Título: Acciones de Bioseguridad en la obtención de componentes en el Banco de

Sangre Provincial Holguín.

Title: Actions Biosafety in obtaining components in the Holguín Provincial Blood

Bank.

Autores: Juana Layden Hadad Aldana,1 Dania Sarmiento Blázquez.2

1 Profesor Auxiliar, Banco de Sangre Provincial, Holguín, Cuba.

2 Instructor, Banco de Sangre Provincial, Holguín, Cuba

Correspondencia: layden@bsan.hlg.sld.cu

RESUMEN La existencia de riesgos biológicos en la obtención de componentes sanguíneos

atenta contra la seguridad de los receptores, por ello es necesario realizar su

análisis, con el objetivo de diseñar un Plan de Acciones que garantice mayor

seguridad, se realiza la identificación de peligros, vulnerabilidades y riesgos que

implica para el receptor el uso de componentes sanguíneos y las acciones para

minimizarlos.

La investigación se desarrolló en las áreas implicadas y con la participación del

personal que labora en la obtención de componentes; con el empleo de técnicas y

métodos como entrevistas, resultados de auditorías internas, verificación de

evidencias objetivas, resultados de pesquisa a donantes del año 2012 y de otros

estudios realizados en el país en cuanto a prevalencia de HTLV-I; métodos de

análisis de riesgos cuantitativo (Fine), cualitativo (Matriz de estimación de Riesgos) y

el estudio de la manifestación subjetiva del riesgo: percepción del personal con

respecto al riesgo para el receptor), mediante el diseño y aplicación de una Encuesta

y procesado mediante el software RISKPERCEP.

Resultados: Para el caso extremo e improbable: riesgo intolerable, requiere

corrección inmediata

Riesgo Alto: 2 (Resolver lo antes posible)

Riesgo Moderado: 4 (Mejorar medidas de control)

Percepción de riesgos para el receptor: Subestimación y Sobrestimación del

riesgo por diferentes causas también identificadas.

Plan de Acciones que van a garantizar la reducción hasta donde es posible,

del riesgo biológico para los receptores de componentes sanguíneos

obtenidos en el Banco de Sangre Provincial de Holguín.

Palabras claves: Riesgo Biológico, Puntos críticos, Peligro, Vulnerabilidad,

Percepción.

ABSTRACT

The presence of biological hazards in obtaining blood components threatens the

security of the recipient, so it is necessary to conduct its analysis, in order to design

an Action Plan to ensure greater security, identification of hazards, vulnerabilities and

performed risks involved for the recipient's use of blood components and actions to

minimize them.

The research was conducted in the areas involved and with the participation of

personnel working in the production of components; with the use of techniques and

methods such as interviews, results of internal audits, verification of objective

evidence, results of donor screening in 2012 and other studies in the country in terms

of prevalence of HTLV-I; methods of quantitative risk analysis (Fine), qualitative (Risk

Estimation Matrix) and the study of subjective risk rally: staff perceptions regarding

the risk to the recipient), by designing and implementing a survey and processing

RISKPERCEP by software.

Results: For the extreme and unlikely case: intolerable risk requires immediate

correctionHigh Risk: 2 (Solve ASAP)

Moderate Risk: 4 (Improve control measures)

Perceived risks to the recipient: Understatement and Overstatement of risk for

different reasons also identified.

Plan Shares to ensure the reduction to the extent possible, the biological risk to

recipients of blood components obtained from the Blood Bank of Holguin Province.

Keywords: Biohazard, Critical points, Hazard, Vulnerability, Perception.

INTRODUCCIÓN [La obtención de sangre segura es el objetivo primordial indicado por la

Organización Panamericana de la Salud en la Medicina Transfusional, y debe

garantizarse la calidad de todos los procesos e instituciones de salud que

intervienen en el proceso, desde los Bancos de Sangre hasta los Servicios de

Transfusiones (OPS, 2008).

Un banco de sangre es el caso de la elaboración de productos destinados a

satisfacer un servicio que es la demanda de un hemocomponente especial por parte

del cliente. (Alfonso, et al., 2004).

Cuando se habla de la satisfacción del cliente se hace referencia al cliente externo,

aquél que es el usuario final de los productos. Es importante considerar en la

categoría de cliente externo a los pacientes receptores de los hemocomponentes

obtenidos en el Banco de Sangre, pues aunque la transfusión es una práctica

segura, su empleo conlleva riesgos, que han aumentado con la aparición de la

pandemia del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y de otras

enfermedades emergentes y reemergentes.

