Rotura Prematura de Membranas

5/12/2018 Rotura Prematura de Membranas - slidepdf.com

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HOSPITAL REGIONAL DOCENTE LAS MERCEDESCHICLAYO

R2 SIMON EDUARDO GARCIA ÑIQUE



` El parto pretermino ocurre en el 12% de todos lospartos en E.U

` Mortalidad perinatal

` Nacimientos prematuros` Ruptura prematura de membranas (RPM): 1/3 de

los partos prematuros` Corto periodo de latencia

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist, BulletinNumber 80, April 2007.



Es la pérdida de integridad de las membranasovulares antes del inicio del parto, salida

de LA comunicación de la cavidadamniótica con el canal endocervical y la vagina. Antes del inicio del trabajo de parto pero después

de las 22 semanas de gestación.

Williams OBSTETRICIA, 23 edic ,pg 811-820 -2010

Obstetricia y medicina materno-fetal. Cavero Roura. Editorial

panamericana, 1ra Edic. 2007



` Rotura pretérmino: < 37 sem.` RPM a término: 37 semanas ó más.`

RPM con riesgo de infección:>

6 horas` RPM Prolongado: > 24 horas.` **Rotura Precoz de Membranas: Fase latente del

trabajo de parto

Heliodoro Ñañez, Texto de Obstetricia y Perinatología, Ruptura prematura demembranas, Cap. 29; Págs: 445 - 453



Según el lugar de la rotura de las membranas:

Rotura alta (persiste bolsa amniótica por delantede la presentación). Rotura baja (cuando no hay bolsa amniótica por delante).



` Frecuencia: 10 ± 15%

` RPM a termino 8 ± 10% ¹

` RPM pretermino 30% ²

` 10 % corioamnionitis

1. Rev Colomb Obstet - Ginecol v.57 n.4 Bogotá dic. 20062. Heliodoro Ñañez, Texto de Obstetricia y Perinatología, Ruptura prematura de

membranas, Cap. 29; Págs: 445 453



` RPM PROBLEMA DE SALUD PUBLICA DEIMPORTANCIA CLINICA Y EPIDEMIOLOGICA ANIVEL MUNDIAL POR COMPLICACION MATERNOPERINATAL

` LA INCIDENCIA GLOBAL ES DEL 10% DE LOSEMBARAZOS A NIVEL MUNDIAL

` 80% A TERMINO Y 20% PRETERMINO EN PERUES DEL 4-14% PARTO PREMATURO

` EN LOS ULTIMOS AÑOS ESTANDESARROLLANDO SE ESTRATEGIAS PARADISMINUIR INCIDENCIA DE LAMORBIMORTALIDAD ENTRE ELLOS USO DEPROFILAXIS ANTIBIOTICA Y PREVENCION DEINFECCIONES MATERNAS Y PERINATALES.



` Aproximadamente el 80% de los casos de RPMocurren a término y, en un 90% de veces, vanseguidos del inicio del parto en un intervalo de

tiempo inferior a 48 horas.

` Fundamentos de Obstetricia (SEGO)



Multifactorial Emb. Termino: Cizalladora por las contracciones Infección genital Nivel socioeconómico bajo Hemorragia 2 y 3 trimestre

IMC bajo Deficiencias de cobre, Ac. Ascórbico Trastornos del tejido conectivo Tabaquismo Conizacion cuello o cerclaje Enf. Pulmonar Distensión uterina Amniocentesis

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist, BulletinNumber 80, April 2007



Otras causas«

` Cuello uterino corto

`

Trabajo de parto prematuro` Actividad sexual` Incompetencia cervical

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist, BulletinNumber 80, April 2007



INFECCION` Estreptococo del grupo B` Neisseria Gonohrreae

` Chlamydia trachomatis` Trichomona vaginalis` Gardenella vaginalis` Anaerobios

Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags:663 6670.

Preterm Labor, Preterm Premature Rupture of Membranes, and Chorioamnionitis.Edward R.

Newton, MD. Clin Perinatol 32 (2005) 571± 600



` Bajo nivel socio economico` Tabaquismo` IMC < 19.8

` Deficit nutricional de Cu y AC. Ascorbico.` Conizacion, cerclaje cervical.` Enf. Pulmonar en embarazo.` Polihidramnios, Embarazo gemelar.

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist,Bulletin Number 80, April 2007



` Savitz el al riesgo incrementado en poblacionesnegras de 5.1% al 12.5%

` No hay diferencias entre los distintos estratos

socioeconómicos



` Meter and Tonascias : Riesgo incrementado de RPMpretérmino antes de las 34° semanas en fumadores

` Shiono el al: efecto dosis dependiente del tabaquismomuestra un riesgo aumentado en 40% en fumadores

de más de una cajetilla al día` Naeye´s análisi de 10 000 embarazos demostró

rangos de 7% en fumadores y 5 % en no fumadores,no encontrándose diferencia estadística.

