Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del … · 01-03-2014 · Cl ifi ió...

El retos de los linfomas: 50 años deEl retos de los linfomas: 50 años de una historia de éxitos.

D J A M N iDr. J. A. Moreno NogueiraServicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del Rocío

Sevilla (Ex)

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOSDE UNA HISTORIA ÉXITOSDE UNA HISTORIA ÉXITOS

1.- Introducción y el primer gran éxito

Guía.

y p g2.- Los progresos en la estadificación y valoración

pronóstica.3 - Evolución histórica del tratamiento3.- Evolución histórica del tratamiento.4.- Síntesis final

Hodgkin Lymphomag y p

2013•Estimated New Cases in 2013 9,290•% of All New Cancer Cases 0.6% •Estimated Deaths in 2013 1,180% f All C D th 0 2%•% of All Cancer Deaths 0.2%

Hodgkin lymphoma was 2.8 Pert 100,000 men and women per yearp y

Percent Surviving5 Years: 85.1%

2003-2009

Datos SEER 2013.

Non-Hodgkin Lymphoma2013

Estimated New Cases in 2013: 69 740

2013

Estimated New Cases in 2013: 69,740% of All New Cancer Cases: 4.2%Estimated Deaths in 2013: 19,020% of All Cancer Deaths: 3.3%% of All Cancer Deaths: 3.3%

Non-Hodgkin lymphoma was 19.7 per 100,000 men and women per year. Percent Surviving

5 Years: 69 0%5 Years: 69.0%

2003-2009

(SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results)

Datos SEER 2013.

(SEER: Surveillance, Epidemiology, and End Results)

Mieloma Múltiple.2013

•Estimated New Cases in 2013: 22,350% f All N C C 1 3%

2013

•% of All New Cancer Cases: 1.3%•Estimated Deaths in 2013: 10,710•% of All Cancer Deaths: 1.8%Myeloma was 5.9 per 100,000 men and women per

Percent Surviving

y p , pyear.

5 Years: 43.2%

2003-2009

Datos SEER 2013.

El retos de los linfomas: 50 años de una historia de éxitos.

Los resultados son disminución de la mortalidad conm muna supervivencia a 5 años: LH: 85.1%, LNH: 69% yMM: 43.2% lo cual es muy valorable. Sin embargo……

…este camino ha estado lleno de dificultades y de evidentes enseñanzas.

Esta patología heterogénea, es uno de los camposmas importantes de la asistencia en Oncologíamas importantes de la asistencia en Oncología.Fue y es un banco de formación, investigación y facilitó el desarrollo de la Oncologia Medica en E ñEspaña.

FORMACIÓN DÉCADA DE LOS SESENTA-SETENTA.

La patología neoplásica era explicadade forma deficiente en las diversasasignatura y sin ningún punto de unión,especialmente en los enfoques terapéuticos, que resultarían ser claves en los añosque resultarían ser claves en los añossiguientes.

D fi i t i f ió bibli áfiDeficiente información bibliográfica

LINFOMAS NO HODGKIN: CLASIFICACIONDE LAS CLASIFICACIONES.

1.- ESTADOS UNIDOS:- Clasificación de GALL y MALORY 1942 - Clasificación de RAPPAPORT: 1966- Clasificación de RAPPAPORT modificada: 1977- Clasificación de DORFMAN: 1974-1977

Mayor utilización

- Clasificación de LUKES y COLLINS 1974-19752.- REINO UNIDO:

- Clasificación de BENNET, FERRER-BROWN ,HENRY y col.: 1973

3.- FRANCIA:-Clasificación de MATHE y SEMAN: 1963-Clasificación de MATHE y SEMAN: 1963-Clasificación de DIEBOLD: 1975-Clasificación BRYON, GENTILHOME y FIERRE: 1976

4.- ALEMANIA:-Clasificación de KIEL: LENNERT: 1974

5.- INTERNACIONAL:Cl ifi ió d l OMS (MATHE RAPPAPORT

Mayor utilización

-Clasificación de la OMS (MATHE, RAPPAPORT,O'CONNOR y col.): 1976

6.- CLASIFICACION DE LA WORKING FORMULATION: 1980.Basada en el patrón histopatológico y tamañocelular.

Mayor utilización

I.- CLASICACION R.E.A..L: 1994(Revised Eurpean-American Classification of Lymphoid Neoplasms).-Patólogos del Internacional Lymphoma Study Group-Patólogos del Internacional Lymphoma Study Group.

Dr. M. A. Piris

II.- CLASIFICACION DE LOS LINFOMAS DE OMS 2008

J.A. Moreno-Nogueira y col. Clin. Oncol.147-153, 1980.