Ante el incremento de esos peligros, se han llevado a cabo diferentes acciones, con

el objetivo de optimizar la seguridad de la cadena transfusional, mediante el

monitoreo de cada paso de la misma y la disminución de los eventos adversos

relacionados con el uso terapéutico de la sangre y sus productos. Se requiere la

existencia de un sistema de gestión que debe asegurar el seguimiento de cada

donación, la calidad de los componentes elaborados y las medidas de bioseguridad.

(Silva, 2012).

En los objetivos de desarrollo del milenio propuestos por la OMS y en la estrategia

global para la etapa 2008 – 2015, se plantea el acceso universal a la sangre segura

con énfasis en los países en vías de desarrollo. Así también lo requiere la estrategia

sanitaria cubana del 2006 al 2015.

A nivel global existen deficiencias subjetivas que favorecen la aparición de eventos

adversos como: uso inapropiado de la transfusión y omisión de la notificación de

dichos eventos, poca homogeneización de los criterios en relación con éstos y

bases de datos insuficientes; también deficiencias objetivas como capacitación

insuficiente en el tema. (Del Rey Pineda, G, 2004).

En Cuba se colectan anualmente alrededor de 400 000 donaciones y se realizan

unos 330 000 procederes transfusionales. Los logros del Programa de Sangre

Cubano son reconocidos internacionalmente por la OMS y la Organización

Panamericana de la Salud en cuanto a la creación de un Programa Nacional de

Sangre, que fue uno de los primeros países en cumplir con la resolución de la OMS

de 1975, que orientó la donación voluntaria y el pesquisaje de la sangre donada.

Posee el más alto índice en las Américas de donaciones de sangre voluntaria no

remunerada por habitantes y por bancos de sangre. Tiene normados los procederes

de la cadena transfusional y posee la guía terapéutica nacional sobre el uso de la

sangre y componentes. El Programa de Sangre no solo ha sustentado de forma

eficaz la hemoterapia de nuestro país, sino que ha contribuido en situaciones de

desastres internacionales. A pesar de las limitaciones económicas y de acceso a

tecnologías, ha logrado avances tecnológicos como: la aféresis mecanizada, la

informatización del programa de sangre y el uso de las técnicas de biología

molecular para el pesquisaje de donantes. (Alfonso, Ma E., 2009).

El Banco de Sangre Provincial de Holguín cuenta con un Manual de Bioseguridad y

una serie de medidas aplicadas con carácter mayormente educativo y que abarca

fundamentalmente la protección al trabajador; sin embargo, no presenta un

Programa de Seguridad Biológica que permita gestionar el riesgo biológico en

toda su magnitud y que integre la prevención de eventos adversos relacionados con

la trasmisión de enfermedades.

La observación de que a pesar de estos avances, subsisten deficiencias que influyen

en la seguridad de la sangre y sus componentes; tanto en el uso terapéutico como

en la obtención de los mismos, motiva la realización de esta investigación.

Problema Científico:

Persistencia de riesgos biológicos en la obtención de componentes sanguíneos lo

que atenta contra la seguridad para los receptores.

Para acometer tal investigación se establece como hipótesis que el Análisis de

Riesgos en la obtención de componentes sanguíneos, permitirá el establecimiento

de un plan de acciones para incrementar la seguridad del proceso, para beneficio

de los receptores. Queda claro que el objeto de esta investigación lo constituyen los riesgos para el

receptor de componentes sanguíneos en el proceso de obtención de los mismos.

El Objetivo General de la investigación es diseñar un Plan de Acciones para su

aplicación en la obtención segura de componentes sanguíneos en el Banco de

Sangre Provincial de Holguín.

Objetivos Específicos: Identificar los peligros y vulnerabilidades en el proceso de obtención de

componentes sanguíneos, así como los puntos críticos o sitios donde se originen

riesgos para el receptor.

Determinar la percepción que posee el personal vinculado a la obtención de

componentes sanguíneos respecto al riesgo para el receptor.

Evaluar el riesgo para el receptor de los componentes sanguíneos.

