ENFERMEDAD DIVERTICULAR

GASTROENTEROLOGÍADr. Ramírez

EQUIPO 4

o Blanco Flores Gabrielao Chávez Iñiguez Arlette

o García Navarro Gustavoo Ramírez Hernández Luis

o Rodríguez Cabrera Christian de Jesúso Villanueva Melchor Kareno Villaseñor Minor Rebeca

Herniaciones adquiridas de la mucosa y submucosa; emergen de las zonas más débiles, ingresan los vasos sanguíneos a la capa muscular, provocando deformación del colon en sacos.

DIVERTICULOSIS: Presencia de divertículos.

DIVERTICULITIS: inflamación con micro o macroperforación del divertículo.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR: Presencia de síntomas relacionados con la diverticulosis.

Inicio del S. XVIII

Alexis Littre.

Actualmente 2/3 de la población de 85 años.

1/3 de la población mayor de 45 años.

X

X65% 65%

Colon ascendente.

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y de la Nutrición:4.1% estudios radiológicos.1.4% autopsias.

Hospital Español de México:9.2%

FACTORES DE RIESGO.EDAD:

65% de la población entre los 80 – 90 años de edad.

COLON SIGMOIDES

ALIMENTACIÓN:Una dieta contenido escaso de fibra.

Comprobado con los estudios de Burkitt en 1960.

TRIADA DE SAINT:

Diverticulosis.

Obesidad.

Litiasis vesicular.

Fisiopatología

Se consideran que son dos factores que actúan de manera combinada en su producción:

Alteraciones motoras

Mediante estudios manométricos se ha demostrado que los pacientes presentan aumento de la actividad motora en condiciones basales.

En registros manométricos también existe alteraciones mioeléctricas, en donde las ondas de propulsión son muy rápidas lo que causa un engrosamiento de la capa muscular del colon.

•La segmentación es una consecuencia de las presión intracolónica en ciertas aéreas del colon.

•Las presiones de las cámaras se elevan transitoriamente por encima de los valores de presión halladas en la luz del colon no segmentado.

Debilidad de la pared del colon

•Al penetrar los vasos rectos en la pared intestinal crean aéreas de debilidad.

•Estas de las cuales pueden herniarse, en donde existen porciones de mucosa y submucosa colónicas.

En la enfermedad diverticular los segmentos del intestino pierden la elasticidad debido a varios mecanismos:

•Miocosis. Engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.

•Elastina. Aumento del deposito de elastina entre las células musculares, lo cual produce un acortamiento de la tenia.

•Edad. Ya que hay una relajación del tejido conectivo, que altera los medios de fijación de los vasos sanguíneos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

VERDADEROS FALSOS

Mucosa, submucosa, muscular y serosa. Mucosa, submucosa y serosa

La muscular no se visualiza por la herniación.

DIVERTÍCULOS COLÓNICOS:

o Falsos o pseudodivertículos

Divertículos Colónicos

Mucosa

Tiende a ser menos gruesa

En diverticulitis: Fenómenos de inflamación. Ulceración.

Necrosis.

Muscular de la mucosa

Sin alteraciones de importancia

Submucosa

Poco prominente. Se encuentra en contacto con la

serosa. Serosa engrosada por aumento del tejido conjuntivo.

CONTENIDO DIVERTICULAR:1. Moco

2. Células de descamación

3. Colonias bacterianas intrascendentes

o Px asintomáticoso Cuadro clínico compatible con colon irritable (no

inflamatorios)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

COMPLICACIONES

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD DIVERTICULAR

Asintomática 70%

Evoluciona a diverticulitis 15 a 25%

Se asocia con sangrado 5 a 15%

5 – 25%

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DIVERTICULITIS AGUDA

• Diverticulitis aguda simple• Diverticulitis aguda compleja

• Perforación• Absceso parietocólico• Peritonitis generalizada• Fístula

HEMORRAGIA

ESTENOSIS

OBSTRUCCIÓN

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DIVERTICULITIS AGUDA

Espectro de los cambios inflamatorios que van desde una inflamación local subclínica hasta una peritonitis generalizada con perforación libre.

El mecanismo de aparición gira en

torno a la perforación de un divertículo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Aumento de la presión

intraluminal o partículas pesadas de alimentos.

Erosión de la pared

diverticular.

Inflamación y necrosis

focal.

