotropin. Makin lanjut usia wanita, maka
risiko terjadi abortus makin meningkat karena menurunnya kualitas sel telur atau ovum dan
meningkatnya risiko kejadian kelainan kromosom . Pada gravida tua terjadi abnormalitas
kromosom janin sebagai salah satu faktor etiologi abortus .
Sebagian besar wanita yang berusia di atas 35 tahun mengalami kehamilan yang sehat
dan dapat melahirkan bayi yang sehat pula. Tetapi beberapa penelitian menyatakan semakin
matang usia ibu dihadapkan pada kemungkinan terjadinya beberapa risiko tertentu, termasuk
risiko kehamilan.
Para tenaga ahli kesehatan sekarang membantu para wanita hamil yang berusia 30 dan
40an tahun untuk menuju ke kehamilan yang lebih aman. Ada beberapa teori mengenai
risiko kehamilan di usia 35 tahun atau lebih, di antaranya:
1) Wanita pada umumnya memiliki beberapa penurunan dalam hal kesuburan mulai pada
awal usia 30 tahun. Hal ini belum tentu berarti pada wanita yang berusia 30 tahunan atau
lebih memerlukan waktu lebih lama untuk hamil dibandingkan wanita yang lebih muda
usianya. Pengaruh usia terhadap penurunan tingkat kesuburan mungkin saja memang ada
hubungan, misalnya mengenai berkurangnya frekuensi ovulasi atau mengarah ke masalah
seperti adanya penyakit endometriosis, yang menghambat uterus untuk menangkap sel
telur melalui tuba fallopii yang berpengaruh terhadap proses konsepsi.
2) Masalah kesehatan yang kemungkinan dapat terjadi dan berakibat terhadap kehamilan di
atas 35 tahun adalah munculnya masalah kesehatan yang kronis. Usia berapa pun seorang
wanita harus mengkonsultasikan diri mengenai kesehatannya ke dokter sebelum
berencana untuk hamil. Kunjungan rutin ke dokter sebelum masa kehamilan dapat
membantu memastikan apakah seorang wanita berada dalam kondisi fisik yang baik dan
memungkinkan sebelum terjadi kehamilan.
3) Risiko terhadap bayi yang lahir pada ibu yang berusia di atas 35 tahun meningkat, yaitu
bisa berupa kelainan kromosom pada anak. Kelainan yang paling banyak muncul berupa
kelainan Down Syndrome, yaitu sebuah kelainan kombinasi dari retardasi mental dan
abnormalitas bentuk fisik yang disebabkan oleh kelainan kromosom.
4) Risiko lainnya terjadi keguguran pada ibu hamil berusia 35 tahun atau lebih.
Kemungkinan kejadian pada wanita di usia 35 tahun ke atas lebih banyak dibandingkan
pada wanita muda. Pada penelitian tahun 2000 ditemukan 9% pada kehamilan wanita usia
20-24 tahun. Namun risiko meningkat menjadi 20% pada usia 35-39 tahun dan 50% pada
wanita usia 42 tahun. Selain jumlah sel telur yang tinggal sedikit, faktor usia (di atas 35
tahun) juga berpengaruh terhadap kemampuan rahim untuk menerima bakal janin atau
embrio. Dalam hal ini, kemampuan rahim untuk menerima janin menurun. Faktor
penuaan, membuat embrio yang dihasilkan oleh wanita di atas 35 tahun terkadang
mengalami kesulitan untuk melekat di lapisan lendir rahim atau endometrium. Ini dapat
meningkatkan kejadian keguguran.
Sosial ekonomi (termasuk ke taraf menengah)
Jarak kehamilan yang lama pada Ny.Tari merupakan infertilitas sekunder yang diduga
disebabkan oleh ibu memakai kontrasepsi. Pemakaian kontrasepsi merupakan salah satu
factor risiko terjadinya abortus.
Adapun rata-rata pemakaian kontrasepsi pada golongan ekonomi menengah adalah
kontrasepsi hormonal (pil dan suntik). Sedangkan dari kontrasepsi hormonal, bisa
menyebabkan antara lain :
- Perubahan pada endometrium (atrofi) sehingga implantasi terganggu dan abortus
terjadi
- Menghambat pergerakan tuba
- Kelebihan progesterone bisa meningkatkan infeksi terhadap kandida albicans,
sehingga ditemukan fluor albus
- Sedangkan efek samping serius dari AKDR bisa terjadi infeksi pelvic dan
endometritis. Gejala dini endometritis dengan AKDR ini ialah keputihan yang
berbau, disparenia, metroragia, menoragia. Selain itu, sifat-sifat dan isi cairan uterus
mengalami perubahan-perubahan pada pemakai AKDR, yang menyebabkan
blastokista tidak hidup dalam uterus, walaupun sebelumnya terjadi nidasi. Jika timbul
kehamilan dengan AKDR in situ, 50 % pasien akan mengalami abortus.