Diseñar un Plan de Acciones que garantice mayor seguridad para el receptor de

componentes sanguíneos. ]

MATERIAL Y MÉTODOS [La investigación se desarrolló en las instalaciones del Banco de Sangre Provincial

de Holguín, en el municipio y provincia de igual nombre, en las áreas implicadas y

con la participación del personal que labora en la obtención de componentes. Se empleó la información de los Registros existentes en la entidad de Enero a

Diciembre del 2012, así como otros de investigaciones realizadas en el país.

Se utilizaron técnicas y métodos para la identificación de los peligros y

vulnerabilidades, los microorganismos o agentes y el análisis de los riesgos para el

receptor de la sangre o componentes obtenidos:

- Diagrama de flujo de las actividades que se desarrollan para la obtención de

componenes sanguíneos, registrando el orden y la secuencia de las actividades que

tienen lugar, basado en la observación y la experiencia de la autora.

- Identificación de los agentes biológicos a partir del estudio de la bibliografía, los

procedimientos de trabajo y datos epidemiológicos para identificar aquellas

enfermedades que tienen una mayor incidencia o prevalencia en la población.

- Para identificar los puntos críticos, se realizaron entrevistas al personal mediante

un cuestionario preparado para tal fin, tomando como base los resultados de

auditorías internas por parte de la autora con la participación de los trabajadores de

las áreas en estudio y la verificación de evidencias objetivas.

- Para la evaluación de riesgos se utilizaron los Métodos de William T. Fine y Matriz

de estimación de Riesgos.

- Para determinar la percepción de riesgo del personal con respecto al riesgo para

el receptor de componentes sanguíneos, se empleó el software RISKPERCEP

(Torres, 2012); el mismo se basa en el algoritmo de Evaluación de Percepción de

riesgo Ocupacional (EPRO) presentado en la figura siguiente:

[RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Confección y descripción el diagrama de flujo de las actividades que se desarrollan para la obtención de componentes sanguíneos.

Inscripción

Grupo y Hb

Chequeo Médico

Hidratación

Extracción

de Sangre Bolsas Muestras

Centrifugación Preparación

Desplasmatización Tipaje Pesquis

Obtención de

Componentes CUARENTENA

Almacenamiento

Desechar

unidades

No

Liberadas

2. Identificación de agentes biológicos Aunque la trasmisibilidad por sangre comprende un gran número de agentes, se ha

tenido en cuenta la posibilidad real de su trasmisión según lo referido en la

bibliografía, así como los resultados de la pesquisa realizada a los donantes de

sangre del Banco de Sangre Provincial Holguín durante el año 2012, de estos

resultados se infiere que existe la probabilidad de trasmisión en la provincia, de ahí

que los agentes biológicos a considerar en el estudio son los siguientes:

VIH (agente causal del SIDA)

VHC (agente causal de la hepatitis C)

VHB (agente causal de la hepatitis B)

Treponema pallidum (agente causal de la sífilis)

HTLV-I (agente causal de leucemia-linfoma de células T y la parapesia

espástica tropical o mielopatía)

3. Identificación de puntos críticos Para identificar los puntos donde pueden ocurrir eventos que conlleven a la

trasmisión por sangre de los agentes infecciosos identificados, se realizaron

entrevistas basadas en un cuestionario elaborado para tal fin por la autora,

considerando los resultados de auditorías y otros aspectos necesarios, las que

condujeron a la determinación de los siguientes puntos críticos:

1. Interrogatorio Médico

- Portadores de enfermedades trasmisibles por sangre no detectados

- Período de ventana

2. Extracción de sangre

- Cambio de muestras o de donantes

3. Laboratorio Tipificación:

- No detección de errores de muestreo

4. Laboratorio de pesquisa:

- Intercambio de muestras

- Contaminación de muestras

- Falsos negativos

5. Desplasmatización:

- Contaminación de unidades

6. Cuarentena:

- Error en rotulado o intercambio de unidades

4. Estimación de la probabilidad de ocurrencia de la trasmisión de enfermedades por transfusión de componentes sanguíneos. Si se tiene en cuenta que en el caso del HIV (No tratable) los casos positivos

pesquisados en el 2012 fueron 219 (1,28%), de ellos 7 confirmados positivos

(3,19%) y del total 0,041%; la posibilidad de ocurrencia de trasmisión está en la

categoría de posible si se diera cualquiera de las situaciones de peligro señaladas

que permitirían la administración de una unidad positiva al VIH. De igual forma se

infiere para los demás casos confirmados positivos, sin considerar los de hepatitis C

ni los de HTLV que no se realizan; en total 49 para un 0,29% del total de donantes.