Microperforación o

Macroperforación

Manifestación clínica de la perforación:1. Del tamaño2. Respuesta del organismo

ABSCESO

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DIVERTICULITIS AGUDA SIMPLE

Cuadros localizados y autolimitados.

Obstrucción del cuello de

alguno o varios de los divertículos.

Edema de las paredes del saco e

inflamación.

Decremento de la

circulación y oxigenación

de los tejidos.

Necrosis del divertículo con micro

abscesos por perforación bacteriana.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

DIVERTICULITIS AGUDA COMPLEJA:

Pacientes mayores de 60 años o inmunodeprimidos, puede llegar a complicarse:

Perforación Absceso parietocolico Fistula intestinal

Perforación:

Contenido del saco se vacía hacia la cavidad peritoneal.

Posible salida del contenido intestinal. Cuadro abdominal agudo casi siempre

en fosa ilíaca izquierda. Alta tasa de mortalidad, hasta el 35%

de los casos.

Absceso parietocolico:

Diverticulitis representa el 23 % de los abscesos intraabdominales.

Fiebre, leucocitosis (a pesar de la administración de antibióticos) y tumoración dolorosa.

El absceso pequeño corresponde al 90% de casos y resuelve con antibióticos.

Fistula intestinal:

2% de los pacientes. Se produce atreves de un proceso

inflamatorio local que produce un absceso que se descomprime espontáneamente, perforándose hacia una víscera adyacente o a la piel.

Frecuencia: hombre 2:1 Pacientes con antecedentes de cirugía

abdominal Inmunocomprometidos. Tipos: Colovesical: 65% Colovaginal: 25%

DIAGNÓSTICO

DIVERTICULOSIS

Síntomas inespecíficos [SII]

Hemoglobina, hematocrito, leucocitos: normales

Colon por enema: número y localización

No complicada

Placa simple

Rectosigmoidoscopia o

colonoscopia

-Puede revelar divertículos

-No se indica en diverticulitis

-Descarta presencia de neoplasias

Raro hallazgos relevantes

Diagnóstico diferencial

Colitis, apendicitis, cáncer colorrectal, enfermedad inflamatoria pélvica, patología ovárica, endometriosis.

Sobreposición y existencia de ambos: SII

COMPLICACIONES

Colonoscopía,

cistoscopía

Fístulas

TAC

Colon por enema

-Cercanía inflamatoria de vejiga y sigmoides-Gas en vejiga

-Inflamación en ambos órganos, afección diverticular, gas en vejiga

Hemorragia

diverticular

Sonda nasogástrica: excluir

hemorragia GI alta

Colonoscopía

-Angiografía mesentérica: >0.5-1 mL/min

-Gamagram

a: 0.1mL/min

15%

Clasificación diverticulitis aguda de Hinchey

Estadio Descripción

I Abscesos pericolónicos confinados

II Abscesos distantes (retroperotoneales o pélvicos)

III Peritonitis purulenta generalizada

IV Peritonitis fecal generalizada

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

Sintomatología (dolor no cólico, constante en cuad inf izq)

Exploración física (hipersensibilidad en cuad inf izq, masa palpable, distensión abdominal, fiebre)

BH: leucocitosis (45 %) EGO: piuria estéril

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

Rx simple de abdomen (pie, decúbito): anormalidades

(30%) dilatación del intestino delgado y grueso

íleo u obstrucción intestinal, hallazgos sugerentes de

colecciones intrabdominales o aire en la cavidad

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

Detección de complicaciones, posibilidad de drenaje de

abscesos por vía percutánea, evaluación cuantitativa de la gravedad y evolución de la

enfermedad

Medio de contraste hidrosoluble oral y rectal, MC endovenoso

Presencia de divertículos con infiltración de la grasa pericólica,

engrosamiento de la pared mayor de 4 mm o la detección de abscesos peridiverticulares

Limitaciones en la diferenciación entre un proceso inflamatorio y

carcinoma relacionado con pared colónica engrosada, baja sensibilidad para detectar

pequeños abscesos en la pared colónica o mesocolon

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA :

Naturaleza intraluminal y extraluminal del proceso inflamatorio

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

• En gral. se evita • Medio de contraste hidrosoluble por el riesgo de peritonitis por bario

• El material de contraste debe retirarse • Extravasación del medio de contraste, delineación de la cavidad de un absceso, presencia de un tracto intraluminal sinuoso o una fístula