Kemudian, untuk ibu di atas usia 35 tahun, apabila hamil, membutuhkan asupan nutrisi
yang adekuat seperti dijelaskan di atas untuk menunjang kehamilannya, akan tetapi pada
kasus tidak dijelaskan mendetail mengenai asupan nutrisi ibu.
Apa etiologi dan mekanisme nausea dan muntah ? 5, 2, 10
Etiologi :
- Mengalami kehamilan, terutama pada minggu-minggu pertama dan pada pagi hari
disebabkan karena peningkatan estrogen dan lebih sensitif terhadap bau-bauan.
- Menelan zat iritatif atau zat beracun
- Makan makanan yang sudah rusak
- Mengendarai perahu, mobil atau pesawat
- Obat-obatan seperti obat anti kanker dan pereda nyeri golongan opiat seperti
morfin
- Penyumbatan mekanis pada usus sehingga makanan dan cairan berbalik arah dari
sumbatan tersebut
- Iritasi atau peradangan lambung, usus atau kandung empedu
- Masalah psikis (muntah psikogenik)
- Muntah yang disengaja seperti pada penderita bulimia untuk menurunkan berat
badannya.
Mekanisme :
Nvp (nausea and vomitting in pregnancy) merupakan efek fisiologis pada ibu
hamil. NVP terjadi dimediasi oleh hormon progesteron yang meningkat selama
kehamilan. Progesteron bekerja dengan cara merelaksasi otot polos (pada kebanyakan
kasus otot sfingter piroli serta esofageal bawah) menyebabkan penurunan motilitas
saluran gastrointestinal sehingga meningkatkan waktu pengosongan lambung. Karena
meningkatnya waktu pengosongan lambung ini,timbullah rasa penuh (mual/nausea).
Kemudian dilanjutkan dengan peningkatan tekanan intragastrik sehingga terjadilah
aliran balik (refluks) yang kita sebut muntah (vomit)
2. Since 1 year ago she has been complaining about vaginal discharge with smelly odor and
sometimes accompanied by vulvar itchy. She already have 2 children before and the
youngest child is 6 years old. Her husband is a truck driver.
Apa etiologi dan mekanisme dari :
i. gatal pada vulva ? 5, 2, 10
Penyebabnya bisa berupa:
1. Infeksi
- Bakteri (misalnya klamidia, gonokokus)
- Jamur (misalnya kandida), terutama pada penderita diabetes, wanita hamil dan
pemakai antibiotik
- Protozoa (misalnya Trichomonas vaginalis)
- Virus (misalnya virus papiloma dan virus herpes).
2. Zat atau benda yang bersifat iritatif
- Spermisida, pelumas, kondom, diafragma, penutup serviks dan spons
- Sabun cuci dan pelembut pakaian
- Deodoran
- Zat di dalam air mandi
- Pembilas vagina
- Pakaian dalam yang terlalu ketat, tidak berpori-pori dan tidak menyerap
keringat
- Tinja
3. Tumor ataupun jaringan abnormal lainnya
4. Terapi penyinaran
5. Obat-obatan
6. Perubahan hormonal
Mekanisme Gatal
Pada kulit, terdapat ujung saraf bebas yang merupakan reseptor nyeri
(nosiseptor). Ujung saraf bebasnya bisa mencapai bagian bawah epidermis. Ujung
saraf bebas terbagi menjadi dua jenis serabut saraf. Serabut saraf A bermielin yang
merupakan nosiseptor dan serabut saraf C tidak bermielin. Serabut saraf C terdiri dari
80% mekanosensitif yang merupakan polimodal nosiseptor dan 20% mekanoinsensitif.
