SINDROME PREMESTRUALE: INQUADRAMENTO E …...• Calendar of Premenstrual Experiences (COPE) •...
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SINDROME PREMESTRUALE:
INQUADRAMENTO E PROSPETTIVE TERAPEUTICHE
Franca FruzzettiPisaPisa
Modena, 2012
60
70
80
90
MeanDRSP
Onset Of Premenstrual Symptoms :
Prospective Charting By 276
Women
Onset Of Menses
20
30
40
50
60
-17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3
Day Of Menstrual Cycle
DRSPTotalScore
DRSP = Daily Record of Severity of Problems.Adapted from Pearlstein, Yonkers et al, in Press, J of Affective Disorders, 2005.
Ciclo mestruale e
ospedalizzazioni psichiatriche
La maggior parte delle ospedalizzazioni delle donne per disturbi psichiatrici di
qualunque origine avviene nella settimana che precede la mestruazione
70
0
10
20
30
40
50
60
70
Week of menstrual cycle
1st
2nd
3rd
4th
Novosolov F
85% delle donne in età riproduttiva
lamentano modificazioni fisiche e della sfera
emotiva legate al ciclo mestruale
20-40%hanno sintomi sufficientemente severi consistenti con la diagnosi di sindromepremestrualepremestruale
3-8% hanno un disturbo disforico premestruale
Queste condizioni influenzano la vita sociale e di relazione. La dismenorrea è la maggiore causa di assenteismo dal lavoro nelle donne <30 aa
• DISTURBO PREMESTRUALE - 80%
– Comune sintomatologia premenstruale, non problematica
– Non interferisce con le attività quotidiane
• SINDROME PREMESTRUALE - 13-26%
– Presenza di un disturbo di natura somatica e/o emotiva
Classificazione dei disturbi premestruali
– Richiede trattamento farmacologico
• DISORDINE DISFORICO PREMESTRUALE – 3-8%
– E’ il meno frequente fra i disordini premestruali
– Richiede trattamento farmacologico. Interferisce con le attività quotidiane
Ginsburg KA, Dinsay R. In: Ransom SB, ed. Practical Strategies in Obstetricsand Gynecology., 2000
Kessel B. Obstet Gynecol Clin North Am., 2000.
SINDROME PREMESTRUALE
Il termine generico di sindrome premestrualeraggruppa circa 90 sintomi di natura fisica,comportamentale o psicologica, che possonomanifestarsi, insieme o separatamente, nei giorniprecedenti la comparsa della mestruazione
Harrison WM et al, Psychosomatics, 1985
Sintomi fisici Sintomi psichici
Gonfiore al seno Ansia e depressione
Mal di testa Aggressività
Gonfiore e dolore addominale Perdita di fiducia in sé
Insonnia Attacchi di panico
Fame e sete Perdita di concentrazione
Incapacità di controllare le
I sintomi della PMS
Sudorazione eccessivaIncapacità di controllare le proprie reazioni
Dolori articolariIpersensibilità (voglia di piangere)
AcnePerdita di interesse per il sesso oppuremaggiore eccitazione sessuale
Vertigini
La diagnosi di PMS
WHO International Classification of Diseases (ICD-1 0)
Indica la presenza della PMS se:
• I sintomi si associano alla fase mestruale• I sintomi si associano alla fase mestruale
• Se hanno ciclicità e timing esclusivi premestruali
La definizione richiede che i sintomi siano esclusiviper la fase premestruale, scompaiano dopo la mestru azione e si ripresentano nella fase follicolare del ciclo .
