Skenario E

Skenario A 70 years old female compalins of two episodes of urinary incontinence. On both occasions she was unable to reach a bathroom in time to prevent loss of urine. The first episode occured when she was in car and the second while she was in shophing mall. She reluctant to go out because of this problem urge incontinence. She has no mesntrual period since she was 50.Physical examination found the body weight is 94 kg, height is 171 cm, the blood pressure is 160/70 mmHg, apical-radial pulse deficit, body temperature is 36,5°C, there is no exertional dyspnea, fatige, and headache. Laboratory finding in normal limit. Lumbal densitpmetry is -3,0 and femoral densitometry is -2,7.

Klarifikasi istilah

1. Urinary inkontinensia2. Prevent loss of urine3. Urge incontinence4. No menstrual period5. Apical-radial pulse deficit6. Exertional dyspnea7. Fatigue 8. Headache9. Densitometry

Identifikasi masalah1. Seorang wanita 65 tahun mengalami dua episode

inkontinensia urin.2. Dia takut pergi keluar karena masalah

inkontinensia urgensi.3. Dia sudah menopause sejak usia 50 tahun.4. Hasil pemeriksaan fisik:

- BB : 89 kg- TB : 161 cm- Tekanan darah : 165/70 mmHg- temperatur : 36,5 C- Apical-radial pulse deficit

5. Lumbal densitometry -3,0 dan femoral densitometry -2,7

Analisis masalah1. Bagaimana fisiologi berkemih?2. Bagaimana perubahan anatomi dan fisiologi urinari/urogenital pada

geriatri ?3. Apa penyebab dan mekanisme inkontinensia pada kasus?4. Apa hubungan usia dan jenis kelamin terhadap keluhan utama ?5. Klasifikasi inkontinensia ?6. Apa dampak psikologis dari inkontinensia urin ?7. Apa dampak lain dari inkontinensia urin ?8. Adakah hubungan menopause-inkontinensia urin ? Jika ada,

Bagaimana?9. Bagaimana dampak dari menopause ?10. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik?11. Bagaimana hubungan interpretasi pemeriksaan fisik (obesitas, ...)

dengan keluhan yang dialami?12. Bagaimana mekanisme temuan-temuan pada pemeriksaan fisik?13. Bagaimana interpretasi densitometri lumbal dan femoral ?14. Bagaiman hubungannya dengan inkontinensia urin ?15. Bagaimana diagnosis bandingnya ?16. Apa saja anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

lainnya yang diperlukan (Penegakan Diagnosis ?17. Bagaimana diagnosis kerjanya ?18. Bagaimana penatalaksanaan kasus ini ?19. Bagaimana prognosis dan komplikasi pada kasus ?20. Kapan kita merujuk dan bagaimana kompetensi dokter umum ?

Hipotesis

Seorang wanita (65 tahun) mengalami inkontinensia urin,

disertai obesitas, hipertensi sistolik, fibrilasi atrial, menopause dan

osteoporosis.

SINTESIS

FISIOLOGI BERKEMIHOtot detrusor relaksasi

Bladder terisi urin Rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis & medula spinalis

Pusat saraf kortikal & subkortikal (pda ganglia basalis & serebelum)

Kandung kemih berelaksasi mengisi tanpa disadari

Pengisian berlanjut

Rasa penggembungan disadari

Pusat kortikal (lobus frontal)

Menghambat pengeluaran urin

Desakan berkemihRangsang saraf dari korteks disalurkan melalui med.spinalis & saraf pelvis

Aksi kolinergik dari saraf pelvis Otot detrusor kontraksi

Lama-lama

Aktivitas adrenergik-alfa

Sfingter uretra berkontraksi

Aktivitas adrenergik-beta

Sfingter uretra relaksasi

PERUBAHAN MORFOLOGIS DAN FISIOLOGIS SIS.URINARIA PADA GERIATRI

Kandung Kemih Perubahan morfologisTrabekulasi ↑Fibrosis ↑Saraf otonom ↓Pembentukan divertikulaPerubahan fisiologisKapasitas ↓Kemampuan menahan kencing ↓Kontraksi involunter ↑Volume residu pasca berkemih ↑

Uretra Perubahan morfologisKomponene seluler ↓Deposit kolagen ↑Perubahan fisiologisTekanan penutupan ↓Tekanan akhiran keluar ↓

