SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE. ENFERMEDAD DIVERTICULAR

ADOLFO VILLARREAL G.CLASE DE TERCER AÑO. JUNIO DEL

2012

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

• El Síndrome de intestino irritable (SII), es una enfermedad funcional digestiva, de evolución crónica (más de 3 meses), caracterizada por malestar o dolor abdominal asociado a alteraciones del tránsito intestinal o a distensión abdominal, sensación de evacuación incompleta, eliminación de moco con las heces y otros síntomas digestivos y extradigestivos, no atribuibles a otra enfermedad digestiva.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE

• SII Fibromialgia Síndrome de fatiga crónica Dolor pélvico crónico

Trastorno gastrointestinal funcional

EPIDEMIOLOGIA

• Elevada prevalencia en occidente.• Más frecuente entre 20 – 40 años de edad.• Más frecuente sexo femenino, 2:1.• Inicio de sintomatología, en jóvenes.• Su frecuencia disminuye con la edad.• Con el tiempo, más del 30 % de los pacientes

con SII se hacen asintomáticos.

ETIOLOGIA

• Se considera al SII como un proceso multifactorial, en el cual están implicados los siguientes factores causales:

ETIOLOGIA

• Factores psicosociales

Estrés variaciones en las presiones intraluminales colónicas.

Sintomatología

ETIOLOGIA

• Los pacientes con SII presentan alteraciones psiquiátricas con mayor prevalencia (40-50 %) que en la población sana

Distimia Ansiedad

ETIOLOGIA

• Factores dietéticos: la dieta influye en el desencadenamiento de los síntomas, siendo solo un desencadenante, no la causa en sí.

ETIOLOGIA

Otros factores causales:• Malabsorción de hidratos de carbono.• Alergias alimentarias.• Anomalías del SNA (disfunción vagal en el

estreñimiento y disfunción simpática si predomina la diarrea).

• Variaciones de los péptidos digestivos.

DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS

Dolor abdominal:• Síntoma característico del SII.• En 95 % de los casos.• Asociado al deseo de defecar.• Puede ser difuso o localizado.• En hemiabdomen izquierdo.• Tipo cólico, de leve a moderada intensidad.• Dura menos de dos horas.• Suele respetar el sueño.• Una característica discriminativa es su alivio o

desaparición tras la defecación.

DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS

Alteraciones del hábito intestinal:• En el 90 % de los casos de SII. Subgrupos:• SII con predominio de estreñimiento: es el

subgrupo mas frecuente y es más frecuente en mujeres; las heces son caprinas o acintadas, con mucosidad y sin sangre.

DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS

• SII con predominio de diarrea: la diarrea es de características colónicas, es decir, semilíquida, con gas abundante y urgencia para evacuar.

• SII con alteraciones del hábito intestinal en forma mixta.

DIAGNOSTICO POR ANAMNESIS

• Distensión abdominal: en el 70 a 85 % de los casos de SII.

• Otros síntomas digestivos son: tenesmo rectal, saciedad precoz, naúseas, vómitos y pirosis.

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EXAMEN FISICO

• Es frecuente que el examen físico sea normal.• Dolor a la palpación del marco colónico.• Borborigmos.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de SII puede ser problemático por los siguientes factores:

• Compartir su sintomatología con múltiples enfermedades orgánicas.

• Porque no existen marcadores biológicos, histológicos o morfológicos.

• Porque su etiología y fisiopatología son en gran parte desconocidas.

• Por su gran variabilidad clínica y evolutiva.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Los primeros criterios utilizados para diagnosticar el SII fueron los publicados por Manning y cols. en 1978.

• Con el fin de mejorar la capacidad diagnóstica del SII, se crearon los criterios de ROMA: inicialmente ROMA I, posteriormente ROMA II y recientemente ROMA III (revisados en 2006 y vigentes en la actualidad)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• Los ROMA I han sido los más ampliamente utilizados.

• En la actualidad, aún no existen datos sobre cual es la prevalencia del SII de acuerdo con los nuevos criterios de ROMA III.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

• La combinación de los criterios de ROMA y de Manning, tiene un alto valor predictivo positivo (del 98 al 100 % si se analizan los criterios de ROMA I), por lo que, si se cumplen, se puede establecer el diagnóstico con seguridad, sin tener que realizar pruebas complementarias.

TRATAMIENTO

A la hora de elegir un tratamiento, nos encontramos con una serie de dificultades:

• La necesidad de un enfoque multifactorial terapeútico.

• La gran variabilidad individual en la expresión clínica y en la respuesta al tratamiento.

• La presencia de muchos productos en el mercado con poca base científica.

TRATAMIENTO

Los dos objetivos principales del tratamiento son:

• Modificar los factores psicológicos.• Combatir los síntomas digestivos.

TRATAMIENTO

• Buena relación médico-paciente.• Medidas higiénico-dietéticas.• Modificación del estilo de vida.• Tratamiento psicológico.• Medidas farmacológicas.

TRATAMIENTO

• Tratamiento farmacológico: se prescribirán fármacos cuando las medidas generales no hayan funcionado y teniendo en cuenta los síntomas predominantes del SII.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR

TERMINOLOGIA

• Divertículo: prolapso de la mucosa intestinal a través de la pared muscular del intestino grueso.

• Diverticulosis: implica la presencia de uno o más divertículos, sin causar sintomatología.

• Diverticulitis: se produce por micro o macro perforación de un divertículo, la cual puede ser simple o complicada, bajo la forma de perforación libre, abscesos, peritonitis generalizada, obstrucción, fístula a otros órganos o sangrado.

