REVISTA MEDICA

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Director: Dr. JOAQUIN ZELEDON

San José, Costa Rica, Febrero de 1937Tomo 11 Año IV

No. 34

~ rl .. opiniones IUIlentldu por 101 JUlores IOU Precio del Numero . ••••.•... , 060nclullvamcDlc pcrsonllu. CUlndo l. Rcvillll Número Ilr•••do . • . . . .. ... 200",,,p, o 'mp......"••,,, u",,'o, 'o hu' ~ S.".....1Cooo, .,.. y C...~ Am"'.. • 00

en torma edltori_1 o de comentarlo. SUlc:rlcliln en olros plise. . . . . . . S 3.00¿¡ \l:

EDITOR/AL

La nueva reglamentaci6n del Hospital San Juan de Dios, colocanuestro primer organismo de asistencia en lugar preferente en el terrenode la técnica y de la administración. Impulsado por nuevos caminos,coordinados todos sus servicios en forma eficientisima por la direccióngeneral que en él se imprime, aquellas deficiencias propias de su caren­ela de cohesión van poco a poco desapareciendo, para dar lugar a nue­vos marcos que limitan su desplazamiento y centralizan su actividad.

Hubo necesidad no sólo de luchar contra el sentimiento conserva­dor, sino que fue indispensable reorganiz,,, su personal técnico, siendoquizds de mérito p<1rticular la formación del cuerpo de enfermeras yem­pleados subalternos a quienes l"s nuevas disciplinas tfllian forzosamentequP encontrar saturados de las normas pasadas.

La Dirección del Hospital, posefda de un alto espiritu técnico, noescatimó sus esfuerzos para darle a los profesionales la sensación y laevidencia de las mejoras encarriladas en superar el cuerpo de enferme­ras. Moviendo con cardcter la disciplina, plldo crear el Servicio Noctur­no bajo principios fijos y responsables, poniéndolo a cargo de una en­fermera jefe, con enfermeras capacitadas que garantizan a los pacientesvigilados durante la noche de manera permanente. La Direcci6n pudo,en una palabra, establecer y formar cuadros de subalternos id6neos,cuya labor no puede escapar a los médicos.

Pero no s6lo se ha tratado de or¡!anizar sobre bases técnicas elservicio de enfermeras: también el cuerpo médico, en un deseo de me­jorar las condiciones generales propias a la defensa de los enfermos,estdn obligados a efectuar una contra visita en las tardes. La contravisita médica garantiza a las familias la buena atenci6n de sus dolien­tes; pone una nota de orden en el cuerpo subalterno; estimula la con·fianza de los pacientes y logra acercar mds intimamente los trt!! ele­mentos fundamentales de un Hospital: enfermos, médicos, enfermeras.

Es entonces natural que disminuya la preocupaci6n l6gica que lie­nen las f,¡milias porque al esfuerzo y sacrificio que hace d c.uerpo mé·

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dico debe unirse el esfuerzo y sacrificio de las familias por evitar todoslos motivos de desorden que alteran la tranquilidad y la eficiencia delestablecimiento.

Pero si de parte del Cuerpo Técnico, del Cuerpo de Enfermeras, yaún de un sector del público, la Superintendencia encontró los apoyosindispensables para llevar a cabo esta evolución, al aspecto disciplinarioha encontrado mayores resistencias de parte del gran público y dealgunos sectores particulares, cuando en la continuidad de su reforma,la dirección quiso enmarcar el Hospital en sus relaciones generales.Antes de las medidas que ahora lo regentan, el Hospital era ocupadomañana a mañana por un público incoherente, ignorante de la impor­tancia del silencio para los operados y de la necesidad de no darlesalimentos inoportunos. Muy frecuentemente se veían los salones invadidosen horas de trabajo, con perjuicio para los enfermos, con peligro decontagio para los visitantes, y con molestias para el personal enfermero.En aquel entonces los servicios externos, auxiliares indispensables deuna buena asistencia, se encontraban agotados de solicitudes banalesque interrumpian la marcha lógica del Establecimiento.

Las disposiciones tendientes a limitar la entrada de visitantes alHospital merecen un aplauso general y ninguna de las reformas llevadasa cabo puede haber tenido mayor acogida de parte del Cuerpo Médico.Si la estructura cientifica del Hospital de San Juan de Dios ha sidotransformada para que su rendimiento responda al sacrificio colectivoque representa en la economia general, era preciso que el público tambiénentrara dentro de estos cuadros de orden.

Por eso de todas las medidas ordenadas últimamente ninguna ha sidorecibida con mayor satisfacción y si en alguna forma ha herido intere­ses que se creian inalterables, lo que ha querido efectivamente la Superin­tendencia es colocarlos dentro de principios ordenados que a la postrefavorecen la acción general de los interesados y vienen a responsabilizaren mayor escala al cuerpo subalterno.

Terminó para siempre el amontonamiento de eafermos y acompañantesen los corredores del establecimiento; se ha puesto punto final al espec­táculo de gentes agmpadas en los servicios externos y ya no se obser­vará más la interrupción fastidiosa áe curiosos en los salones, cuyas vi­sitas venian a macular la tranquilidad y quietud de los pacientes y enmuchas ocasiones a perjadicarlos con el aporte de alimentos contraindi·cados.

Es indiscutible que vamos paso Q paso progresando por el conjuntode disposiciones que ha tenido la Superintendencia. No debemos entoncesdejar de señalar su magnifica labor, porque todo apoyo que venga a re­forzar su propósito de mejora es un estimulo para proseguir con pasofirme todo el conjunto de medidas que en forma prudente, pero segura,quiere llevar a cabo en bien del Establecimiento y en provecho de la co­lectividad.

REVISTA ~IEDICA 473

lasla

Influencia dedel Trópico en

enfermedades anemizantesFisiopatologra del Cerebro

Por los Drs. WERNER ROTTER y A. PEl1IA CHAVARRíA

(del Hospital de San Juan de Dios, San José) C. R.)

Buju el COlll'Cpto tle enfermedades anemil.antes dd trópico resumimos,para c111ritllld de este estudio, los l·a~o" dt' ulIcmins sc{'uudarias comunes enIlUCi'.itro amhiente trupi('aL eml10 consecuen<"Ía Jirc{·ta de la nnkilostomillsi9,el pnlwlism" ). de las enfermed(Jdf"s de 111 nutrición, que ohran in<lcpelltlien­tcnu"ntt" o agruYalulo la uI'('¡ón anemi7.ante, dc1etel'ia de las dos enfennecla­des anteriores, especialmente sohre la llnemia tropil'aL a tal punto llue eadifícil, en {)(,8siones. :'icparar níütlumentt" en el mi:;l11o factur 8upmico. lo

(Iue l'U1Tcspomle a una y otra, ('111110 10 hemos npllntado en utra puhlica­ción, (1) Por estu!" ('irl"unstam'ia:i y el hedw de tIlle es difícil en la dínica y8lÍn en el material de autopsia, delimitnr en Jos estatJo,i unémiC'u" lo que esacción exdush-u de la ankilostomjasis~ 1;1 malaria y las ueficielU'ia3 alimen­tirias, nos referimos genpricam~nte a ellas: lIamándola~ factores anelllizantest ..opi("ales~ en sus relacione:! con la fhiopatología del cerehru. mín ('uandosí trataremos de analizar unatómi("amente~ lo (Iue (·o.Tespmlue a cada Ulla

<le ellns.Todus los médicos con alp:ulla cxperielll'Ía en medi('inu tropical y

especialmente los que hnn trahajado en instituciones psiquiátricas, en Jos1rópi('o~~ han obseryado la iufluencÍa que los esta,lo~ unemizantes tropieaJestienen como fart",. etiológico en dertlJ;; e_-tados p~:;jl'opáticog, Bien l'onocicla~~

~un las lesiones cerehrales c8u,;:.adas por los par:h.itos tic la malaria~ conllci­mieotll que l'ontrasta con el rudim?nlHrio que se tiene de las ah<'racione,,;llnutómicas cerebrales. pro<lueidn~ por la anemia ankilo3tomiáticll. Ilue pu­dieran dar una explicación fi.'liopntolú~icu <le ciertos trastornu:~ nCI'\-io,ms ymentales, Los buenos tratadistas <I,~ medicina tropil'al lIamnn la atenciónsohre In nel'esidud de nUC\'a~ inve.¡tigaeioues anatómicas para In mejor inter~

pretnción de <1i('fws estados l':..;icopático.'i,

Para la ('orrc('ta y exacta inlerpret;u'ión de este pruhlcma. huelga¡Jet'ir que debe tenerse I11m'hu "esernl en atrilmir influencia etiulógica

(1, A Pena ehavarría y Werner Roner, Estudios hematológieos y analomopato·lógicos sobre Ia anemia ankilostomiAliea. Boletln Oflcioa Sanitaria P.namerh:ana.Junio 19J6.

474 REVIST.\ 'IEDICA

p~il·lIpl.ltl(·U U 10:-; c~t¡HIO~ illll'mizulltcs tIel tníl'i(·o. puel'O :-iun a \ ('('l'S tan 1"0­

mUlle.; CJl 1Il1f'!'itro IlIcdio. que nI! tit'nen siJlo una ¿u'('itÍn ('Iiullíp:ietl St'('ulltlnriu.