SINDROME PREMESTRUALE
Si può definire PMS quando tutti i seguenti criteri sonosoddisfatti:
• La paziente riferisce almeno 1 dei sintomi psicologici efisici elencati
• I sintomi si presentano durante i 5 giorni precedenti la
ACOG Diagnostic Criteria for Premenstrual Syndrome
• I sintomi si presentano durante i 5 giorni precedenti lamestruazione per 3 cicli mestruali consecutivi
• I sintomi presentano una severità tale da influenzare leperformances sociali e lavorative della donna
• I sintomi scompaiono dopo i primi 4 giorni dellamestruazione e non si ripresentano prima del 13° giorno delciclo mestruale
• Questa sintomatologia non può essere attribuita ad alcunaterapia farmacologica, ormonale, o abuso di alcool o droghe
DISORDINE DISFORICO PREMESTRUALE (PMDD)
Sintomi e Criteri DSM-IV-
Presenza di 5 sintomi, di cui almeno 1 ‘core sympto m’
- Manifestazione della sintomatologia durante l’ultima settima della fase luteale
- Risoluzione della sintomatologia con la comparsa del ciclo mestruale.
-Confermati in almeno due cicli consecutivi
Core SymptomsCore Symptoms
• Sbalzi d’umore • Ansia, nervosismo, irrequietezza
• Tristezza • Rabbia o irritabilità
Altri Sintomi
• Sintomi fisici (cefalea,tensione mammaria, gonfio re, dolori articolari/muscolari, etc.)
• Sonnolenza, astenia • Insonnia/ipersonnia
• Difficoltà nella concentrazione • Irrascibilità
• Attacchi di fame
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.
Disordine Disforico Premestruale (PMDD)
Criteri Diagnostici
E’ più severo della PMS e la sintomatologia è soprattutto
di carattere psicologico
• Almeno 1 sintomo psicologico (depressione, tensione,cambiamento tono dell’umore, rabbia/irritabilità)
• I sintomi sono presenti quasi tutti i mesi
• I sintomi causano incapacità a svolgere le normali funzioni
American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. 2000
La diagnosi di PMS e PMDD: tests validati
• Calendar of Premenstrual Experiences (COPE)• Calendario dei sintomi• 4-point Likert scale• 10 sintomi fisici e 12 sintomi comportamentali
• Premenstrual Symptoms Screening Tool (PSST)• Questionario di 19 domande• Scala ordinale con I gradi di severità dei sintomi DSM-IV
• Visual Analogue Scale (VAS)• Linea verticale di 100-mm(da sintomatologia “assente” a “severa”)• Irritabilità, tensione, depressione e sbalzi d’umore
• Daily Record of Severity of Problems (DRSP)• Questionario di 24 domande• Sintomi e• Scala a 6 livelli
Feuerstein M, J Reprod Med.2000; Steiner M, et al. Arch Women Ment Health. 2003; Steiner M, et al. J Affect Disord. 1999; Endicott J, et al. Arch Womens Ment Health. 2006;
Cause della PMS
� Non è stata evidenziata una causa precisa
Livelli elevati di estrogeni?Bassi livelli di progesterone?
?
Bassi livelli di progesterone?Bassi livelli di serotonina?Alterazioni sistema GABA-ergicoLivelli elevati di prolattina?Alterazioni del metabolismo glucidico?Deficit Vitamina B6?
PMS/PMDD: ipotesi
patogenetiche
• Alterazioni neuroendocrine e/o del controllo del ciclo ovarico
• Alterazioni della sintesi di neurosteroidi• Alterazione del tono oppioide centrale• Alterazione del tono oppioide centrale• Alterazioni della sintesi di neurotrasmettitori
centrali
Non sono mai state dimostrate alterazioni ormonali di rilievo
PMS/PMDD
Complessa interazione tra
steroidi e neurotrasmettitori steroidi e neurotrasmettitori
centrali
Progesterone
Estrogeni
cortex
Il cervello come target per gli steroidi sessuali
Differenziazione sessualeInizio pubertàMemoria e apprendimentoModulazione neuroenocrinaPlasticità neuronaleEstrogeni
Androgeni
Estrogen receptors (αααα and ββββ )Androgen receptorsProgesterone receptors (A and B)
hypothalamus
hippocampus
pituitary
brain stem
Plasticità neuronaleComportamento sessualeSfera PsichicaControllo ansia, depressioneTermoregolazioneAppetito
Effetti psicofarmacologici degli steroidi
• Sedativi/Ipnotici• Anticonvulsivanti
• Aumentano la eccitabilità neuronale,producendo un effetto finale di tipo
PROGESTERONE
ESTROGENI
• Anticonvulsivanti• Ansiolitici• Anestetici• Analgesici
un effetto finale di tipo stimolatorio
GABAA Agonist a
Monoamino oxidase
Attività
Catechol-o-methyl
Effetto GABAergicoansiolitico
Noradrenaline e Dopamine turnover
Effetti Neuroendocrini del Progesterone e metaboliti
EFFETTO
GENOMICO
↓AnsiaTransferasi Attività
Serotonina
Turnover
Opioide Attività
ββββ-endorfine
Disturbi psichici
Mood e soglia dolore
Neuropeptidi
Level (BDNF…)Funzioni cognitive
Progesterone e metaboliti
EFFETTO
NON-GENOMICO
↓Ansia
↓ Depressione
↑Sonno
Cause patogenetiche della PMS/PMDDIpotesi ormonale/neuroendocrina
I livelli di GABA sono bassi nel plasma e nel liqui do cefalo-rachidiano di pazienti con disturbi del tono dell’umore/depres sione.