TERMINOLOGIA

• Enfermedad diverticular: incluye todos los casos en que los divertículos causan manifestaciones clínicas, como sangrado o inflamación.

EPIDEMIOLOGIA

• Es más común en países desarrollados.• Predominio sexo femenino 3:2.• En hombres es más frecuente > 50 años.• En mujeres es más frecuente >70 años.• Rara < 20 años.• El 20 % población < 50 años = divertículos.• El 85 % población > 80 años = divertículos.• Un 20 % de pacientes con divertículos presentan

cuando menos un episodio de diverticulitis.

ETIOPATOGENIA

Los divertículos se originan por dos factores:

• Aumento de la presión intraluminal.• Debilidad de la pared intestinal.

CUADRO CLINICO

• La mayoría son asintomáticos. En diverticulitis aguda:• Síntoma principal: dolor en CII abdomen (93 al

100% casos).• Fiebre (57 – 100 %).• Leucocitosis (69 – 83 %).• Puede palparse masa en el examen pélvico

rectal.• Sintomatología urinaria.

CLASIFICACIONES

• Las clasificaciones más usadas para la estadificación de la enfermedad son dos:

• Clasificación clínica de la Universidad de Minnesota.

• Clasificación tomográfica de Hinchey, que utiliza la TAC para clasificarla en estadíos.

CLASIFICACION CLINICA DE MINNESOTA

• 0 No inflamación.• I Inflamación crónica.• II Inflamación aguda con/sin microabscesos• III Absceso pericólico o mesentérico.• IV Absceso pélvico.• V Peritonitis fecal o purulenta.

CLASIFICACION TOMOGRAFICA DE HINCHEY

• Estado I. Diverticulitis asociada con absceso pericólico.• Estado II. Diverticulitis asociada con absceso distante (pélvico o retroperitoneal)• Estado III. Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta.• Estado IV. Diverticulitis asociada con peritoni- tis fecal.

DIAGNOSTICO

• Para poder establecer las clasificaciones anteriores, llegar a un diagnóstico y al manejo más adecuado, se recomienda realizar los siguientes procedimientos diagnósticos:

DIAGNOSTICO

• Endoscopía: está contraindicada en la fase aguda, ya que puede convertir una perforación contenida en una perforación libre, sea por el mismo instrumento o por la insuflación de aire para realizar el procedimiento. Se realiza después de terminado el proceso agudo, para hacer diagnósticos diferenciales o para evaluar el grado de una estrechez.

DIAGNOSTICO

• Estudios de contraste:

• 1) Enema con contraste hidrosoluble, es simple y seguro, con una sensibilidad de 94 % y especificidad de 77 %, con falsos negativos del 2 al 15 %.

DIAGNOSTICO

• 2) Enema de bario doble contraste, que da una mejor delineamiento de la mucosa , pero debe ser realizado después de que haya cedido la inflamación local. Tiene una especificidad de 86 %. Esta contraindicado en casos de neumoperitoneo o de inestabilidad hemodinámica.

DIAGNOSTICO

Estos dos estudios de contraste no determinan si existe o no inflamación, y sólo determinan la presencia de divertículos o de algún tipo de complicación de éstos, como fístulas o estenosis.

DIAGNOSTICO

• Ultrasonografía: tiene una sensibilidad de 84 a 98 % y una especificidad de 80 a 97 %. Es un procedimiento de valor diagnóstico y terapeútico para drenaje percutáneo, con una exactitud para detectar abscesos de 90 a 97 %. Los hallazgos principales son: engrosamiento de la pared e hiperecogenicidad del colon por inflamación.

DIAGNOSTICO

• TAC: es el mejor método diagnóstico, y se utiliza como examen inicial en el paciente en quien se sospecha diverticulitis aguda, y este estudio localiza y estadifica la enfermedad. Tiene una sensibilidad de 90 a 95 %, especificidad de 72 % y falsos negativos de 7 a 21 %.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Carcinoma.• Colitis ulcerativa.• Enfermedad de Crohn.• Colitis isquémica.• Enfermedad pélvica inflamatoria.• Pielonefritis.• Apendicitis.

COMPLICACIONES

• Absceso, en 10 a 50 % de los casos.• Obstrucción del colon, en el 10 % de los

casos, y se origina por episodios repetidos de diverticulitis, lo que ocasiona fibrosis y disminución del calibre de la luz.

• Fístulas, por comunicación del absceso hacia un órgano vecino (vejiga o vagina).

• Sangrado, no es frecuente.

TRATAMIENTO

El manejo depende del estadío en que se encuentre el paciente con diverticulitis aguda:

• Minnesota I al IV y Hinchey I y II son de manejo médico.

• Minnesota V y los Hinchey III y IV son de manejo quirúrgico.

TRATAMIENTO MEDICO

• Reposo intestinal.• Líquidos endovenosos.• Antibióticos para Gram ( - ) y anaerobios.• Drenaje de absceso por vía percutánea,

dejando un catéter tipo Malecot, para drenaje continuo, porque la incidencia de reproducción del absceso es alta.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• El 20 % de casos diverticulitis aguda terminan en cirugía.

• En el episodio agudo, la indicación absoluta de cirugía es en la clasificación Minessota V, y en la de Hinchey III y IV, o sea, la perforación libre con peritonitis purulenta o fecal, y el paciente con absceso que no responde a tratamiento médico.