Polimodal nosiseptor merupakan serabut saraf yang merespon terhadap semua jenis
stimulus mekanik dan kimiawi. Sedangkan mekanoinsensitif tidak merespon terhadap
stimulus mekanik, namun memberi respon terhadap stimulus kimiawi. Sekitar 5% dari
mekanoinsensitif ini merupakan pruritoseptor yaitu reseptor yang menimbulkan rasa
gatal, terutama dipengaruhi oleh histamine. Serabut saraf A merupakan penghantar
sinyal saraf yang cepat. Kecepatan hantarannya mencapai 30m/detik. Sedangkan
serabut saraf C merupakan penghantar sinyal saraf yang lambat. Kecepatan
hantarannya hanya 12m/detik, terlebih lagi pada serabut saraf C mekanoinsensitif yang
hanya 0,5m/detik. Hal ini menjelaskan mengapa seseorang dapat merasakan rasa gatal
beberapa saat setelah stimulus terjadi.
Gatal dapat timbul apabila pruritoseptor terangsang dan reseptor lainnya tidak
terangsang. Tidak mungkin pada penghantaran sinyal, terdapat dua reseptor sekaligus
yang terangsang oleh satu stimulus. Saat pruriseptor terangsang, seseorang akan mulai
merasakan sensasi gatal sehingga timbul hasrat untuk menggaruk. Saat menggaruk,
polimodal nosiseptor akan terangsang sehingga pruritoseptor akan berhenti terangsang.
Hal ini memberikan penjelasan mengapa ketika seseorang menggaruk tubuhnya yang
gatal, maka rasa gatal akan menghilang. Setelah garukan dihentikan, yang artinya
polimodal nosiseptor berhenti terangsang, pruritoseptor sangat mungkin untuk kembali
terangsang sehingga gatal akan timbul kembali. Polimodal nosiseptor juga dapat
menimbulkan gatal, misalnya pada baju baru yang labelnya kasar akan menimbulkan
sensasi gatal.Stimulus pada serabu saraf C melalui ganglion dorsal dan menyilang
pada saraf tulang belakang ke sisi kontralateral dan masuk ke jalur spinotalamikus
lateral menuju thalamus dan akhirnya mencapai korteks serebri sensori.
Bagaimana jika jarak kehamilan terlalu lama ?10, 7, 3
Risiko yang mungkin timbul jika jarak kelahiran dan kehamilan berikutnya terlalu jauh
(lebih dari 5 tahun) :
Persalinan seperti anak pertama kembali karena otot dasar panggul sudah kaku
kembali
Peningkatan kadar protein dalam urin dan tekanan darah tinggi saat usia kehamilan
Anda berusia lebih dari 20 minggu
Persalinan yang mungkin susah, lambat dalam prosesnya
Berat badan bayi kurang dari batas normal
Lahir prematur
Ukuran kehamilan (janin) tidak sesuai dengan usia kehamilan
Jarak kehamilan lebih dari 5 tahun beresiko untuk terjadi abortus
Kehamilan dan persalinan membutuhkan proses adaptasi. Pada ibu primi tua sekunder.
Dengan jarak kehamilan yang cukup jauh rahim dan otot pada jalan lahir juga
memerlukan penyesuaian atau adaptasi. Saat adaptasi tersebut, ada beberapa
kemungkinan yang dapat terjadi di antaranya, perdarahan atau janin mati dalam
kandungan (abortus).
3. Internal examination:
Speculum examination: portio is livide, external os opens with blood come out from
external os, there are no cervical erotion, laceration or polyp.
Bimanual examination: cervix is soft, the external os opens, no cervical motion
tenderness, uterine size is about 8 weeks gestation, both adnexa and parametrium are
within normal limit.
a. Apakah interpretasi dan mekanisme normal dan abnormal
Speculum ? 10, 1, 3
Jawab:
Interpretasi
Internal Examination Ny. Tari Normal Interpretasi
Speculum Examination
Portio livide Tanda kehamilan,
yaitu tanda
Chardwick-
terjadinya
perubahan warna
menjadi merah
keunguan pada
porsio akibat
adanya bendungan
vaskuler.
External os open with blood come out from external os
Tidak normal pada
kehamilan.
Beberapa kondisi
yang mungkin:
KET, Polip
endometrium,
abortus (dengan
berbagai jenis),
mola hidatidosa,
kariokarsinoma,
subinvolusio uteri,
karsinoma korporis
uteri, sarcoma
uteri, mioma uteri
There are no cervical erotionLaceration or polyp
Normal
Bimanual examination
Cervix is soft Tanda kehamilan.
Cervix pada ibu
hamil lebih lembut,
lebih besar.