Vagina Componen selular ↓Mucosa atrofi

Dasar panggul Deposit kolagen ↑Rasio jeringan ikat-otot ↑Otot melemah

Interpretasi P.Fisik

Pemeriksaan Kasus Nilai Normal Interpretasi

BB & TB 32,.. Obese II

TD 160/70 mmHg < 140/70 Hipertensi sistolik terisolasi

(HST)

Pulse Apical-radial pulse

deficit

- Terjadi perbedaan irama antara

nadi yang diperiksa di apical

(jantung) dan radial

menandakan aritmia Fibrilasi

Atrial

Suhu tubuh 36,5 °C 36,5-37,5 °C Normotermi

Exertional dyspnea - - Tidak ada ggn paru

Fatigue - - Normal

Headache - - Normal

Interpretasi Px densitometry Klasifikasi Diagnostik Osteoporosis (WHO study group

1994)

Lumbal densitometry: -3,0Interpretasi= osteoporosis

Femoral densitometry: -2,7Interpretasi= osteoporosis

Klasifikasi T-scoreNormal ≥-1Osteopenia Antara –1 dan –2,5Osteoporosis ≤-2,5Osteoporosis berat ≤-2,5 dan fraktur

fragilitas

DIAGNOSIS BANDING

• IU TIPE URGENSI• IU TIPE STRES• IU TIPE OVERFLOW• IU TIPE FUNGSIONAL• IU TIPE CAMPURAN

Diagnosis Banding (Inkontinensia Urin)

Tipe urgensia Tipe stress Tipe overflow Tipe fungsional

Urin keluar pada saat

Ada keinginan untuk kencing (tidak mampu menunda)>8x sehari

Tekanan intraabdomen meningkat (batuk, angkat beban)

V. U mencapai kapasitas maksimum tetapi tidak dapat keluar semuanya

Orang usia lanjut yg tidak mampu mencapai toilet pada waktunya

Menopause Factor risiko Factor risiko - -

Obesitas - Factor risiko - -

Penyebab Overactive bladder : aktivitas detrusor berlebihan selama fase pengisian

Kelemahan otot panggul sebabkan gangguan fungsi sfingter uretra

Obstruksi parsial atau otot vesika urinaria yang inaktif

Kelainan saluran kemih bg bawah spt hiperaktivitas detrusor

Penyebab Non neurogenik ;•Inflamasi atau iritasi pada kandung kemih •lemah otot panggul •Idiopatik Neurogenik ; •Ssp yg menghambat kontraksi kandung kemih terganggu

•Prolaps, Hipermobilitas uretra•Perubahan posisi uretra dan V.U•Predisposisi : obesitas , batuk kronik, melahirkan pervaginam

•Menurunnya kontraksi kandung kemih •Denervasi pada detrusor akibat kelainan neurologis •Obtruksi aliran urin •Obtruksi anatomik pada perempuan •Neuropati diabetes

•Gangguan fisis : gangguan immobilitas akibat arthritis, paraplegia inferior, stroke•delirium atau demensia •Obat

PENEGAKAN DIAGNOSISAnamnesisEtiologi

– Obstruksi ureter?– Sistitis? Apakah merasakan disuria atau ketika selesai miksi masih terdapat sisa?– Infeksi traktus urinarius?– Menggunakan obat-obatan, misalnya diuretic, antidepresan, sedatif?

Urge incontinence– BAK tanpa bisa ditahan sebelum mencapai toilet?? Sudah berapa kali?– Berapa kali miksi dalam sehari?– Berapa kali miksi pada malam hari?

Berat IU– Apakah menggunakan pads/ popok?? Berapa yang dipakai dalam sehari?– Pernakah anda tidak menyadari bahwa pads sudah penuh dan urin menembus hingga pakaian luar

anda?Riwayat penyakit dahulu mencakup masalah medis Riwayat pernah menjalani operasiRiwayat fungsi buang air besar dan erektilRiwayat obstetrik seperti jumlah paritas, riwayat persalinan sulit, riwayat persalinan lama perlu dicari pada

wanita dengan stress incontinence. Riwayat penggunaan obat-obatanRiwayat kondisi fisik yang mempengaruhi kemampuan fungsional berkemih Riwayat nyeri atau ketidaknyamanan area suprapubik atau perineal Mencari tahu keterbatasan sosial yang disebabkan oleh karena inkontinensia. Hal ini penting karena akan

menentukan strategi manajemen

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

INKONTINENSIA URIN– Urinalisis– Adanya infeksi, sumbatan akibat batu sal.

