Sindrome premenstrual

Congreso Chile - Via del Mar 22 de Noviembre, 2007

SINDROME PREMENSTRUAL

Definicin, Diagnstico, Fisiopatologa y Tratamiento

Dr. Fernando Rivera Fortn-Magaa

SINDROME PREMENSTRUAL

National Institute of Mental Health: Guidelines for PMS diagnosis. Bethesda MD NIMH 1983Irvine EJ et al Am J Gastroenterol 2002; 97: 1986

Dean BB et al J of Womens Health 2006; 15(5): 546-555

A pesar de los diferentes criterios usados para su diagnstico, el Sndrome Premenstrual impacta en la calidad de vida, ausentismo y productividad laboral.

El Sndrome Premenstrual afecta la calidad de vida de la mujer, de manera similar a la depresin clnica, y superior al que puede encontrarse en enfermedades tales como reflujo gastrointestinal, sndrome de colon irritable, diabetes mellitus e hipertensin arterial.


HISTORIAHISTORIA


SSndrome Premenstrual.....ndrome Premenstrual.....

Nuevo?Nuevo?

La Biblia, la mujer menstruante es considerada un ser impuro; algunas leyes interpretan a la menstruacin como una enfermedad (da femenino).

En el siglo XI, Trotula de Salerno considera que "hay muchas mujeres jvenes suficientes que se curan con la menstruacin".


SSndrome Premenstrual.....ndrome Premenstrual.....

Nuevo?Nuevo?

Hipcrates -.temblores, lasitud y pesantez de la cabeza denotan el inicio de la menstruacin.

Henry Maudsley (1873) Fue el primero en relacionar el SPM con la actividad cclica del ovario

Greene & Dalton (1953) Introdujeron el trmino Sndrome Premenstrual

Studd (1988) Sndrome del Ciclo Ovrico La menstruacin no es una caracterstica esencial del SPM


DEFINICIONDEFINICION


SSndrome premenstrual ndrome premenstrual -- ACOGACOG

Es la presencia cclica de sntomas que son

suficientemente severos para interferir con

algunos aspectos de la vida, y que aparecen en

una relacin consistente y predecible con la

menstruacin

The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines No.15, April 2000.


El 80% de las Mujeres en edad reproductiva

experimentan algn sntoma relacionado con la

fase lutenica del ciclo menstrual.


20% no tiene sntomas premenstruales.

75% tiene sntomas leves.

5% tiene sntomas invalidantes.


Sntomas normales por cambios hormonales

SPM Sindrome premenstrual

TDPM Trastorno disfrico

premenstrual


SSntomas ntomas premenstrualespremenstruales Una enfermedadUna enfermedad


Comorbilidades en mujeres con SPMComorbilidades en mujeres con SPM

DEPRESIN

IATROGENICAS

GINECOL

MDICASPSICOSOCIALES

TDPM

Vansellow PhD thesis Uni. Of Melbourne 1998


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA


Relevancia del SPM/TDPM

El SPM/TDPM se presenta desde la menarca hasta la

menopausia, entre los 14 y 51 aos1

Los sntomas severos en mujeres con TDPM por lo

general duran de 67 das por ciclo2

1. Reviewed in Halbreich U et al. Psychoneuroendocrinology 2003; 28 Suppl 3: 123.2. Hylan TR et al. J of Womens Health Gend Based Med 1999; 8: 10431052.


