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Dr. Jav ier Fernánd e z Fa rha ll

Regeneración Tisular Guiada en defec tos periodontales. Uso de BioOss + BioGide.Fundamentos y procedimiento.

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Dr. Javier Fernández Farhall (DDS, MClinDent)Col. 28006460Miembro SEPA, EFPLicenciado en Odontología (Madrid, España)Especialista en Periodonc ia y Osteointegración (Londres, UK)

Regeneración Tisular Guiada en efectos periodontales. Uso deBioOss + BioGide. Fundamentos y procedimiento.

Introducción

La regeneración de las estructuras de soporte periodontales que se hanperdido debido a la progresión de la enfermedad periodontal ha sido y es unode los múltiples objetivos de los que se encarga la Periodonc ia. A pesar de quela regeneración periodontal, i.e. formación de novo de hueso y cemento juntocon su soporte ligamentoso, es una posibilidad terapéutica de ciertasmodalidades de tratamiento, los resultados regenerativos de talesmodalidades no son siempre predec ibles.

La pérdida de estructuras de soporte debido a la periodontitis, se puedeclasificar a g rosso m od o en defectos infraóseos, supraóseos e interradiculares.Los defectos infraóseos profundos representan uno de los mayores retos para eloperador clínico. Tratamiento de este tipo de defectos incluyen raspado yalisado radicular con/sin colgajo de acceso quirúrgico. Cuando se realiza unacceso quirúrgico, una adicional terapia de resección ósea y/o terapiareconstructiva mediante la aplicación de membranas, agentes biológicos oempleo de injertos óseos pueden ser utilizados para corregir los defectosproducidos por la enfermedad periodontal destructiva.

Definiciones

Regeneración: reconstitución o reproducción de un tejido perdido o destruido.

Reparación: cicatrización mediante un tejido que no reproduce totalmente laarquitectura o función del tejido perdido o destruido.

Nueva inserción: unión del conectivo y/o epitelio a la superficie radicular quepreviamente haya sido privado de su propio aparato de inserción. Debe serdiferenciada del término reinse rc ión que se define como la re-unión deconectivo y epitelio a la superficie radicular.


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La regeneración periodontal se define histológicamente como regeneraciónde los tejidos de soporte de una superficie radicular previamente enferma,incluyendo ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar, es decir,rest itut io a d inte g rum .

Regeneración Tisular Guiada

Uno de los procedimientos que más frecuentemente han sido documentadosson los de regeneración tisular guiada (RTG). Este procedimiento consiste en laaplicación quirúrgica de una membrana biocompatible (puede serreabsorbible o no reabsorbible) para aislar y proteger el defecto óseo. Si lamembrana es no-reabsorbible, mediante una segunda cirugía se eliminará a la4-6 semanas.

El fundamento biológico de éste procedimiento se basa en la prevención de

la migración de los tejido periodontales epiteliales dentro del defecto óseo(M elc he r et a l. 1976) . Esta prevención permite el tiempo necesario para que elhueso y los tejidos de inserción c icatricen. Durante el proceso de c icatrizaciónnormal, parece ser que los tejidos epiteliales migran rápidamente dentro deldefecto impidiendo la regeneración (Nyma n e t a l. 1982) . La aplicac ión de unamembrana proporcionaría que la superficie radicular sería repoblada porcélulas del ligamento periodontal capaces de formar hueso, ligamentoperiodontal y cemento. Otra posible explicación sería que la membranamantendría la integridad del espacio del defecto para una óptima estabilidad

de la herida, que es u pre-requisito esencial para la regeneración periodontal.Las propiedades ideales de las membranas utilizadas en RTG son:

biocompatibles,

inertes,

estériles,

crear un espacio,

oclusivas,

fáciles de manejar,

lentamente reabsorbibles y

resistir a la infección si se expone.

