Sinusitis PROTOCOLO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE

HUAMANGA

FACULTAD DE CIENCIAS BIOLOGICAS

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE “FARMACIA Y

BIOQUIMICA”

PROTOCOLO DE

SINUSITIS

AUTOR:

CORDOVA DE LA CRUZ, DANNY R.

Servicio de Farmacia


HUAMANGA

Protocolo de

SINUSITISCódigo: J32Versión: 1Fecha: 21/11/2013Página: 2 de 17

INTRODUCCION Y JUSTIFICACION:La sinusitis se define como la Inflamación de la mucosa de los senos paranasales, pero habitualmente

implica siempre un grado de afectación de la mucosa nasal (rinosinusitis). Se subdivide en aguda,

subaguda o crónica según la duración de los síntomas sea inferior a 30 días, entre 30 y 90 días o

superior a 3 meses. El papel de la infección bacteriana como causa primaria de sinusitis crónica es

controvertido, siendo más consecuencia de factores no infecciosos (alérgicos, irritantes, fibrosis

quística...), por lo que su manejo queda excluido de este protocolo al precisar de Atención

Especializada. La remisión espontánea es tan alta (70%) que aunque el tratamiento con antibióticos

parece ser superior a placebo, su significación clínica es dudosa.1

DEFINICION:

La sinusitis es definida como la inflamación de la mucosa de la nariz y los senos paranasales, motivo por el cual los especialistas prefieren utilizar el término rinosinusitis. Se caracteriza por la presencia de rinorrea purulenta, obstrucción nasal, dolor fácil, así como fiebre, tos, fatiga, hiposmia o anosmia, dolor dental maxilar y plenitud otica, de acuerdo a su etiología es infecciosa, alérgica o mixta y por duración puede ser aguda, con menos de cuatro semanas, sub aguda cuatro a doce semanas y crónica aquella con más de doce semanas. Afecta a toda la población sin predominio de sexo o edad y se puede encontrar asociado a importantes factores de riesgo que influyen en su presentación recurrente.2

Tabla 1.

Tipo Periodo características

Aguda Días o semanas (hasta 4 semanas)

Tendencia o curación completa

Sub aguda Semanas o meses (4 – 12 semanas)

Forma intermedia, persisten factores etiopatotogenicos,

mala respuesta o tratamiento

Crónica Meses o años Alteraciones persistentes

Recurrente o recidivante … Repetidas periódicamente

1 Guía de práctica clínica, Diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda. 20092 Protocolo disgnostico y terapéutico de la sinusitis aguda. M.B. Martinez



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FISIOPATOLOGIA

El mecanismo fisiopatológico básico que desencadena la RS es la obstrucción del orificio de drenaje del seno. A partir de la obstrucción se va a generar una hipoxia y alteración del recambio gaseoso dentro del seno, responsable los siguientes cambios en la mucosa: vasodilatación, alteración de la función ciliar (estancamiento de secreciones) y alteración de la secreción glandular (aumento de las células caliciformes y aumento dela viscosidad del moco). El conjunto de estos tres mecanismos va a favorecer la retención de las secreciones y la posterior infección.

FIGURA Nº 2 Esquema fisiopatología de la sinusitis

ETIOLOGIA, FACTORES DE RIESGO Y CUADRO CLINICO

Respecto a la etiología bacteriana existen varios microorganismos que pueden producir una sinusitis aguda. Los más frecuentes son S. pneumoniae y H. influenzae representando el 70% de los aislamientos. Le siguen las sinusitis provocadas por la extensión de abscesos periodontales causada por una flora microaerófila y anaerobia. Las sinusitis nosocomiales están favorecidas por los procedimientos de intubación orotraqueal, siendo causadas por S. aureus, Streptococcus spp. Pseudomonas spp. y otros bacilos gramnegativos, además de bacterias anaerobias, Candida albicans e infecciones polimicrobianas. Respecto a la etiología viral, nos encontramos como causas más frecuentes el adenovirus, el virus parainfluenza, el virus de la gripe y los rinovirus3