GABA aumenta dalla fase medio follicolare alla tard o luteale.
Pazienti con la PMDD hanno bassi livelli di GABA du rante la fase Pazienti con la PMDD hanno bassi livelli di GABA du rante la fase luteale.
Tuttavia la somministrazione di GABA-agonisti non r iduce i sintomi alle pazienti con PMS / PMDD, e questo supporta l’i potesi che ci sia anche un difetto durante la fase luteale della espr essione /funzione dei recettori GABA A.
Cause patogenetiche della PMSIpotesi ormonale
• È la presenza del P che innesca la PMS
•Un livello alto di E2 (assoluto o relativo) in fase luteale si associa a sintomi maggiori rispetto a livelli di E2 più bassi
Ruolo dell’estrogeno e del progesterone
maggiori rispetto a livelli di E2 più bassi
•E2 modula l’espressione dei recettori GABA
•La somministrazione di GnRH-a riduce la sintomatolog ia della PMS in pz affette
E2 e P hanno un rilievo sui sintomi e sulla loro se verità
Tuttavia, non ci siano sostanziali differenze tra don ne normali e donne con PMS
relativamente ai livelli di estradiolo e progestero ne
Premenstrual
Neurosteroids
Premenstrual complaints
irritabilitycrying spells insomnia
anxiety
Progesterone derivati
Allopregnanolone
Pregnenolone solfato
Neurosteroidi
Androgeni derivati
DHEA
DHEAS
THDOC
Neurosteroidi sono steroidi sintetizzati nel cervello ex novo dal colesterolo o dal metabolismo di precursori periferici
Neurosteroidsi partecipano alle regolazione di molte funzioni del cervello
GABA-
+anxiety
food allopregnanolone
Physiological functions of neurosteroids
Cl
+ food intake
sleep
sexual behaviour
+allopregnanolone
I livelli di P e di Allopregnanolone sono più bassi nella PMS che nei controlli durante ambedue le fasi del ciclo mestruale.
Genazzani AR, Monteleone P. Gynecology Forum 11: 23-26, 2006
Etiologia dei disordini
premestruali: ipotesi
Predisposizione genetica
Vulnerabilità
?
Vulnerabilità
Maggiore sensibilità alle fluttuazioni ormonali
Neurotrasmettitori Ormoni gonadici e
metaboliti
TRATTAMENTO
PMS E PMDDPMS E PMDD
Terapia della PMS/PMDD
Terapie non ormonali Terapie ormonali
• Attività fisica/tecniche di rilassamento*• Terapie comportamentali/cognitive*• SSRI*• Antidepressivi*
• Estradiolo• Danazolo*• GnRH-a*• GnRH-a + ad back therapy• Antidepressivi*
•NSAIDs*
•
• Vitamina B6
• Acido Linoleico
• Inositolo
• GnRH-a + ad back therapy•• Contraccettivi E-P*• Progestinici• Progesterone• Spirolactone*
*ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;95(4):
Il problema del placebo
Nella PMS è evidente un importante effetto placebo .