ENFERMEDAD DE HODGKINE l ió d l l ifi iEvolución de las clasificaciones.

Clasificación de Jackson y Parker(1945)

Clasificación de Luke, Butler yHich (1966)

Clasificación de la OMS.(1999).

1º.- Paragranuloma de Hodgkin (10%)-El 80% viven a los 5 años.

2º.- Granuloma de Hodgkin (70%)-El 80% mueren antes de los 5 años.

1.- Predominio linfocitico: 10-15%

2.- Esclerosis nodular: 20-40%

3 Celularidad mixta: 20 50%

1.-Nodular con predominiolinfocitico.

2.- Formas clásicas:

3º.- Sarcoma de Hodgkin (20%)- El 70% mueren en el primer año y el

95% antes de los tres años.

3.- Celularidad mixta: 20-50%

4.- Depleción linfocitica: 5-15%- Rica en linfocitico.- Esclerosis nodular.- Celularidad mixta.- Depleción linfocitica.

(Se considera neoplasia linfoide)(Se considera neoplasia linfoide)

Mieloma Múltiple.p1963 10 Diciembre 1967

Enfermedades de la sangre. Tomo V. A. Pedro-Pons 1963 MIELOMA IgG

Cadena ligera k

TIPOS INMUNOLOGICOS:- IgG: 55%- IgA: 25%g- Cadena ligera: 14%- No secretores: <2%- IgD: 1-2%- IgM / IgE: Muy raros- IgM / IgE: Muy raros.

Estratificación de mieloma por riesgo basado en la presencia de alteraciones genéticas con valor pronóstico.

DATOS DEL SERVICIO DE ONCOLOGIA MEDICA.Hospital Universitario Virgen del Rocío SevillaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Ponencia. “Factores pronósticos en cáncer”FESEO Sitges-Barcelona 1996 Dr J A Moreno NogueiraFESEO . Sitges-Barcelona. 1996. Dr. J. A. Moreno Nogueira

1.-Publicaciones: 24.

2.- Ponencias: 45.

3.- Libros: 17. (Tres monografías)

4.- Ensayos Clínicos: 4.

5.- Tesis doctorales 2.

582

ESCENARIO DEL DESARROLLO DE LA ONCOLOGIA EN ESPAÑA.DECADA AÑOS SESENTA-SETENTA

BILBAO/SANSEBASTIAN

¿Unidades consolidadas?

BARCELONA

BILBAO/SANSEBASTIAN

BARCELONAMADRID

SEVILLA

GRANADA

VALENCIA

Para muchos fue la Patología Linfoproliferativa el puntobásico del desarrollo de la Oncología Médica.

Bases del desarrollo de la Oncología en EspañaEscenario del nacimiento de una EspecialidadEscenario del nacimiento de una Especialidad

► Practicamente nula la Formación de pregrado en Patología Oncológica

Escenario del nacimiento de una EspecialidadEscenario del nacimiento de una Especialidad

1965 – 1976 Menos de 50 médicos dedicados alEstudio y Tratamiento del cáncer.

1976 Fundación de la SEQUIO SEOM

1978 Creación de la especialidad de Oncologia.

1979 Creación de la Comisión Nacional de la Especialidad.

- Definición y desarrollo.- Formación MIR

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOS DE UNA HISTORIA EXITOSEXITOS

G í

1.- Introducción y el primer gran éxito

Guía.

y p g2.- Los progresos en la estadificación y valoración

pronostica.3.- Evolución histórica del tratamiento.4.- Síntesis final

EXPLORACIONES DE ESTADIFICACION DE LOS LINFOMASLO QUE TENIAMOS

M.Osea.

LO QUE TENIAMOS.

LNH LH

Laparotomía

1966. S. Rosenberg y H. Kaplan en la E Hodhkin describen como era laE. Hodhkin describen como era laprogresión ganglionar de forma orde -nada y S. Rosenberg publica el sistemade estadificación.

Li f fi

MM. Serie ósea.

Linfografia

EXPLORACIONES DE ESTADIFICACION DE LOS LINFOMASEN LA ACTUALIDAD.

TAC LNH

ESTUDIOS ISOTOPICOS

RMN-LNH PET-LNH PET-TAC-LNH

Valoración de respuesta

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOS DE UNA HISTORIA EXITOS

MARCADORES GENETICOS

HISTORIA EXITOS

MARCADORES GENETICOS

Linfomas No Hodgkin CLASIFICACION DE LOS LINFOMAS DE OMS 2008CLASIFICACION DE LOS LINFOMAS DE OMS 2008

Estra

TRA

TAMatificació

MIEN

TOSón

indiv

S IND

IVIDidualiza

DU

ALIZAada.

