Seminário Maria AlicePP
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SO LEOPOLDO MANDICSO LEOPOLDO MANDICMESTRADO EM PERIODONTIAMESTRADO EM PERIODONTIA
20102010
Princpios de RecobrimentoPrincpios de Recobrimento
Maria Alice Borges SilvrioMaria Alice Borges Silvrio
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ecessoecessoGengivalGengivalRR
Definio:
Wennstron,1996
Margem gengival
JCE
Deslocamento apical da margem gengival em relao a JCE.
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ecessoecessoGengivalGengivalRR
Etilogia:
Becker & Seymour,1976
Inflamao Gengival
Biofilme Trauma
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Patognese
Projeo e unio das cristas do epitlio oral ejuncional
Interdigitao das cristasPerda de nutrio
Descamao
nflamaonflamaoII
Baker & Seymour,
1976
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atores Associados
Extenso e espessura da gengiva marginalInterferncia de freiosEspessura do osso alveolarPosio do denteTrauma oclusal
Procedimentos iatrognicos
FF
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ipos de Recesso
Associada fatores mecnicosTT
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ipos de Recesso
Associada leses inflamatrias localizadas induzidas porbiofilme
TT
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ipos de Recesso
Associada com formas generalizadas de doena periodontaldestrutiva
TT
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pidemiologia
Caracterstica comum em toda populaoEEAlta higiene oral
Perda de insero e recesso na face vestibular
Defeito em cunha na rea cervical de um ou mais dentesBaixo ndice de biofilmeSade gengival - colocar marcador
Baixa higiene oral
Retrao do tecido moleAfeta todas as superfcies dentriasPerda ssea interproximal
Sangnes & Gjermo, 1976, Le etal. 1992Serino et al. 1994
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lassificao de Millerlassificao de MillerCC
Miller,1985
Classe I: recesso no ultrapassa a linha mucogengival e no h perdassea interproximal.
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Classe II: recesso ultrapassa a linha mucogengival e no h perdassea interproximal.
Miller,1985
lassificao de Millerlassificao de MillerCC
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Classe III: H perda ssea interproximal, porm coronal extenso darecesso gengival.
Miller,1985
lassificao de Millerlassificao de MillerCC
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Classe VI: H perda ssea interproximal, porm apical extenso darecesso gengival.
Miller,1985
lassificao de Millerlassificao de MillerCC
di b i
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ndicaes para recobrimentoradicularII
Necessidade esttica/cosmtica
Hipersensibilidade radicular
Wennstrm & Pini Prato,1999
di b i
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ndicaes para recobrimentoradicularII
Abrases cervicaisTratamento de leses radiculares cariosas rasas
Wennstrm & Pini Prato,1999
di b i t
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ndicaes para recobrimentoradicularII
Alterao da topografia do tecido marginal parafacilitar o controle de placa
Wennstrm & Pini Prato,1999
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ratamentoTTEnxertos livres de tecido gengival quando
no existe tecido queratinizado apical ou lateralmente ao defeitode recessoEpitlioConjuntivo
Wennstrm, 1996
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ratamentoTT
Enxertos pediculados quando existe adequadotecido queratinizado apical ou lateralmente ao defeito derecesso
Wennstrm, 1996
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ratamentoTTEnxertos combinados Bilaminares: retalho
pediculado cobrindo o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial
Regenerao do periodonto de sustentao sobre a superfcieradicular
Wennstrm, 1996
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rea recoberta indistinguivel das adjacentesReduzir a quantidade de raiz exposta
Reduzir a sensibilidade radicularProfundidade de sondagem 3 mmAusncia de sangramento sondagemColorao dos tecidos compatvelSucesso no pr trans e ps operatorio
Miller, 1994
ritrios de Sucessoritrios de SucessoCC
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Miller, 1994
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFFClinical and Anatomical Factors Limiting TreatmentOutcomes of Gingival Recession: A New Method toPredetermine the Line of Root CoverageG. Zucchelli,* T. Testori,and M. De Sanctis
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Miller, 1985
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF2 - Nvel sseo interdental: Previsibilidade derecobrimento
Classe ITOTAL
Classe IITOTAL
Classe IIIPARCIAL
Classe IV MNIMO
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Baldi et al. 1999
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF3 - Espessura do retalho
Espessura > que 0,8 mm est associada com 100% de cobertura radicularAumentando 0,1 mm na espessura do retalho, ocorria uma reduo 0,2 mm
na recesso
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Pini Prato, 2000
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF4 - Tenso do retalho
Quanto maior a tenso do retalho menor a reduo darecesso
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Pini Prato, 2005
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF5 - Posio da margem gengival X JCE
Quanto mais coronal o nvel da margem gengival apsutura, maior a probabilidade de completa coberturaradicular
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Saletta et al. 2001
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF6 - Dimenso das papilas
Base
Alturarea
Cobertura radicularresultante de RCC no relacionada com a rea ealtura da papila interdental.Entretanto a coberturaradicular completa maisfrequente em locais combaixa altura de papilas
(biotipo tecidual espesso)
???????????
