Shock Hipovolemico
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Un shock hipovolemico es un afeccionde emergencia en la cual la perdida
severa de sangre y liquidos hace que elcorazon sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.
Puede hacer que muchos organosdejen de funcionar
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La hemorragia es la causa más comúnpor la que un individuo puede caer en
hipovolemia y luego en choque, ya quedisminuye la presión arterial media dellenado del corazón por una disminucióndel retorno venoso. Debido a esto, el
gasto cardiaco cae por debajo de losniveles normales.
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se puede extraer hasta un 10% delvolumen sanguíneo sin efectos en
la presion sanguinea 20% del volumen normal de sangre
causa un choque hipovolémico
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La inadecuada perfusión ocasiona la falta deproductosesenciales a nivel celular y el sustratomás crítico esel Oxígeno, porque los tejidos no
tienen reserva de O2. La consecuencia es la isquemia tisular y
orgánica. En la fase temprana del Shock, se incrementa
el VO2 ,si la DO2 es incapaz de cubrir losrequerimientos metabólicos tisulares, seestablece una ´deudaµ de O2 que
se asocia con mayor gravedad e irreversibilidad
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consecuenciade la laceración de arterias y/o venasen heridas abiertas, de hemorragiassecundarias a
fracturas o de origen gastrointestinal, de hemotóraxo de sangrados intraabdominales. La gravedad dependerá de la cantidad de sangre
perdida y de la rapidez con que se produzca. hay además un gran trasvase de líquido intersticial
hacia el espacio intravascular, que es importante
corregir. de la hipovolemia hay un GC y una precarga baja
con aumento de las RVS.
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consecuencia pérdidas de líquido de origen:gastrointestinal (vómitos, diarrea), una diuresis excesiva(diuréticos,
diurésis osmótica, diabetes insípida), fiebre elevada
(hiperventilación ysudoración excesiva), falta de aporte hídrico y extravasación delíquido al espacio intersticial con formación de un tercer espacio (quemaduras, peritonitis, ascitis, edema traumático).
El perfil hemodinámico es similar al del shock hemorrágico, esdecir, RVS elevadas y GC y presiones de llenado bajas. Por tanto hay que pensar queeste puede ser un agente causal adicional
a otros tipos de shock. Un hematocrito normal no descarta una pérdida sanguínea
significativa y que la pérdida de volumen plasmático causaráhemoconcentración e hipernatremia(pérdida de agua libre)
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PÉRDIDAS DE LÍQUIDOS
INTERNOS O EXTERNOS
SANGRE , PLASMA
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lesiones de órganos sólidos y rotura deun aneurisma aortico abdominal
pérdidas digestivas, urinarias Pérdida de fluidos, diferentes a la sangre
ejemplos: gastroenteritis
las quemaduras extensas.
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heridas externas
quemaduras
Diarreas Vómitos,
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Ansiedad, inquietud, o estado mental alterado debido abaja perfusión cerebral y consiguiente hipoxia.
Baja presión arterial debida a escaso volumen sanguíneocirculante
Pulso débil y rápido Piel fría por vasoconstricción y palidez cutanea. Respiraciones rápidas por estimulación del sistema
nervioso simpático y acidosis Hipotermia
Sed y boca seca por falta de líquidos Fatiga por falta de oxigenación Piel fría, especialmente extremidades, por insuficiente
perfusion Mirada distraída
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HIPOPERFUSION TISULAR:
Oliguria <0.5 ml/Kg/h
Alt. conciencia: Obnubilación, estupor,coma.
Hipoperfusión cutánea.
Disfunción celular: láctico/ EB. Ac. metabólica.
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TAS <90 TAM <60 o TAS 40 mmHg (HTA)
´La hipotensión acompaña al shock
pero shock no es sinónimode hipotensiónarterialµ.
´50 a 85% de los pacientes presentan shock oculto
µ
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Daño renal
Daño cerebral
Gangrena de brazos o piernas, quealgunas veces lleva a la amputación
Ataque cardíaco
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Hay tejidos, como la piel, que pueden permanecer horas sinaporte sanguíneo, sin que se produzca un daño grave.
el cerebro y el corazón soportan muy pocos minutos, y un dañoen estos órganos es irreversible el cerebro, a los 3 minutos sin aporte de sangre, sufrirá daños
irreversibles, y a los 7 minutos se producirá la muerte cerebraltotal y muerte de la persona.Pero antes de la muerte, el estasis (estancamiento) sanguíneo(A esto se le llama coagulación intravascular diseminada (CID)
Es un cuadro MUY GRAVE, que hay que evitar a toda costa. Lasplaquetas de la sangre se agotan, y se producen múltipleshemorragias internas. La CID tiene una alta mortalidad, y en elmejor de los casos, gravísimas secuelas
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como dopamina, dobutamina, epinefrina ynorepinefrina pueden ser necesarios para
incrementar la presión arterial y la cantidadde sangre bombeada del corazón (gastocardíaco).