11.1.'" oportunidudc.... sin (·mlmr~lI. ('n (11It' In mll'lIlia !'ií ohm ('011111 eClll;;a pl"e­ponderante ell la plltll~('lIia de p!'iieol'Oi!ol t.'IHlú[;!:enlll'\ slli~~lIeris. Debe tomun.;('ell ('lI('ntH ati('lmís. (Iue al~lIl111s tr,astorllllS IIIcnta ll':-; dctcl'minados pUl' ell'a("lol" dietétiru. ('01110 In peIH~ ..n ~ el heri-herí. pueden .ap:ra\"ur:;(' por lainfClTjlín 8J1kilostomi''Ítica. apareei('lItlo nílidltlllclltl' los !'iílllllllJas Hen io ..ol'i~. psíe..¡uit·o!'i pl'lIpio!" ~Ie el1..",.

Como (fuella ,I¡eho. sin l'IIIIHlI·~O. ha.," easo¡'¡ indudables ('JI IIU(" la'1IH'lIliu mil"Hul. ('on 'iUS !(";;¡jone..; ('llns{"(·lIli\a~. el; la lfue CII·il!inn lo~ tl"élslClrno~

IU'I'\ ill!'O~ que se \'en iI \("('es en ellf('1·1I10:-; de nllf'min ¿lIIkilo~l(lmi:ili('n pll,.a~,

Stron~ ~' Smillit" (2) ('11 E. l", S.. ',"aile ~' \'{'ilson (3) en .\lI~lralin IUIII ("ompl"o­hadll (ltH' el retardo menlnl de los nilio!'i allkilo~tomiéiti("lIs. ;ruanla reta('i()n('on el I'ctra~lI det d~!'iéllTolIll fí~i('o. 111It' ¡2cneralmt'nte sc ('llmp("n~a dc~pllé~.

ni H'nir 1.1 pul,el'tnd-. lIay otros ('ilSOS m.ís intell"ios ('11 llue Iils i:1!lt'l'iI(:illncsiIl(,lItaks. Cfut' dehen teller Ult ~lIl)stl"éH"to 'lIIat(lmi('o. 110 t!C'sapal'c("cn. insla­1.iÍlldost, H'nlacierél"i dcfi("ieru'ias inlt'!(,(,tLwles. lle lu!'i l'lUlles el int!i\iliuuqllay nc\'el' ('lItirel~ I'c("un,'I'» ,wm us¿u' 10:-1 mi~lIlo:" tél'llJinos de StroB~.

El ("l'it(,l'io IIj('n st'ntéHlo de e:"to:-l in\cstil!"Ulul'('s IIll~ hizo IU'lIsar que en los('U:'llS gnt\ C:' Ill' <lIu'mim; tl'llpinlles. hullicrHn le:,illllC's ("(,I'elu·ales '111t' pllllill1ll:-iIU('1!lI ('olTolloral' ('11 dos ólllt1'psias .\' que po:-oilJlemeltte. dnl! hw'''«' :uwlolUo­JléJtOII;¡2i<-<l par" c\.plk.11' la fisiopatologíél dI' Irm¡torllus illtl'!eetuales PCI'­

:-listentcs.

Eu 1II10 dl" ('~Ios ('a~ll:-. 111m 1I1l1.i('j" d(' 31 mios llue hahí.. JlHI('l'lo deanfiBia allkilo~lomiáli('n ll'omlllllHatinl. después de UII pnl'llI prematuro.("IH'ontl';:lIlHlS el1 diez llislillta~ ('in'lIl1\uhlt'iunl':o df' los hílHllo~ fl"onlalc:-I \pnrietal('~. :"('IIc111~ rll('O~';. del tUlllalio de frijoll'~ (IUl' dett'rminahall ('wlllT"c­('imienlu ('ir('IIIl:"('I'ito de lus ('il'('UII\oilwillll(':-O. E:-otus ('S(U':"illIlil'lItoS. ni tm'.ldos('11(1'1' los 11('.10:-. S~ aprc('iahall de IIna (·onJ;j:.;tem'ia nHí~ dUrél IIlIl' la nllrmal(1<,( tcjidu Ilel'\'ioso ~. Sll ~uperfil'ie dabu al tcH'to 1.1 :-I('II~'lI'ilílJ de liBa tel.1I'Ilgosa .\ .ispera..\1 l'lII·hlrlo~. se lIotaha tlue la ~ustlllu'iu ('(,rti('al ImlJÍadrsupélre(,idH de 1l1Odu (Iue la sllslalU"iél hlatu'u 1Jl{'t1l1luL al('élllzClIl.. In ~lIP('I'­

fi('ir dd ('{'!"ehl"o, Ili:'lullígi('élllll'llh' l"lllJlp!"oh"ll1o~ llue In!' (,(qultls gclll;!liu­mlre~ ha!)ían (lt"lmparel'i(lo ('M'¡ totalmente. siell(!o f('l'lIIpla'l.;llla~ por unaI))'ul i feréU'¡lln 1!IiUlIlCl to:-a"

.\Iíll ('lHllllu ~(' nos hil"il'roll inh'l·e:"ianl('s ('si a:' Il'silllll's. 110 nos utre­\ iUIO-I n I'l'léwilln:lrlm' l'on la 1lI1l'mia unlJllillll"ttllJli.ítil'U. pero 1111 :-ot'gulldu ('U:';O

llue oh:-lcl·\'amo:-i 1Ill('o tiempu t1e~l'uél'l. IHH indlljo .1 Joillpull('r (111(' di('hal" le­siolles sí liellell ..elaei(;n t"tiullí;!il'éL En Ulla niñ.. de () ailo~. fallcl"idu de

(:!) Edward K, Srrong. The effecls of hookworm desease on Ihe menlal and physicaldevelopment of children. Rockefeller Foundalion publicarion. 1916.

(='1 J. H. Waile y 1. L. Neilson. Effects of hookworm desease on menlal develop­menr of North Quernsland school children. The jouro.1 of Ihe American Medic/a1Association. Vol. 13 Page 1811. Det. 20 1919.

REVISTA MEDICA 47~

tmemia anquilostomiática, con m~lJ1il'estaciot1es de intensa anasarca, encon~

tramos en el cereQI'O, en la ci"clIlwolución frontal media izquierda, un focoexactamente igual a los descritos en -el caso anterior. Para claridad en ladescripción histológica. referimos el lector a la microfotografía No. 1 donde

foto No. t. Anemia anquilostomiática.

Cicatrices gliomatosas de la substancia cortical del cerebro.a. Circunvolución frontal media derecha normal.

se ve a la izquicrdu, la estructura de un corte de la circuJlvolución frontalmedia clerecha, en la cual se destaca.n las células ganglionares con su distri­bución regular, que contrasta con la fotografía de la derecha, que COITCS­

ponde al foc.o mencionado, en ha correspondientc región izquierda, del cualhan desaparecido la mayor parte de las células ganglionares, quedando sola­mente algunas de la zona piramidal. que cst,Ín en un proceso de' desinte­gración. En cambio, el número dc los nt'ícleos gliomatosús. que cOf'I'espondclla la reacción de proliferación IH:~uróglica, está aumentado.

Fot. No. 1 b.

Circunvolución frontal media izquierda.Destrucción de la mayor parte de las células ganglionares.

Por o'atarse de una niila dc seis 31ios de edad. que no presentaba nien el examen clínico, ni en los antecedentes, ni en la necropsia señales d'eotras enfermedades, puede suponerse, con bastante seguridad, que la lesióntiene re"ación íntima con la anemia anquilostomiática, tanto más cuantoque las células ~anglionares degeneradas, que habían desaparecido tota'l-

476 nEVISTA "EDlCA

1111"111(" en el primel" ('a~o. eonrirrmm tlll(' el prOI'CSlI cru dc rcej('ntt' fur'mu­

(·j{m \' t'\ulll('ionnha ('U 1I1lil ('lIfermn tíl'it'UIIWIIÍl' nlHllIilo~tlll1li.iti(·n.

Ht'\isnndo 1m; historim; ('lílli(,H)o\ d,' {'.!oitos do!; {'nfer"lIIlIl" 110 se ("Jl('ontru­

roll linios PCl"tillt.'lltt·S ('011 Ins t1efiei('m,jn:-¡ intcl('('lma!cs qlle prolmhlt·mentc.si existían. JIU se les di.., ma}IH" impo.. tmu·ia. por tratarse en 111I0 ~. otro ('asotle enfermos que lIc~uroll al Ilospital en un estado tle p:ra\cdad tal. <llIehizo que d exul1lcn médico JlO pusiera im}Jol"tulleia ('n el intclTll~utCl .. io queIIc\'8fil a t1esl'uhl'ir deficicncius l1lt'ntalcs.