AD

OS

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOSDE UNA HISTORIA EXITOS

RITERIOS EORTC PARA GRUPOS DE RIESGO CON ENFERMEDADENFERMEDAD

Enfermedad de Hodgkin. Estatificación pronostica.

E. HODGKIN

Estadio

Tasa de supervivencia a 5 años

RITERIOS EORTC PARA GRUPOS DE RIESGO CON ENFERMEDADENFERMEDADLOCALIZADALOCALIZADA..

Subgrupo favorable:Estadio I y II con 3 o menos areas nodales afectas, y edad menor de 50 años,y MT (ratio Mediastino/Tórax) menor 0 33 y VSG menor de 50 sin síntomas B 5 años

I Aproximadamente >90%.

y MT (ratio Mediastino/Tórax) menor 0.33, y VSG menor de 50 sin síntomas B,o VSG menor de 30 con síntomas B.

Subgrupo desfavorable:Estadio II con 4 o más areas nodales afectas, o edad igual o mayor de 50 años,o ratio MT igual o mayor de 0.33, o VSG igual o mayor de 50 sin síntomas B,

II Aproximadamente >90%.

o VSG igual o mayor de 30 con síntomas B.

CRITERIOS INTERNATIONAL PROGNOSTIC SYSTEM (HASENCLEVER SCORE) PARA GRUPOS DE RIESGO CON ENFERMEDAD AVANZADAENFERMEDAD AVANZADA.

III Aproximadamente 80%.

Variables con impacto pronóstico adverso: edad mayor de 50 años, sexo masculino, estadio IV, Hb menor de 10 g/dL, albúmina menor de 4 g/dL, leucocitos mayor oigual a 15x10E9/L, linfocitos menor de 0.6x10E9/L (o menor del 8% en el recuento

diferencial).

IV Aproximadamente 65%.

Supervivencia libre de progresión, a los 5 años, de acuerdo con el número de factoresde riesgo:

0 factor: 84%1 factor: 77%2 factor: 67%3 factor: 60%3 factor: 60%4 factor: 51%5 factor: 42%

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOSDE UNA HISTORIA EXITOS

úMieloma Múltiple

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOSDE UNA HISTORIA EXITOSDE UNA HISTORIA EXITOS

Guía.

1.- Introducción y el primer gran éxito2.- Los progresos en la estadificación y valoración

pronósticapronóstica. 3.- Evolución histórica del tratamiento: Beneficio.4.- Síntesis final4. Síntesis final

EVOLUCION HISTORICA DEL TRATAMIENTOTratamInmunotoxinas

Radioinmunoconjugados

Cirugía

Corticoides(1940)

Citoquinas(1986)

Nuevos fármacosRITUXIMAB (1996)

miento m

j g

(1940) (1986) RITUXIMAB (1996)

multidisc

Desarrollo tratamiento de los linfomas

RadioterapiaPUSEY

iplinario

PUSEY (1902) Quimioterapia

(1941)

o e indivi

Trasplante M.O.

Tratamiento de soporte

idualizad

G-CSF

do

1957

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOS DE UNA HISTORIA EXITOS

ENFERMEDAD DE HODGKIN. Papel histórico de la Radioterapia.RENE GILBERT en 1930 demostró reducción importante de lo ganglioslinfáticos afectos de LH, pero la mayoría de los pacientes recaían.

EN

CIA

Vera Peters. 1993+

SUPE

RV

IVE

AÑOS

Hodgkin´s Disease. Henry Kaplan . Second Edition 1972Henry Kaplan

LINFOMAS: CORTICOIDES.DATOS HISTORICOSDATOS HISTORICOS.

1940: Estudios con hormona corticotropa y adrenal en tejidos linfoides normales y malignos en ratones.tejidos linfoides normales y malignos en ratones.

1950: Primeros estudios en linfomas y leucemias.

1961: Rosenberg y col. en 1269 linfosarcomas tratados1961: Rosenberg y col. en 1269 linfosarcomas tratados con ACTH o esteroides suprarrenales obtienen respuestas parciales en 158 p.

1962: Kofman y col. con Prednisona a dosis de 100-2001962: Kofman y col. con Prednisona a dosis de 100 200mg/día obtienen un 53% de R.O.

1962: Kyle y col. con Prednisona a dosis de 15-50 mg/diaen 44 p. , lograron disminución de ganglios en 35/37,en 44 p. , lograron disminución de ganglios en 35/37,esplenomegalia 23/26, incremento Hb y plaquetasen 4/44.

1.- Linfomas no Hodgkin.1. Linfomas no Hodgkin.2.- Enfermedad de Hodgkin.3.- Mieloma Múltiple.