The external os open
Seperti penjelasan
di atas
No cervical motion tenderness
Ini merupakan
manifestasi KET,
pada pasien ini
normal
Uterine size about 8 weeks gestation
Both adnexa and parametrium within normal limit
Normal
Mekanisme abnormal
- Portio Livide
Sampai minggu ke-8 terjadi hipervaskularisasi mengakibatkan vagina dan vulva tampak
lebih merah, agak kebiruan (livide) tanda ini disebut tanda Chadwick. Warna portio pun
tampak livide. Keasaman vulva dan vagina berubah dari 4 menjadi 6,5. Peningkatan PH
ini membuat wanita hamil menjadi lebih rentan terhadap infeksi vagina, khususnya jamur
Leukhore adalah rabas mukoid berwarna agak keabuan dan berbau tidak enak.
-Servik soft
Pada kehamilan juga mengalami perubahan karena hormone estrogen. Akibat kadar
estrogen meningkat dan dengan adanya hipervaskularisasi serta meningkatnya suplay
darah, maka konsistensi serviks menjadi lunak yang disebut tanda Goodell. Selama
minggu-minggu awal kehamilan, peningkatan aliran darah uterus dan limfe
mengakibatkan oedema dan kongesti panggul. Akibatnya uterus, serviks dan ithmus
melunak secara progresif dan serviks menjadi kebiruan (tanda Chadwick), tanda
kemungkinan hamil).
- Ukuran uterus usia gestasi 8 minggu
Uterus membesar pada bulan –bulan pertama dibawah pengaruh estrogen dan
progesterone. Pembesaran disebabkan adanya (1) peningkatan vaskularisasi dan dilatasi
pembuluh darah (2) hyperplasia (produksi serabut otot dan jaringan fibroelastis baru) dan
hipertropi ( pembesaran serabut otot dan jaringan fibroelastis yang sudah ada ) dan (3)
perkembangan desidua. Selain bertambah besar, uterus juga mengalami perubahan berat,
bentuk, dan posisi. Dinding2 otot menjadi kuat dan elastis, fundus pada serviks mudah
fleksi disebut tanda Mc Donald. Pada kehamilan 8 minggu uterus membesar sebesar telur
bebek dan pada kehamilan 12 minggu kira-kira sebesar telur angsa. Hipertropi ithmus
pada triwulan pertama membuat ithmus menjadi panjang dan lebih lunak yang disebut
tanda Hegar.
Embrio sekarang berukuran panjang sekitar 25-30 mm.
- OUE terbuka
Serviks uteri yang banyak mengandung kolagen dan kurang mengandung serabut
otot,akan tertarik ke atas oleh retraksi otot-otot korpus, kemudian terbuka secara pasif dan
mendatar (cervical effacement). Ostium uteri eksternum dan internum pun akan terbuka.
Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu daripada ostium eksternum
(inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada
multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium
tampak berbentuk seperti garis lebar). Proses ini terjadi ketika proses persalinan akan
berlangsung. Kalau OUE telah terbuka pada trisemester 1 berarti abnormal.
Template :
1. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan pemeriksaan penunjang pada kasus ini ?
Jawab :
Menurut WHO (1994), setiap wanita pada usia reproduktif yang paling sedikit
mengalami dua dari tiga gejala dib bawah ini harus dipikirkan kemungkinan terjadinya
abortus. Gejala tsb adalah :
a. Perdarahan vagina
b. Nyeri abdomen bawah
c. Riwayat amenorea.
Menurut Sastrawinata dkk (2005), diagnose abortus insipiens adalah sbb:
a. Anamnesis : perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri / kontraksi rahim.
b. Pemeriksaan dalam : serviks terbuka, hasil konsepsi masih dalam rahim, dan ketuban
utuh (mungkin menonjol).
a. Anamnesis
Gejala atau keluhan utama
1) Perdarahan dari jalan lahir (onset, kuantitas, warna, perdarahan disertai jaringan hasil
konsepsi, bau)
2) disertai nyeri / kontraksi rahim
3) Demam
4) Hari pertama haid terakhir (HPHT)
5) Amenorea pada masa reproduksi
6) Rasa sakit atau kram perut
7) Mual, muntah, mamae tegang
Riwayat abortus tidak aman dengan dukun
Riwayat obstetrik : kehamilan pertama dan tidak dinginkan
Riwayat penggunaan kontrasepsi
Riwayat penyakit terdahulu
Riwayat penyakit keluarga
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum
o Sensorium
o Antropometri : Tinggi badan 156 cm, berat badan 52 kg
o Vital sign : tekanan darah 100/70 mmHg, pulsasi 110 x/menit, laju pernafasan 24
x/menit, temperatur 39,50C
Keadaan spesifik
o Konjungtiva palpebra pucat
o Hiperpigmentasi mamae
o Pemeriksaan dalam – ostium terbuka, buah kehamilan masih dalam rahim, dan
ketuban utuh (mungkin menonjol).
o Pemeriksaan eksternal:
Abdomen datar dan lemas, fundus uteri tidak teraba, massa tidak ada, nyeri tekan
ada, tidak ada tanda cairan bebas.