Otros métodos :
Monitoreo cardíaco, cateterismo de Swan-Ganz
Sonda vesical para recolectar y vigilar lacantidad de orina producida
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Mantenga a la persona caliente y cómoda paraevitar la hipotermia.
levante los pies unos 30 cm (12 pulgadas) paraincrementar la circulación. Sin embargo, si ésta
presenta alguna lesión en la cabeza, el cuello, laespalda o la pierna, no la cambie de posición, amenos que esté en peligro inmediato.
No administar líquidos por vía oral. trate reacción alérgica,,. reponer los líquidos y la sangre. Se coloca una vía
intravenosa en el brazo de la persona para permitir la administración de sangre o hemoderivados.
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maximizar el suministro de oxígeno³ asegurando una adecuada ventilación,
aumentando la saturación de oxígenode la sangre, y restaurando el flujosanguíneo; el control de la pérdida desangre; y la restitución con líquidos.
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hemograma, los niveles de electrolitos, por ejemplo, sodio, potasio, cloro, bicarbonato,urea, creatinina y los niveles de glucosa,exámenes de coagulación como el tiempode protrombina y el tiempo detromboplastina parcial activado,gasometría, análisis de orina,
especialmente En px c/ traumatismos, Casisiempre se solicita un tipaje de la sangre yse prepara el banco de sangre paraposibles transfusiones.
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DEL INTRODUCCIÓNY CONTEXTUALIZACIÓN
*MOTIVO INGRESO: Hombre de 51 años, ingresado en la planta de cirugía general y
presenta un cuadro de hipotensión, sangrado fresco por heridaquirúrgica de laparotomía y pérdida de conciencia.
Avisan a intensivistas de guardia que acuden teniendo que aislar la víaaérea de modo urgente y canalizar vía central, tras lo cual el enfermoes trasladado a nuestra unidad.*ANTECEDENTES PERSONALES:
-Trabajador activo, casado, tiene dos hijos y un entorno familiar aparentemente bueno.-Síndrome depresivo, dispepsia, fumador, bronquitis crónica, no RAM,
no DM, no HT
A.-Ingresó en septiembre del 2008 para estudio de ictericia progresiva.-Intervenido el 18 de octubre 2008 de colecistectomía (laparoscopia)-Postoperatorio sin incidencias.-Alta hospitalaria 28 de octubre del 2008.
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-Reingresa el 2 de noviembre 2008 en planta decirugía por presentar drenaje seropurulento a travésde la herida quirúrgica.-En los días siguientes deterioro progresivo del estado
general-Ingresa en UCI el 7 de noviembre 08.-En la analítica destaca: Hb 3 2 gr/dl ; Hct 9 6%;30200 leucocitos; 2 4 gr/dl de proteínas totales, ehiperglucemía 263 mg/dl.
-Se le traslada para hacerle TAC de abdomen.-Se le vuelve a trasladar a quirófano de urgencia,para realizarle hemostasia de la arteria hepáticaderecha.
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A) Ingreso:-El paciente está frío y sudoroso, pálido, obnubilado, agitado y condolor abdominal-Presenta hipotensión (70/40 mmHg), taquicardia (130 latidos-minuto),hipotermia (35 6°C) y buena ventilación pulmonar (saturación O2
100%).-Abdomen distendido, y en la herida de laparotomía se observadrenaje hemático y algunos coágulos.B) Tras la intervención:-Continúa frío y pálido.-Sedado y adaptado a VMI.-PA 95/45 mmHg ; FC 128 px ; Tª 35 5ºC ; SatpO2 100% .-Abdomen :. Herida quirúrgica cubierta con apósito (manchado de sangre en elcentro). 3 drenajes Penrose (izquierdo, central y derecho). 1 drenaje Redón derecho-Todos los drenajes con abundante débito hemático.-La sonda nasogástrica, en sifón, observándose en bolsa restos biliososabundantes.
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*DIAGNÓSTICO MÉDICO:A) SHOCK HIPOVOLÉMICO-HEMORRÁGICOB) POSTOPERATORIO DE HEMOPERITONEO MASIVO.*TRATAMIENTO MÉDICO:-Sueroterapia y aporte de cristaloides extras-PC.: -Noradrenalina 0 3 mcg/Kg/min-Midazolam 0 1 mg/Kg/h-Cl. Mórfico 2mg/h-Hemoderivados:a) 3 concentrados de hematíes, 6 de plaquetas y 3 unidades deplasmab) 7 concentrados de hematíes y 7 unidades de plasma
-Antibioterapia, protector gástrico y vitamina K todo ello intravenoso(IV)-Insulina rápida subcutánea según glucemias-Oxigenoterapia: Ventilación mecánica Invasiva en modo A/C con FiO20 8-Dieta absoluta-Diuresis horaria.-Control continuo de PA., FC. y Saturación O2.