.\plieundo a la pntll~én{'sis de lus lesione!" clH'ontnulas los eOlloeimicll­tos experimentales. (llIe se tienen sobre In mi~~Ta('itin (le las larvas. al travéscil' la slIltstancin nt'l"\"iosa. l'n los lInimalcs tle Inhuratorios. es Ití~.d('o suponer({ue en nuestros dos enfermos. huhiera influido así la infe(Ti(ín Hnt.{uilus­tomiúti("n, Tamhién es muy I'rolmhl(' (IUI' hul.il'rnn luulillo .u'llIar los estados'lIlél11il'Cl~ cil'culls('ritos del ('('1"<'1. ro. frel'llcntes en la alltlllilostomiasis anUl­zada. afet'taJlllo las l'éllllns ~an~lionul'l's. muy sl'lI~ihles mín u lus defieiell('iasp8!"ujcras (le1 (l:\.í~l'nu. a tal )Junto. que 1IIl<1 I"("stitll('iún lHwtcímiru inlc~ral.

no huhiern sido posil.le. Esta hipfítesi:-; pal"el'iera. a simple vista. reñi(la ('onla lot'aliz¡l('ilín (':\.clusinl til' las Il'sioncs ('n Ins ('iT"f'Unvolm·ionl's. pcru debetambiéll tenerse en (·uenta. que la ('antidat.l (le snn~re (Iue nutre las dife­rente>; I'e~iones ('crclil'nll's varín l'ontill1lillllcnte. si~ui('ncICl el ritmo funcionalque depende de la inervul'iún nlscular. Es prubahlc (IUC un examen histn­It)~i('o más detenido. lII11strurín otras lesiones de Ins (,(Qulas 1!¡1Il~liollarl'st

estudio (Iul' no hemos podido cllleln.ntar 1'01" la carencia (le 105 elementos delahoratorio ne('esarios. pel'u (IUC ('unfinmos adelantar prlÍ:\.imallll'llte.

Fuera de las defil'icn("ins mentulcs que pudieran ~(Jrresponder a lasIt'!"iollcs unahími('¿lS t1es('rilas, se presentun tumhi~n en In unemia anfJuiloslo­miática síntomas neryiosos y p... íqui('uS agudus. ,·cnludt'ToS estudos de enage­na(,jón mental que oltlig-an n tr¿lsladal' a los enfermos del hospital al mani­('(Jmio~ si es (IUC los p.ll'icntcs no han entrado dil'ertnmt-ntc l'n el último,l}res('ilHliendo de los casos I'elatinllncnte rarus dc hcmorr'al!ia y rcl.IUlHle­('imil'nto ('creltral dctel'lIlinudos por cllll)Cllim~ par¿ul('jil'us. la ulIlopsin tic losunquilostomi¡íticns revela con ~run frel'uenl'Ía~ extensas tl'umlJOsis de los... ('I1OS ,·('nosos del erál1eu. esp('('ialllU'nte del longitudinal superior. 1)('u<'l's05que se eontinuan en las yenns piales determimmdo u n-('("s ~ralld('s hCllw­lTu~ia!'; tic la sustanl"Ía {'m'ti('al del ccrellro. En el estudiu anterior (l.: men­ciHnatio. que se disl'utilÍ en el Ten'e.· Congresu :\Iédico d(' Panal1l.í. lIal1lamOHla atenci()n de In tromlmpatía de los sellos yellOSOS del cránen tun rrec.~uentc

en lu UlH.{uilnstomiasi!'\ hal"it'ndo Iwtur que lIe~u a 100/0 IIU('str'us uut0l':'iius de¿mquilostomiáticos y se e1e,·u u 1;;0/0 ('lUlIldu Sf' tl'uta de menores de 1;; aiw!'l.

Sin I'epetir lo s('ñalado ell el I'ef('rido estudio. por IlIs re!u('ion('s conel presente truhajo. trascrihimos In ohsen"a('ifín que hicimus I'eciclltcmcnh~

en UII niño de ;) a,ños (lile en un estudo dl' pl'ufundu postrueifín sucumhió eleuna gravísima aJl(l.uilostonuasis tromhopática. La autopsia mostní llllU trolll­hosis de los senos yellosuS trnns\'ersos~ ohlícuos. re{'to )' IOIlJ..';tudinal supe­rior, que se continuaha en Ins Yenas pi¡l1cs huciu los Mlmlos frontulcfo' «IdccrelJro, originundo grnlldes hemorragius sulJpinll's. En el cOl"te hOl"izolltul

REVISTA MEDICA 477

del cerebro se ,iú que los pulus ¿Interiures cCl'clJJ"ales estauan destruiduspUl' ~raJldes hemurragia:; lllle se' cuntinu¿llnlll hacia atrás. en lu :mstancia

IJlaIH'u, 'tHllO lo lll11cstnl la Jutugrafía ~u. 2. J\licroscójJicilmcntc plllJimv~

FOl. No. 2. Anemia anquilostomiática.

Trombosis de las venas piales. Hemorragia cortical en el polo anlerior del cerebro.

"C" lJue la trOlnlJI,sis de las \cllas pialcs St..' prulongaba,a las iJltrll(:el'elJl'ales~

determinando hemorragias PCl'i\HSndul'cs. distl'ilJllidas en lIna forma anular

Ullil5. ilTe~u la r utras.

Xo causa surpresa tille en el ril51, rclatlHlu nu se Ind,icran prescl1wdu~ínll'llla~ nen iusus intensos. si se l'ccucnla el estadu dc pustración. casiI'scuun-('umillusu dcl pilcicnte ." tille la~ lesiunes estu"ieran localizadas eH

lu:; lóbulus frunt ..t1cs que l'onstitu~clI en 1<.1 fisiolugía ('crcbral la~ eZunas11lllthlS:I.

Ircrnos sLI¡;erldu (1) para c.spiicar la g-nlll rl'ccucnl'ia de las tl"umIJH­

patías~ la hlpÓlCSlS 4ue parece cunfirmar la olJsen"aeión clíni('a. tic que noson únicamente' las alteraciones í'ant!llinea~ de la anemia. las ljuc detcl'lllil1aJlla lnHllhosis. si.lllJ que influ,'"cn lumhién los l'ambios del metalJUlisl11u híllril·o.

por dericicncias alimentícími COlllllllC:, en cr trópicu" tille a~'lldan a funn,ll' loljue Ilammnus llna 4Cl'lillstil.llción hidrópjCH);- qlle <Jltenl la barrenl IllctHIJólicu

entre el sistema ,'ascular ." el tejiJu. fa' urccicntiu la fUl"lllución Jc trumbos.

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Hechas estas apulltHciones sobre la relación que tienen la anquilosto~

miasis ~ las t.lt::fici.cl]ci¿13 alimcntitia3. cunw factores anemizantes. en lapatogéncsis tic lesiones cerebrales_ queremos referirnos al paludismo. quepuede también ohrar 'llc! mismo mudu que lu~ dos ral'ttJl'e~ anteriures. in­terrumpiendu u IcsioJlanlio la misrna iJalTcr'a mclal.óli('u. Las lesiones cere­brales ,del p;dlldislllu que '-amos a t'Clmenten. hall sidu mcnciulludHS )'a. perunu 'se les ha dadu la atellción y la iltlJlol'talH·ia lJll·e merecen. ni se les ha

·anali7.¿ldo dCSllc el punto de ,"j:o:ta 'lile ITUhllllllS de presentar en este csíutl:iu.

El ril'O matcl'i<l1 anatúmiC'1I llllC "frcee llucstro IIo.;pilal. l1u~ ha per­mitidu el estlllliu de le5ionc:o tTn'hrille~;; que pOI' la repclirión tllnf.ltante conque ~c han su('cclido .v pal'H 1'Iill'idad de eXpo~iciún. la:., Illcllcionilntll3 tln~di­

Z,¡p,l -: ~la o.:eri .. de corIC:-i, nJl.wlllls dp 11):~ (,lIale:., ol.'¡eli,"istln las siguientesfo1ugral'ías. En la uli("I'ol'ullll!ral'ía ,'JI'. :~ Se 'l~ !lna \"('Iltl ('ereh",d. de ta-

Foto 3. Malaria

Homogenización de la Pared vascul:lr.

mailll mcJialltl. que cunsena en 1·)¿Irte se cstl"llctUnt Ili:;tuló~ica peru tilletiene humo¡:renizatlu un s~ctor de su cir·cunl"erencia. pUl' infiltración lb lapared con plasma sanguineo. tlue impide disting-l.Iir nítit..iamenlc su lilllit,~ conlas masa"; plasmíticas l'olltc.~lIillas en la luz del nlSo. Esta lesión anatómicaindicH claramcnte que la I,al'n~r:l llIclahóliol elltre .... 1 plasma Siln¡!UIIlCO ~I

la parcd vascular l·~t¡í interrulIIpida.

Comu t..'llllsecucllcia de esta infiltnu'i ún se \ é en el palut..lisl1lO. cun I"IlU­

("ha I'recucllcia. que las lIlasas phl';lll~íticas que se t1epusitmt en las .paredesnlsculal'es se impregnan de sales ndt·~íreas. La llIicrul"otugntría Nu. ~ mlleslra

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REVISTA MEDICA 479

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fol. 4. Malaria.

Calcificación parci31 de una pequeña 8rleria.

una calcificación tJ pseudo-C:;Jkifi{'iI(:;ón p'lI'ej.d en ¿llguno5 sectores del nlSu.

En Jos pnn:esus terminales de csl<l cak¡ficución la pared nlscular <'Iuedareemplazada pUl' un rígido tubu dc ('¿d. Ful. No..J.

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for. 5. Malaria.

Calcificación total de una pequeña arteria.

Estas lesiunes que no sun caraclcl'ísiicas dcf pa(udislI1o CIJ 'lndi"iduosu!leianos. la~ hemos podidu constatar en jÓ\ enes ~ hasta en un niño tic seis;¡i1os, en donde se pudía ext'iuil' utrus factures. queúandu cumo causa el.iu­

lógica el Jlaludismo.