Pemeriksaan internal:
Spekulum : potio livide, eksternal os terbuka dengan beberapa jaringan dan darah
berbau keluar dari eksternal os, tidak ada erosi serviks, laserasi ataupun polip.
Pemeriksaan bimanual :
Serviks lembut, eksternal os terbuka, terdapat beberapa jaringan yang teraba di
eksternal os, tidak ada nyeri goyang serviks, ukuran uterus sekitar 8 minggu,
adneksa dan parametrium normal.
c. Pemeriksaan penunjang :
a. Imaging:Ultrasonografi jika kehamilan lebih dari 6 minggu untuk menyingkirkan
kehamilan ektopik
b. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion
c. Bloods: βhCG untuk menentukan kehamilan ektopik jika βhCG meningkat
(lebih dari 5 IU/L) .
d. Kultur dan pap smear untuk melihat organism yg menginfeksi
2. Apa saja DD dan WD pada kasus ?
Jawab:
Perdarahan Serviks Uterus Gejala dan tanda Diagnosis
Bercak sedikit hingga sedang
Tertutup Sesuai dengan usia gestasi
Kram perut bawah, uterus lunak
Abortus immines
Tertutup/ terbuka
Lebih kecil dari usia gestasi
Sedikit/tanpa nyeri perut bawah,riwayat ekspulsi hasil konsepsi
Abortus komplit
Sedang sehingga masif
Terbuka Sesuai dengan usia kehamilan
Kram atau nyeri perut bawah, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi
Abortus insipien
Kram atau nyeri perut bawah, ekspulsi sebahagian hasil konsepsi
Abortus incomplit
Terbuka Lunak dan lebih besar dari usia gestasi
Mual/muntah, kram perut bawah, sindroma mirip PEB, tidak ada janin, keluar jaringan seperti anggur
Abortus mola
WD : Ny. Tari, 37 tahun (risiko tinggi) , G3P2A0, usia gestasi 8 minggu, dengan keluhan
pendarahan vagina, et causa abortus insipien disebabkan infeksi.
3. Apa saja etiologi dan factor resiko pada kasus ?
Jawab :
Etiologi
Factor genetic. Translokasi parentral keseimbangan genetic
o Mendelian
o Multifaktorial
o Robertsonian
o Respirokal
Kelainan congenital uterus
o Anomaly duktus Mulleri
o Septum uterus
o Uterus bikornis
o Inkompetensi serviks uterus
o Mioma uteri
o Sindroma asherman
Autoimun
o Aloimun
o Mediasi imunitas humoral
o Mediasi imunitas seluler
Defek fase luteal
o Faktor endokrin eksternal
o Antibodi antitiroid hormone
o Sintesis LH yang tinggi
Infeksi
Hematological
Lingkungan
Faktor resiko :
Usia ibu lanjut
Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1:80, pada usia diatas 35 tahun
karena angka kejadian kelainan kromosom/trisomi akan meningkat setelah
usia 35 tahun.
Riwayat obstetric/ginekologi yang kurang baik
Riwayat infertilitas
Adanya kelainan/penyakit yang menyertai kehamilan (Misalnya DM, penyakit
imunologi sistemik)
Berbagai macam infeksi (variola, CMV, toxoplasma, dll)
Paparan dengan zat kimia (rokok, obat-obatan, alcohol, radiasi , dll)
Trauma abdomen / pelvis
Kelainan kromosom (trisomi/monosomi)
4. Bagaimana epidemiologi pada kasus ?
Jawab :
Angka kejadian abortus yaitu 15% diketahui secara klinis, 30-45% dideteksi dengan beta-
hCG assay yang peka. Prevalensi kejadian abortus mengalami peningkatan sesuai dengan
umur ibu yaitu 12% wanita usia kurang dari 20 tahun dan 50% lebih adalah wanita usia
lebih dari 45 tahun.
Untuk kasus abortus spontan, diperkirakan jumlahnya 15-20% dari semua kehamilan.