95%

94%

94%

95%

92%

94%

88%

92%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Francia

Alemania

Italia

Espaa

Reino Unido

Hungra

Brasil

Mxico

N = 4.085 Promedio por pas: 93%

Prevalencia por pas. CIE10

Estudio Global de Prevalencia de SPM/TDPM, BSP AG, data on file


Prevalencia por Definicin

TDPMDSM-IV

SPM, Criterios ACOGSPM, Criterios ACOG

SPM, DefiniciSPM, Definicin CIEn CIE

Poblacin total femenina (14-49 aos) 100%

93%

37%

3%

Estudio Global de Prevalencia de SPM/TDPM - BSP AG


FISIOLOGIAFISIOLOGIA


Perfil de Hormonas y SPerfil de Hormonas y Sntomas ntomas

Menstrual Folicular Ovutatorio Fase LteaN

i

v

e

l

e

s

Edema

Depresin

Irritabilidad

Molestias mamarias

Estrgenos

Pregnandiol

28272625242322212019181716151413121110987654321Das del Ciclo

Gotts. PhD thesis. Uni of Melbourne 1994


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA


Fisiopatologa del SPM

BiolBiolgicagica

Vulnerabilidad GenVulnerabilidad Gentica tica

PsicolPsicolgicogico

Social y evolucionarioSocial y evolucionario


Alteraciones entre sistema nervioso central, y

otros moduladores

Neurotransmisores y sistemas neurohormonales

Anormalidades en: Serotonina, cido -aminobutrico (GABA)

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Alteraciones entre hormonas gonadales y otros

moduladores

Hormonas gonadales normales; cambio en los pulsos

de progesterona y LH.

Alteraciones entre sistema nervioso central, y

otros moduladores

Neurotransmisores y sistemas neurohormonales

Anormalidades en: Serotonina, cido -aminobutrico (GABA)

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Alteraciones entre hormonas gonadales y otros

moduladores

Hormonas gonadales normales; cambio en los pulsos

de progesterona y LH.

Halbreich U, Monacelli E. Prim Psychiatry 2004;11:3340.Rapkin et al. Obstet & Gynecol 1997


Teora Biolgica

Alteraciones en los niveles de:

AndrgenosProlactinaProgesterona Deficiencia de Vitaminas A y B6Hormona AntidiurticaAlteracin MelatoninaProstaglandinasOpioides endgenosNeurotransmisores

Alteraciones en los niveles de:

AndrgenosProlactinaProgesterona Deficiencia de Vitaminas A y B6Hormona AntidiurticaAlteracin MelatoninaProstaglandinasOpioides endgenosNeurotransmisores

Halbreich U, Monacelli E. Prim Psychiatry 2004;11:3340.Rapkin et al. Obstet & Gynecol 1997


CRITERIOSCRITERIOSDIAGNOSTICOSDIAGNOSTICOS


Sindrome Sindrome PremenstrualPremenstrual

Criterios diagnsticos de SPM (CIE*)

Molestias sicolgicas Hinchazn/Ganancia

de peso Hipersensibilidad

mamaria Edema de

pies/manos

Dolor Falta de

concentracin Trastornos del sueo Cambios en el apetito

Uno de los siguientes sntomas

*CIE: Clasificacin internacional de enfermedades

Sntomas presentes durante la fase ltea, en diarios prospectivos por 23 meses consecutivos 1 sntoma afectivo o somtico

La mujer debe sufrir de una disfuncin identificable en la actividad social o econmica

Sntomas en ausencia de tratamiento farmacolgico, uso de hormonas, abuso de alcohol o drogas

ACOG Practice Bulletin, No 15. Obstet Gynecol 2000;95:end of issue 4.

Trastorno DisfTrastorno Disfrico rico PremenstrualPremenstrual

Criterios diagnsticos de TDPMEn la mayora de los ciclos del pasado ao, 5 o ms de los siguientes sntomas (durante al menos dos ciclos sintomticos consecutivos):

1. Humor marcadamente depresivo, sentimientos de desesperanza o pensamientos de autoreproche.

2. Ansiedad intensa, tensin, sensacin de estar con los nervios de punta.

3. Lablilidad afectiva (sensacin sbita de tristeza o de ganas de llorar o aumento de la sensibilidad al rechazo).

4. Irritabilidad, mal humor persistente o aumento de los conflictosinterpersonales (sociales, maritales, con los hijos). Falta de tolerancia a situaciones comunes

5. Cefaleas, dolores musculares o articulares, sensacin de plenitud ganancia de peso.

American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Revised 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000 (DSM-IV)

Criterios diagnsticos de TDPM6. Disminucin o sensacin subjetiva de dificultad para

concentrarse.7. Letargo, fatigabilidad fcil o falta de energa.8. Cambio en el apetito, hiporexia, apetito excesivo o proclividad

hacia algunos alimentos como chocolates.9. Insomnio o somnolencia.10. Sensacion subjetiva de estar abrumado o fuera de control.11. Otros sintonas fsicos como hipersensibilidad o hinchazon de las

mamas,


Criterios diagnsticos de TDPM (DSM-IV)

B) El trastorno interfiere notoriamente con las actividades laborales, escolares o sociales habituales, o su interrelacin con otras personas.