480 REVISTA MEDICA

1ra~' üC¿lsioncs en que la lransudacjón plasmática nu se limita él lasparedes \"asculares. sinu (Ille sigue inrillrandu el tejidu peri\'usculal', La mi­cl'ufutugrafía \'u. G Illuestra la hOlllogcnizHción de la p'!red ." a distanciH.

Fat. 6. Malaria.

Homogenizaci6n de la pared vascular.

Varios cuerpos amiláceos perivasculares.

nulOs cuerpos rCtlontlos hnnlll;!~lIrU3 que se colorearon con hematoxilina.que tienen Ivs cal'ttC'tcl'cS de lol"i cuerpos 3l1lih:íceu5 lIlle se encuentran enlJumerusus prucesus tICrrClICri.lli\ liS llcl sistelllH !len,juso. como pruuablesprccipitHtiuncs de 511stilllcias ..duumilloides. alrededor de granulaciones decualquier naturaleza. 11) cual indita ulla infiltración del tejillo cerebral cunplasma s¿lIlg:uincu u eJl utroS h~fmin(js. 1.1 inlclTupción de la I,arrera meta-oIJólica enl.re el sistema '"aSclI lar ~ lo~ tejillus. Lus cuerpos amilácelJs pueden

REV1STA MEDlCA 481

llegar a se!' tan I1UlllCI'OSOS. que 'a~ 'Jrtcl'ias. piHccen inelllit!<15 en uml nlllla

de di{'Jlos f'lle .. ,)!),q.. ('111110 11) Illlll'f-Ira la llli("nll'lll(I~Tilría ~'I. 7.

foto 7. Malaria

Numerosos cuerpos amiJliceos perivnculares.

L¿IS a1tenlcioncs de lo:; \m·IlS ccrellralc5l en el palut.lislllO oculTen tam­hién en la leplolllcllix por un proceso tle t1csinlcgracilíll semejante. En lamicr(l"(Jto~rafíit .\'(1, H se n~ l/mi gnm nmtitliHJ de ('ueqH)~ amibíeco... en J,-J

Fat. 8. Malaria.Numerosos cuerpos amiU.ceos en la zona subp{a/.

482 fiEVlSTA ~IEDICA

zona subpial del cerebro como consecuencia de 1In¿) infiltnu'ión plasmálicaa tl'uvés de la pía madre.

En algunos casos, las lesiones cCl'cbndcs palt:ítlicas sun (lIgo llistintas.Lamicl'ofotograría No. 9 seiiala l1l.asas pl'cc.ipüadas alrededor de un vasO

Fot. 9. MaJaria.

Cuerpos calcáreos perivasculares.

sanguineo. que se distinguen dc los ClICI"POS amiláceos. por su distribucióny lnayol' contenido de cal. En la putogénesis de estos cuerpos calráreos Jebe"erse el mismo procesu de ..,JteI'Dc,ión metahólica sciiIJ):uJo CJ) Ia,s JesjoJJe5descritas antes. Los cuerpos calc:ireos pueden sel' ¿l "eees tan numerosos

REVJS'J'A MEDICA 483

(micl'ol'ot0A"rafía No. 10) quc cxtcI13aS I'cgll)ncs "asclIlares se transformanen masas l·.,d('ál'ca~.

foto 10. Malaria.

Numerosos cuerpos calcáreos vas:culares

Por la impurtancia clínica qlle ticne para la conecla inte"pl'ctación(le cstaJus connilsi,·os ~. cumalUSI)S Inllt:ídicu~ dcllClllOS agl'cg¿11' que procesusparecidus a los menciunados. ocurren taml)ién en la paquimcninx. Anatóllll­Call)Cntc, la paquimcningitis inlernu hemnrl'ágica es la mHnil'cstación de una

lIJtel'ilción vaseul;JJ' que de.in pasar phlsmlL ('ril rucitos ." fihrina lJlIC Se pl'C­

cipitaJr eH la Cara interna de la dura madre. l'ol'llu;ndo una tenue membrana.Esta importante lesión analomoputo)ógica la encont I'UIllOS en el :37% denuestros casos de paludismo ~. sólo existia en un .=)00 de los casos de anyui­lostomiasis sin complicaciones tromllOp<lticas.

Lu paquimeningitis interna hemolTágica está seguida a ,'cces de gran­ucs hemorragias subdurales, debidas a la ruptura uc capilares nenronnudosdLU'ante la organización de fa ll)cmlJrana pallltimenillgítica. Tenemos un CHSOexcepcional de extensa hcmol'l'Hgia en el cual la colección sanguinea aleanzó1. 11'2 cént. dc diámetro.

No hay duda pues que en las alteraciunes nlsculares del cereuro vlas. meninges. jnfluyell en el p¿t1uuisll1o b aceió" túYic¿1 y mec.ínica de lospar'ásitos. Estos c,ll1lbios es muy probable (jUC también se produzcan en otrosterritorios v"asculares 'del organismo. más difíciles de comprobar lnorfológi­camente por causas de su peculiar situación anatómica.

Rl<3VISTA MEDICA

Resumiendo 10 apuntado en este estudio podemos· indicar que los fac­tores anemizantes por excelencia del trópico, la anquilostomiasis, las enfer­medades de la nutrición y el paludismo pueden favorecer una «constituciónhiclrópica» que determina cambios sanguíneos y alteraciones anatómicas,produciendo una ruptura de la barrera metabólica que predispone a la ten­dencia trombopátlca, como sucede en la anquilostomi~.sis o a la transudaciónplasmática como ocurre en el paludismo. Cuando estas alteraciones oeurrenen los territorios vasculares del cerehro, determinan alteraciones anatómicasque dan la explicación fisíopatológica de trastornos mentales y nerviososCJue los clínicos observan en las enfermedades anemizantes del trópico.

ltEVISTA ~IE\)ICA 485

La nueva organización técnica y administrativade la Ctrnica Antisifilrtica de San José

•• I

Comentarios. Innovaciones. Algunos datos estadísticos

Por el Dr. JOAQulN ZELEDÓN

Médico Director

\"0:; hil'inws ('argu tle la direcci()JI dlo In Clínil'u .\nli:.-irilíti('a de ~¿m

.Josr. a pri,lt'ipios dl-) mes <1(' :\o\"il'm!Jre lit, 19:i6.· Slílo ('uatr'" meses hal'ctille cntramll!'\ en funciunes..\·uestru informe ('un, ('m'nta. plWS. del trafluJu("f("(·tundu en C!'i(' ('urtu per'íotio: lahor el€' reorp:uni1.ltri,in. de nmtl'ul tlr lohel'lw POI" (Iuienl·.... nos ))I"('(·ec!iel'on..' de 1H1t"" oriellt¿u,j.ín h~('ni('a ~ lltimi­

ni~truti\a.

Como no PUSI'('IIH1S lIinl-níll infol"uH" ('statií;o;tíl'U del uñu 19:i6. ni ha

apan'('idll l'n la Clínka dm'lImenl" UI~1I1l0 tlllf' )Jllt!cUlltlS oh't'l"t''!" ('11 esta mt'­

l1loria~ nos vemus el1 el ('USO .1(-' analizar. dc..' relataT' lo llIá~ fielmente po~illle.

-apa"1"ndllllo~ del IIHí~ levc..' éll"iolllO ele mulqllt'T"elH'ia hat"ia t111il'ue:-, no:-- pre~

cedieron-, In ol"f.!."anizm'j()11 ~. I(I~ prilH'ipio:-o tét'llil'Ul'ó (Iue cmpleul'tlll (u:~ diri~

~l'lltes ~. ('reatlures tlt.' lu (Iue rlU~ impl'opiamen1t' denominado "Clínil'u de.\Sil"tl'lll"ia P,íhliea·' t1e:--c1e el 2~ de Fehrero de 192:J (fet'ha cle Sil fUlHlul'iún:'ha!"ita el ~) de :\"oyicmbl'e dl' 19:¡(i (I'echa dl' n 1I1'!"it ni lIe~ada), .\drCtlc presein~

din'l1los d(' la crítil'u ínsul:--u y del l'Ulllcntu.-jo (JejusH, EXPOIHII'f'lllm. primerol'n (Iué- l'(JIlsistían las nhrmus 11e tl'ntumil'nto (llIe elH'ontramos implantculasel1 la Clíniea y IlIs re:--llltatlos obtenidus: luc~o explit'an'l1lo:-; Illll'stro IIwdllS

4Jpt'ralldi 8etllai-tl'l(' llatUT"allllelltt' 110 pU<'i1c :--CI' otl"1I (11I(, el atluJlludo ('11

toda..; lu .. IHH'illlle~ (Ille c'()Jlstitllyen la 'all~lIul'llia IIH"'tli('u lIIo.lel'lIiI--: ." ('01"

tíltimo: tnmscrihil'<'lIlo!'\ nlf.!."lIllos dntos eSlatlíl"til'OS colcdadus f'1l d ('ortfjtielllpo de t'llCltru I1ll'SeS qlle Ill'nllno~ tic tliri~il' In Clínit'n..\ 1II<lltera ticcOl'olariü sU~el'i ..emtl~ las refllJ'ntas ~. umplim'iones urgentes (llIe dt's('arílllluls:-e e:-tal,I<'('il'sl'1l ."Ulnto antes anexas a la Clíni.';1 Cent ..:.' .Ie San .fosé,

• Agudecemos tan inmerecido honor al Or, A. Peña ehavania, Ministro deSalubridad y al Dr. Carlos L. Valverde, Jefe del Servicio AnrivenérC'o de Costa Rica.