5. Evaluación del riesgo para el receptor de los componentes sanguíneos

- Método de William T. Fine

Se aplica el método matemático de William T. Fine para realizar una evaluación

numérica de la probabilidad de trasmisión de los agentes identificados y

cuantificados, en condiciones extremas, y así poder emitir un juicio sobre la

tolerancia del riesgo, según la expresión de cálculo siguiente:

GDO DE PELIGROSIDAD = CONSECCIAS X EXPOSICIÓN X PROBABILIDAD

Los tres factores a considerar: Consecuencias, Exposición y Probabilidad se

presentan en sus correspondientes tablas con pequeñas modificaciones para su

aplicación al presente estudio.

Aplicado a las situaciones extremas posibles:

En 1. Severidad de las consecuencias:

Trasmisión de enfermedades NO tratables (VIH) Valor = 100

En 2. Exposición: Muy raramente (no se sabe que haya ocurrido, pero se considera

remotamente posible) Valor = 0,5

En 3. Probabilidad: Es el resultado más probable y esperado si se presenta la

situación de riesgo Valor = 10

Cálculo:

GDO DE PELIGROSIDAD = CONSECCIAS X EXPOSICIÓN X PROBABILIDAD

GRADO DE PELIGROSIDAD = 100 X 0,5 X 10

GRADO DE PELIGROSIDAD = 500 >> 270 lo que significa que el riesgo es

intolerable, requiere corrección inmediata.

Esto para el caso extremo e improbable, por lo que se puede concluir que en todos

los puntos críticos pueden ocurrir los eventos adversos, es decir, dada la

vulnerabilidad existente, en cada uno puede ocurrir la trasmisión de enfermedades

tratables o no; lo que cambia es la consecuencia y la forma o lugar donde se

produce, la cual se puede determinar mediante la Matriz de Estimación de Riesgos.

- Matriz de Estimación de Riesgos

Para estimar el riesgo de cada peligro y establecer prioridades, se aplicó la Matriz de Estimación de Riesgos, la cual con los parámetros definidos queda de la forma siguiente:

RIESGO ESTIMADO

Altamente posible Bajo Moderado Alto Alto

Posible Insignificante Bajo Alto Alto

Poco posible Insignificante Bajo Moderado Alto

P

OS

IBIL

IDA

D

Excepcionalmente

posible

Insignificante Insignificante Bajo Moderado

Mínimas Menores Intermedias Graves

CONSECUENCIAS

Y aplicada a las situaciones del presente estudio: Efectos

adversos

Peligros Probabilidad de

ocurrencia de

cada peligro

Evaluación

de

Consecuenci

as

Riesgo

estimado

Portadores no detectados (por

interrogatorio ó por período ventana)

Posible Graves Riesgo

Alto

Cambio de muestra o donante Poco posible Graves Riesgo

Alto

No detección de errores de muestreo Excepcional-

mente posible

Graves Riesgo

Moderado

Contaminación de muestras Poco posible Menores Riesgo

Bajo

Falsos negativos por mal

procedimiento

Excepcional-

mente posible

Graves Riesgo

Moderado

Trasmisión de

enfermedades no

tratables

Contaminación de unidades Excepcional-

mente posible

Intermedias Riesgo

Bajo

Trasmisión de

enfermedades

Portadores no detectados (por

interrogatorio ó por período ventana)

Posible Intermedias Riesgo

Alto

Cambio de muestra o donante Poco posible Intermedias Riesgo

Moderado

No detección de errores de muestreo Excepcional-

mente posible

Intermedias Riesgo

Bajo

Contaminación de muestras Poco posible Intermedias Riesgo

Moderado

Falsos negativos por mal

procedimiento

Excepcional-

mente posible

Intermedias Riesgo

Bajo

tratables

Contaminación de unidades Excepcional-

mente posible

Intermedias Riesgo

Bajo

Portadores no detectados (por

interrogatorio ó por período ventana)

