Sepsis SHOCK - Revision 2010

SEPSIS – SHOCK SEPSIS – SHOCK SEPTICOSEPTICOREVISION 2010REVISION 2010

Juan Carlos Plácido OlivosJuan Carlos Plácido Olivos

Medico IntensivistaMedico Intensivista

Hospital Santa RosaHospital Santa Rosa

DIAGNOSTICO

Documento de Consenso (SEMES-SEMICYUC) Recomendaciones del manejo diagnóstico-terapéutico inicial y multidisciplinario de la sepsis grave en los Servicios de Urgencias Hospitalarios emergencias 2007;19:260-272

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO


EXAMENES AUXILIARESEXAMENES AUXILIARES

Hemograma completo con recuento diferencial y de plaquetas. AGA y electrolitos con lactato Perfil Lipídico G-U-C Coagulograma (fibrinógeno, dímero) Sedimento urinario VSG, PCR, procalcitonina, proteinograma electroforético. RX Tórax Rx abdomen o ecografía abdomino -renal TAC de cerebro y posterior PL. ECG Eventualmente amilasa, lipasa y enzimas cardiacas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL IAM TEP Pancreatitis aguda Embolia grasa Embolia de líquido

amniótico Insuficiencia suprarrenal Hemorragia digestiva Reacciones transfusionales Reacciones adversas a

drogas Grandes quemados

•Politraumatismo•Sd. de lisis tumoral•Vasculitis-SAF•Rabdomiólisis •Hipertermia Malignas•Otras causas de shock distributivo: shock neurogénico, anafiláctico•Otras causas de estado hiperdinámico: beriberi, hipertiroidismo, Paget, fistulas A-V, Sd carcinoide, cirrosis.•Mastocitosis sistémica

MANEJO: REANIMACION


Manejo de la Sepsis con paquetes terapéuticos de la Campaña para incrementar la Supervivencia en Sepsis Med Int Mex 2008;24(1):43-51

Manejo de la sepsis con paquetes terapéuticos de la Campaña para incrementar la Supervivencia en Sepsis Med Int Mex 2008;24(1):43-51


ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO ESTRATEGIAS DE CONTROL DE FOCO INFECCIOSO EN LA SEPSIS SEVERA Y EL INFECCIOSO EN LA SEPSIS SEVERA Y EL

SHOCK SÉPTICOSHOCK SÉPTICO

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Infusión de líquidos

Se administran 500-1000 ml (20 ml/kg) de cristaloides o 300-500 ml de coloides en 15 minutos

Se recomienda la administración en una proporción de 2:1 entre cristaloides y coloides

Durante las 24 primeras horas las necesidades de aporte de volumen pueden oscilar entre 6 y 10 litros

Catecolaminas en el shock séptico

La dobutamina se debe usar fundamentalmente en los pacientes con depresión de la función miocárdica.

La adrenalina sólo debe utilizarse en el shock séptico refractario.MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRÍTICA Sepsis: Tratamiento MEDICRIT 2006; 3(1): 1–13

Terapia transfusional La transfusión de concentrados de hematíes se recomienda

únicamente con Hb < 7 g/dl, excepto en pacientes con enfermedad coronaria, en presencia de hemorragia activa o ante determinaciones de lactato sérico persistentemente > 3mmol/l

Tonometría gástrica

Capnografía sublingual


MANEJO: POST-REANIMACION

Dosis bajas de Esteroides

50mg de hidrocortisona administrados cada 6 horas por 7 días y 50μg de fludrocortisona diariamente

En quienes sus niveles de cortisol no se incrementaron por encima de 9μg/dl cuando se estimularon con ACTH

Control de Glucosa El proposito es mntener concentraciones de glucosa

de 150mg/dl

MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRÍTICA Sepsis: Tratamiento MEDICRIT 2006; 3(1): 1–13

Proteína C activada recombinante Se indica en enfermos con sepsis grave y choque séptico

con alto riesgo de muerte (APACHE II > 25) o en disfunciones orgánicas rápidamente progresivas.

La dosis recomendada es de 24mg/kg/día en infusión continua por 96 horas

S, SEPSIS Y SDOM: una visión quirúrgica Vol 56-Nº4, junio 2004;373-379

S, SEPSIS Y SDOM: una visión quirúrgica Vol 56-Nº4, junio 2004;373-379

Sepsis Severa y Shock Septico Revista de Medicina Interna y Medicina Critica Volumen 1, Numero 3, Julio 2004

Ventilación con Protección Pulmonar Se recomienda volúmenes corrientes de 6mL/kg y

presión positiva al final de la espiración (PEEP)

Otros Heparina. La dosis para infusión intermitente es de 50 a

100 U/Kg, administrada como bolos cada 4 horas. Para infusión continua adultos 10.000 U diluidas en 500 cc de dextrosa al 5%, administradas en un período de alrededor de 4 a 6 horas.

Profilaxis contra úlceras de estrés con bloqueadores H2 o IBP

Inicio temprano de apoyo nutricional, preferentemente nutrición enteral, para evitar el déficit energético

MEDICRIT REVISTA DE MEDICINA INTERNA Y MEDICINA CRÍTICA Sepsis: Tratamiento MEDICRIT 2006; 3(1): 1–13

CORTICOIDES EN CORTICOIDES EN SEPSISSEPSIS

FACTORES QUE PUEDEN ALTERAR LA RESPUESTA CORTICOESTEROIDEA NORMAL

La insuficiencia cortico esteroidea puede ocurrir en el curso de enfermedades agudas, tales como:

Injuria del cráneo, Depresores del sistema nervioso central Infartos de la hipófisis que alteran la producción de la hormona liberadora

de ACTH y/o de la ACTH. La administración exógena de esteroides suprime la producción de hormona

liberadora de ACTH y ACTH y puede provocar atrofia de la glándula suprarrenal, que persiste por varios meses después de haber cesado la terapia con esteroides.