486 REVISTA \IEDICA

Como funcionaba la Clínica antes de nuestra llegada

I)er~unar de la Clínit'o:

Ln '1c:'.lieC) DireC'tor: un 'It~dj(·o .\l"ish'ntl',

Dos cnfcl"mcrus: un Secl'l'tnrio y un portero.

El servicio cm diurno (,\('lu:-;i\ClIllI'l1lc. Cumenzando a las 7 a. m.hasta luJ'l 11 a. 111. y 41t" lus ~ p. m. Im",tu (u:-; 4- p. m. '0 halJía l·f·~lIln .. illa(1en las homs.

Lo~ enfermo... ('Jltnt1Jl1J1 n la Clínil'll .,. tOIHuhan ell In Sr.-c'r(·(luía 1111

mínlt'I'Cl dc unlell: (~ste servín {lIli.'umentC' para obtCIlt"r d turno .1(" jllye('(·i~íll.

En CUanto a los l"nrel'llws I1Ul" mi o (file (lui:-oiesl'JI con:mltnr los mé·dkms cncurso del tra(alllil'lIto~ 110 eran 1-iometi.'ns a disciplina all!lIIla sino (fue ('loil'c­raban pal'ienteml'ntc lh'ntro dc In ap:lomcl"<u,jl'in usual ('Ult :'iUS inl'oll\"cnicntl's

dc atropello~ ruidu e inju,..tic..~ia. hasta lfllf' 1It"~ll..e un !l1I'nu (·.llSlIal.

EST.\Il1STlC.\S \ SECIIET.\III\.-IIi_t..rias Clín;,·"s.

\"0 helllO~ elu'untratlll lihl"l)s de (,.. tallísti('u!-i ni mlldll) 11Il'IHIS (le ill\(':;­

ti/!uc,iune!'i IIUl' Ilfrez('un al~líll "dur (·it"lItíl'ic..'o. TII(lo se retlw·ía a las llamada:..tarjetas personalc!'i. o Jo'('8. la:-i historías elíni('as (le los enferlllos. EII un sol,.,('('II~"lJ frcllt(' 11 ('uhil'l'tu e:\h'riol' ('onSi!!1U1 lo~ informcs l'c1atin)s a In idcnlitllltltic 10:0\ J).lu·ientc~. untl'('ed('lItes. l'lIfernlt',dud aetua) ~ oll.,cl'\ lH'ionc:... \ll ill­(·Iuid.. UIUI huju puru Ulluta." el trutmniento s('!!uidu. d (~stUdCl dd \\ as."('I'­malln. y el (·U."SO (Iel tratmni.'nto,

Estll~ historia:i clínicas. ('II~ 11 \ulo!' no est'upa a nill!!lín pl'llfesionall'lIa1Il.lo ~On ('uidadosuIIH'nt(' 1I('\"ullu¡.., pOI' t~('ni('os. eran l'eduetadas ~ e:'tTitaJo'pUl' empleados subaltel'no!" (el Set'l"(,till'io (1 las ellfet'III('ras), Puede ('uahlllieraillla~il1al'''c lfllC ('11 tales ('olllii('iollt's el lell~uu.ie p1'01'811U. lu falta de Ilh~el'­

\.lleiún dínit·u científil'a nulifi(,() ('olllpletallll'llte el \alol' d(' IIIS l'\"IC()~

.11)(·ul))l'1I108 UJpdil'os IIIU' lIpaJ'C(·ell. 'le IIllllJl) PUd('l'osalllenh' la ateJlC'i()n (Iue('11 nilJ!!una ,le ('S:ll'i tal'.ieta~ pt'r:-onules IHlhiesl' eS(Tita lIIUl sola palahl'a dec·línil'u. ele uhsernH.'ic)lI. ele nnuhu'i()1l que illdi(':I~(' lahol' lle médil·o.... E:\l'ep­

('illllulmellte UP¿U'I'('(' 111I0 (llIe utl'O ,Iutu perdidu en la imllell!'iidafr eleI \udo('Iílli('() es(·ritlJ.

,"¡¡ .. ios elll"l'l'IlIol'i hall Hplll'e('jdo ill~('('I¿ílHlosl' t1e;->de IIm'e ti('lIlpo~ l'iin

la mellO l' llnlJta('i()n. \"0 se ("oll",i!!llaIUl diu;,!:IH)stil'O sllhrt' la forllw tic híc;;.

SEII\ ICIO DE 1'íH:CCIO'\ES

Estnha instalado I'n UIIO de IlIs ('ol'l'('dol't~s <1.,1 I'difi('ill. (':-Ito (~s. a la

intemperie" .\ l'al'1!u de dos enl".·rIlH'n..,; lu~ ('miles dusil"i('alHlII lil:-\ medica­mentos ('spceífil'uS seglíll, ilt:-;tl'u('(~itllle:i I'c('ilJit1as" prt's{'int.ii(·ndo dd peso ele

lus eufeJ'JlJos.

HEVISTA MEDICA 487

l.a semana era t1iviflida. en tre~ díu!'l para inye('18f mujeres. y trc~

para humhres. Puniendo dos vt'('t"l-i pUl' semana el merrurin: el re~tlJ arsénico.

SEH\ ICIO \IEDICO

A ('argu de Hn mc'dico Din.'(·tor )- de un Asistente. La mayuría de los('llI't>rmus t1el"larn tille IllllW8 hlt'ron examinado!" ('n los dil'errntes sistemns delur;l:alli~mu antes tle proct;tit"r u los tralUlIlientlls. Purus IHu·cl'en haher ~ozado

11.. tan impres('in,lihle rClfllh.;ito. El exurnen tlt' san~n~ (\\'assermmm', y el .leorina (alluímin<l y u1.úeur). ('run las pI'iJl('ipnle~ hase:, di' tlia~nóstico y nH"ri­

J,!:Hu('ilíll .Ie In toit'."ulIl"ia 1ft" 10:-\ pm"il'III("s a los flltllro~ trntlunit.·nto."i 811tilué­ti.'os. E!'itu parece ('(lrroJm"lHI" pHI' d hC<'hu de 110 ¡lfJal·el·er.-lie~lín hl'mo:~

fl(·.i~Hlu dit'Jw-palabrn lJl~lmH (>!"cl'itn por mt~tli<,o~ en las hiHtorins ('Iínica:.."t""I)(·(,tinl", ,\llemás. t"1 ImlJt'l'sl' t"11('ul1tr8110 ('nft"rmos ahu'utlo8 de 1l"lu'a ~.

utras ufe('('iullt"s (1 lit' .110\ a menudo \"a~sermann positi\'ul'I. pn<,jt"ntes ({lIe

C'stll\'it'ron en tratamiento dHl"aJlt~ \'ariu~ nitos ('11 la Clíni('a ~. (Ille des('llilri­

mos ni \t"rifi('ul' lus exámencs nu~dí('H:-O sil'itemáticus dt" totlns lus presllIltu~

Illéti('us~ \íCIW a cunfil"lllar. pUl' IlIs ml'I1o!ól en parte. <¡ut" efecti\'llmt"ntt' al#!lÍnd("s('ui(lo hu hu ('11 IlIs exánwnes nlt:(lico:.; ,le ri~t)r.

l'I\I'íCII'IOS TEC'íICOS

QIE SE OIlSEJI\\Il\'í E'í I.OS TI\\T\\IIE'\TOS

l HU vez c1iaf!llosth-.lltlu la :-;ífili!'i. el m~di('o llnlenaha 1ltr't1iante un!'ii~nu ('on\'enciollul. .'euSaIL ~. IIJ!, Lu:-i l'm.pleadH!'j suhahernos después de

('O,,~tatnr la auscncin de allllíminll ~. .1(' .lIzlÍ('ar'. ffnhnn comienzu JrI tra~

tamiento. El'Itc (·(lnsistía. paTa un indh'idlW adulto. (tipu standard por ejH('(1 un primario) u sea. 1" 4"11(' se lIo'Jnn de!'jclt· hace más de veinte años el tra­

tami.nto ,l. AT.\QLE O DE "\SALTO. en SEIS iny.....¡ou.. d. ~eosahar.án.

una por semanu. iHi('iaudo la cura al'~enical con 0.15. 0.30. 0.4'=>. 0.60. 0.75.(l,!){), E!'\tas seis inyc('rioncl'l se punían. pues. en e1 espacio de seis semm\as,Luego se inye<'tahan DOCE inye('('ioncs de cianurn de llIen'urio de 0.01. dus

\"ECES 1'011 SE\IA:\.\. Finaliza,l" esta serie m..rcurial 'lile <.Iw'al18 "tra••ehsemanas, el ('nf('rmo h.ahía re<,jJ,i,Jo t'n 'reli mf'~S df" tl'atami{,llto a gr. I~)

tlt' ~'eosnh'arsálJ J O. ]2 I!I". de (·julluru (h~ lIten'urio. He le daha de alta pHI'TRF.'; \JESES y se repetía 1111" nu" a .erie ,le '\. S, Y <.le II~, allálo~a. aanl('rinres. ~' IllH'\"o des('aoso. :\11 había ('cmtrol serol()~i('n. F:n n'sumen.el1 un añu tle tratamiento. la Clíni('u .\ntisifilítira de San .Jusé administrnltu.

para uu tratami.ut" d. AT.\Ql'E O DE ASALTO, ~" l18r" uu lulult.. .J,' ];,0lilu'us pUl' Ej .. 6 ~r. 30 efe ~eosal\"arsán. y (J.2-4- gr. dc cianuro de mercurio:

"ul'umente un preparado hismúticu.•Jllz~uen los colegas filie tengan la put'ienria de leernos :-;i tale~, son las

normal' actuales tIe tratamientos de los luéticos!Por nuestra parte debemos confesar sin reticenl'ias (Iue la ma~ nr parte

(le lo~ enfermos que hemos encontrado estaha con un \\·a~sermanll muyposith"o x x x x; ~. ('on signos clílli('o~ de seculldarismo y terciarismo.