Posible

Menores Riesgo

Bajo

Cambio de muestra o donante Poco posible Menores Riesgo

Bajo

No detección de errores de muestreo Excepcional-

mente posible

Mínimas Riesgo

Insignifican

te

Contaminación de muestras Poco posible Menores Riesgo

Bajo

Falsos negativos por mal

procedimiento

Excepcional-

mente posible

Menores Riesgo

Insignifican

te

Reacciones

transfusionles

Contaminación de unidades Excepcional-

mente posible

Menores Riesgo

Insignifican

te

Con la realización de esta evaluación los riesgos se clasificaron en: altos,

moderados, bajos e insignificantes, en las proporciones siguientes:

TIPO DE RIESGO CANTIDAD ACCIÓN

Alto 3 Resolver lo antes posible

Moderado 4 Mejorar medidas de control

Bajo 8 Mantener control

Insignificante 3 No requiere

Por los resultados precedentes se observa que existe el riesgo para el receptor si

ocurre cualquiera de las situaciones de peligro señaladas, las cuales dependen

fundamentalmente del individuo que realiza las operaciones o procedimientos para

la obtención de los componentes sanguíneos, de ahí que tales situaciones tienen

mayor o menor probabilidad de ocurrencia según sea la percepción del riesgo, lo

que se determina mediante la evaluación de este importante aspecto subjetivo del

comportamiento humano.

6. Determinación de la percepción de riesgo del personal con respecto al riesgo para el receptor de componentes sanguíneos Estudio de percepción del riesgo para incrementar la seguridad en la obtención de

componentes sanguíneos en el Banco de Sangre Provincial de Holguín.

A continuación los resultados ilustrados obtenidos con RISKPERCEP

- FICHERO DE VARIABLES DE PERCEPCIÓN DE RIESGO

-ENCUESTA DE PERCEPCIÓN:

- RESULTADOS DEL ESTUDIO

El resultado promedio parecería ilustrar una percepción adecuada, aunque el estudio

de áreas reporta más subestimación (48 %) que sobrestimación (45 %) del riesgo

(estas contribuciones aparecen bastante equilibradas).

En general, aparece un perfil de percepción de riesgo muy irregular y atípico al

estudiar este grupo humano laboralmente vinculado al manejo de componentes de la

sangre

En el sentido de la subestimación del riesgo inciden más la alta familiaridad por la

experiencia en el desempeño, la aparente baja comprensión sobre los riesgos y el

poco conocimiento sobre víctimas de errores. Contribuyen a la sobrestimación,

fundamentalmente, la composición de sexo (mayor cantidad de mujeres) y edad

(mayor fracción del tercer grupo etario) y el pánico respecto a los efectos de los

errores sobre los receptores de sangre y sus familias.

Dado que existen variables como el sexo y la edad sobre las que no se puede incidir

mucho, es procedente diseñar un plan de capacitación dirigido a adecuar las

variables de percepción que mayor desviación representan, ya sea hacia la

subestimación como hacia la sobrestimación.

7. PLAN DE ACCIONES Para diseñar el Plan de Acciones se consideró cada resultado obtenido en la

evaluación, se aplicó el criterio ALARP (As Low As Reasonably Practicable), o sea,

tan bajo como sea razonablemente practicable, tratando de reducir el riesgo a partir

de criterios de costo-beneficio, buscando maximizar los beneficios para los

receptores de componentes sanguíneos.

Los resultados obtenidos de la evaluación de riesgos son:

CLASIFICACIÓN DE LOS RIESGOS

Alto17%

Moderado22%

Bajo44%

Insignificante

17%

Por tanto se debe realizar un plan de acciones inmediato con los riesgos altos y

moderados para lo que se tendrán en cuenta los dos métodos de evaluación de

riesgo: el cuantitativo de W. T. Fine y el cualitativo Matriz de Estimación de Riesgos,

además de la evaluación de la percepción de riesgo; pues estos tres métodos

utilizados dan como resultado que hay que trabajar de inmediato y uno de los

aspectos esenciales es la capacitación del personal para incrementar la percepción

del riesgo que tiene para el receptor la administración de componentes sanguíneos y

lograr la aplicación y cumplimiento estricto de todas las medidas que se requieran

para reducirlo.