Tipos de materiales usados en RTG

- Según su origen

Autoinjertos (obtenido del mismo paciente): zona donanteintra/extraoral,


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Aloinjertos (misma especie pero diferente individuo): huesocadavérico,

Xenoinertos (diferente especie): BioOss© (hueso bovino)

Injertos aloplásticos (materiales sintéticos o cuerpo extraño inerte):fosfato tricálcico β, cristales bioactivos, sulfato cálcico.

- Dependiendo de su acción sobre el hueso se les atribuye capacidadoste o génica , oste o ind uc t iva u osteoc ond uc to ra .

Nuevos enfoques en la regeneración periodontal

La aplicación de la ingeniería biomolecular a la regeneración periodontal,especialmente con la utilización de mediadores biológicos que intentan imitar

la biología normal que ocurre en la regeneración espontánea, ha abierto unanueva vía de esperanza a la hora de realizar procedimientos más predeciblesy con menor coste y mayor efectividad.

Factores de crec imiento celular, como el factor de crec imiento derivado delas plaquetas (PDGF), el fac tor de crec imiento “Insulin-Like”(IGF), y con factoresde diferenciación celular, en especial con proteínas morfogenéticas del hueso(BMP) se han estudiado y utilizado con el objetivo de seleccionar y mejorar lascélulas que se incorporan a la herida durante la c icatrizac ión del defectoperiodontal (Urist e t a l. 1987).

Una modalidad, las proteínas derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®),han mostrado su capacidad para inducir regeneración periodontal(Ham m a rstrom et a l. 1997) .

Resultados de RTG

Dos revisiones sistemáticas (Murphy e t a l. 2003 y Nee d lem a n e t a l. 2001) sepublicaron con el fin de evaluar la validez y predictibilidad de las técnicas deRTG.

Se incluyeron: ensayos clínicos randomizados de durac ión de al menos 6-12meses; en el estudio de Murphy et a l. (2003) se incluyeron estudios caso-controly estudios de Cohorte. Los pac ientes tratados cayeron en la categoría deenfermedad periodontal crónica y mayores de 21 años.

A corto plazo, los resultados clínicos se basaron en recesión clínica, nivel deinserción y profundidad de sondaje. Los cambios en los defectos periodontalesse evaluaron mediante estudios radiográficos, y sondaje a hueso durante la re-entrada.


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A largo plazo, los resultados incluyeron recurrencia de enfermedad (bolsas con>2mm de pérdida de inserción en un periodo de 12 meses desde elprocedimiento quirúrgico), y pérdida de la pieza dentaria.

Murp hy e t a l. (2003): Incluyen 19 estudios comparando RGT vs cirugía de

acceso periodontal.

Nee d lem a n e t a l. (2001) : incluyen 10 estudios comparando RGT vs cirugía deacceso periodontal.

Los resultados extraídos de las revisiones sistemáticas de Murp hy e t a l. (2003) y Need lem a n (2001) muestran una mejora limitada pero estadísticamentesignificativa en cuanto a ganancia de nivel de inserción comparando RTG ycirugía de acceso periodontal. Es importante señalar la gran heterogeneidadencontrada en meta-análisis entre los resultados de los diferentes estudios.

En un estudio posterior, Nee d lem a n et a l. (2005), comparó:

RTG vs colgajo de acceso

RTG + injerto de hueso vs colgajo de acceso

Resultados: 11 de los 16 estudios mostraron mayor ganancia de inserción parala RTG que para el colgajo de acceso. Sin embargo, los resultados de RTGtienen gran variabilidad entre estudios incluso dentro de un mismo estudio. Laevidencia concluye que la regeneración periodontal en humanos es posible

tras el uso de injertos óseos, de la RTG y tras la combinac ión entre ellos.

En la última revisión sistemática publicada, año 2008 por Aic helma nn-Reidy , seconc luye que con las técnicas de RTG se obtienen mejores resultados y conmás consistencia en cuanto a nivel de inserción y relleno óseo comparado contécnicas de cirugía de acceso.


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CASO ClINICO

Varón de 46 años. Remitida por el odontólogo general.