In alcuni trial il placebo è risultato più attivo d el trattamento attivo (Halbreich 1985) o i benefici del placebo s uperano quelli attivo (Halbreich 1985) o i benefici del placebo s uperano quelli dall’intervento attivo (Steiner 2000).In un studio che valutava l’effetto del magnesio ne lla PMS confrontato con un farmaco considerato inattivo, il sorbitolo, quest’ultimo si è dimostrato più efficace (Walker 2 002).
Necessità di tempi lunghi di osservazione per dimin uire l’effetto placebo e gruppi di partecipanti elevato.
SSRI(inibitori reuptake serotonina)
Trattamento di scelta nella cura dei disordini pre mestruali con prevalenza di disturbi a carattere psicologico
Terapia della PMS/PMDD
Freeman EW, J Clin Psych, 1999
Gli SSRIs che sono stati approvati dalla FDA per il trattamento delladisforia premestuale sono:
• Fluoxetina idrocloride (Prozac)• Sertralina idrocloride (Zoloft)• Paroxetina idrocloride (Seroxat)
ACOG Practice Bulletin No. 15. Obstet Gynecol. 2000;
Efficacia degli SSRI* nel trattamento della
disforia premestruale
Fluoxetina20 mg60 mg20 mg20 mg20 mg20 mg20 mg20 mgOverallSertralina50–150 mg
Differenze medie standardizzate
*Valori SMD negativi indicano efficacia degli SSRIs
–12 –10 –8 –6 –4 –2 0 2
50–150 mg100 mg50–150 50–15050–150OverallCitalopram10–30 mg continuo10–30 mg semi-intermittente10–30 mg intermittenteParoxetina10–30 mgFluvoxamina50–150
SMD
Dimmock PW et al. Lancet. 2000;356:1131
PMDD: la terapia giornaliera con SSRI è superiore al placebo
40
50
60
mig
liora
men
to
Fluoxetina 20 mgFluoxetina 60 mgPlacebo(%
)
0
10
20
30
40
PlaceboWash-out
Period2 cicli
Cicli
mig
liora
men
to
Steiner M et al. N Engl J Med. 1995;332:1529
P<0.001, fluoxetina 20 mg/die o 60 mg vs placebo, cy cli 1–6
1 2 3 4 5 6
Mea
n C
hang
e F
rom
Bas
elin
e 0
DRSP MoodSubtotal
DRSP PhysicalSubtotal
DRSP FunctionalImpairment Subtotal
PMDD: Intermittent (7-10 days before menses) treatment with SSRIs is Effective
Mea
n C
hang
e F
rom
Bas
elin
e
– 15
– 10
–5
Placebo Fluoxetine 10 mg Fluoxetine 20 mg
*
* * *
*
No statistical difference for fluoxetine 10 mg vs fluoxetine 20 mg on DRSP Mood andDRSP Functional Impairment subtotals
†
*vs placebo, P<0.05†vs fluoxetine 10 mg, P<0.05Cohen LS et al. Obstetrics and Gynecology, 2002
•447 pazienti , età 18-45 anni, suddivise in base alla sintomatologia riferita in tre sottogruppi:
- pz con solo sintomi fisici
Valutare la risposta al trattamento con Sertralina Cloridrato in 3 sottogruppi di pazienti con PMS e PMDD.
A CHI?
Obstet Gynecol 2011
- pz con solo sintomi fisici- pz con solo sintomi psicologici- pz con sintomatologia mista
•Sertralina cloridrato 50-100 mg/die vs placebo 1-2 capsule/ die per 3 cicli mestruali
Conclusioni:•PMS e PMDD rispondono al trattamento con Sertralina
•Nei 2 sottogruppi di pazienti che riferiscono sintomi prevalentemente psicologici o misti si osserva un significativo miglioramento del quadro clinico rispetto alle pazienti che riferiscono sintomi fisici.