QUIMIOTERAPIA

RECONOCIMIENTO

Estudiosos del efecto Krumbhaar

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOS DE UNA HISTORIA DE EXITOSDE EXITOS

QUIMIOTERAPIA. L. HODGKIN.MOPP: De Vita VT Serpick AA & Carbone PP “CombinationMOPP: De Vita VT, Serpick AA &, Carbone PP. Combinationchemotherapy in the treatment of advanced Hodgkin's disease”. AnnInt Med, 73: 891-895. 197080% RC. 68% SLE a 5 años. 52 % SLE a 10 años y considerados curados.

V. DeVita Jr.

80% RC. 68% SLE a 5 años. 52 % SLE a 10 años y considerados curados. La remisión completa, fue cuatro veces superior a la respuesta comparada con un solo agente.

BonadonnaAnn Inter Med

ECOGAnn Inter

CanellosNEJM 1992; 327;

Estudios con MOPPDe Vita Jr, et al.

Ann Intern Med

G. Canellos

1986; 104: 739-746

Med 1984; 101:447-456

1478-1484

R.C. 76% 73% 67% 80%

Ann Intern Med 1980, 92:587-595(10 años).

R.C. 76% 73% 67%

SLE 36% 47% 38%

80%

52%

S. G. 64% 61% 58%P. P. Carbone

50%


QUIMIOTERAPIA. L. HODGKIN.

ABVD d G l f d S l h CABVD. Bonadonna G, Zucali R, De Monfardini S, Lena M, Uslenghi C. “Combination chemotherapy of Hodgkin's disease With Adriamycin, bleomycin, vinblastine and imidazole carboxamide versus MOPP”. Cancer 1975;36:252-259.;

G. Bonadonna. 1973En 1975, Bonadonna demostró que el esquema ABVD era al menos tan efectivocomo el MOPP para inducir una remisión duradera, y en 1982 comprobó la superioridad de su esquema a largo plazo. El 89% de los pacientes tratados con ABVD l o l e i ió 18 ño de é 77% e í i o dife e iABVD alcanzaron la remisión y 18 años después, 77% seguían vivos, a diferencia de casi la mitad de los pacientes tratados con MOPP. (Bonnadona G. Historial review of Hodgkin's disease. BJH 2000;110: 504 -511).

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOS DE UNA HISTORIA DE EXITOSOS

88%

97%

80 pacientes con estadios I-IIApsin bulky mediastínico

Dr. A. Rueda.

Ann Oncol 2004; 15: 1798-1804.

LINFOMA DE HODGKIN.

L. DE HODGHKIN. Estadios avanzados.Progresos en supervivencia desde 1941

Solo agentesalquilantes .

No tratamiento(1940)

Beneficios

(1940)


Esquema general del tratamiento del L. de Hodgkin.

Tratamiento inicial* Tratamiento de 2ª línea **

T rat RescateABVD

oBEACOPP + RT

ICEESHAPMINEDHAP

TASP

- T rat. Rescate

- Alogénico

oStanford V No respuesta

o recaiga

DHAPC-MOPP

- Paliativo

No respuesta o recaída

Nuevos Fármacos

* Según estadio presencia de factores pronósticos adversos* Según estadio, presencia de factores pronósticos adversos.

** Según el patrón de recaída, el tratamiento previo y la experiencia del Servicio que trata al paciente.

5-Year Relative Survival (Percent) by Year of Diagnosis

Hodgkin Lymphoma

Year ofDiagnosis

All Races

l


Diagnosis Both Sexes Males Females

1960-1963a - - -

1970-1973a - - -

69 9

MOPP

RT

1975-1977b 71.8 69.9 74.3

1978-1980b 71.7 70.3 73.5

1981-1983b 74.2 72.9 75.8

1984 1986 8 2 76 4 801984-1986b 78.2 76.4 80.5

1987-1989b 79.2 76.6 82.5

1990-1992b 81.7 79.2 84.7

1993 1995 81 6 79 1 84 6

ABVDotrosregimenes1993-1995b 81.6 79.1 84.6

1996-1998b 85.1 84.4 85.9

1999-2001b 85.1 83.0 87.6

2003 2009 87 6 86 9f 88 5

regimenes

TASP

2003-2009b 87.6f 86.9f 88.5f

Datos SEER 2013

Nuevos farmacos


LINFOMAS NO HODGKIN

LINFOMAS NO HODGKIN: EVOLUCION HISTORICA

POLIQUIMIOTERA

CVO o COP

(Gottlieb)

TAMO

R. Virchow

Linfosarcoma

H.Kundrat 1893.