Medicamentos (etomidato, ketoconazol) , inhiben la actividad de las enzimas que participan en la síntesis del cortisol;

La hemorragia adrenal que ocurre en los pacientes con Sepsis y Coagulopatía e insuficiencia suprarrenal por destrucción de la glándula por tumores o infección.

Los altos niveles de citoquinas inflamatorias en pacientes con Sepsis pueden inhibir directamente la síntesis adrenal de cortisol.

INSUFICIENCIA ADRENAL

Aplicación de 250 g cosintropina, ACTH sintético (test de estimulación de ACTH)

Delta de cortisol < 9 μg/dL o cortisol total tomado al azar < 10 μg/dL.

En pacientes críticamente enfermos. Marcador de pronóstico y predictor de

respuesta al tratamiento con corticoides.

Ibrahim F, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1319–1326

Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med 2003; 31:141–145

INSUFICIENCIA ADRENAL Prevalencia reportada en pacientes críticos

varia ampliamente (0-77%) dependiendo de la población estudiada y criterios diagnósticos.

La tasa más alta ha sido de 60% observada en pacientes con shock séptico.

El riesgo es mayor en pacientes con hemocultivo positivo y aquellos con Gram (-)

Marik E, et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroidinsufficiency in critically ill adult patients. Crit Care Med 2008; 36(6):1937–1949

Annane D, et al. Diagnosis of adrenal insufficiency in severe sepsis and septic shock. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174:1319–1326

Jenn-Yu W, et al. Adrenal insufficiency in prolonged critical illness. Crit Care 2008; 12(3): R65

INSUFICIENCIA ADRENAL Y ESTANCIA HOSPITALARIA

BAJAS DOSIS DE HIDROCORTISONA Y FLUDROCORTISONA

Estudio prospectivo aleatorizado a doble ciego con 2 grupos paralelos en 19 UCIs, 300 pacientes.

Hidrocortisona 50mg/6h EV + 50 μg de 9α-fludrocortisona VO ambos por 7 días.

El tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona y fludrocortisona reduce significativamente el riesgo de muerte en pacientes con shock séptico e insuficiencia adrenal sin incrementar los efectos adversos

Annane D, et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. JAMA 2002;288(7):862-871

Annane D, et al. Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in Patients With Septic Shock. JAMA 2002;288(7):862-871

USO PRECOZ DE CORTICOIDES Estudio prospectivo randomizado a doble

ciego (un solo centro). 29 pacientes con shock séptico en dos

grupos:1. Grupo D: 0.2 mg/kg de dexametasona EV tres dosis en

intervalos de 36 horas.2. Grupo P: placebo (ClNa 0.9%; tres dosis en intervalos

de 36 horas). Dexametasona mejora los efectos de las

drogas vasopresoras. El tratamiento temprano con

dexametasona reduce la mortalidad.

Dias D, et al. Early dexamethasone treatment for septic shock patients: a prospective randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2007; 125(4):237-41.

USO PRECOZ DE CORTICOIDES

Dias D, et al. Early dexamethasone treatment for septic shock patients: a prospective randomized clinical trial. Sao Paulo Med J. 2007; 125(4):237-41.

Duración por pac.

Grupo D: 71.9 ± 28.2 hGrupo P: 91.1 ± 18.6 h

(p = 0.042)

P: 80%D: 50%RR = 0.63

P: 67%D: 21%RR = 0.31

Mortalidad

TERAPIA CON CORTICOIDES EN SHOCK SÉPTICO (CORTICUS) Ensayo clínico multicéntrico aleatorizado a

doble ciego. 52 centros en Europa. 500 pacientes. Hidrocortisona

1. 50mg EV/6h por 5 días2. 50mg EV/12h por 3 días 3. 50mg EV/24h por 3 días.

Control con placebo.

Sprung L, et al. Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008;358:111-24.


Hidrocortisona49/125 (39.2%)Placebo39/108 (36.1%)P=0.69

Mortalidad

Hidrocortisona34/118 (28.8%)Placebo39/136 (28.7%)P=1.00

Hidrocortisona86/251 (34.3%) Placebo78/248 (31.5%)(P = 0.51)

Reversión del Shock





Tiempo medio:

3.3 Vs 5.8 días

CONSENSO INTERNACIONAL?1. Usar hidrocortisona EV solo en adultos en shock

séptico que no responden a fluidos y vasopresores.

2. No se recomienda el test de ACTH para seleccionar pacientes con shock séptico que deben recibir hidrocortisona.

3. La hidrocortisona es preferible a la dexametasona.4. No usar dosis de corticosteroides comparable a

>300 mg/d de hidrocortisona.5. No usar corticosteroides en ausencia de shock.6. El tratamiento esteroideo puede reducirse cuando

los vasopresores ya no son necesarios.

International Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008; 36(1):296–327

EL FIN DE LA CIENCIA NO ES ABRIR EL FIN DE LA CIENCIA NO ES ABRIR UNA PUERTA A LA INFINITA SABIDURÍA, UNA PUERTA A LA INFINITA SABIDURÍA, SINO PONER UN LÍMITE AL INFINITO SINO PONER UN LÍMITE AL INFINITO ERROR.ERROR.

Bertoldt Brecht (1898-1956)

SEPSIS – SHOCK SEPSIS – SHOCK SEPTICOSEPTICOREVISION 2010REVISION 2010

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