TABLA 2Etiología microbiológica de las sinusitis agudas

Causa global más frecuente

Etiología viralAdenovirus, parainfluenza, gripe y rinovirus

Etiología bacterianaStreptococcus neumoniae y H. influenzae

Bacterias más frecuentes

Flora mixta: aerobios y anaerobios Relacionado con abscesosperiodontales

S. aureus, Streptococcus, bacilos grampositivos

Sinusitis nosocomiales

FACTORES DE RIESGO: 3 Rodrigo Gonzalo de Liria C, Aristegui Fernandez J. Sinusitis aguda



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Hay ciertos factores que incrementan la posibilidad de padecer sinusitis. Entre los cuales se encuentran:Edad: tanto las personas jóvenes como las de la tercera edad son grupos más susceptibles de presentar sinusitis.Sexo: normalmente las mujeres tienen más probabilidades de tener sinusitis que los hombres.Factores ambientales: como por ejemplo viajar a elevadas altitudes, o la contaminación del aire.Fumar: el incremento de la posibilidad de padecer sinusitis se da tanto en fumadores activos como en pasivos.Ciertas actividades: por ejemplo volar o nadar.Por diversas condiciones médicas, que aumentan la posibilidad de padecer sinusitis:Haber padecido un resfriado, Ciertos medicamentos, como el uso prolongado de aerosoles descongestionantes. La obstrucción nasal debida a: Anormalidades del hueso facial, tabique desviado, paladar hendido. Pólipos, tumor, alergias, enfermedades crónicas, como por ejemplo:Diabetes, Fibrosis quística, Síndrome de Kartagener, Síndrome del cilio inmóvil.4

CUADRO CLINICO:

TABLA 3

Signos/ síntomas mayores y menores para diagnóstico de rinosinusitis

MAYORES MENORES

1. Dolor facial o presion2. Congestión facial.3. Obstrucción nasal.4. Secreción mucopurulenta5. Hiposmia o anosmia6. Mucopus en meato medio7. Fiebre (solo en sinusitis aguda)

1. Cefalea2. Febricula3. Halitosis4. Cansancio5. Dolor dental6. Tos7. Otalgia, sensación

Ante una anamnesis orientadora de sinusitis, su diagnóstico es muy probable, si existen

- Dos dignos/síntomas mayores- Un signo/síntoma mayor y dos menores- Mucopus en meato medio (por rinoscopia anterior).

DIAGNOSTICO:

Respecto al diagnóstico existen unos criterios claramente definidos que son los siguientes:1. La presentación de una clínica de infección respiratoria de 7 días de duración.2. La presencia de dos o más de los siguientes: a) exudado nasal purulento; b) pobre respuesta a los descongestionantes; c) dolor facial o en zonas sinusales que se agrava con cambios posturales o Valsalva; d) cefalea y e) otros: fiebre, antecedentes personales de sinusitis, dolor dental, alteraciones anatómicas (poliposis nasal, desviación septal, etc.).El diagnóstico es fundamentalmente clínico y debe apoyarse en la exploración física, consistente en la palpación de las zonas sinusales y la rinoscopia anterior. No existe ningún dato clínico discriminativo entre la etiología viral o bacteriana. En general, no suelen ser precisas las pruebas de imagen para el diagnóstico, reservándose su uso para la búsqueda de complicaciones.

4 Hadley JA, Siegert R. Manual Clinico De Rinosinusitis, Current Mecicina Group 2009



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La radiografía de senos (principalmente la proyección de Water específica para el seno maxilar) mostraría un engrosamiento de la mucosa, con opacificación del seno o niveles hidroaéreos, pero tiene una baja sensibilidad y especificidad. La tomografía axial computarizada (TAC) se realizaría sóloante la sospecha de complicaciones. La transiluminación de los senos depende en gran medida de la pericia del explorador. Realmente el mejor sistema de diagnóstico sería la aspiración antral, pero no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica por ser muy cruenta. En las situaciones en las que existan complicaciones, no obtengamos una buena respuesta al tratamiento o se trate de pacientes inmunosuprimidos una buena alternativa sería la realización de una aspiración del seno maxilar vía trasnasal.5

5 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias



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EXAMENES AUXILIARES:

Rx senos: (engrosamiento >5mm)en seno maxilar o frontal

TAC: en seno esfenoidal, etmoidal: en caso de sinusitis crónica

Punción-aspiración para cultivo: en pacientes con sinusitis crónica, inmunocomprometidos, complicaciones, falla terapéutica con ATB de amplio espectro.