Jika dikaji lebih dalam, bisa mencapai 50%. Hal ini dikarenakan tingginya angka
chemical pregnancy loss yang tidak bisa diketahui pada minggu ke 2-4 setelah konsepsi.
(Sarwono, 2010)
5. Bagaimana patofisiologi pada kasus ?
Jawab :
Pada awal abortus terjadi perdarahan dalam desidua basalis kemudian diikuti
nekrosis jaringan disekitarnya.Hal tersebut menyebabkan hasil konsepsi terlepas sebagian
atau seluruhnya,sehingga merupakan benda asing dalam uterus.Keadaan ini menyebabkan
uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isinya.Pada kehamilan kurang dari 8 minggu
hasil konsepsi biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi korialis belum menembus
desidua lebih dalam,sehingga hasil konsepsi mudah dilepaskan.Pada kehamilan 8 – 14
minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam sehingga umumnya plasenta tidak
dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan.Pada kehailan 14
minggu keatas umunya yang dikeluarkan setelah ketuban pecah adalah janin disusul
dengan plasenta.Perdarahan jumlahnya tidak banyak jika plasenta segera terlepas dengan
lengkap.( Sarwono,2008)
6. Bagaimana manifestasi pada kasus ?
Jawab :
Manifestasi klinik:
Amenore atau terlambat haid < 20 minggu
Pemeriksaan Fisik: KU lemah, kesadaran menurun, tekanan darah normal/menurun,
nadi normal/cepat dan kecil, suhu normal atau meningkat.
Perdarahan pervaginam yang mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi
Mulas atau kram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat
kontraksi uterus
Pemeriksaan ginekologis:
a) Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi,
tercium/tidak bau busuk dari vulva
b) Inspekulo: perdarahan keluar dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah
tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan
berbau busuk dari ostium
c) Vagina toucher : porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak
jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia
kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa,
kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.
7. Bagaimana tatalaksana pada kasus ?
Jawab :
Prinsip penanganannya adalah :
- Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk tanda-
tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu).
- Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, takikardi, tekanan sistolik <90
mmHg).
- pada pasien karena ada kemungkinan penyebab abortus adalah infeksi, maka kita
berikan antibiotik sprektrum luas misal
1. penisilin : 4 x 1,2 juta unit
2. Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam
3.Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam
4. Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam
- Pada Inevitable, incomplete, complete and missed abortions maka tidak ada
penanganan lain selain melakukan evakuasi kehamilan dengan prosedur sebagai
berikut :
a. Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan rasa tidak
nyaman selama tindakan evakuasi, serta memberikan informasi mengenai
kontrasepsi pascakeguguran.
b. lakukan tindakan : dapat dilakukan dilatasi dan kuretase kavum uteri dengan
menggunakan sendok kuret tumpul dalam anestesi umum. Alternatif lainnya dapat
dilakukan evakuasi dengan suction ( AVM) yang diikuti dengan kuretase.
c. Lakukan pemantauan pascatindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila kondisi
ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat.
Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk pemeriksaan
patologi ke laboratorium.
Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi
urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar hemoglobin setelah 24 jam. Bila hasil
pemantauan baik dan kadar Hb >8 g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang.
Berikan antibiotik profilaksis pasca tindakan, teruskan antibiotik sampai 5 – 7 hari
( sembari menunggu hasil patologi anatomi / pemeriksan penunjang ( pap’smear/ kultur )
selesai untuk memastikan etiologi.
ASPIRASI VAKUM MANUAL
Lakukan konseling dan lengkapi persetujuan tindakan medis.
Persiapkan alat, pasien, dan pencegaan infeksi sebelum tindakan.
Minta pasien berkemih.
Baringkan pasien dalam posisi litotomi dan pasang kain alas bokong dan penutup
perut bawah.
Pastikan alur cairan dan darah masuk pada tempatnya.
Pasang tensimenter, infus set, dan cairannya, kemudian beri analgetika (parasetamol)
30 menit sebelum tindakan.
Suntikkan 10 unit oksitosin IM atau 0,2 mg ergometrin IM.
Siapkan AVM Kit dan instrumen. Pasang adaptor pada 3 kanula dengan ukuran yang
berbeda.
Dekatkan dan uji fungsi serta kelengkapan alat resusitasi.
Cuci tangan dan lengan, keringkan, lalu kenakan sarung tangan DTT.
Siapkan tekanan negatif dalam tabung AVM.
Beritahukan pasien bahwa tindakan akan dimulai.