488 REVrST\ ~IEDrCA

'0 podemus explil'arnos n que obedeci{) ("su terupia il1~lIfi(·i("nt{·. tan(·!'p~l('i(tda. sin tmwu" t'r1 ('(lent'l el IU'!'w. ni In se'·HI{)~í(l ..,. tun sólo himcdj('a­lI1entosa. Cierto l'S. <lile la im"unstulwia de IIll1dw:" ('nfel"lIlO:'" h, falta Jt·lIro~us. ('t(',. IHln llchidu ju~al' l"1I papel: Pl'I"U lu que !oií BOS ha sOI'prendido

es c~a urscnotcrapia, lenta. ("así «llOIllCop.ítin\ ». tille ('S respommhle de U11

crecillo mílnt"l"o tic sifilíticos lII....(·,w-'·esisten.es Ji H. \\ .. jrn~·lhlf'tihle.

Como funciona la Clínica Antisifilítica de San Josédesde nuestra llegada, y en la actualídad

El relato que antt'('cde justifil'u de sohrn las Illotlifieaciones :m8­tanrialt's que implantamos a Iluestra lIe~a(la a In direcdón de la GlínieH..\("o~iélldmlOS a las 1100'iones e;.;tnhlet·idas pUl" la sifilo~rafía modcnla. hu­Ilimo~ lle instituir las normas y prjneipio!' IHí~i('ot-i adoptados pOI' ductuienlpara el tratamiento de sífilis. ()uit·l'l· de('ir que IHhla nuc\'o. ni nnda ¡nt'on·!omito en l.) concerniente a !"i~temaH (le tratamiento se ha se~lIido en luClíni('a. sitIO que. muy al ('onlrariu. SUII las té('llil'as usuales t'n todo (,1III111Ulo ('i"ilizado las (Iue hcmll!' IHIl'!'llI ('11 \'i~ol'.

I'III\1EII\1'; ~IEI)lI}\S IlE 01l1lF.:\ \ I)ISCII'LI:\.\

Se cslahlc('en do!' ~er\'i('ios: uno diurno ~ otro !tu(·turno.

A. SEI\\ICIO Illl 11:\0

.\lu'e sus puertas a ras '7 a. 111. t'n fJlfIl(o. Cierra a la!' l' a. 111.: \lIdn:,

n abril' a las 14 hOl'al'i y ('ierra u Ins 16 horas.

Lo!'! enfermos se han (Ii\illitlu ('11 dlll'i t'ate~orías:

a) Los (Iue solit,itan ('ulI!'llltar al médico Dil'et'tol' o al .\si:llentc.sea pUl' primera vez. :-;eu en ('llrsu clt, tratmniento.

h) Los que est.ín in~·('ct.índo¡.;c ('olTientemente en tratamiento.

Los primeros I'ccilJt'n un mímen) de orden hasta .iO: son ICl~ lfut'uticlule el m~dieo Direl'tor en las hol'Hs dt, la mañana: en las hora:-ó tle latarde hasta el mímero I.=j. que son las que recibe el m('.(lico .\!"islt~llte.

Lus se~lIJulus. ret·ihen. en la Secrct¿...ía. previa consulta de 1.. hi~torin

díniea hecha por el empleado n'~pe(,tin'. dos mímeros: uno de orden)" otrode dosis: el primero le sin"e pal'lI O('upnT el tunw ({lle le ('orreslJOnde (leacuerdo ('on su lIeg:ada: ~" el se~undC) cOnSip1l1 la dosis (le :\('O!loUlnlrscín.mereurio o de hismuto PIIESCIIITA 1'011 LOS \IEDICOS 'Iue dehe rerihir.Lo~ mímt:"ro!'i los t:"ntre~a el pal'iente a las enfermems (IUC l)Joll('ct!cn a 1Il­

.'"c("turlo en eonsecuell<'iuoliemos alHllido los días tspeeiales para :\cosalvarscín. mert'urio Ü bis­

muto. In~'ectamos diariamente Ins tres dro~us. seg-Iín lo requieran lO!; easus.I~ualmt"nt(' se han suprimido (lías de homhres~ dt' mujeres o de niños. Coti­dianamente se tratHIl los dos !'il'~os sin diferencia de euades. Esto no ha

REvrSTA MEDICA

moth'8do el desorden (Iue se temía porque mediante las numeraciones y laregularida(1 en las horas de trahajo las cntorpcC't"doras agJnmeracioll('s handesaparecido. Además1 como el mblico Director no tiene su despacho parti~

cular ni su hahitación en el mismo edHicio (CO!'lll que succf}í8 antes de nues­tra llegada) se ha cstableci(lo una sala dc e~pera para mujeres y nilios y otrapara homhres~ amhas en eomunit'ación con las salas de inyección y (le con­.ulta médica.

DEPARTAME:'iTO DE INYECCIO:'iES

De la intemperie donde lu t"1H'ontrnmos (en un ('orn-dor\ lo traslada­mos 8 una habitación más adecuada, en hien de la asepsia.

Las enfermeras se (Jedican a la paI'te lIJt"t'ánica de ¡nJectar única )'exl'iush'amcnfe sin tomar ingerencia en las dosificaciones ni en la {'onfc('f'iónde historias clínicas como suceúíu anteriormente. Sin ("mlJa·r~(). en las hor:ls

de la tarde verifican los análisis úe orinu (albúmina y aZlí<·ar).

SECRETARI\ V EST.\OISTlC\

Para ohtener un resultado más efectiyo en el funcionamiento de laClínica, se han introducido en la SC'cn'taría una serie de ilUlO'·acione~. h'n­

dientes a llevar un mejor control úe los tratamientos y ser"ir a los enfennosen una forma más rápida.

Una vez que al paciente le ha si<lo 1I('1U1(18 por el médico In I"cspecth'atarjeta clínica. le ha sitio marcado el tratamiento y ha cumplido cun todoslos requisitos para ser tratado en la forma más conveniente a sU caso. p8El8

a la Secretaría, donde recihe un t¡(lucte para ir al salón de inyecciones. Eneste tiquete, el cual es entregado previa anotación en la tarjeta personaL\'8 espcl'ificada la clasl" de Ilr0A:a que se va a aplicar y si se trata de Salvar­sán, el núnwro lit" f'cJltígramos presl"rito. de acuerdo cun la fucr/.u de lainF~("ción. En la Secretaría se atienden los l"nfermos por ofllen clt' nÚnwnJ.del cual se I'f"un'cn ("onforme \'tm IIc~mJ(J" ni .lispcn~aJ·ju.

Para conocer el mO\'lmil"ntu estaliístil'O de In Clínica. se r("mitc men­sualmentl" un estnt10 a la St"cretaría dc Saluhritlatl, dOl1lle 'un allUtados: elnombre ). apellidos, peso. ellad )' sexo de ('ada paciente Ilue ha sido trataJodurantr: el nles, enumerándose adl"más. los gramos de dro~a y cantill.,,1 (kinJcceione"l que les fueron suministraltas a~í como las fechas en que se hi­cieron é.stas aplicaciones.

Lleva tumLién la Secretaría un re~istro de totlns lo~ enfermos que !'leinsl..~rihen por primera vez en la Clínica y otro libro del nlo"imien(o mensualde la misma~ que consigna los sigulentes datos: inyecciones de .\"f'osal\'arsánpucstaCJ (lurante el mes, in~'ecciones rnercuriales y hismúticas. total de ~ra­

mos de !'leosalvarsán gastados, pacientes tratados durante el mes. c-nfermosinscritos por primera vez en la Clínica. rca('cioncs de \Yassermann. etc.

400 IIEVISTA 'IEOJCA

SERVICIO \I"DICO IlEL IlIIIECTOI\

Formulado el tlingnóstil'O de sífilis. el "enfermo es ~ometilJo a un exa­mf"fl médico general de todos los sislemus. Se in\'csliga elíllicamente)" a vecesInediante la cooperución del lnboratOl'io la función hcpátil'B )' la renal. BIcorazón es cuidadosamente auscultado. En la orina se busca 8i~temática1l1ente

albúmina y azúcar; C8:50 de so~pechas lh~ lesión hepática, el propio m~llico

Director o el Laboratorio de Salubridad Pública en su defccto~ investiga laprc5cncia de urohilina en la orina. Sólo (Ic!"ipués de todos los requisitos del('8S0 se procede al tratamiento endo\"cnoso o intramuscular respectivo.