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Pini Prato, 1999
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF7 - Tipos de descontaminao e convexidaderadicular
10 pacientesClasse I e II de Miller Bilaterais
Grupo Teste Grupo Controle
Sem diferena estatistica significante para reduo de recesso e porcentagemde cobertura radicular em 3 meses, o aplainamento radicular no necessrio,o polimento coronrio apresenta resultados clnicos similares
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Lindhe, 2005
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF7 - Tipo de descontaminao radicular
A reduo radicular prvia tcnica cirrgica, s por razes anatmicas(raizproeminente, crie).Presena de restauraes na raiz no impede a possibilidade de recobrimentoradicular mas esta deve ser removida antes que a raiz seja recoberta comtecido mole(Lindhe 2005).
FF
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Holbrook & Ochsenbein 1983, Pini Prato et al. 1992 , Trombelliet al. 1995
atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF8 - Tamanho das recesses
Resultados menos favorveis em reas com recesses de largura > 3 mm eprofundidade 5 mm
Wennstrm & Zucchelli (1996), relataram que apenas 50% dos defeitos comprofundidade inicial 5 mm obtiveram completo recobrimento radicularcomparado 96% nos defeitos rasos
FF
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atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF9 - Leses cervicais X definio da JCE
JCE o parmetro mais usado para avaliar os resultados de recobrimento
radicularRetalho posicionado coronal e tcnicas bilaminais so os procedimentoscirrgicos mais previsveis para recobrimento radicular
Abraso Eroso Abfrao
FF
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atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF9 - Leses cervicais X definio da JCEFalhas ou sucesso incompleto no recobrimento radicular pode ser atribuido :
Erros na seleo dos casos clnicosErros nas medidas de referncia
Erros nas medidas dereferncia
Mais frequente erro a localizao da JCE anatmica em dentes com recesso900 dentes com recesso(360 pacientes)30% JCE totalmente detectvel25% JCE parcialmente detectvel50% JCE indetectvel
Em 90% dos dentes, abrases cervicais estavam associadas a recesso do
tecido mole marginal
FF
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atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF9 - Leses cervicais X definio da JCENo trauma de escovao envolve toda a rea cervical(esmalte e cementoradicular) com desaparecimento da linha anatmica (JCE) que separa coroa daraizNa abraso cervical aparece uma linha que separa o esmalte da dentinacoronria exposta pela abraso, que frequentemente confundida com a JCEanatmica
FF
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atores de Prognsticoatores de PrognsticoFF9 - Leses cervicais X definio da JCECondies locais nos dentes com recesso podem limitar a coberturaradicular mesmo na ausncia de perda de insero interproximal:
A) Perda da altura da papila interdentalB) Rotao dentriaC) Extruso dentria
D) Abraso oclusal
Erros na seleo de casos
clnicos
Perda da altura da papila
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Perda da altura da papilainterdental
Periodonto fino, festonado
Papilas longas, finas com formato triangular e pontas finas preenchendo oespao acima/abaixo do ponto de contato
Causas:Uso incorreto dos instrumentos de higiene oralInflamao (Gengivite), causada pelo biofilme
Consequncias:Diminuio do potencial de avano do retalho coronalReduo das trocas vasculares entre os tecidos moles do recobrimentoradicular e tecido conjuntivo interdentalInflamao (Gengivite), causada pelo biofilme