Inibitori Reuptake Serotonina
VANTAGGI
• Significativamente più efficaci del placebo nel trattamento della PMDD
• Ottimo “side effect profile”
• Possono essere somministrati solo nella seconda metà del ciclo anche se il trattamento continuo sembra avere una maggiore efficace nel controllo dei sintomi fisici
• Circa il 40%-45% delle donne non risponde
• Anche se il “side effect profile” è favorevole, ci sono alcuni potenziali effetti collaterali– Disfunzioni sessuali
Inibitori Reuptake Serotonina
SVANTAGGI
– Disfunzioni sessuali– Disturbi del sonno– Alterazioni del senso della fame (inappetenza o aumento
dell’ingestione di alimenti)– Effetti sulla gravidanza?
• La stigmatizzazione di essere curate con un antidepressivo o comunque un farmaco psichiatrico
GnRH agonistiGnRH agonistiGnRH agonistiGnRH agonisti
L’uso degli agonisti del GnRH, sopprimendo gli steroidi sessuali
ovarici, dà un sollievo sintomatologico nella maggior parte delle donne affette da PMS
Muse KN et al, N Engl J Med, 1984
Mortola JF et al, J Clin Endocrinol Metab, 1991
Mezrow G, Fertil Steril, 1994
Problemi:Menopausa farmacologicaNecessità di add-back therapyAdd-back therapy con estrogeni e progesterone potrebbe ridurre l’efficacia del trattamento a causa degli effetti centrali di alcuni steroidi
Sintomi premestruali dopo
Buserelin o Placebo
3
4
5
6M
ean
Sco
res
gonfiore
buon umore
tensione
irritabilità
astenia
0
1
2
PT Placebo GnRH
Mea
n S
core
s
astenia
depressione
mastodinia
Hammarback et al Acta Obstet Gynecol Scand 1988
PT = Pre-treatment
Placebo = Placebo treatment
GnRH = GnRH-agonist treatment
Behavioral Symptoms of GnRH Agonist Treatment +/- Add Back Therapy (n=8)
6
8
10
12
14
16
Sco
re
The undesirable consequence of ovarian steroid deficiency in the treatment of
PMS by GnRH-a can be overcome by the addition of sequential estrogen
and progestogen replacements without significantly reducing the
0
2
4
6
Control
Month
After
GnRH
Placebo
Add
Back
CEE Add
Back
MPA
Add
Back
CEE &
MPA*
* CEE days 1-25; MPA 16-25
Mortola et al J Clinical Endocrinology & Metabolism 1991;72:252
and progestogen replacements without significantly reducing the
effectiveness of GnRH-a in this disorder.
Physical Symptoms of GnRH Agonist Treatment +/- Add Back Therapy (n=8)
3
4
5
6
7
Sco
re
0
1
2
Control
Month
After
GnRH
Placebo
Add
Back
CEE Add
Back
MPA
Add
Back
CEE &
MPA*
* CEE days 1-25; MPA 16-25
Mortola et al J Clinical Endocrinology & Metabolism 1991;72:252
• Vantaggi:– Sopprime l’ovulazione e quindi la produzione di
steroidi ovarici– Efficace per un ampio range di sintomi
Gn-RH
• Svantaggi:– Induce menopausa farmacologica– Necessita di add back therapy con estrogeni e
progesterone dopo 6 mesi per evitare perdita di massa ossea
– Costi
Contraccettivi Orali
In generale la terapia con CO non stata è universalmente In generale la terapia con CO non stata è universalmente riconosciuta come efficace nel trattare la PMS/PMDD
Freeman EW at al, J Womens Health Gend Based Med, 2001
Contraccetivi oraliVANTAGGI
Miglior compliance rispetto a GnRH -a e SSRIs
Ottimo se la donna desidera anche un metodo Ottimo se la donna desidera anche un metodo contraccetivo
• Non tutti i CO sono indicati:- alcuni progestinici possono causare disforia
• Solo I CO con drospirenone hanno un effetto nel
Contraccetivi oraliAlcuni commenti
• Solo I CO con drospirenone hanno un effetto nel controllo della PMS e PMDD
• Importanza del regime: Non tutti i regimi di trattamento hanno la stessa efficacia (es: continua, 21 giorni, etc.)