Bersihkan daerah vulva dan sekitarnya, kemudian lakukan pengosongan kandung
kemih dengan kateter apabila pasien belum berkemih.
Cabut dan masukkan kateter ke dalam wadah dekontaminasi.
Pasang spekulum Sims bawah dan atas, minta asisten mempertahankan posisi kedua
spekulum dengan baik.
Oleskan larutan antiseptik pada serviks dan vagina.
Nilai bukaan serviks, perdarahan, jaringan, atau trauma. Bersihkan serviks dan
vagina dengan larutan antiseptik.
Periksa apakah ada robekan serviks atau hasil konsepsi di kanalis servikalis. Jika ada,
keluarkan dengan forsep ovum.
Jepit bibir atas serviks di arah jam 11 dan jam 1 dengan tenakulum (atau klem ovum
atau Fensteruntuk abortus inkomplit) kemudian pegang gagang tenakulum dengan
tangan kiri.
Lakukan pemeriksaan kedalaman dan lengkung uterus dengan penera kavum uteri.
Tentukan ukuran kanula yang sesuai dengan bukaan ostium.
Pasang kanula yang sesuai dan lakukan dekontaminasi pada kanula yang tidak
terpakai.
Tarik tenakulum hingga serviks dan uterus berada pada posisi yang sesuai, kemudian
dorong kanula hingga mencapai fundus tetapi tidak lebih dari 10 cm.
Pegang kanula dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, tarik sedikit ujung kanula
dari fundus, lalu hubungkan adaptor dan kanula dengan tabung AVM.
Pegang kanula dan topangkan tabung pada telapak tangan dan lengan bawah kanan,
buka pengatur klep agar tekanan negatif bekerja.
Dorong kembali kanula hingga menyentuh fundus kemudian lakukan evakuasi massa
kehamilan dengan gerakan rotasi dari dalam ke luar atau gerakan maju mundur
sambil dirotasikan dari kiri ke kanan atau sebaliknya. Lakukan hingga semua
permukaan dinding depan terasa bersih.
Putar lubang kanula ke belakang, lakukan gerakan rotasi atau maju mundur secara
sistematis pada dinding belakang.
Lakukan berulang-ulang gerakan rotasi dan kraniokaudal hingga meliputi semua
permukaan dinding uterus.
Jagalah agar selama evakuasi, kanula tidak keluar melewati ostium.
Bila tidak dijumpai massa kehamilan, lakukan evaluasi ulangan.
Evakuasi selesai bila ditemukan tanda-tanda berikut:
o Busa kemerahan tanpa jaringan dalam kanula
o Terasa mulut kanula mengenai permukaan yang kasar seperti sabut
o Uterus berkontraksi seperti menjepit kanula
Apabila hasil evakuasi telah mengisi lebih dari setengah isi tabung namun evakuasi
belum selesai, hentikan tindakan, tutup katup pengatur tekanan dan lepaskan tabung
dari adaptor.
Buka kembali katup, tekan pendorong untuk mengeluarkan hasil evakuasi ke dalam
wadah khusus, untuk pemeriksaan patologi anatomi.
Siapkan lagi tekanan vakum dan ulangi evakuasi.
Bila evakuasi telah selesai, lepaskan sambungan adaptor dengan kanula. Bila masih
terjadi perdarahan, lakukan evaluasi untuk evakuasi ulangan atau adanya
gangguan/penyulit lain.
Masukkan tabung, adaptor, dan kanula ke dalam larutan klorin 0,5%, kemudian
lepaskan tenakulum, spekulum, bersihkan serviks dan vagina dengan larutan
antiseptik.
Beritahukan evakuasi telah selesai tetapi masih diperlukan pemeriksaan bimanual
ulangan.
Lakukan pemeriksaan bimanualuntuk menilai besar dan konsistensi uterus.
Jika perdarahan masih berlanjut dan uterus masih lunak dan besar, lakukan evakuasi
ulang.
Nilai hasil evakuasi dan pikirkan kemungkinan adanya kelainan di luar uterus.
Lakukan pemeriksaan hasil evakuasi untuk memastikan bahwa jaringan yang keluar
adalah jaringan hasil konsepsi dengan cara :
o Merendam hasil evakuasi di dalam mangkok yang berisi air bersih dan kasa
saringan
o Jaringan vili korialis tampak keabu-abuan dan mengambang; sementara jaringan
endometrium tampak massa lunak, licin, butiran putih tanpa juluran halus,
dantenggelam
Beritahukan pemeriksaan dan tindakan telah selesai serta masih diperlukan
pemantauan dan perawatan lanjutan.