C) El trastorno NO es una mera exacerbacin de los sntomas de otro trastorno.

D) Los criterios A, B y C deben ser confirmados por evaluacin diaria prospectiva durante al menos dos ciclos sintomticos consecutivos.



TRATAMIENTO


Tratamientos propuestos para el SPM

FarmacolgicosDiurticos

Bromocriptina

Magnesio

Medicamentos Psicoactivos-ISRS, tranquilizantes, litio

Mediadores de prostaglandinas

-Inhibidores de la sntesis de PG

-Ac. linolnico

Vitaminas-B6, A, E

Hormonas sexuales-Progesterona, progestgenos

-Anticonceptivos Combinados Orales

-Danazol

-Anlogos de GnRH

-Estradiol (implantes y parches)

-Andrgenos


Otros

Apoyo Social y Sicolgico

Miscelneos Actividad fsica

Dieta

Hipnosis

Meditacin

Yoga

Acupunctura

Ooforectoma Bilateral

Menopausia por radiacin

Cambios en el estilo de vida

Ejercicio aerbico

Modificacin de la dieta


Deseo gestacional

SINO

Anticoncepcin Hormonal (ACH)

ACH Contraindicada ACH Indicada

Mtodo anticonceptivo no

hormonalValorar severidadValorar severidad

Moderado Severo

MHD

Psicotropos

Leve Moderado Severo

MHD

ACO con Drospirenona*

MHD

ACO con Drospirenona*

Psicotropos

MHD

Vitex Agnus Castus

* su perfil farmacolgico ha demostrado mejor efecto en el alivio del SPM que otros gestgenos.

Documento de Consenso, Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia

Tratamiento del SPM - SEGO


Eficacia de los ISRS* en el tratamiento del TDPM

12 10 8 6 4 2 0 2

Fluoxetina20 mg60 mg20 mg20 mg20 mg20 mg20 mg20 mgTotalSertralina50150 mg100 mg50150 5015050150TotalCitalopram1030 mg continuo1030 mg semi-intermitente1030 mg intermitenteParoxetina1030 mgFluvoxamina50150

Dimmock PW et al. Lancet. 2000;356:1131


Efectos secundarios de los ISRS Efectos secundarios de los ISRS

usados para TDPMusados para TDPM

Ferguson JM. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2001;3:2227.

Frecuencia basada en poblaciones reportadas en Physicians Desk Referencia, 54th ed, 2000. 0/+ =


ANTICONCEPTIVOS

TRIFASICOSMONOFASICOSESPECIALES

ANTICONCEPTIVOS

TRIFASICOSMONOFASICOSESPECIALES


Tratamiento del SPM / ACOLOS ACO TRIFASICOS NO SON MEJORES QUE EL PLACEBO (SPM)

Adaptado con permiso de Graham CA, Sherwin BB. Psychoneuroendocrinology. 1993;18:273

Premenstrual IntermenstrualPostmenstrualMenstrual

C

a

m

b

i

o

e

n

e

l

p

u

n

t

a

j

e

Cambio Negativo(Empeoramiento)

Cambio Positivo(mejora)

-15

-10

-5

0

5

10

15ACO* (n=20)Placebo (n=25)

*Preparacin trifsica: etinilestradiol (EE)=0.035 mg das 121; noretindrona=0.5 mg das 17; 1 mg das 816; 0.5 mg das 1721

E

s

c

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V

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l

A

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D

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R

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F

o

r

m


Agente Tipo de Estudio Resultado

Monofsicos y

Trifsicos (1)Cohorte

ECACP*

Mejora similar

que con placebo

Trifsicos (2) ECACP*

Mastodinia

Sindrome premenstrual

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