IlISTORL\S CLIXIC.\S

Por la premura del tiempo no hemos podido mín implantar las n11e\ a8

rórmula~ que rel"lllplazarán a las incómodas tOlla"ía en usu. Al final de estaresl"ña se verán los modelos (Iue sugerimos para el futuro.

:\0 llhstante~ al~o nuevo e imprescindible se ha adoptado en referen­cia con las historias de enfermos. Desde nuestra llegada aholimos el pésimosish"nla (le qUl' l"mpleu(lus suhnhernos se encargaran de esa delicada labor.En la actualidad el Secretario de la Clínica llena los datos (Iue sirvcn parala identidad del enfermo únieamelltt". El resto, csto es, la sintomatología~

el diagnóstico, las observaciones, la serología y principalmente el trata~

miento inherente a cada l'aso~ es marcado de puño y letra de los nlédicos.'le parece <fue tal es la única forma de acordarle algún valor estadístico )'técnico a tan interesantes dOl'lImentos.

I'HlXCII'IOS TECNICOS\D()))T\DOS P.\R\ EL TIUT.\'IlENTO

Vinculados íntilnanlcnte con la Escuela Francesa en cuyas aulas Wll­versitarius (GineLra~ Lo\"aina. Lyun: hicimos nuestros estudios tic ~Iedicina,

son la... sahias enseñanzas <le ~1ilian, de Liot, Gouyerot, Tanon, Leredde',Sezary, Spillmann, lla\'ault, de Vernes~ Oltramarc, etc., para 110 citar más(lile una., cuantas estrellas de la Sifilog-raría <'ontemporánea, las que nos hanguiado y nos han marcado la ruta en la nUC\'a oril'lItU(,'¡ún terapéutica )'<Iia~nóstica.

Sin espacio para abordar In referente a di8~nóstic(}~ inlerpretación(le s;ndromes, de las re8l'cioncs de \\'assermann en ~lIS (lin·rsos aspe('tosseglín las tél'nit·as eUlpleadas, )' su \"alor diagnóstico que le corresponde en<-aJa complejo sintomáticu bien diC('renle por cierto de ('nCerlllu a enfermo.s()io pndrcmos esbozar a gralllle" rasgos las líneas dire(·trices que empleamosen los tratamientos de la Clínica Antisifilítica de San Jusé.

Con GouJcrnt, Ji"idimus los tratamientus cn tres l'ate~oría~:

al T. de Ataque o de Asalto.h) T. de Sostén o Consolidación.e) T. de Seguridad.

a) Trat8l11i..nto d.. "\taqUt'

n¡;;VISTA MEmCA 491

Tmu),if~n dClJuminndol" tle .\~nlto !'Oon lu:.. que Jl"H(lil!amo~ t'n forma('lllltínuada mientn'~ hnyu :-iip;nll~ dínif'o:~ u htllllOnllt'."i ~. nW111IliI'J·i1 1'lIl' }Ot'a

In t"~I:u1 ." f"nwt de ~íI'ili~ tl'nil'IHIIl ('ti ('II('lIta. ~l' entil'nlil'. ,., I'QIHtihll'j()1\

íntli\"iduul 1'<'l"ul1antC' de tal'a~ lll'~tíni('njo¡ (l l'urH'i",w1<':-O ~ pr"íollu l) 1Jl00lillill.ltlde la sífilis.

IlOS IS

Ln lll'St'notf'nlpiJI 'pH" pnH'ti<-nmus diricrt' tututnll'lltc (le la ('mpl{'utlnantes ti(" I1lU'l"tl'lI 1I{'~a(lu. Partiendo tic ICI~ tnlhujus del Pro'" .\liHml 'Itu' ('JI

(Ii\(~rslt.. ('umlmicat'iOlU'S t:t 111 SodellCld de llel'l1ultolo~ía y Sífilo~rarín de I>nrí:;;

pl'olmron que la intolermwia a rus preparados tU'seniellle:-o t,·iHllt'ute:, ., pf'nlu­

nl1t'lItt'!'i. se Imll1iJ'cst.nha t.anto el1 In!" dos~ pl"llueilUl-' I'omo en lus altas. o lo'llH.' es lo mil"IHo. {Iue IlIs ¿H"{'idt'llte~ fJellil2."flfI:~ ~" ~t·a'·e1'l hw4,i IIwl'lales puedenOhJoiernlr'se ('on n.).') de :\t'osalvul'l"¿in {'limo ('on L();} !!r.. helllo:, in!'>tituídu

mm terapia ma~h·a (snhH cont ..uini"li('~I('ifín manifi(·!'itu~. :\0 de utro mUllo¡Hiede e,"itarsc !J, ar~ ..nor('sish'nt'ia. De!"lle t'1 nilo 1911 ésta IIllcitín es clásil"u)" la UI":'wlluterupia masinl es prf'('io:'lll lIt"flU{ «le ('omlml(' en Imlo:.; 10:0" dispeu­¡¡¡urios antisifilítil'OS del I1l\llHlo. Sólu rl1 (,1 d(' Costa nil'B. ,I(':.ah' ..u runda­rión. (Iu,,' data ,,1':,1 24 ,ft, "\'bn'rn d(' P):!;J tW!'ifa rl 1I1"'S d .. ~t)\"it'mbr(' <Ir1~':J(i. rué d('s(·olJorida. Prohado l'l"t¡í. llllt" míl1 de!'óplH~s lit' c:\tinJ!:lIidas las1l'll.ionl'S tfche eontinuan'it' la iIllIH·t'~rul(·i<Ín un.cui('¿11. 1ll('I'curinl l) hil'inl1ttieu(UII"'I e,¡el't'el' unn ¡u'chíu Imís (,{",·tera ,'outra el trcponemn. D,' 110 IUH'el'se a~í

se 1It'p;a fatalnwnte a ('unrro(l[ar IIIHI (,lIt"!"t,",,""" t.m lanwnl'lhlc ('omo In 'Itll'he pmli(11l ('UI)SIHt3I' el\ Sml .Io!'ié: una ~I'ruluJ!ía ~" una t"iíni('a pu~ith"n':' d('!'­Inté~ dI' '"ario~ añu~ dr 1rafami('lItus qm" 110 l"éH'ilamu~ ('1) l'OI\('('ptuar dein6('uos para .-1 trt'pnm'mu con toda!'i las lH'fastas (·unl"N·lIt'nfÍas: UlIl1Il'rnSOS

ur!'ó('no ~" Illt"fl'urio r("!"ish'lIh·!oi. ~('(·lIndari~lJw. h'rriari1'OIJIo ~" (·uatt."rnarismo.amé-n tit' un pa'"ormm aUIIH'ntn di' la lú'-"s hl"rt'ditaria. En prillt'ipio. hemosudoptatlo lila dlll"i:s total de U.IO ~I', por kilo lll' pt"SU llel t'l\frl'mu. o lo (Iue eslo miloOIJJu. I p:ramo de :\eosah ar~.'11 por ratla 20 liltrm, de peso. En términomedio~ pana un adulto «1<' 120 u l:lO 1¡lu'mi. le rO)'I'(,spoJl(lerían 6 ~rall1os tIearst"nj('al. Quienl's nos leen sahen que esta:s dosis no han sido jn\"entn~J.ls porno~{)t..m;~ sino <fue ellUlllan <le la experien('ia ('ielltífil'a aliquirilla l'n sirilo..

~!'I'afín .

.\nteriormcntc u nuestra 1I1'~a(l:a JW se le ~Iaha importmu'ja al p('~o

de los pucientes, que ni loOi(luiera I'i,e:ura en las historins <'Iínicas. De suerteque la serie ('(Hnert'ial de .\<"o!'<alnlrsán <le :l I!I'. )5 se aplif'ltba intlit"erentc­mente a un niiio de 70 lihras como a un udultn tic 1;'0. Si unimus est<ls dosisin!'<ut"icientes, c!'ipu(·iadu!'\ de semana en SellWl1n. a la falta dt' asiduitlad lle ~l'an

mímel'o dt, enfermos. n In l'urcnl'ia d(' tlroJ!ulo' en otras ocasiones pUl' dCl'idia delmini~terio respel·ti\"(J~ o por otros motinJs extraños, tenemus tudos los ele­mentos para crear una nueY8 raza de treponemas innllnerahles al arsénit'o.)" r"~ponsalJh's de una genel"l\('i(ín de her('~lo!'l (.¡ue a)~lÍn papel desempeñan ent'~lI!'l pnnu'osas ('ifrllJo' de mortulitlatl infantil lllle ('onfronta la nacicín.

192 REVISTA MEDICA

AUIl1lue ha}8 uno que oll'u uutor (Iue aiÍn alwga por intt'I'H.los de~iete días. eso sí NHl inten'ulam.iento del bi'il11UtO o del mercurin. e!'l lo cierto.y la clínica )" la serolo~ía ('onrirman {llIC lo ideal es. lSC~IÍ.1I lo ha probadoindisrutihlemente ~Iilian. in~'eetar ante8 de que la dUl'is arst'lIical S{'¿I total­mente eliminada (SoC'.•Ie Dermat. ,. Sirili~T. de París).