El paciente refiere Enfermedad de Crohn controlado con Prednisolona (30mg).No refiere alergias a medicamentos conocidas. No refiere antecedentesmédicos familiares de interés. El paciente no acudía de forma regular a laconsulta dental y su régimen de higiene oral antes de la primera visita era:cepillado 1-2 veces/día, sin hábito de higiene interproximal.

Primeramente se realizó raspado y alisado radicular por cuadrantes ba joanestesia local. Pasadas 6 semanas se realizó una reevaluac ión periodontal.

Periodontograma

35 36 37

ProfundidadSondaje1ª visita

4 473 44

7 345 34

2 343 33

ProfundidadSondaje

Re-evaluación

3 36

3 43

7 34

4 33

2 33

3 23Furca -------------------

--I (leve) ----------------

--Movilidad -------------------

-------------------

------------------

Tabla 1.1 Periodontograma preoperatoria


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Fig. 1 Aspecto clínico vestibular y lingual

Fig. 2 Examen radiológico periapical. Presencia de defectos infraóseo decomponente >3mm en distal del 35 y medial del 36.

Procedimiento quirúrgico

Previo diseño de las incisiones y colgajo para técnica regenerativa, se procedea la anestesia mediante anestesia troncular e infiltrativa de la zona a tratar. Serealizaron incisiones vestibulares y linguales fueron intrasulculares, de líneaángulo mesial del 43 a distal del 47, intentando preservar al máximo de tejidogingival.

Previamente a la cirugía se evaluó la cantidad de encía adherida, siendo éstade un espesor > 3mm. Esta encía nos permitirá una reposición del colgajoóptima y un cierre primario esenc ial para este tipo de procedimientos.

Se levantaron los colgajos de vestibular como lingual de espesor completo, yse procedió la remoción del tejido de granulación presente y a los posiblesrestos de cálculo residual (fig 3).


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Fig. 3

Una vez realizado esto, se procedió a la verificación de la naturaleza deldefecto. Dependiendo de la cantidad de paredes óseas remanentes(Go ldm an & Co hen 1957) . El defecto a distal del premolar se consideró de 2paredes y con un componente infraóseo de 4 mm. El defecto a mesial delmolar se consideró estrecho y de 1-2 paredes, con un componente infraóseode 3 mm (Fig 4).

Fig. 4

Según Cortellini et al. (95) el tratamiento más adecuado en este tipo dedefectos es la RTG. Se optó por utilizar una mezcla de hueso autógeno con Bio-Oss® (Hueso bovino desproteinizado) cubierto por una membranareabsorbible de colágeno Bio-Gide (Fig. 5 y 6)


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Fig. 5 Fig. 6

Se procedió a suturar los colgajos con Vycril (poliglicólico no-reabsorbible) de4Ø, de tal forma, que quedaran totalmente adaptados y evitar la exposiciónde la membrana (Fig. 7 y 8).

Fig. 7 Fig. 8

Se prescribió antiinflamatorio (Ibuprofeno 600 mg 1/8horas durante 7 días) yantibiótico ( Amoxicilina 500mg/Ác ido clavulánico 125mg 1/8 horas 7 días) yenjuagues de clorhexidina 0’12%, 30’’, 2 veces al día (1-0-1) a partir de lamañana siguiente después de la intervención. Se recomendó higiene de lazona intervenida (solo dientes) con un cepillo blando a partir de la segundasemana de la intervención. A la semana de la intervención se citó al pacientepara un control de la herida y tras 10-12 días, se procedió a la retirada de lassuturas.

Resultados


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A los 6 meses se rea lizó control y revisión periodontal. A su vez se rea lizó unaradiografía paralela de control.

Es importante comentar que el paciente acudía a consulta cada 6 semanaspara una visita con la higienista.

Profundidad de sondaje

35 36 37

3 3 3 3 3 4 3 3 3

Fig. 9 (inicial) Fig. 10 control a los 6meses

Se observa un relleno del defecto tanto a distal del premolar como a mesialdel molar.

Se observa un ligero aumento de la recesión característica en este tipo decirugías.