CO trifasici vs Placebo
non migliori per la PMS
5
10
15CO* (n=20)Placebo (n=25)
cam
biam
ento
Meglio
-15
-10
-5
0
Premestruale IntermestrualePostmestrualeMestruale
Sco
re d
ica
mbi
amen
to
Graham CA, Sherwin BB. Psychoneuroendocrinology. 1993;18:273
*preparazione trifasica: etinil estradiolo (EE)=0.035 mg gg 1–21; noretindrone=0.5 mg gg 1–7; 1 mg gg 8–16; 0.5 mg gg 17–21
Peggio
Attività Miglioramento pelle
Attivitàantimineral-corticoide
DSP
Tensione mammaria, edema, peso
Attivitàantiandrogena
Miglioramento pelle
Attivitàprogestinica
DSP
SNC-S. Gabaergico?Sistema oppiode
Controllo PMS
Effect of an oral contraceptive containing 30 µg ethinylestradiol plus 3 mg drospirenone on body composition of young women affected by premenstrual syndrome with symptoms of water retention
15
20
25
30
35
40
TBW
***
F Fruzzetti et al, Contraception 2007
0
5
10
15
Controls Women with
PMS
ECW
ICW
Drospirenone:
Effetti neuroendocrini
Riduzione del DHEAS, modulatore recettori GABA
Aumento delle Beta-endorfine
Effetti psicologici 30EE/DSPEffetti psicologici 30EE/DSP
0,6
0,8
0
40
80
Luteal phase Yasmin
SCL-90 (global score)
*
0
0,2
0,4
0,6
Depre
ssion
e
Ansia
Ansia
fobica
Ostilità
Somati
zazio
ne
F.luteale
Yasmin
Paoletti et al, 2004
*
**
*
**
20EE/Drospirenone 24 days regimen
Vantaggi:Prolungare l’effetto del Drospirenone
Ridurre le fluttuazioni ormonali del tablet free period
Symptom improvement with Drospirenone/20EE 24 days regimen
• A greater proportion of patients recorded a decrease in DRSP symptoms with Drspirenone pill than with placebo
Pro
port
ion
of w
oman
(%
)
Physical symptoms Mood symptoms Behavioral symptoms0
-2-4
*p<0.005; change from baseline assessed in subscales from Daily Record of Severity of Problems (DRSP)
Pro
port
ion
of w
oman
(%
)
-4-6-8
-10-12-14-16-18-20
*
*
*
Yonkers et al. 2005
5 studi valutano l’efficacia di contraccettivi orali contenenti drospirenone per il trattamento della PMS.
•Arruolate complessivamente 1920 donne, età 18-45 anni;•Trattamento:
Cochrane Database Syst Rev, 2012
•Trattamento:1 studio: DRSP 3mg/EE 30mcg vs placebo2 studi: DRSP 3mg/EE 20mcg vs placebo2 studi: DRSP 3mg/EE 30mcg vs DSG 150mcg/EE 30 mcg
DRSP 3mg/EE 30mcg vs LNG 150mcg/EE 30 mcg
Conclusione:•Contraccettivi orali contenenti DRSP 3mg/EE 20 mcg migliorano la sintomatologia in pazienti con PMDD;•anche il placebo ha dimostrato una buona efficacia;•non è certo che dopo 3 cicli di trattamento e in donne con sintomi più lievi l’efficacia sia superiore ad altri contraccettivi.