Kumpulkan instrumen dan bahan habis pakai, masukkan ke tempat yang telah
disediakan.
Pergunakan cunam tampon dan kapas dengan larutan klorin 0,5%, usapkan larutan
tersebut pada benda atau bagian-bagian di sekitar tempat tindakan yang tercemar
darah atau sekret pasien.
Bersihkan darah atau sekret pasien yang melekat pada sarung tangan kemudian
lepaskan dan rendam dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.
Cuci tangan dan lengan, kemudian keringkan dengan handuk bersih dan kering.
Bantu ibu ke ruang pulih.
Pantau tanda vital, keluhan atau perdarahan ulang, tiap 10 menit dalam jam pertama
pascatindakan. Tuliskan diagnosis, instruksi, pemantauan pascatindakan.
Berikan parasetamol 500 mg jika perlu, serta antibiotika profilaksis dan tetanus
profilaksis.
Catat keadaan umum pascatindakan dan hasil evakuasi.
Lakukan konseling pascatindakan dan konseling KB.
Pasien boleh pulang 1-2 jam setelah tindakan jika tidak terdapat tanda komplikasi.
8. Bagaimana pencegahan pada kasus ?
Jawab :
Karena ini kasus infeksi tingkatkan higienitas
Melakukan kontrasepsi dengan tujuan mencegah kehamilan (bisa dengan KB
sterilisasi dengan tubektomi)
Menghindari kehamilan pada usia rentan
9. Apa saja komplikasi yang akan timbul pada kasus ?
Jawab :
1. Perdarahan.
Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan
jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila
pertolongan tidak diberikan. Perdarahan yang berlebihan sewaktu atau sesudah abortus
bisa disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal, perforasi uterus, kehamilan serviks,
dan juga koagulopati.
2. Perforasi.
Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis.
Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera
dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan
alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik.
3. Syok.
Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi
berat. Vasovagal syncope yang diakibatkan stimulasi canalis sevikalis sewaktu dilatasi
juga boleh terjadi namum pasien sembuh dengan segera.
4. Infeksi.
Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan
flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram
negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur,
Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci,
staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan
jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus
septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium,
dan peritonium.
Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska
abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob,
Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri
lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan
Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat
membentuk gas.
5. Efek anesthesia.
Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa terjadi yang
berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus, paracervical blok sering
digunakan sebagai metode anestesia. Sering suntikan intravaskular yang tidak disengaja
pada paraservikal blok akan mengakibatkan kolplikasi fatal seperti konvulsi,
cardiopulmonary arrest dan kematian.
6. Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).
Pasien dengan postabortus yang berat terutamanya setelah midtrimester perlu curiga
DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus per 100,000 aborsi.
10. Bagaimana prognosis pada kasus ?
Jawab :
Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi yang terjadi.
1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abortus yang rekuren
mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %.
2. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan
keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %.
3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada
kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang
tidak jelas.
Vitam : Dubia ad bonam
Fungsionam : Dubia
11. Apa SKDI pada kasus?
Jawab :
Tingkat kemampuan 3B
Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium
sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta
merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).
Hipotesis:
Ibu tari 37 tahun diduga mengalami abortus akibat infeksi dan hamil diusia tua
Learning issue :
1. Abortus 1, 6, 7
2. Infeksi intrauterine 2, 5, 8, 11
3. Pemeriksaan ginekologi 3, 4, 9, 10
1. Adil2. Izza3. Aas4. Indri5. Wawan6. Gufi7. Owen8. Yopi9. Rozak10. Fakhri11. Shulaksana
KUMPUL SELASA MALAM JAM 19:00-20:00 WIB KE: [email protected]
Yang ngumpul TIDAK SESUAI JADWAL dan 3 TERAKHIR, yang TIDAK MEMBERI SUMBER dan yang TIDAK MENJAWAB(KLARIFIKASI ISTILAH, ANMAL, TEMPLATE, DAN LEARNING ISSUE) AKAN BERPELUANG MENJADI PRESENTAN.
INGAT HARUS DIJAWAB SEMUA DAN ADA SUMBER YANG BENAR !
JANGAN PAKEK WWW.BLABLABLA.COM ITU BUKAN SUMBER
TULISLAH SUMBER DENGAN BENAR MENURUT KAIDAH BAHASA INDONESIA YANG BENAR!!!