Kemih atau tumor– Pengukuran volume residu urin post-miksi

dengan kateter ataupun USG– Membantu menentukan ada tidaknya

obstruksi saluran kemihJika volume residu urin 50 ml inkontinensia

urin tipe stres– Volume residu urin > 200 ml kelemahan

detrusor atau obstruksi- Pemeriksaan ginekologik– Pemeriksaan urologik– Cystouretroskopi– Uji urodinamik

Simpel• Observasi proses pengosongan

kandungkemih• Uji batuk• Cystometri simpel

Kompleks• Urine flowmetry• Multichannel cystometrogram• Pressure-flow study• Leak-point pressure• Urethral pressure profilometry• Sphincter electromyography• Video urodynamics

ATRIAL FIBRILASI N HIPERTENSI

• Fungsi renal• Elektrolit• TSH• Cardiac troponin (jika terjadi

nyeri dada)• Tes koagulasi

• ECG • Transthoraxic

Echocardiogram (TTE)• X-ray• Transesophageal

echocardiogram• Stress testing

DIAGNOSIS KERJA

Inkontinensia UrinDefinisi• Inkontinenensia urin adalah pengeluaran urin

tanpa disadari dalam jumlah dan frekuensi yang cukup sehingga mengakibatkan masalah gangguan kesehatan dan atau sosial.

Epidemiologi• Inkontinensia urin biasanya terjadi dua sampai

tiga kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria

• Wanita > pria

Etiologi• Delirium• Infeksi• Atrophic vaginitis atau urethritis• Farmasi • Sedatif hipnotik• Loop diuretics• Agen anti kolinergik• Agonis dan antagonis α-adrenergik• Calcium chanel blockers• Kelainan psikologi: depresi• Kelainan endokrin• Mobilitas yang terbatas• Impaksi feses

Faktor risiko•Melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali atau kebiasaan mengejan yang salah. Atau serangan batuk kronis mengakibatkan seseorang tidak dapat menahan kencing. •Adanya kontraksi abnormal dari dinding kandung kemih walaupun kandung kemih baru terisi sedikit sudah timbul rasa ingin berkemih. •Berkurangnya hormon estrogen akibat menopause pada wanita melemahkan otot dasar panggul dan risiko lebih besar terkena infeksi saluran kemih.•Jenis kelamin•Menopause•Merokok•Obesitas

Perubahan Vesica Urinaria

↑ sel fibrosit (sel inaktif yang berasal

dari j.ikat fibroblast)↑ Kolagen

Perubahan Uretra

Fungsi kontraktil VU↓

↑ deposit Kolagen

Penipisan otot uretra

Rentan infeksi

Atrofi mukosa uretra

Sfingter uretra mengendur

Urin mengental (protein inflamasi, bakteri)

↑sensitasi sfingter uretra

Sfingter uretra mudah mengendur

Usia ↑

Mekanisme:

IU Tipe Urgensi

DEFINISI

• masalah tersering fase pengisian/ penyimpanan urin timbul tatkala kandung kemih gagal untuk tetap rilaks sampai waktu tang tepat untiuk berkemih. Overactiv bladder (OAB) menunjukkan aktivitas dettrusor yang berlebihan selama fase pengisian/penyimpanan baik timbul secara spontan maupun dengan dirangsang

ETIOLOGI• Non-neurogenik :

- inflamasi atau iritasi pada kandung kemih,

- kelemahan otot dasar panggul akibat proses menua,

- idiopatik

• Neurogenik :- ssp yang menghambat

kontraksi kandung kemih terganggu

- kelainan neorologik akibat lesi supraponti ( parkinson,stroke), trauma medula spinalis,

- obat2an,- kelainan metabolik seperti

hipoksemia dan ensefalopati

OBESITAS

FAKTOR RESIKO• Terdapat predisposisi

genetik. Namun juga dipengaruhi oleh lingkungan dan pola hidup seperti banyaknya ketersediaan makanan baik dalam jumlah maupun variannya, kurang olah raga, dan makanan yang mengandung gizi tidak seimbang (mengandung lemak dan

HUBUNGAN DENGAN KASUS

• Pasien dengan IMT besar (obesitas) memiliki resiko tinggi mengalami inkontinensia urin.