` Mercer et al 3000 pacientes no mostraron riesgosignificativo en ambos grupos.



` La influencia de la frecuencia coidal y la respuestaorgásmica ´permanece poco clara y es materia dedebate

` Harger et al en un estudio multicentrico caso-control, encontró menor frecuencia de coito unasemana previa ente pacientes con RPM 36.4% vscontrol (53.6%)

` Naeye encontró riesgo aumentado 3 veces

cuando el coito se realizó en la semana previa, y11 veces en casos de corioamnionitis



VITAMINA C` Cofactor en la hidroxilación de la prolina` La hidroxiprolina es un componente del colágeno

que confiere estabilidada al triple hélice` Potente antioxidante

` Wideman et al, dosaje menor de 0.2mg/dL seasoció con 14.6%incidencia de RPM comparado

con niveles mayores de 0.6mg/dL 1.4%



COBRE` Mantiene la integridad del colágeno y la elastina` Su deficiencia podría disminuir la resistencia a la

tracción de las membranas` Kiilhoma estudio de casos-control demostró

diferencias estadísticamente significativas en enniveles maternos de pacientes con RPM vs

controles (2.13 vs 2.37)



ZINC` Incrementaría incidencia de RPM` Kiihoma et al notó diferencias en los niveles

maternos de zinc en pacientes con RPM vscontroles(0.52 vs 0.62, P<0.05)` Scholl et al, ingesta deficiente de zinc

incrememnta hasta 3 veces el riesgo de parto

pretérmino complicado por RPM pretérmino (OR3.46 a 11..47)



BAJO PESO MATERNO` Mercer et al notó que un bajo IMC (<19.8Kg/m2)

fue consistentemnte asociado a parto pretérmino

causado por RPM prolongado (OR 2%)



` La asociación muestra ser más estrecha si lahemporragia se produjo en el 2° o 3° trimestre.Iam et al, incidencia de 23% en 2° o 3° trimestre

vs 10% en grupo control` Harger et al´s estudio multicéntrico caso control

encontró una incidencia incrementada de acuerdoa edad gestacional. OR de 2.38, 4.42, y 6.44 en el

primer, segundo y tercer trimestrerespectivamente.



` Mercer et al la ha sido correlacionada con unincremento en el riesgo de parto pretérminoasociado a RPM. Nulipara con longitud menor o

igual de 25mm tuvieron 3.7 veces incremento enel riesgo , mientras que en multíparas fue de 3.1veces



Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags: 663 -

6670



INFECCIÓNINTRAAMNIOTICA

CitoquinasMMPFOSFOLIPA

SA A2IL-1FNT

MMP 1 - 3PG -E2

Debilitamiento

RPM

Parry s, Premature Rupture of the fetal Membranes, New Eng J, Vol 338, No 10, Pags: 663 -



` Complicaciones 8%

` Infeccion intrauterina

` Parto en las primeras 28 horas ¹

` Fetales: compresion del cordon e infeccion

1. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, et al. Induction of labor compared with expectantmanagement for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM StudyGroup. N Engl J Med 1996;334:100510. (Level I)

2. ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist, BulletinNumber 80, April 2007.



Parto antes de la 1ra semana

2.8 ± 13 % cese de fugas de LA

Infección 13 ± 60% - infección intraamniotica. Posparto2 ± 13%

edad gestacional y tacto vaginal

Mala presentación fetal

Desprendimiento placentario 4 ± 12%ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist, Bulletin Number80, April 2007.



Feto

` Distres respiratorio

` Infeccion neonatal` Hemorragia intraventricular

` Enterocolitis necrotizante

` Desarrollo neurologico

ACOG: Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist, Bulletin Number 80, April 2007.



EXAMEN CLINICO:` Evaluación del estado

general y funciones vitales` Examen obstétrico: Altura

uterina menor*, feto máspalpable, frecuenciacardiaca fetal* y dinámicauterina*.

` Confirmar pérdida de

líquido amniótico

No realizar tacto vaginal



` Posición de litotomía ymaniobra de Valsalva orechazo del polo depresentación haciaarriba.