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Rotao dental
A relao entre JCE e papila interdental muda:De um lado a JCE fica mais prxima da ponta da papila anatmica, condiosemelhante a perda da altura da papila causada por traumaNo outro lado a JCE fica mais distante
Nos procedimentos cirrgicos de recobrimento radicular ficar umasuperfcie da raiz descoberta no lado do dente com reduo da altura dapapila, o que erroneamente uma falha no procedimento de coberturaradicularA dimenso vertical ideal da papila dever ser tiradas com os denteshomologos contralaterais
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Extruso dental
A JCE est mais prxima da ponta das duas papilas interdentais, situaosemelhante a perda da altura da papila interdental, nesses casos no possvel cobrir a recesso gengival acima da JCE anatmica e apersistncia da exposio radicular no pode ser considerada uma falha
no procedimento de recobrimento radicularA medida da dimenso ideal da papila tirada dos dentes adjacenteshomlogos no extruidos ou dos homlogos contralaterais e reportadaapicalmente para a ponta das papilas dos dentes extruidos
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Abraso Oclusal
Induzidas por tipos especifcos de ocluso, m ocluso ou para funescomplexasFrequentemente associada com extruso dental progressiva,configurando a perda bilateral da papila interdental
A recesso gengival no poder ser completamente recoberta pelo tecidomole acima da JCE anatmica
Mtodo para predeterminar a linha de cobertura
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Mtodo para predeterminar a linha de coberturaradicular
Poder substituir a JCE anatmica, considerada JCE clnica . predeterminada calculando a dimenso vertical ideal da papila, que adistncia projetada da linha de angulo mesial/distal e o ponto decontato(X).
Linha de cobertura radicular: a linha na qual a margem do tecido mole ser estabilizada aps o
processo de cicatrizao dos procedimentos cirrgicos de coberturaradicular, quando existem dificuldades de identificar JCE em dentes comrecesso ou presena de condies clnicas ou anatmicas.
Mtodo para predeterminar a linha de cobertura
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Mtodo para predeterminar a linha de coberturaradicular
Linha de cobertura radicular:Esta medida(X) ser reportada apicalmente iniciando na ponta da papila
mesial e distal.A projeo destas medidas na margem da recesso permite identificar 2pontos que so conectados por uma linha de cobertura radicular
JCE clnica que ser mais festonada ou no de acordo com o biotipo doindivduo e com a forma da JCE dos dentes adjacentes
Mtodo para predeterminar a linha de cobertura
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Mtodo para predeterminar a linha de coberturaradicular
Concluso
Avaliao dos resultados de cobertura radicular quando a refernciaanatmica perdida(JCE)Melhorar os resultados estticos nas recesses gengivaisCombinar o tratamento restaurador/periodontal com abrases cervicaisassociadas com recesso gengival:
Recomenda-se tratar abraso(dentina exposta) antes da cirurgia
Restaurar a condio de coroa e cobrir a raiz
10 - Retalho colocado coronrio associado ou no ao
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10 Retalho colocado coronrio associado ou no aoESTC
11 pacientesCl. I Miller bilateral3 mm
Grupo T(RCC)69%
Grupo C(RCC+ESTC)
75%
Recobrimento Radicular
Ambos RCC e RCC+ESTC so efetivos e similares em promover recobrimentoradicular em recesso Classe I de Miller > que 3 mm, no entanto a tcnicacombinada deve ser preferida para aumentar as dimenses gengivais(altura detecido queratinizado e expessura gengival.