• Pasien hipertensi yang gemuk mempunyai prognosis lebih baik dibandingkan pada yang kurus. Karena pada hipertensi gemuk peningkatan TD dikarenakan peningkatan volume plasma,

ATRIAL FIBRILASI• Denyut pada a. Radialis jauh lebih lemah

dibandingkan pada apex jantung. Merupakan salah satu tanda terjadinya fibrilasi atrial. Akan tetapi masih belum terdapat gejala pemberat berupa lemah, sesak napas terutama saat aktivitas, pusing, gejala yang menunjukan adanya iskemia atau gagal jantung kongestif..

• Usia Lanjut Aterial Fibrosis, Dilatasi Aterial Impuls dari SA Node ke AV Node terhambat Kompensasi untuk mengatasi kekurangan impuls membentuk SA Node baru Aritmia Atrial fibrilasi getaran tidak cukup kuat untuk membuka katup aorta denyut tidak teraba pada a.radialis defisit nadi

HIPERTENSI SISTOLIK

Definisi :• sebagai suatu tekanan sistolik yang berada >

140 mm Hg dengan suatu tekanan diastolik yang masih < 90.

• Dikarakteristikkan oleh suatu tekanan nadi (pulse pressure) yang meningkat (melebar).

• Tekanan denyutan (pulse pressure) adalah selisih antara tekanan darah sistolik dan diastolik.

HUBUNGAN DENGAN KASUS↓ elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua → meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer → hipertensi sistolik .

OSTEOPOROSISOsteoporosis merupakan suatu keadaan berkurangnya kepadatan massa tulang, yang berakibat meningkatnya kerapuhan tulang dan meningkatkan resiko patah tulang. Massa tulang perempuan lebih cepat berkurang dibandingkan laki-laki. Hal ini disebabkan karna berbagai hal sebagai berikut :

Menopause pada perempuan ↓ fungsi ovarium secara drastis berkurangnya produksi hormon estrogen dan progesteron ↓ aktivitas sel osteoblas (berguna untuk pembentukkan tulang baru) dan ↑ kerja sel osteoklas (berguna untuk penghancuran tulang) penurunan massa tulang (osteoporosis)

Usia tua (senilis) kurangnya asupan kalsium dan ketidakseimbangan antara kecepatan penghancuran tulang (oleh osteoklas) dan pembentukkan tulang baru (oleh osteoblas) osteoporosis

MENOPAUSE• Pada wanita pasca menopouse karena

menipisnya mukosa disertai dengan menurunnya kapasitas, kandung kemih lebih rentan dan sensitif terhadap rangsangan urine, sehingga akan berkontraksi tanpa dapat dikendalikan keaadan ini disebut over active bladder.

• Menopause → ↓ kadar estrogen → terjadi atrofi pada saluran kemih bag.bawah → sehingga otot penyangga uretra dan sal.kemih menjadi lemah → hilangnya tonus otot uretra akibat penurunan estrogen → akibatnya Terjadi gangguan penutupan uretra dan Perubahan pola aliran urin menjadi tidak normal → sehingga Fungsi kandung kemih tidak dapat dikendalikan

Mekanisme hubungan menopause dengan osteoporosis

Menopause

↑ aktivitas osteoklas↓ absorbsi kalsium di usus ↑ eksresi kalsium ginjal

↓ densitas massa tulang dan perburukan mikroarsitektur

tulang

Gangguan homeostasis tulang

Tulang menjadi rapuh dan mudah patah

Osteoporosis

Hipoestrogen

Hubungan Menopuase dengan Gejala

Menopause

Penipisan dinding vagina ↓ tonus otot vagina↓ otot pintu saluran kemih uretra

estrogen↓

me↑kan resiko terkena infeksi

Pengentalan urin

Sensitasi relaksasi Sfingter uretra

Pelepasan mediator inflamasi (prostaglandin)

me↑kan kontraksi otot detrusor

pe↓an penghambatan proses pengeluaran urin

Inkontinensia urin

MASALAH SOSIAL & PSIKOLOGIS

HUBUNGAN IU DENGAN MASALAH SOSIAL DAN PSIKOLOGIS PASIEN :

Inkontinensia urin dapat mengakibatkan dampak psikologis dan sosial pada pasien :

DAMPAK PSIKOLOGIS IU :– gangguan tidur, – masalah psiko sosial seperti depresi, – mudah marah,

- dan rasa terisolasi,

Dampak sosial– Hilang percaya diri – Aktivitas sosial menurun– Sexual menurun– Ketergantungan

TATALAKSANA

IU TIPE URGENSIMODALITAS SUPORTIF NON SPESIFIK

- edukasi - memakai subtitusi

toilet- manipulasi lingkungan- pakaian tertentu dan

pads- modifikasi intake

cairan dan obat

TERAPI• FARMAKOLOGI :

– Antikolinergik 1 x/hari (oksibutinin / tolterodin dengan dosis 4 mg )

• NONFARMAKOLOGI- Latihan kegel - Blader training

OBESITAS

TERAPI• NONFARMAKOLOGI

– Terapi diet. Terapi diet bertujuan untuk membuat defisit 500-1000 kcal/hari.