Fibroscopia – endoscopia Por lo general “imagenologia” 6

MEDIDAS DE PREVENCION – TRATAMIENTOTRATAMIENTO FARMACOLOGICO.

Existe una buena evidencia científica y consenso entre expertos para tratar con antibióticos, de forma rutinaria, la sinusitis bacteriana aguda.El objetivo de este tratamiento es:• Lograr la erradicación bacteriana.• Disminuir la duración de los síntomas.• Evitar las complicaciones supuradas.• Minimizar exacerbaciones de asma.• Evitar la enfermedad crónica severa.Antes de elegir el tratamiento adecuado debemos hacer las siguientes consideraciones acerca de las bacterias implicadas en la sinusitis bacteriana aguda (Neumococo, hemófilus y Moraxella catarralis).7

TABLA 4

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA SINUSITIS

Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.EVIDENCIA

- Amoxicilina 500 mg c/8h- Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h

Se recomienda el uso de tratamiento antimicrobiano ante la sospecha de rinosinusitis bacteriana

Grado B

En caso de alergia o intolerancia a los antibióticos de 1°eleccion por 10 a 14 días.

EVIDENCIA

GRADO B

6 Guerra Romeo L. Medicina basada en evidencia: práctica clínica.7 Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas 2001.

FIGURA Nº 2 diagnóstico de la sinusitis

FIGURA Nº 3 Rayos X de los senos paranasales



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- Doxiciclina 100 mg c/12h.- Azitromicina 500 mg por 3 días- Claritromicina 500 mg c/12h- Cefalosporinas o quinolonas.

La alternativa para casos resistentes o de hipersensibilidad son EVIDENCIA

- Rifampicina- Clindamicina- Quinolonas- Cefalosporinas- Niveles intermedios de resistencia o suceptibilidad

reducida a la amoxicilina son suceptibles a un duplicado 3-4g / dia para los adultos en dosis fraccionada

GRADO B

El esquema recomendado es:EVIDENCIA

- Amoxicilina 500 mg c/8h durante 10 – 14 días por vía oral.- En caso de alergia utilizar Trimetroprim/sulfametoxazol

160/800 mg c/12h durante 10 – 14 días por vía oral

Grado A

El uso de descongestionantes tópicos como la oximetazolina al 0.5% 3 a 4 veces al día por 3 – 4 días

GRADO D

El tratamiento de rinosinusitis incluye el manejo del dolor. Se recomienda analgésico de acuerdo a la severidad del dolor

GRADO B

En aquellos pacientes que presentan fiebre y dolor se recomienda:- Paracetamol 500mh c/6h por vía oral en caso de fiebre y

dolor- Naproxeno 250mg c/12h por vía oral durante 5 a 7 dias.

Fuerte recomendación

El papel de los antihistamínicos en el tratamiento de la rinosinusitis no ha sido demostrado ya que no han probado ser efectivos en el manejo no se recomienda

GRADO D

Los antihistamínicos, descongestionantes, esteroides, la irrigacion con solución salina y los mucoliticos no han sido aporbados para uso en la rinosinusitis.

GRADO B

No se ha aprobado el uso de solución salina, esteroides, mucoliticos y descongestionantes. No hay estudios que apoyen el uso de antihistamínicos durante la rinosinusitis aguda, su uso puede empeorar la congestión y la sequedad de la mucosa nasal

GRADO D

Se recomienda el uso de esteroides tópicos para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda.Se recomienda el uso de mometasona intranasal (en el Perú conocido con el nombre comercial de NASONEX) para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda 200 – 400 mcg/24h en dos dosis por dos semanas una alternativa es la budesonida inhalada.

GRADO A

No recomienda el uso de :- Descongestivos sistémicos- Antitusivos- Antihistamínicos para el tratamiento de sinusitis bacteriana

aguda.

Buena practica

Se recomienda el uso de:- Oximetazolina, un descongestivo tópico, usado como

alternativa a los esteroides tópicos por un tiempo no mayor a cinco días.8

Buena practica

El esquema recomendado en casos d sinusitis: (antibióticos de primera elección:

Antibióticos de primera elección: 10 a 14 días.

