Sistema de gestión de incidentes de seguridad del Observatorio para la Seguridad del Paciente
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Sistema de gestión de incidentes
Pastora Pérez PérezObservatorio para la Seguridad del PacienteJaén, 25-26 de abril de 2013
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Estrategia para la seguridad del paciente
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Estrategia para la seguridad del paciente
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Estrategia para la seguridad del paciente
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Estrategia para la seguridad del paciente
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Manual de acreditación de UGC
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Análisis de eventos adversos
A priori. Análisis prospectivo. • Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
Identificar puntos críticos para evitar los daños antes de que aparezcan.
A posteriori. Análisis retrospectivo.• Estudios epidemiológicos• Análisis causa raíz (ACR)
Analizar los factores que explican el daño producido
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Análisis retrospectivo
Describa el incidente
Describa los factores que, a su juicio, han podido contribuir a que se produjera.
Si el incidente es frecuente, grave o tienen elevadas posibilidades de evitar que se repita, realice un análisis más detallado:
•¿Qué ocurrió? •¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? •¿Qué no se hizo bien o falló?
Plantee acciones de mejora a poner en práctica para que el incidente o evento adverso fuera más difícil de que se vuelva a producir:
•acción, barrera, tiempo, responsable, indicador, evaluación y seguimiento.•eficacia, sencillez, factibilidad, resistencia a incumplimientos….
¿Qué? ¿Cómo?
¿Por qué?
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Sistemas de notificación de incidentes
Propósito: • Conocer los problemas más frecuentes• Aprender de los errores• Evitar que vuelvan a producirse
Tipos:• Obligatorios: búsqueda de responsabilidad• Voluntarios: identificación de áreas o elementos de
mejora a implementar en la organización
¿Qué? ¿Cómo?
¿Por qué?
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Características
• Anónimo
• No punitivo
• Confidencial
• Independiente de cualquier autoridad
• Analizado por expertos que conocen el contexto clínico
• Útil para la prevención y aprendizaje
• Ágil (tiempos de respuesta)
• Orientado a los sistemas
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Ventajas
• Contribuyen a la estandarización de incidentes
• Identifican puntos débiles del sistema
• Permite analizar las causas
• Aumenta la cultura de seguridad
• Facilita el compromiso de los profesionales
• Feed back estimula la participación de los profesionales
• Reducen el daño a los pacientes y profesionales y los
costes a la organización
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Inconvenientes: la infranotificación• No percepción del beneficio• Aumenta la carga de trabajo• Pérdida de reputación• Desaprobación del resto del equipo• Preocupación por un posible litigio• Falta de apoyo• Falta de conocimiento• Miedo a medidas disciplinarias• No merece la pena….
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Formulario completo o reducido
Formulario de notificación
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A propósito de un incidente
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f
Tipo de incidente
1. Proceso administrativo
2. Proceso asistencial o procedimiento clínico
3. Documentación
4. Infección asociada a la asistencia sanitaria
5. Medicación o fluidos intravenosos
6. Sangre y productos sanguíneos
7. Dieta – alimentación
8. Oxigeno – gas- vapor
9. Dispositivos o equipamiento médico
10. Conducta del paciente
11. Accidente del paciente
12. Caídas
13. Infraestructura, edificio o enseres fijos
14. Gestión organizativa
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Resultados en el paciente
f
Ninguno
Leve: daño mínimo.
El paciente requiere observación extra o tratamiento menor
Moderado: daño a corto plazo.
El paciente requiere un procedimiento o tratamiento adicional
Severo: daño permanente o por largo tiempo
Muerte causada por el incidente
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Características del paciente
f
Procedimiento
Diagnóstico principal
Otros procedimientos diagnósticos
Proceso asistencial integrado: seleccionar PAI
Otros
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Características del incidente
f
Atención primaria, hospitales, centros de salud mental, consultas médicas, centros móviles de asistencia sanitaria…
f
Paciente ingresadoAntes del ingreso
Atención al ingreso
Valoración / evaluación
Tratamiento
Alta
Post alta
Transferencia del paciente
Paciente no ingresadoAntes de la visita
Durante la consulta
Después de la consulta
Traslado / transferencia
fAdmisión y documentación clínica, alergología, análisis clínicos, cirugía, medicina de familia de atención primaria, medicina de urgencias y emergencias, servicios administrativos…
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f
Profesional sanitario
Otros profesionales del sector sanitario
Personal de los servicios de emergencias
Pacientes, familiares, cuidadores, voluntarios
Otros
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Finalizar la notificación
f
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Registrar nuevos incidentes
Extraer estadísticas
Acceder a los incidentes notificados
Analizar incidentes
Identificar acciones de mejora
Compartirlas
f
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fGenerar el informe del incidente
Editar el contenido del incidente
Gestionar el incidente
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f
Descripción breve de la acción de mejora!
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Cada uno cuenta