objetivo clnico importante
etiopatogenia de recesso
Robert Carvalho da Silva et al., JPeriodontol 2004
Sem Enxerto Com enxerto
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Sem Enxerto Com enxerto
10 - Retalho colocado coronrio associado ou no ao
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10 Retalho colocado coronrio associado ou no aoESTC
Usar ESTC para converso tecidual nos casos de biotipo fino eintermedirio
Jung UW et al.2008
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RCC X RCC+ESTC67 pacientes
103 recesses > 3 mm
Classe I de MillerResultados similares para recobrimento radicular nos 2 procedimentoscirrgicosO aspecto mais importante na estabilidade longitudinal dos resultados derecobrimento radicular no esta relacionado com o aumento daexpessura gengival, mas na correo dos hbitos de escovao para
minimizar o trauma aos tecidos mole
RCC
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RCC
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RCC+ESTC
d
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Quando usar o ESTCAusncia de tecido queratinizadoProximidade de bridas e freiosEspessura insuficienteLeses cervicais
Posio do Conjunti o
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Sobre JCE 1 mm apical JCE
Posio do Conjuntivo
Sem diferena significante quanto ao recobrimento radicularDiminuindo a espessura e a dimenso apico coronal do ESTC eposicionando apical JCE, facilita a cobertura do enxerto pelo retalhocolocado coronal e melhora os resultado estticos
Zucchelli et al.2003
11 Recobrimento do Conjuntivo
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11 - Recobrimento do Conjuntivo20 pacientes25 Classe I e II deMIller
Grupo Teste(Conjuntivo Exposto 1 2
mm)
Grupo Controle(Conjuntivo Totalmente Coberto)
Aps 12 semanas
88%% de cobertura
radicular93%
64% 79%
Completa cobertura radicular1.5 1.1 0.9 0.9
Aumento de tecido queratinizado
Jung S. Han
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Sucesso em recobrimento radicular com aumento queratinizado nos 2procedimentosMaior aumento de tecido queratinizado quando o enxerto deixadoexpostoMaior quantidade de raiz coberta quando o enxerto fica totalmente coberto
Sem diferenas estatisticamente significantes
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FumoControvrsia
Resultados menos favorveis para recobrimento radicular em fumantes(Miller1987, Trombelli & Scabbia 1997, Mller et al. 1998, Zucchelli et al.2000)Nenhuma diferena entre fumantes e no fumantes (Tolmie et al. 1991,Harris 1994)
O resultado para retalho colocado coronal a longo tempo menor que odesejado principalmente em fumantes (Clverson O. Silva et al., JPeriodontol 2007)
E
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Se o BW violado na face V ou P ou L osso alveolfino
reabsoro ssea recesso gengival(principalmente se ostecidos gengivais forem finos).
Se o BW violado na face V ou P ou L osso alveolespesso
reabsoro ssea Defeito infra-sseo - bolsaperiodontal(principalmente se os tecidos gengivais forem espessos).
Dessa maneira, a violao do espao biolgicoautocorrige-se, porm de forma imprevisvel. A perda de
insero resultante vai gerar problemas estticos.
Espao
Biolg
ico
Borghetti A, 2002
feitos da invaso do Espao Biolgicofeitos da invaso do Espao BiolgicoEE
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ecessoecessoGengivalGengivalRR
Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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ecessoecessoGengivalGengivalRR
Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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ecessoecessoGengivalGengivalRR
Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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Da Silva RC et al, 2004; Wennstrom JL e ZucchelliG, 1996
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O objetivo deste estudo ser avaliar
clinicamente o recobrimento radicular de
recesses gengivais mltiplas bilaterais classe I e
II de Miller na Maxila comparando a tcnica do
retalho reposicionado coronal isoladamente com a
tcnica do retalho posicionado coronal associado
ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelia.
bjetivobjetivoOO
MM
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ateriais e Mtodosateriais e MtodosMMAmostra:1
Critrios de Incluso:2
10 pacientes de ambos os sexos da Clnica Odontolgoica do Centro dePesquisas SLM
Possuir recesses gengivais mltiplas envolvendo mais de umelemento, adjacentes, bilaterais, classe I e I de Miller na maxila. Adiferena de profundidade nas recesses entre os defeitos do lado direitoe esquerdo no dever ultrapassar 3mm.
no fumantes e sem usarmedicamentos
Ter entre 16 e 60 anos
Critrios deExcluso:3
Defeitos de recesso associados com crie ou restaurao
Dentes com evidncias de patologia pulpar
MM
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ateriais e Mtodosateriais e MtodosMMProtocolo do estudo:3
Exame para verificar elegibilidade;
Terapia inicial;
Avaliao 6 meses aps.
Terapia cirrgica;
T
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cnica Cirrgicacnica CirrgicaTT