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Fig. 11

DISCUSIÓN

Las evidencias de la regeneración del periodonto se obtienen con técnicasquirúrgicas de reentrada o histológicas. Como éticamente no es posiblerealizar esto, se ha validado el uso de parámetros clínicos y estudiosradiológicos (Lind he & Ec he va rria ) .En el caso presentado la profundidad de sondaje y la recesión fueron medidosa los 6 meses.Los valores del sondaje han disminuido a expensas del relleno óseo y delaumento de la recesión.En el estudio de Aichelmann-Reidy se concluye que el parámetro de nivel deinserción clínico en procedimientos de RTG y cirugías de acceso sufre menosvariabilidad que el parámetro de profundidad de sondaje. Al mismo tiempo,concluye que la cantidad de relleno óseo es mayor, como era de esperar, entécnica regenerativas que en cirugías de acceso.En la fig. 10 se puede observar evidencia de relleno óseo apical de losdefectos infraóseos.

CONCLUSIONES

Las técnicas de RTG producen mejoras de parámetro clínicos más consistentes(C o rte llini & To ne tti 2000) ; aún así, a excepc ión del relleno óseo, la reducciónen la variabilidad de los parámetros clínicos comparado a la cirugía deacceso es relativamente modesta.La estabilidad de los niveles de inserción ganados en la RTG se asoc ian alcontrol estricto de higiene oral por parte del paciente y a la visitasperiodontales de mantenimiento

BIBLIOGRAFÍA


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Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J ournal ofPeriodontology 1976;47:2256-60.

Melcher AH, McCulloch CAG, Cheong T, Nemeth E, Sigha A. Cells from bonesynthesize cementum-like and bone-like tissue in vitro and may migrate intoperiodontal ligament in vivo. J ournal of Periodontal Research 1987; 22:246-7.

Nyman S, Lindhe J , Karring T, Rylander H. New attachment following surgicaltreatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol 1982;9:290-6.

Lang NP. Focus on intrabony defects- conservative therapy. Periodontology2000. 2000;22:51-8.

Hammarström L. Enamel matrix, cementum development and regeneration. JClin Periodontol 1997;24: 658-68

Urist MR, Sato K, Brownell AG, Malinin TI, Lietze A, Huo YK, et al. Human bonemorphogenetic protein (hBMP). Proc Soc Exp Biol. Med 1983;173:94.

Goldman HM, Coohen DW. The infrabony pocket: classification and treatment. J Periodontol 1957;29:272-297

Gottlow J , Nyman S, Lindhe J , Karring T, Wennstrom J . New attachmentformation in the human periodontium by guided tissue regeneration. J ClinPeriodontol 1986;13:604-16.

Garret S. Periodontal regeneration around natural teeth. Ann Periodntol 1996; 1:621-666

Aichelmann-Reidy, Reynolds. Predictability of C linical Outcomes FollowingRegenerativeTherapy in Intrabony Defec ts J Periodontol 2008;79:387-393.

Cortellini P, Pini Prato G, Tonetti MS. Periodontal regeneration of humaninfrabony. II. Re-entry procedures and bone measures. J Periodontol1993;64:261.

Murphy KG, Gunsolley J C. Guided tissue regeneration for the treatment of

periodontal intrabony and furcation defects. A systematic review. AnnPeriodontol. 2003;8:266-302.

Needleman IG, Giedrys-Leeper E, Tucker RJ , Worthinton HV. Guided Tissueregeneration for periodontal infra-bony defects (Cochrane Review). TheCochrane Library, 2001.

Needleman IG, Tucker RJ , Worthinton HV. Guided tissue regeneration forperiodontal intrabony defects--a Cochrane Systematic Review. Periodontol2000. 2005;37:106-23


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12

Cortellini P, Tonetti M. Focus on intrabony defects: guided tissue regenerationPeridontology 2000 2000;22:104-32.

Lindhe, J . & Echeverria, J . (1994). Consensus report of session II. In: Lang, N.P. &Karring, T., eds. Proceedings of the 1st EuropeanWorkshop on Periodontology.London: Quintessence Publishing Co. Ltd, pp. 210-214.

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