• Espasmo segmentario persistente, patrón aserrado, compresión extrínseca o desplazamiento del intestino

COLON POR ENEMA

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

*Puede ser útil para descartar otras causas *Engrosamiento hipoecoico de la pared intestinal, presencia de divertículos o

abscesos e hiperecogenicidad de los tejidos circundantes al colon

*Difícil evaluarlo en sujetos con íleo

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

ENDOSCOPIA *Se evita en etapas agudas, recomendada 6-8 semanas después*Etapa grave: edema y eritema de la mucosa, áreas de estenosis y menos frecuente secreción purulenta a partir de un divertículo *exclusión de carcinoma, colitis isquémica o enfermedad inflamatoria intestinal

DIAGNÓSTICO (Diverticulitis)

DX DIFERENCIAL

Apendicitis aguda Enfermedad de Crohn Ca colorrectal Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Enfermedad acidopéptica perforada Torsión ovárica Abscesos ováricos Embaraza extrauterino

Pronóstico

Bueno para la vida y su funcionamiento.

Tratamiento Depende de la gravedad de las complicaciones

En la mayor parte de los casos es suficiente el manejo conservador.

Dividido en: Manejo médico y Manejo quirúrgico.

Tratamiento Ambulatorio:

Pacientes con dolor o hipersensibilidad leve

Sin síntomas sistémicos

Manejo Médico

Dieta aguda baja en residuosAntibióticos (7-14

días)

Amoxicilina y ácido clavulánico.

Tripetropim y sulfametoxazol

Quinolona más metronidazol

Escherichia coli y Bacteroides

frigilis

Mejoría entre 48 y 72 hrs.

Ingresar al paciente al hospital

Reposo intestinal: Ayuno

Antibióticos IV (7-10 días)

Reposición de líquidos IV

Analgesia. Meperidina.

Morfina: Presión intracolónica.

Sigmoides

Hospitalización

Hospitalización

Si el paciente mejora en 48 hrs. Se empieza con una dieta baja en residuos durante el periodo agudo.

Antibióticos VO. Si el paciente lleva 24 a 48 hrs sin fiebre. Vigilar el descenso leucocitario.

Si no hay mejoría: Sospechar flemón o colección.

15 a 30% de los pacientes requieren cirugía. Con tasa de mortalidad del 18%

Manejo Quirúrgico

Entre 22 y 30% de los individuos con un primer episodio de diverticulitis presentan un segundo episodio.

Las opciones de cirugía varían de acuerdo con la indicación: de urgencia o de elección.

Intervención quirúrgica es ineludible en caso de presentar alguna de las siguientes complicaciones:

ComplicacionesPerforación libre con peritonitis generalizada

Obstrucción

Absceso no factible de

drenaje percutáneo

Fístulas

Deterioro clínico o ausencia de mejoría ante

manejo conservador

Resección primaria

Norma aceptada

Hospitalización más breve

Menor morbilidad

que colostomía

sola y drenaje

Menor mortalidad

que colostomía

sola (26% VS 7%)

Ventajas en la

supervivencia

Procedimiento de Hartmann

Al principio dirigido al tratamiento del cáncer de recto.

Procedimiento en tiempos, en el que se moviliza y reseca el colon sigmoides, cerrando el recto y realizando colostomía.

3 meses después se restaura la continuidad del intestino

Problemas: Segunda operación, cicatrización rectal y dificultad para completar la anastomosis.

Colostomía transversa con drenaje

Procedimiento en varios tiempos quirúrgicos.

Colostomía, después resección del segmento patológico y posterior cierre de colostomía.

Morbilidad del 12% y mortalidad del 5 al 29%

Anastomosis Primaria

Procedimiento preferido en la mayoría de los pacientes sometidos a una correcta preparación del intestino.

Contraindicada si la situación del paciente es inestable, si tiene peritonitis fecal, si presenta desnutrición grave o si está inmunocomprometido.

Resección con anastomosis primaria y estoma proximal: Procedimiento modificado, empleado de manera individualizada y menos invasiva.

Medidas Preventivas

Incrementar en la dieta las fibras.

Psillium plantago: Medicamento formador de bolo fecal. En pacientes con constipación.

*También llamado Zaragatona, contiene mucílagos que en contacto con el agua aumenta su volumen hasta 4 veces, por lo que es un excelente laxante mecánico que actúa como lubricante que permite el deslizamiento de la materia fecal.