– Aktivitas fisik : berolahraga

– Terapi perilaku : mengurangi kebiasaan makan yang sering

• Farmakoterapi. – Sibutramine dan orlistat

dapat digunakan untuk membantu menurunkan berat badan.

PADA KASUS• Olah raga• Diet / modifikasi diet

HIPERTENSI SISTOLIK

TERAPITujuan: Target terapi hipertensi sistolik

terisolasi pada orang tua adalah untuk mempertahankan tekana darah dibawah 140/80-85 mmHg

• FARMAKOLOGI :– Short acting beta blocker– Ca channel antagonist (diltiazem)– Cegah stroke antikoagulan

coumadin– Mengembalikan ritme sinus

antikoagulasi– Implantasi pacemaker– Implantable cardiomaker

defibrillator• NONFARMAKOLOGI:

– Lifestyle berhenti merokok, penurunan BB yang berlebihan, berhenti/mengurangi asupan alcohol, mengurangi asupan garam, perkaya diet buah-buahan, sayuran, dan diet rendah lemak.

PADA KASUS• Short acting Beta

bloker

ATRIAL FIBRILASI

TERAPI• 1. Mengembalikan irama ke sinus dan

mempertahankannyaFARMAKOLOGI : • obat antiaritmia

– efek pada action potentials individual cell– lebih dari satu efek pada action potentials– Amiodarone efek class I, II, III, IV– Sotalol aktifitas ß- blockade( class II )– efek memperpanjang action potentials

( class III )• DC cardioversi Dilakukan pada AF yang

tidak stabil• Mengontrol frekuensi respon ventrikel

– Short acting beta blocker– Ca channel antagonist (diltiazem)

• Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik(mencegah terjadinya stroke) antikoagulan (acetyl salicilyc acid)

NONFARMAKOLOGIS• Lifestyle

PADA KASUS• Diberikan

antikoagulan saja karena dia memiliki faktor resiko hipertensi yang dapat mengakibatkan tromboemboli

OSTEOPOROSIS

TERAPINONFARMAKOLOGI :• Diet dengan cukup vitamin d dan kalsium.

Dibutuhkan ± 700 mg per hari • Lebih sering melakukan aktivitas diluar

sehingga lebih sering terpapar cahaya matahari.

• Kurangi merokok, konsumsi alkohol dan kopi

• Melakukan olahraga ringan• Hindari terjadinya fraktur

FARMAKOLOGI: • Hormonal replacement therapy (hrt) • Suplemen kalsium dan vitamin d

– Biphosphonat calcium 1000 – 1500 mg/hari– Vitamin d3 500 – 800 iu/ hari– Anti resorbtive agent (raloxiphene,

kelompok bifosfonat, kalsitonin)•  

PADA KASUS• FARMAKOLOGIBiphosphonat calcium Dosis : 1000-1500 mg/d• NONFARMAKOLOGIOlahraga ringan

MASALAH PSIKOLOGIS

• Edukasi• Konsul ke psikiatri

KOMPLIKASI• IU

– infeksi saluran kencing,– infeksi kulit daerah kemaluan,

• OBESITAS– diabetes melitus– hipertensi– dislipidemia– albuminuria– sindroma metabolik• Menopause

• Obesitas, inkontinensia urin, penyakit kardiovaskuler dan osteoporosis

• Penggunaan hormone replacement therapy dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara.

• OSTEOPOROSIS– Instabilitas (jatuh)– Lebih mudah terjadi fraktur

• HIPERTENSISISTOLIK– Strok – demensia vaskular

• AF– Gagal jantung, – tromboemboli terutama stroke.

• MASALAH PSIKOLOGIS & SOSIAL– Depresi– Hilangnya kepercayaan diri – Menurunnya aktivitas sosial

diluar rumah– terisolasi

• Prognosis • KDU : kompetensi 4