` Especuloscopía



DIAGNOSTICO DE RPM EN 100 PACIENTES

Seguridad

(%)

Falsos (+)

(%)

Falsos (-)

(%)

Anamnesis 90,3 11,6 9,7

Nitrazina 90,3 17,4

Cristalización 87,1 5,8 12,9

Azul de Nilo 80,7 2,9 19,3Anamnesis+nitrazina+cris

talización90,8 4,4 9,2

Anamnesis+nitrazina+azu

l de Nilo

87,1 7,3 12,9

Anamnesis+cristalización

+azul de Nilo87,1 4,4 12,9

Nitrazina+cristalización+

azul de Nilo90,8 4,4 9,2

F riedman ML, McElin T: Diagnosis of Ruptured F etal Membranes Am J Obstet Gynecol 1969; 104:544



` Test de Fern(cristalización enHelecho): S ensibilidad alcanza al 90%, con una

tasa de falsos positivosde 5 a 10%(semen omucus)

` PH con papel de

Nitrazina: >6,5 si eslíquido amniótico, con loque el papel de nitracinavira a azul.



` Frotis en lámina para búsquedade células fetales (célulasanucleadas, células naranja) ±No en RPM < 37s

` Inyección de índigo carmín (1 ml

en 9 ml de suero salino) o azulde Evans en la cavidadamniótica por amniocentesis :observando el paso decolorante a la vagina.

` PROM test: se basa en la

detección de la IGFBP-1(insulin-like growth factor binding protein-1), sustanciaque está presente en el líquidoamniótico pero que no lo estáen la vagina



` Salida de liquido por genitales` Disminución de altura uterina

` Fiebre` Taquicardia



` Salida de liquido por cervix` Ph vaginal 4.5 ± 6.0 Prueba de nitrazina` Cristalización

`

Proteínas totales: Diamino oxidasa, fibronectinafetal y alfafetoproteina (AFP)

` Ecografía` Colorantes por amniocentesis

Azul Indigo Carmin, azul de metileno (X)



` Cantidad de liquido amniótico

` Ecografía transabdominal + índigo carmín



` Determinar: edad gestacional, presentación y

bienestar ` Posibilidad de termino de embarazo` Neisseria gonorreae y C. Trachomatis` Profilaxis anti ± Estreptococo grupo B

` RPM pretermino monitoriar ± compresión decordon

` Perfil biofísico < 6 en las primeras 24 h

¿Cuál es el manejo

inicial en una RPM que ha sido

confirmada?



` Frecuencia cardiaca fetal

` Profilaxis anti . Estreptococo grupo B

` Oxitocina ± corioamnionitis

` Adecuado periodo de latencia

¿Cuál es el método óptimo de tratamiento

inicial para un paciente con RPM a término?



` Depende de edad gestacional y tiempo degestación` Inducción a las 32 ± 33 semanas (maduración

pulmonar)

` Manejo expectante` Corticosteroides

¿Cuando se recomienda el parto para el feto

prematuro de la presencia de roturaprematura de membranas?



` Reposo absoluto en cama` Relajación de la pelvis`

Evaluacion de infeccion, abrupto de placenta,compresion de cordon, bienestar fetal y trabajo departo.

` Temp: >38 °C + taquicardia materna y fetal

` Recuento de leucocitos` ILA < 5cm periodo de latencia corto

¿Qué métodos en general se utilizan en los

casos de RPM pretérmino manejo

expectante?



` Tocolisis profilactica vs terapeutica

` Periodo de latencia

` Durante 48 horas

¿Deben considerarse tocolíticos para

pacientes con RPM?



` Instituto nacional para el desarrollo de consensosen salud (EU): < 32 sem.

` Disminuye SDR, enterocolitis y hemorragiaintraventricular

¿Debe ser administrado corticosteroides

en prematuros con RPM?



` NICHD: ampicilina + eritromicina IV por 48 horasseguido de 5 dias oral en la semanas 24 ± 32

`

corioamnionitis, parto a las 3 semanas` comorbilidades (SDR, sepsis temprana,

hemorragia intraventricular severa, EN)` Amoxicilina acido clavulanico + eritromicina: NO

¿Se deben administrar antibióticos a los

pacientes prematuros con RPM?



` No concluyente

¿Cómo deberia ser tratada un

prematuro con RPM y un cerclajecervical ?