E.N. Brill y Symmers Diferencia el linfosarcomadel Linfoma gigantofolicular

Gillman y Goodman NH2

H. Rappaport

Clasificación

CVO o COPCHOPDHAPE-SHAP

MIME

MINE R. FisherNUEVOS FARMACOS

1863 1871 1893 1902 1927 1942 1946 1955 1966

Linfosarcoma y linfosarcomatosis

NH2

1970 1980 1991-1993 1997 2002 2014

MIMEOtros “Old standard”

CHOPIFN

E A Gall y Mallory

Galton.Introduce el

RTRITUXIMABInducción.MantenimientoE.A.Gall y Mallory

Clasificación linfomas.Sensibilidad a la RT.

Clorambucilo

Wotherspoon y IsaacsonLinfoma MALT y HelicobasterPylori.Trat antibiótico

B. Coiffier

R-CHOP

D. Reed

Separa histolo-gicamente la E. Hodgkin. T B Mallory

Trat. antibiótico

Denis P. Burkitt(1911-1993).

Positron emission tomography and gallium metabolic imaging in lymphomaBertrand Coiffier MD

T. BillrothLinfoma malignoLiquido Fowler

T.B. Mallory

(Arsénico)Robin Warren y Barry J.Marshall

CHOP versus otros regímenes: Supervivencia global LCGDB Aceptable tasa de Supervivencia global. LCGDB

Patients 3-year

Aceptable tasa de respuestas.

Facil de usar. Resultados reproducibles. A largo plaza resultados

i fi i t

100 CHOPm BACOD

Patientsat risk

225223

Deaths8893

3 yearestimate

54%52%

insuficientes. Se requiere mejorar.

60

80m-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B

233218

9793

50%50%

40

60

0

20p = 0.90 Curva teórica sin tratamiento.

0 2 4 60

Years after randomization

(R. Fisher, N Engl J Med 1993;328:1002)

QUIMIOTERAPIA DE DOSIS ALTA CON TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE CÉLULAS MADRECOMO TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA DEL LINFOMA NO HODGKIN AGRESIVO (LNH)EN ADULTOSGreb A, Bohlius J, Schiefer D, Schwarzer G, Schulz H, Engert AGreb A, Bohlius J, Schiefer D, Schwarzer G, Schulz H, Engert ABiblioteca Cochrane Plus 2014 Número 3 ISSN 1745-9990

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES.No existen pruebas de un beneficio general de la quimioterapia mielosupresora seguida de un trasplante autólogo de células madrepara los pacientes con LNH agresivo como el tratamiento de primera línea en base a los datos actualmente disponibles. Las mejoríassignificativas de la SLR y la RC de todos los ensayos disponibles se ven velados por la falta de pruebas sobre un beneficio en la SGen los respectivos grupos

RITUXIMAN: PRIMEROS ESTUDIOS EN 1985

Rituximab

LINFOMAS NO HODGKIN: LCGDB

Linfomas foliculares: Curvas de “supervivencia global” de Stanford

%100100

de Stanford

8080 1987-1996 (n=668)1976 1987 (n=513)

6060

1976-1987 (n=513)1960-1976 (n=195)

4040

2020

00No tratamiento (curva teórica)

00 55 1010 1515 2020 2525 3030Horning S.J. . Semin Oncol. 1993;20(No. 5, (suppl 5):75-88.

Experiencia de MDACC, 1977-2002Linfoma folicular en estadios avanzadosLinfoma folicular en estadios avanzados

Años Total Muertes5-AñosSuperv.

1977–82 96 68 64%1982–88 131 69 75%1988–92 136 49 82%1992 97 142 24 82%

Incorporación de RITUXIMAB

1992–97 142 24 82%1997- 2002 200 90%

100100

7575

100

75757575

1997-2002 (R-CHOP)

1992-1997 (FND IFN)

vos

(%)

vos

(%)

7575

5050

75757575

5050

( )

1988-1992 (ATT IFN)

1982 1988 (CHOP Bl IFN)

Viv

Viv

25252525

1982-1988 (CHOP-Bleo IFN)

1977-1988 (CHOP-Bleo)p=0.001

000000

p

1 2 10 15 20Años

Modificado de Liu et al, ASH’03

Linfoma No Hodgkin indolente: Valoración RituximabM van Oers MH, et al. Blood 2006; July 27 (Epub).

SLP 33 1 SLP:42.2 m

SLP: 20.2 m

SLP: 33.1 m

SLP:11.6 m

SLP:42.2 m

SLP:11.6 m

SLP: 51.8 m

SLP: 23.0 m

Conclusiones1 El mejor tratamiento para el NHL indolente en el largo plazo es Rituximab considerando que no se debe hacer una gran inversión adicional para brindar los beneficios terapéuticos de este producto.2. Tratar a un paciente con Rituximab tanto en la etapa de inducción como en la de mantenimiento es costo efectivo puesto que se genera una menor relación costo vs. meses de vida libres de progresión.