-PVC y glucemia c/6 h.-Analítica urgente c/12 h.-Portadores de Acinetobacter B. y MARSA.-Electrocardiograma-Radiografía de tórax-Observar herida quirúrgica y medir drenajes.
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DATOS DEL
PACIENTE
51 APESO: 80 KGSESTATURA: 180CM
ANT
ECEDENT
ESPATOLOGICOS
FUMADOR,FRIOS SUDOROSO,PALIDO ,
OVNIBULADO,AGITADO,DOLOR ABDOMINAL
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CEREBRAL
PERDIDA DE CONCIENCIASINDROME DEPRESIVOINCONCIENTE
CARDIOVASCULAR
100% PULSIOXIMETROHIPOTENSION 70/40
SANGRADO POR HERIDA PORLAPARATOMIATAQUICARDIA 130 x min
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SISTEMA RESPIRATORIO
BRONQUITIS CRONICASAT 100%
SIATEMA GASTROINTESTINAL
DISPEPSIAABDOMEN DISTENDIDOSNGSECRESCION BILIAR ABUNDANTE
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TERMOREGULACIONHIPOTERMIA35.6 °
SISTEMAPERIFERICO
-PALIDO
- CAT
ET
ER CENT
RAL
-HQX CON DRENAJE HEMATICOCOAGULOS-3 DRENJES PENROSE IZQ CENTRAL DERECHO CON ABUNDANTEGASTO
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SUBJETIVOS
OBJETIVOS HISTORICO ACTUALES
- FRIO SUDOROROSOPALIDOOVNUBILADOAGITADODOLOR ABDOMINAL
-PERDIDA DECONCIENCIA- SAT O2 100%-T° 35.6HIPOTENSIONT.A 70/40TAQ. 130Hb 3.2 GR/DL
HCT 9.6 %(34-45)LEUCOCITOS (3.9-11.4)HIPOGLICEMIA 263
-SINDROMEDEPRESIVOCOLECISTECTOMIA-FUMADOR
-BRONQUIT
ISCRONICA-DISPEPSIA-SANGRADOPOR HERIDA
-SNG-CATETERCENTRAL
HERIDA QX C/ -DRENAJE
HEMAT
ICO C/COAGULO- 3 DRENAJESPENROSE IZQCENTRAL DERECHO C/ABUNDANTEGASTOS
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VALORACION
DX
ENFERMERIAOBJETIVO ACC. DE ENF. FUNDAMEN
TO CIENT.
EVOLUCION
-SNG
-SECRECIONABUNDANT
E- CATETER
CENT
RAL
S/ INF.-HERIDAQX/DRENAJE
MANTENE
R LIMPIALIBRE DEINFECCIONES
MONITOR
EAR C/24HRS LOSDRENAJESC/12HRSY
ANOT
ARLASCARACTERISTICAS
REALIZAR
CURACIONNECESARIA
LIMP. C/PROTOSAN
CL
OREXIDRINAALOCHOLICA A 5%MEPITEL
POR
SEGURIDADDEL PACIENTE EHIGIENE DEL PX
8 DIA DE
INGRESOSE EXTUBAAL PX4 APARTIRDE HOY SERETIRA
CAT
ET
ERARTERIAL,VIASVENOSASPERFIERICAS, SNG,SV Y
COMIENZATERAPIA DEMECANICACORPORAL,DISMINUYENDO
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Dx enfermeros
Dom 11 clase 1 infeeccion00004 riesgo de infeecion r/c procedimientos invasivos, defensasprimarias inadecuadas, defensas secundarias inadecuadas000045 deterioro de r/c disminucion de las plaquetasclase 4 lesion o daño corporal00046 deterioro de la integridad cutanea r/c cambios de estado de los
liquidosdeterioro de la circulacion00044 deterioro de la integridad tisular r/c deficit de liquidosdominio 4 clase 400200 riesgo de disminucion de la perfusion tisular cardiaca r/chipovolemia
00202 riesgo de perfusion gastrointestinal ineficaz r/c coagulacionintravascular diseminada00203riesgo de perfusion renal ineficaz r/c hipovolemia00205riesgo de shock ,,hipotension , hipovolemia002013riesgo de perfusion cerebral ineficaz r/c coagulacionintravascular diseminada
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http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000167.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Choque_hipovol%C3%A9mico