A continuación se relacionan los riesgos altos y moderados con sus

correspondientes medidas para su eliminación o disminución:

Portadores de enfermedades no detectados, tratables o no (ALTO)

Mejorar las condiciones para admisión de donantes

Exclusión de donantes de riesgo

Autoexclusión (privacidad en el chequeo)

Listado de Excluídos

Donantes nuevos (Más exigencia y control con información diaria)

Pesquisa población en áreas de mayor riesgo según resultados

Realización de HTLV-I (por asociación al VIH y por posible prevalencia demostrada)

Determinar el costo de lo que se ahorraría rechazando a los q van a causar baja y

los tratamientos a los que contraigan la enfermedad, además del beneficio para el

portador sano de poder tratarse con tiempo

Cambio de muestra o donante portador de enfermedades no tratables ( Alto) y

tratables (Moderado)

Mayor preparación del técnico de extracción

Comprobación del donante por donaciones anteriores (Mq)

Repetir cualquier prueba dudosa por la bolsa

No detección de errores de muestreo, donante portador de enfermedades no

tratables (Riesgo Moderado)

Revisar en máquina los datos del donante, comprobar grupo y si no hay

concordancia, repetir muestra y bolsa.

Revisión al programa Galen que no permite la inscripción de donantes con

antecedentes de riesgo, lo que ocasiona que no haya control de los mismos y siguen

donando de todos modos.

Falsos negativos, donante portador de enfermedades no tratables (Riesgo

Moderado)

Procesar las muestras frescas y con la mayor calidad

Detectar cualquier antecedente del donante (por el galen) y repetir

Mantener estabilidad y condiciones de trabajo adecuadas en el personal de

laboratorio de pesquisa por la importancia de estas pruebas para la seguridad de los

receptores.

Contaminación de muestras, donante portador de enfermedad tratable o no ( Riesgo

Moderado)

Mejorar las condiciones para el transporte de muestras (tanto el recipiente primario:

sin tapa, como el secundario: sacudidas, derrames, etc sobre todo en los móvil)

Optimizar las condiciones para la preparación de las muestras en el laboratorio (al

separar el coágulo, al decantar la M, al centrifugar)

Traslado de las muestras al SUMA (sin tapa, en gradillas y por escaleras) Señalar

elevador.

Percepción de riesgos para el receptor

Plan de capacitación dirigido a adecuar las variables de percepción que mayor

desviación representan, ya sea hacia la subestimación como hacia la

sobrestimación.

* Variables con mayor desviación:

• subestimación del riesgo inciden:

• alta familiaridad por la experiencia en el desempeño,

• aparente baja comprensión sobre los riesgos y

• poco conocimiento sobre víctimas de errores.

Sobrestimación del riesgo inciden:

• composición de sexo (mayor cantidad de mujeres)

• edad (mayor fracción del tercer grupo etario) y el

• pánico respecto a los efectos de los errores sobre los receptores de

sangre y sus familias.

CONCLUSIONES La obtención de componentes sanguíneos conlleva riesgos de trasmisión de

enfermedades que por sus características no son detectadas: portadores

asintomáticos, período de ventana; el MINSAP ha establecido la pesquisa de todas

las unidades extraídas para las de mayor probabilidad de ocurrencia, sin embargo,

persiste el riesgo de trasmisión por diferentes causas determinadas en este estudio

que pueden agruparse en objetivos y subjetivos y para las que planteamos un Plan

de Acciones que van a garantizar la reducción hasta donde es posible, del riesgo

biológico para los receptores de componentes sanguíneos obtenidos en el Banco de

Sangre Provincial de Holguín.

Factores objetivos

Recursos materiales para: privacidad del interrogatorio médico, edición del Listado

de Excluidos, pesquisa HTLV-I, toma de muestra de la unidad de sangre en

condiciones de esterilidad, transporte de muestras (tubos con tapa, contenedores,

elevador), preparación de las muestras (aplicadores, pipetas y puntas, centrífugas).

Factores subjetivos

Rigor del interrogatorio médico, utilización de los recursos disponibles (Listado de

Excluidos, base de datos informatizada), conocimientos de costo-beneficio,

habilidades y estabilidad del personal en puntos críticos, cumplimiento de

normativas, control de actividades, sobrestimación y subestimación de riesgos para

el receptor de los componentes sanguíneos (por desconocimiento, elevada

familiaridad o por la natural condición de edad y sexo).

RECOMENDACIONES Se recomienda la revisión, aprobación y aplicación del Plan de Acciones propuesto

como resultado del estudio realizado, comenzando con las acciones que conducen a

la eliminación de los factores subjetivos que inciden en los riesgos para el receptor

de manera decisiva, aun cuando se logren resolver todos los problemas objetivos.

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