Clinical Efficacy of Induction Therapy in Follicular Lymphoma (FL): Results From Randomized, Controlled Phase III Trials

Study.No. of Patients*

Regimen Efficacy

Untreated FLUntreated FLRummel, 200917 549 BR vs. R-CHOP Median PFS: 54.8 mo vs. 34.8 mo (P = 0.002)

Median EFS: 54 mo vs 31 mo (P = 0.0002)

Marcus, 200816 321 R-CVP vs. CVP Median TTF: 27 months vs. 7 months (P < 0.0001)4 OS t 83% 77% (P 0 029)4-year OS rate: 83% vs. 77% (P = 0.029)

Salles, 200814 358 R-CHVP-IFN vs. CHVP-IFN

5-year EFS rate: 53% vs. 37% (P = 0.001)5-year OS rate: 84% vs. 79% (P = 0.1552)

Herold, 200715 201 R-MCP vs. MCP 4-year OS rate: 87% vs. 74% (P = 0.0096)

Hiddemann, 200513 428 R-CHOP vs. CHOP 60% reduction risk for treatment failure (P < 0.001)2-year OS rate: 95% vs. 90% (P = 0.016)

Relapsed or Refractory FLVan Oers 200619 465 R CHOP vs CHOP ORR: 85% vs 72% (P < 0 001)Van Oers, 200619 465 R-CHOP vs. CHOP ORR: 85% vs. 72% (P < 0.001)

Median PFS: 33 months vs. 20 months (P < 0.001)

Forstpointner, 200418

93 R-FCM vs. FCM ORR: 94% vs. 70% (P = 0.011)Median PFS: not yet reached vs. 21 months (P = 0.0139)Median OS: not yet reached in either arm 2-year OS rate: 90% vs. 70% (P = 0.0943)

*Number represents enrolled patients with a diagnosis of FL; total trial population may have been larger. BR = bendamustine + rituximab; CHOP = cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone; CHVP = cyclophosphamide, doxorubicin, etoposide, and prednisone; CVP = cyclophosphamide, vincristine, and prednisone; EFS = event-free survival; FCM = fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone; IFN = interferon; MCP = mitoxantrone, chlorambucil, prednisone; mo = months; MR = maintenance rituximab; OBS = observation; ORR = overall response rate; OS = overall survival; PFS =chlorambucil, prednisone; mo months; MR maintenance rituximab; OBS observation; ORR overall response rate; OS overall survival; PFS progression-free survival; R = rituximab; TTF = time to treatment failure.

P T. Sep 2011; 36(9): 590–598

Clinical Efficacy of Induction Therapy in Follicular Lymphoma (FL): Results From Randomized, Controlled Phase III Trials

Clinical Efficacy of Maintenance Rituximab inFollicular Lymphoma (P T. Sep 2011; 36(9): 590–598).

Study Disease Setting No. of Patients

Regimen MaintenanceSchedule Efficacy

Salles, 201021

First-line 1,217 R + Chemo+ MR vs R + Single dose every 2 3 year PFS rate: 74 9% vs 57 6%201021 + MR vs. R +Chemo + Obs

Single dose every 2 months for 2 years

3-year PFS rate: 74.9% vs. 57.6% (HR = 0.55; P < 0.0001) CR/CRu: 72% vs. 52% (P = 0.0001) Patients converting from PR/SD to CR/CRu: 52% vs. 30% (P < 0 0001)(P < 0.0001)

Hochster, 20095

First-line 311 CVP + MR vs. + CVP + Obs

4 weekly doses every 6 months for 2 years

Estimated 3-year PFS rate: 64% vs. 33% (HR = 0.4; P < 0.0001)Estimated 3-year OS rate: 91% vs. 86% (HR = 0.6; P = 0.08)

Martinelli, 20106

First-line and recurrent

202 R + MR vs. R + Obs

Single dose at 3, 5, 7, and 9 months

Median EFS: 24 months vs. 13 months (P < 0.001)

Foá, 201011 First-line and 545 R + Chemo + MR Single dose every 2 Of 381 patients with post-induction recurrent

g ymonths for 2 years

p pCR/CRu, 353 (92.6%) remained in CR/CRu during maintenance (median follow-up, 28.8 months)11 (6.7%) of 164 patients with PR converted to CR during maintenance

Van Oers, 20108

Recurrent 465 CHOP ± R + MR vs. CHOP ± R + Obs

Single dose every 3 months for 2 years

Median PFS: 44.4 mo vs. 15.6 mo (HR = 0.55; P < 0.0001)5-year OS rate: 74.3% vs. 64.7% (HR = 0.7; P = 0.07)