` Las siguientes recomendaciones y conclusiones sebasan enpruebas científicas sólidas ycoherentes (Nivel A):

` Mujeres a termino induccion con oxitocina paradisminuir el riesgo de corioamnionitis

` Antes de las 32 semanas manejo expectante hastalas 33 semanas si no hay contraindicaciones



` Ampicilina y eritromicina iv por 48 horas seguido por 5 días de amoxicilina y eritromicina VO durante

manejo expectante en RPM pretermino, prolongaedad gestacional, reduce infecciones y comorbilidad

` Todas las mujeres con feto viable profilaxis contra

estreptococo

` Corticosteroides antes de las 32 semanas parareducir SDR y morbimortalidad perinatal



` Parto despues de las 34 semanas

`

En las semanas 32 ± 33 completas debe ser considerada la induccion si hay maduracionpulmonar

` Tacto debe evitarse a menos que este en trabajode paro activo o P inminente



` No existe evidencia a favor o en contra detocolisis

` El uso esteroides en la sem 32 ± 33 es poco clara

pero puede servir si esta comprobada inmadurezpulmonar

` Manejo expectante en el hogar en muejeres con

feto viable no se ha comprobado



ORACLE es una investigación aleatorizada factorial pragmática multicéntrica,dirigida desde la Universidad de Leicester (Reino Unido), cuyo objetivo esverificar el rol de la antibióticoterapia (eritromicina y/o augmentina y/o placebo) enla amenaza de parto prematuro (APP), con o sin rotura prematura de membranas

(RPM).

ORACLE I



` El RPM pretermino es el antecedente mas comun de partos preterminos y producemorbimortalidad neonatal y discapacidad. Se realizaron algunos ensayos pequeños

de antibioticos para RPM pretermino donde muestran algunos beneficios para losneonatos pero los resultados no son concluyente. Se necesita un estudiomulticentrico rabdomizado.

` METODO: Se estudiaron 4826 mujeres con RPM asignados aleatoriamente. Seobtuvo grupos: 1) eritromicina 250 mg (n=1197), 2) Amoxicilina + Ac. Clavulamico375 mg. 3) Amoxicilina 250mg + Ac clavulamico 125mg (ambos n=1212) 4) Placebo(n=1225). Se administro 4vxd x 10d.

` Valorar: (concecuencias primarias= CP) Muerte neonatal, enf. Pulmonar, daño oanormalidad cerebral.

` RESULTADOS: Entre todos, 2415 RN de mujeres con RPM la relación de fiebre fue:eritromicina 12,7% vs placebo 15,2% (p=0,08). El uso de eritriomicina se asocia conprolongacion del embarazo y disminucion de uso de surfactante pulmonar. El uso de

Amoxicilina+Ac. Clavulamico solo y Amox.-Ac.Clav.+eritomicina tambien prolongan el

embarazo pero se asocian con altas tasas de enterocolitis necrotizante.` INTERPRETACION : La eritromicina en mujeres con RPM se asocia a rangos de

beneficio alto para el neonato, disminuyendo incapacidad fisica. No se recomienda eluso de amoxicilina + Ac. Clavulamico por RA de ECN.



` El PPT despues del inicio de de TPPT, se asocia con morbimortalidad neonatal,e incapacidad. Ensayos pequeños previos de utilizacion de antibioticosmuestran resultados que no son concluyentes. Necesidad de realizar unensayo multicentrico randomizado.

` METODO: 6295 mujeres con membranas integras en TPPT y sin evidenciaclinica de infeccion; se asigno al azar 1) Eritromicina 250 mg (n=1611), 2) Amoxicilina + Ac. Clavulamico 325mg (n=1550), 3) Eritromicina 250 mg+

Amoxicilina + Ac. Clavulamico 325mg (n=1565) 4) Placebo (n=1569) todos a4vxd x 10d.` Valorar: (concecuencias primarias= CP) Muerte neonatal, enf. Pulmonar, daño o

anormalidad cerebral.` RESULTADOS: Ninguno de los ensayos antibióticos estuvo asociado con tasas

bajas de CP en comparación con el placebo. Eritromicina (5-6%), Amoxicilina Ac. Clavulaminco (5,0%), ambos antibióticos (5-9%) todos vs placebo (5%). Sin

embargo la prescripción de antibióticos estuvo asociada con una bajaocurrencia de infección materna.

` INTERPRETACION: Este ensayo muestra evidencia que los antibióticos nodeberian ser prescritos rutinariamente para mujeres en tdp espontaneo sinevidencia clínica de infección materna.



INFECCION Y

SEPSIS NEONATAL SD. DE DISTRESS

RESPIRATORIO (18%)

HIPOPLASIA

PULMONAR

SFA: ASFIXIA

PERINATAL

DEFORMIDADES

ORTOPEDICAS

MUERTE FETAL

PREMATURIDAD

PROLAPSO DE

CORDON O

PARTES FETALES

DISTOCIA

FUNICULAR POROLIGOAMNIOS



CORIOAMNIONITIS

(24% SI > 24 Hs)DPP

CESAREA

SEPSIS

MATERNA

INFECCION

PUERPERAL

MUERTE FETAL

Rotura Prematura de Membranas

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