8 Garcia Rodriguez JA, Microbiologia de la Infeccion respiratoria.



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- Amoxicilina 500 mg c/8h- Trimetroprim/sulfametoxazol 160/800 mg c/12h

Se recomienda el uso de tratamiento antimicrobiano ante la sospecha de rinosinusitis bacteriana

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO.

El objetivo principal del tratamiento se basa en el drenaje del contenido de los senos y consiste en las siguientes medidas4:

- Dormir con la cabecera elevada y evitar atmósferas secas o con irritantes como el humo del tabaco, etc.

- Realizar una adecuada hidratación con una ingesta entre 1,5 y 3 litros diarios.- Humidificar el medio ambiente a través de la apertura de la ducha con agua caliente.- Poner calor local sobre el seno afecto durante 5-10 minutos cada 8 horas.- Realizar lavados nasales agua más sal.9

TABLA 5

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO DE LA SINUSITIS

EVIDENCIA

Se sugiere realizar:- Incremento en la ingesta de líquidos.- Mantener la alimentación adecuada (si hay hiperoxia,

ofrecer los alimentos en pequeñas cantidades)

C

Las medidas preventivas incluyen tratamiento de alergias e IRA y evitar factores adversos, como: humo de tabaco, alergénicos, contaminación y trauma barico.

C

El tratamiento de los síntomas es parte integral del manejo: las medidas generales como mantener una ingesta adecuada de alimentos y líquidos.

C

En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con antecedente de cirugía de sernos paranasales se recomienda solución salina vía nasal, con el inconveniente de los efectos secundarios que incluyen irritación nasal, hemorragia nasal, lagrimeo, dolores de cabeza, nasal y drenaje

C

En los casos de rinosinusitis aguda recurrente o rinosinusitis con antecedente de cirugía de senos paranasales se recomienda solución salina vía nasal de 4 a 6 semanas

Recomendación10

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTESLas complicaciones de la rinosinusitis son entidades clínicas que pueden dejar secuelas en la vida del paciente, comprometer gravemente a niños pequeños y poner en riesgo la vida, por lo que su diagnóstico y tratamiento deben ser lo más precoces posibles.La complicación más común de todas es la de tipo orbitario, que es más frecuente en pacientes jóvenes y niños.Las complicaciones de la rinosinusitis se pueden clasificar en:

9 Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.10 Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.



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- Complicaciones locales- Complicaciones orbitarias- Complicaciones intracraneanas- Complicaciones a distancia

Complicaciones locales- Mucocele- Osteomielitis

Complicaciones orbitarias- Celulitis preseptal- Celulitis orbitaria- Absceso subperióstico- Absceso orbitario- Trombosis del seno cavernoso

Complicaciones intracraneales- Meningitis- Absceso epidural- Absceso subdural- Absceso cerebral

Complicaciones a distancia- Pulmonares- Auditivas- Sépticas11

Entre las más frecuentes se pueden encontrar:

MUCOCELE

Ocurre por obstrucción del ostium de drenaje del seno y están localizados más comúnmente en el seno frontal (66%) y menos frecuentemente en el esfenoides (25%) o en el maxilar (10%). Se caracterizan por un lento crecimiento (incluso años), pudiendo causar reabsorción ósea. Un síntoma frecuente es la cefalea. Pueden crecer hacia la órbita o la cavidad craneana. El mucocele frontal clásicamente puede desplazar el globo ocular inferolateralmente. Si se infecta (piomucocele) puede ocasionar un compromiso infeccioso de la órbita, sistema nervioso central o cavidad craneana. La evaluación es habitualmente hecha con TC de cavidades paranasales, en la que se observa una lesión hipodensa que no capta contraste a menos que se infecte. La RMN en T2 permite diferenciarlo de un tumor. El tratamiento incluye el drenaje (externo o endoscópico) y la obliteración del seno frontal.

COMPLICACIONES ORBITARIAS

La órbita es la estructura más comúnmente envuelta por extensión de la rinosinusitis (alrededor de 3% de los pacientes con rinosinusitis).Las paredes orbitarias y en especial la lámina papirácea son particularmente delgadas y pueden tener frecuentemente dehiscencias óseas. La extensión de la infección puede ser por vía directa, a través de los sistemas venosos carentes de válvulas o compromiso a través de arterias o linfáticos (raro). Los niños son especialmente proclives a desarrollar infección de la órbita secundaria a rinosinusitis.El origen más común de la infección es a partir del seno etmoidal.