Chemo = chemotherapy; CHOP = cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisona; CR = complete response; CRu = complete response unconfirmed; EFS = event-free survival; FCM = fludarabine, cyclophosphamide, and mitoxantrone; HR = hazard ratio; MR = maintenance rituximab; Obs = observation; OS = overall survival; PFS = progression-free survival; PR = partial response; R = rituximab; SD = stable disease

RITUXIMAN + QUIMIOTERAPIA VS. QUIMIOTERAPIA EN LNH INDOLENTES.REVISION SISTEMATICA. INDUCCION.Schulz H, Bohlius J, Skoetz N, et al. La Biblioteca Cochrane Plus. 2013 Número 12 ISSN 1745-9990

SLF

Conclusiones de los autoresConclusiones de los autoresLa revisión sistemática demostró una SG mejor para los pacientes con linfoma indolente, en particular en los subgrupos de linfomasfoliculares y linfomas de células del manto cuando recibieron tratamiento con R-químico en comparación con quimioterapia sola.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB PARA PACIENTES CON LINFOMA FOLICULAR.Liat Vidal Anat Gafter- Gvili Leonard Leibovici y Ofer Shpilberg

Biblioteca Cochrane Plus 2013 Numero 12 ISSN 1745-9990

Liat Vidal, Anat Gafter Gvili, Leonard Leibovici, y Ofer Shpilberg

S. GLOBAL

Conclusiones de los autores. El tratamiento de mantenimiento con rituximab debe agregarse al tratamiento estándar de los pacientes con linfoma folicular resistente al tratamiento o en recidiva después de un tratamiento de inducción exitoso. El fármaco debe administrarse como cuatro infusiones semanales cada seis meses o como una única infusión cada dos a tres meses. Los ensayos controlados aleatorio futuros deben explorar el efecto de diferentes protocolos de tratamiento de mantenimiento con rituximab en la supervivencia global.

TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON RITUXIMAB PARA PACIENTES CON LINFOMA FOLICULAR.Liat Vidal Anat Gafter-Gvili Leonard Leibovici y Ofer ShpilbergLiat Vidal, Anat Gafter Gvili, Leonard Leibovici, y Ofer Shpilberg

Biblioteca Cochrane Plus 2013 Numero 12 ISSN 1745-9990

Adverse events with rituximab maintenance therapy vs. observation, outcome: Infectious, severe.

Infecciones.

x

Maintenance Rituxan: Pros and ConsLast update: 03/01/2014Last update: 03/01/2014

SLP

ASH Paper: Rituximab Maintenance For a Max Of 5 YearsASH Paper: Rituximab Maintenance For a Max Of 5 Years In Follicular Lymphoma: Randomized Phase III Trial SAKK 35/03

Kaplan–Meier distributions of (A) PFS, (B) OS, and (C) TTNT with bortezomib–rituximab and rituximab in biomarker-evaluable patients (N = 376) who were positive or negative for the

NUEVOS FARMACOS: BORTEZOMIB

p ( ) p gbiomarker pair PSMB1 P11A (G allele) and low CD68 expression.

PFS PFS

B+R

R

B+R

SGSG

R

TTNTTTNTTTNT

B+R

R

Coiffier B et al. Clin Cancer Res 2013;19:2551-2561

LNH INDOLENTES. RADIOINMUNOTERAPIA

Kaplan-Meier plots of overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) in 142 consecutive patients receiving 131I-rituximab radioimmunotherapy for relapsed indolent

lymphoma.Radioinmunoterapia linfoma no pHodgkin indolente en recaídacon 131 I-rituximab en la práctica clínica habitual: de 10 años deexperiencia en una sola institución de 142 pacientes consecutivosde 142 pacientes consecutivos

L h M F d T J H Bl d 2011 117 45 52Leahy M F , and Turner J H Blood 2011;117:45-52

Linfomas. Nuevos fármacos.

(Obinutuzumab)( )

El f t o nos di á s impacto en la s pe i enciaEl futuro nos dirá su impacto en la supervivenciaglobal y en disminución de la mortalidad

N H d ki hNon-Hodgkin Lymphoma5-Year Relative and Period Survival by Race, Sex, Diagnosis Year, Age andStage at Diagnosis


Year ofDiagnosis

All Races

Both Sexes Males Femalesg Both Sexes Males Females

1960-1963a - - -

1970-1973a - - -CVP1975-1977b 46.5 45.5 47.5

1978-1980b 47.9 46.1 49.8

1981-1983b 50.5 50.2 50.9CHOP1984-1986b 51.6 50.0 53.3

1987-1989b 50.9 47.6 54.9

1990-1992b 50.7 46.7 55.8

1993-1995b 52.5 48.7 57.4

1996-1998b 58.8 57.0 61.0

1999-2001b 65.2 63.0 67.9

R-CHOP

2003-2009b 71.2f 70.0f 72.6f

Datos SEER 2013

Nuevos fármacos

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOS DE UNA HISTORIA DE EXITOS

Mieloma MúltipleAvances en el tratamiento.