Efficacia di una pillola contenente LNG 90 mcg/EE 20 mcg in continua nel trattamento dei sintomi della PMDD e PMS valutata in:
3 studi doppio cieco con placebo sintomi premestruali del 30-59%
Contraception 2012, in press
1 studio open-label sintomi premestruali del 56-81%
Conclusioni:
• la somministrazione continua di LNG/EE riduce i sintomi della PMDD e della PMS
• tuttavia bassa potenza statistica vs placebo
LNG/EE in continua non ha i requisiti per rappresentare il gold standard per il trattamento della PMDD e PMS
Progesterone nel trattamento
della PMS e PMDD
Ovuli vaginaliMagill (800 mg)Freeman et al (600 mg)Corney et al (400 mg)Maddocks et al (400 mg)Van der Meer et al (400 mg)Vanselow et al (200 mg)Rapkin et al (200 mg)Andersch and Hahn (200 mg)
Progesterone vs Placebo: differenze
medie* nel miglioramento della PMS
–0.8 –0.6 –0.4 –0.2 0 0.2 0.4
Favors Progesterone Favors Placebo
Overall progesterone suppositories/pessaries
Terapia oraleFreeman et al (1760 mg)Dennerstein et al (300 mg)Vanselow et al (300 mg)Overall oral micronized progesterone
Overall
*Standardized + 95% confidence interval
Wyatt KM et al. BMJ. 2001
• Dei 17 studi che valutavano l’efficacia del progest erone nella PMS solo 2 rispondevano ai criteri di inclusione:
• Magill 1995 : progesterone vaginale/rettale 400mg 1x2die vs pla cebo, 14 gg prima del ciclo atteso
• progesterone superiore al placebo solo in un gruppo selezionato di donne
• Vanselow 1996 : progesterone orale 300 mg/die vs vaginale 200mg/d ie vs placebo, 3 gg dopo l’ovulazione
Nessuna differenza tra progesterone e placebo
• No meta-analisi (differenze nel disegno degli studi , partecipanti, dose e via di somministrazione del progesterone)
Conclusioni: gli studi non dimostrano la maggiore efficacia del progesterone vs placebo nel trattamento della PMS
Cochrane Database Sist Rev, 2012
Terapie alternative e
complementari
Alcune di queste sono presidi clinicamente efficaci nel trattare la PMS,
ma non sono disponibili studi ben controllati
Spironolactone 100 mg die (edema)
Lam RW, Psychiatry Res, 1999
Girman A, Am J Obstet Gynecol, 2003
Bromocriptina 2.5 mg/die (mastalgia)
Agnocasto 41 mg/die (tensione premestruale)
NSAIDS (crampi/dolori arti inferiori)
Valutazione dell’efficacia di due formulazioni di Myo-inositolo (polvere solubile e capsule molli) in pazienti con PMDD.
•90 pazienti, età 18-45 anni•Periodo di washout con placebo (2 cicli mestruali)•2 bracci di trattamento(0,6g di Myo-inositolo in capsule equivalgono a 2 g di
Human Psychopharmacology, 2011
•2 bracci di trattamento(0,6g di Myo-inositolo in capsule equivalgono a 2 g di Myo iositolo in polvere solubile):
1) Myo-inositolo in polvere sol. 4g x 3/die (6 cicli mestruali) vs placebo2) Myo-inositolo in capsule molli 1,2 g x 3/die (6 cicli mestruali) vs placebo
Conclusioni:•Myo-inositolo riduce la sintomatologia nelle pazienti con PMDD vs placebo;•Le due formulazioni testate hanno la stessa efficacia nel ridurre la sintomatologia del PMDD.
PMS – General Measures• Altri consigli (coinvolgimento del partner?)
• Dieta• Esercizio• Esercizio• Abolire il fumo di sigaretta• Ridurre apporto di caffeina –ottimo
per la mastalgia• Erbe/Meditazione/supporto psichico
Conclusioni
•PMS/PMDD hanno un impatto negativo sulla qualità di vita della donna
Le ipotesi etiologiche sono sconosciute, si ritiene •Le ipotesi etiologiche sono sconosciute, si ritiene che una predisposizione genetica renda più sensibili alcune donne alle fluttuazioni ormonali
•Le terapie farmacologiche proposte hanno numerosi limiti legati alla molteplicità dei sintom i e etiologia non nota
Conclusioni
• Alcuni SSRI sono stati approvati dall’FDA per il tr attamento della PMDD
• Gli analoghi del GnRH anche se efficaci possono ave re dei • Gli analoghi del GnRH anche se efficaci possono ave re dei limiti
• Dati preliminari suggeriscono che CO con regimi pro lungati contenenti drospirenone possano essere utili nel trattamento della PMS e PMDD