11 University of Michigan. Acute rinosinusitis in adults. Ann Arbor (MI): University of Michigan. 2005



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Los signos y síntomas de estos pacientes pueden traducir distintas formas de compromiso orbitario, los que condicionan diferentes pautas de enfrentamiento clínico. La clasificación más ampliamente aceptada que reúne estos elementos es la clasificación de Chandler.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Son complicaciones menos frecuentes que las orbitarias. Ocurren en alrededor de un 4% de los pacientes hospitalizados con rinosinusitis. Su extensión ocurre a través de las venas diploicas que carecen de sistema valvular, a través de las venas faciales, dehiscencias congénitas, extensión a través de las paredes de los senos paranasales, sitios de traumatismos y forámenes óseos.

MENINGITIS Es la complicación intracraneal más común, usualmente debida a infección etmoidal y esfenoidal El diagnóstico se realiza por clínica, punción lumbar y TC. Deben usarse altas dosis de antibióticos con buena penetración al LCR. La cirugía de drenaje de las cavidades paranasales (externa o cirugía endoscópica funcional) puede ser necesaria si la terapia médica no resulta exitosa.

ABSCESO EPIDURAL Segunda complicación intracraneana más frecuente. Se debe usualmente a una extensión de una rinosinusitis con compromiso del seno frontal, produciéndose un absceso entre la duramadre y la tabla ósea del cráneo. Hay cefalea frontal importante y habitualmente no hay signos neurológicos, requiriéndose para el diagnóstico de una TC con contraste.El tratamiento incluye antibióticos y drenaje. El seno frontal a menudo es desfuncionalizado y obliterado a menos que se restituya un buen drenaje de éste.

CRITERIOS DE REFERENCIA:REFERENCIA AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCION:

Ameritan envió urgente:- Alteraciones visuales.- Edema, eritema o dolor orbital.- Edema o eritema facial.- Cambios en el estado mental.- Datos de meningitis

Ameritan envió ordinario:- Rinosinusitis refractarias al tratamiento de primera elección.- Rinosinusitis recurrentes que requiera evaluar un posible origen inmunológico.- Rinosinusitis asociada con infecciones oportunistas.- Rinosinusitis que afecten de forma importante la calidad de vida del paciente- Paciente con factores predisponentes.12

TABLA 6

CRITERIOS DE REFERENCIA

EVIDENCIA

Existe datos que indican complicaciones como:Alteraciones oculares, orbitales, faciales y cambios de estado

12 Prodigy, Clinical Reconmedation – Sinusitis 2006



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mental. C

Ameritan envió urgente:- Alteraciones visuales.- Edema, eritema o dolor orbital.- Edemas o eritema facial- Cambios en el estado mental.- Datos de meningitis

D

Ameritan envió ordinario los casos de rinosinusitis:- Refractarias al tratamiento de primera elección- Recurrentes que requiera evaluar un posible origen

inmunológico- Asociada con infecciones oportunistas.- Que afecten de forma importante la calidad de vida del

paciente.- Pacientes con factores predisponentes

Buena practica

El protocolo de estudio para los pacientes que se envían a segundo nivel será de:

- Biometría hemetica- Eosinofilos en moco nasal.- Radiografia de senos paranasales y lateral de craneo

Buena practica



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ANEXOS:Medicamentos indicados en el tratamiento de diagnóstico y tratamiento de sinusitis aguda:

Principio activo

Dosis recomenda

Presentación Tiempo (periodo de uso)

Efectos adversos

Interacciones Contraindicaciones

Amoxicilina 500 mg c/8h Capsulas 10-14 días Nausea, vómito y diarrea

Con probenecid y cimetidina aumentan sus concentración plasmática

Hipersensibilidad a las penicilinas o a las cefalosporinas.

Naproxeno 250mg c/12h Tabletas 5 – 7 días Nausea, irritación gástrica, diarrea, vértigo, cefalalgia ,Hipersensibilidad cruzada con aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos.