PG. Richardson

Robert Z Orlowski,1º caso documentado

1844

IFN

Radioterapia

B. BarlogieN.Blokhin


Mieloma Múltiple.

Sarah Newburyy

El primer caso de MM fue descrito en 1844 por Samuel Solly. Diagnosticada con39 años de edad, Sarah Newbury, sufría astenia marcada con dolores óseo y y yfracturas múltiples.

PROGRAM GOALSPROGRAM GOALS

1.- Estratificación por factores de riesgo de los pacientes con reciente diagnostico de Mieloma Múltiple.con reciente diagnostico de Mieloma Múltiple.

2.- Identificar los pacientes candidatos a trasplante en laprimera linea de tratamiento y analizar el papel deprimera linea de tratamiento y analizar el papel de programas mantenimiento en la fase postrasplante.

3.- Planificación del tratamiento a no candidatos a trasplante.p

4.- Manejo de los pacientes refractarios o con fracaso altratamiento inicial.

Mieloma Múltiple Valoración histórica de la supervivenciaMieloma Múltiple. Valoración histórica de la supervivencia

Posible efecto de las nueva estrategias y de los nuevos fármacosPosible efecto de las nueva estrategias y de los nuevos fármacos.

MIELOMA MULTIPLE: TALIDOMIDA

MIELOMA MULTIPLE: BORTEZOMIB (VELCADE)

Tiempo hasta la Progresión

Velcade (Vc)+Melfalan + Prenisona (P): 344 p.vs.

Melfalan + Prednisona: 338 pMelfalan + Prednisona: 338 p.

Supervivencia global

N fá L lid id lid ióNuevos fármacos. Lenalidomide en consolidación ymantenimiento.

Mieloma Múltiple Fármacos Nuevos CombinacionesMieloma Múltiple. Fármacos Nuevos. Combinaciones

“Mieloma múltiple”Ramón García-Sanz, María Victoria Mateos, Jesús Fernando San Miguel

Med Clin (Barc). 2007;129:104-15.( ) ;

M l


Myeloma

Year ofDiagnosis

All Races

Both Sexes Males Females

5 Year Relative Survival (Percent) by Year of Diagnosis

1960-1963a - - -

1970-1973a - - -

1975-1977b 24.6 24.0 25.3

MP

1978-1980b 25.8 24.3 27.4

1981-1983b 27.5 25.7 29.4

1984-1986b 27.2 27.6 26.8

PoliQT

1987-1989b 27.2 28.9 25.5

1990-1992b 29.2 30.4 27.8

1993-1995b 31.6 32.1 31.2

1996-1998b 32.3 34.4 30.0

1999-2001b 35.5 37.7 32.8

2003 2009b 44 9f 45 8f 44 0f

TAMO Nuevos fármacos

2003-2009b 44.9f 45.8f 44.0f

Datos SEER 2013

EL RETO DE LOS LINFOMAS: 50 AÑOSDE UNA HISTORIA EXITOSDE UNA HISTORIA EXITOS

1 I t d ió l i é itGuía.1.- Introducción y el primer gran éxito2.- Los progresos en la estadificación y valoración

pronósticapronóstica. 3.- Evolución histórica del tratamiento: Beneficio.4.- Síntesis final

TASAS DE INCIDENCIA y mortalidad DE LNH, LH Y MM

I id i MortalidadQT Rit i bIncidencia

LNH LNHQT

QT- Rituximab

MMMMQT/TAMO/ Nuevos Fármacos

Cuidados de soporte

MM

LHLHLHLH

QT/RT

Datos SEER 2013

TASAS DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS DE LNH, LH Y MMDatos SEER 2013

87.6

71.2

Supervivencia 5 años. Mortalidad

LH LNH

(2003-2009)

(2003-2009)

44.9LNH

MM(2003-2009)

MMMM

LH2009

TODOS ESTOS BENEFICIOS SON DEBIDO A UN MEJEORIA EN EL DIAGNOSTICO Y LA ESTRATIFICACIONY SOBRE TODO A LOS TRATAMIENTOS DE QT-R-RT QUE SE HAN IDO INCORPORANDO PROGRESIVA-MENTE. EN LOS PROXIMOS AÑOS SABREMOS MAS DEL IMPACTO DE LOS NUEVOS FARMACOS.

Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Virgen del … · 01-03-2014 · Cl ifi ió...

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