Compite con los anticoagulantes orales, sulfonilureas y anticonvulsivantes por las proteínas plasmáticas. Aumenta la acción de insulinas e hipoglucemiantes y los antiácidos disminuyendo su absorción

Hemorragia gastrointestinal, ulcera péptica, insuficiencia renal y hepática, lactancia.

Oximetazolina 2 gotas en c/fosa nasal

c/8h

Gotas 2-4 días Ardor y escozor nasal, estornudos, resequedad nasal, bradicardia, cefalea, insomnio, mareos , manía, alucinaciones y sedación.

Con inhibidores de la MAO y antidepresivos tricíclicos, aumentan sus efectos adversos.

Hipersensibilidad al fármaco y a medicamentos adrenérgicos. Rinitis atrófica, lactancia, hipertensión arterial sistémica hipertiroidismo y diabetes mellitus.

Paracetamol 500 mg c/6horas

Tabletas 3 -5 días Reacciones de hipersensibilidad: erupción cutánea, nautropenia, pancitopenia, necrosis hepática, necrosis túbulo renal e hipoglucemia.

El riesgo de hepatotoxicidad al paracetamol aumenta en pacientes alcohólicos y en quienes ingieren medicamentos inductores del metabolismo como: fenobarbital, fenitoina, carbamazepina. El metamizol aumenta el efecto de anticoagulantes orales.

Disfunción hepática e insuficiencia renal grave. Precauciones: No deben administrarse más de 5 dosis en 24 horas ni durante más de 5 días.

TrimetropimaSulfametoxazol

160/800mg c/12h

Tabletas (80/400)

10 – 14 días

Agranulocitosis anemia aplastica, cefalalgia, nausea, vomito, pancreatitis, neuropatías, fiebre, síndrome de Stevens

Potencia el efecto de los anticoagulantes e hipoglucemiantes orales. Con acidificantes urinarios aumenta el riesgo de cristaluria

Insuficiencia Hepática y renal. Prematuros y recién nacidos



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Johnson.

ALGORITMO DE ATENCION:



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FLUJOGRAMA DE ATENCION:



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Senos Paranasales, Corte Frontal

Senos Paranasales, Corte Horizontal.



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Senos Paranasales, Corte Sagital

Senos Paranasales, Corte Lateral.



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BIBLIOGRAFIA:

1. Guida de practica clínica, Diagnostico y tratamiento de sinusitis aguda. 2009

2. Protocolo disgnostico y terapéutico de la sinusitis aguda. M.B. Martinez

3. Rodrigo Gonzalo de Liria C, Aristegui Fernandez J. Sinusitis aguda. Celulitis periorbitaria. Asosicacion española de pediatría. Protocolos diagnosticos – terapéuticos. Protocolo Nº 34 Disponible en:http://www.aeped.es/protocolos/.

4. Hadley JA, Siegert R. Manual Clinico De Rinosinusitis, Current Mecicina Group 2009

5. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas IMSS 2001. Acceso el 23 de noviembre del 2013.

www.imsss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/instrUtile

6. Guerra Romeo L. Medicina basada en evidencia: práctica clínica.

7. Guía clínica para el diagnóstico, tratamiento y prevención de las infecciones respiratorias agudas 2001.

8. Garcia Rodriguez JA, Fresnadillo Martinez. Microbiologia de la Infeccion respiratoria pediátrica. An Esp Pediatric2002; 56 (supl1): 2-8.

9. Garcia Fernandez A. Sinusitis Infantiles. An peidatric Monogr. 2003.

10. University of Michigan Health System. Acute rinosinusitis in adults. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System: 2005. Acceso el 23 de noviembre 2013Disponible en: htttp://www.cme.med.umich.edu/_pdf/guideline/pharyngitis07.pdf

11. Prodigy, Clinical Reconmedation – Sinusitis 200612. Martinez E, Martin aj., de Mier M, Romero E. Sinusitis. Guias clínicas 2004

Disponible en:http://www.fisterra.com./guias2/PDF/sinusitis.pdf

http://www.fisterra.com./guias2/PDF/sinusitis.pdf

http://www.imsss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/instrUtile

http://www.aeped.es/protocolos/

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