Sef!lIil11os~ en la Clíniru .1(' S.m .JO!'i(~. la r('~lu tI(· (;oll~·t·rflt:

Sl'U. O.I;') .Ic :\('USllharHoín pUl" díu. 1) seu O. ~r. 00:1;; pUl' kilo di' I'e~o

cid ('uft'l'lllo. por dín. En otro!'\ términus: ('ntl'(' pl'in1l"ra .\' Sl"f!lIl1dit inycc'eilíll

(O.t.~ ~. O.:U)i un .Hu tic illtenalo: (,lit n- :-<t'f!\Il1d;:1 ~' h'I'('t"I'U. du;.; días. entl','

h'I'('Cnl ~' {'lu.r!:l. In's díllS. ('t(' .• tanto~ llí'l:" de ('''IHu'io l'omo n,);; ('Cllllen~"

la llll~i .. iny("('talin.

(:011 ('stn t<'rnpin arseniclll musi\"u no lH'nlllS ,j .. lu mmu'ntul' lo~ u('ei­dl'nt('~ ¡nm{'lliatos 1) tnrdílls. illllHltahles ul .\s. propiulllcnh' diclw: t~n ·tOOO(l'lIUtl'll mil~, in~'('('c.'iOlws d(" :\'eosaharsán ptle~tél:O; en .. ml'~(·s. S~ ha Ohl"l'I'\udolo t'orrit'lIte: tilia que otra ('I'isil" nitritoitl(' (con dm;" pequeña;i). eritrolk~I'­

mia"', d{'I'IJHltitis. lipntimins. pI"Uritll:i. ('llllflietlls tcrap«~lIti('Il¡'¡. \'lílllito~. tcm­pcratul'Ul'i, tuclu lle {'ani<·tcr lH"ni~llo (Jllt" ha ccdido CUIl la l11edi~a ... i{)n lI'iualt"1I euda cu,so, Los ('USOS ~nl\'e;i ~;;nll lu e\I'C'I)('il)n. En rUluhio. es -llrpl'('ndt'lI­tt' In IIwjul'ía ('lÍuiea ~' :;erohí~i('n en ('lIf"stiC)1I llC' !'Ot'munas.

CI 11 \S l'UIII\lEllIC.\\IE\TOS \S

Si~lIi{'nclo 11ls itlf"lls (le Bu'"uult. qU{' dutan del aiío 1910. Il~mno:, lus('uras al"seno-JlH'I'('lIrialt,s )" al':'{'nt,-bisllllíti('a~ slH'{'si,"as int(','{'uhlnfll) el nr­Kcni('al ("ntrc el ILg. ~" el Bi. Se~ún la tolel'ane¡a del enfermo. Ilucstros paro;.;() descansos son má.li o menos ('ortos: tIe lO a 21 Jías entre cuda l'ura (la se­I"olof;!ín y la dínica indican la tregua).

Para los ('8!'iOS tle perf{,('ta tolcrarH'ia ~" l'nh'ra410~ ele lo~ t ..ahaj()~ (le"ilinn. \(,I'ne!" ~. lL\haclie. lus trutamientos ('ontinllos pres('ritos pal'a lusntutIU{'!" o asaltos al treponema. nus hUII dudo mejor'ín!" {'Iíni('''!'i y a \"et'eshnsta sel'lllt)~il'ns irrerutnhlc:".

En ntros cnl'ermus ucloptumo!'\ In té('ninl de \'{'rneH: 1lU'I'C"lIl"in.),iSlIIlIlll. :\'('oso.l1nll's.lín. con paros entre ('acln ('ura d{~ 11 llíus.

Parn los sifilítielJs latentt's~ sin tratamiento durante larf;!o ti('mpo. 1111­

('ianw.'; fa ('lira u IJase t'{' impn.·J!naeión men'urial H hilmníti{'u prilllf"l'tlllwntt...~' IlIe~CJ rel'urrilllos al ar!"«:nit'o y al ~odllro de plltasio. Con este sistemuvrcc'onir.ncitJ pUl' 'Iilian ~. utros autllre~ st" (',"itau lo!" fa!'itidiusos «('onfljt,to~

terap~l,Itir08».

En síntesis hemos aduptutlu dos eSCJlIemns para el tratamientu de

usalto:

El (Jrinwl' c!"(Jllrmu ('on:-iste:

Tratamirnto duran ... un año

REVISTA MEDICA 493

1. (:ura: :\rosah'ar!'ián H la dosis total lit, 0.10 f!1". ptH' kilu de peso10 IIUf' da ell t~rminll medio () ;!r. pura un adulto nurmal lle 1:l0 a -I:~n

lilJrus de pesll.

11. Cura: \It"rrurio: 0.01 por inycl,(·j{m <Iiaria. S('~tlll la tolcl'illl<'ia

hu~ta veinte.

Prest, .. il)l) u~lIa suHul"u!'Ia ('U:'iO lit· trnstUl"lIllS v;usll"lI inlcstinult·s ~ r¡wi­lilar la tolCI'Ullrill.

P"jJHf'r p:'I"O 11 dt':wanso: 111' 10 a 21 días s('~lín In tolermwiu. In (.Jí­nil'a ~ le. !'it"roloJ!ia.

I J1. Cura: ~l·m'ahar!'iál\: Husma du."is lJuc en la primel'a ('ura.

n-. Cura: ni~muto,: ,le ,Iol"c (1 "t'intr iIJ)('l'('iones tic lJi!'lttutu (Iudo­I,¡...rn;tol; 2 c. c. pOI' iU)-I'(·('jl)ll.

SC~lIntlo paro eJe diez U \cintilín días. seg-lÍn Ji, !'\erol01!ía. la ('líllit'U ,-

la tulenlllria indi,"i,lunl.

Y. Cura: .'ú'usah-arsán.

Pm'u 21 Ilí;JO;,

\ 1. Cura: .\I('rc-uriu (1 lJil'illlulo 1S('~líJl 1:1 1"1'¿I;!iJi,)¿ul llr los tn'pont-'nUl:-i

a 11110 tic Ini do..; (·spl'('íJ'i("f);-;'.

El seglllulu cstluema:

C'HJSistl' ('lJ cilU'o curu..;. I'I'J'I) inl('ITalmllll) (·onjulltallll'lIh' <'1 .\Ctl:ial­\¿Irsfín ~. el hisllJtlto. u hien. l'I .\!'i, ~. el II~. ('nlre enda in~·cr('i(ín ar~cni('al.

})('us¿lnw.o; fll'lif'f'" pl)sleJ"iorJl)ellte la h~('lli('u umeri('UIHI 1l11lllirinHla Pt)"(;UII.'"('l"ot ~- por Pinal'll. la ('ual. ('limo es !"Ullillo, ('l)(lsiste en tunteul" la sus­l'cptihilichul cid pm'icntc in~·ed¿índllle o. Li de ~eosuh·ars.ít1 ~ al díasi~uicntc. si nll se p"l':~et1li.1 antll'mulidad, (·ontinual' "on (),90 (·oda siete tlínshasta ('llmplctur la clu:\is en relul'jt)" "on l"I pcsu.

El primcr el"'1lll'ma alllltudu C:-i el (IUI" nos sutisl"Ul'e m.Ís pant los tra­tamientu cI(' atntluc: la3 <'ura ... suresi\'us dc un sulu mt'dieuml'nto no~ (Iun lauportunidad dc ('untl'olar l'l \\'m;¡,o;('rnUIIlIl de!'i(lu(.:o; de ('wla unn de di,,):•.,",('cn,jul nl'llo!'i a ...í. de In HlllICl'altiliclatl elel espiroqueta fl. (,1II1n l';"p,;·eíril·u..\de luto! resistencia:-- tplt' Opollf' it sil dt'~lrtJc"l'itín. \hís lal'(l(', a\'t'l'i;nltldo ('stc

,Iflto. iIl!'iistiJl1tl!'i ~llhre la Ilro,!!<I Cl'"~ hH~ nuís d'i(·az ('ti ('nd.. ('a~o, E~h' PI'IWl'­

tlimil'lIto di' ill\esti~lH·ilín S(' .ldle ni mil'illlll sil'illí~,!,TnrO fl·nm'r~. Pro!'. \Iilian.

Ln tél'nil'a lle Lan'ddl' es la qlle nduptamos pnn. las sífilis nu lIq!('nte;;(:.Milis prillulrins ('olt B. \\. pw.itho. síl'ili!'i S('('lllltinrias y h'l"l'jal'iu~\

Para In!" :-iífilis \'i:'i('erale~.; l'i.;tamos t'lllplcandH la t(~rnjl'u tlt' I.nhhp y11(' Ce'mll'oll. En lu!" lll'lIrosírilis 111 h~('lIi('n .le Si(·'lnl ('on 1)(,111I('lia:.. do:.¡j:-, arse­

nit'ales (0,:30 dll!'l .. tl·.'S "t'l'e~ por l'II"IlUlIUl). \Iás .uldnllh~ IIS.:II·('II1O:'; (Iuimio­iel'lIpia ('i.I!'iO dc fnu'usur lus t'~pl'dricu;-j ('(JI'rientes u ,le ilT('duf"tihiliIJad del

!l. \\ .

494 HEnSTA ~IEDICA

Lo!" H'sllitllllm. ohll'lIicltl~ por los t"'ltamíl'lIto:- tle a~alto los !"o:-.{t'I1CllIO¡O;

~ n'i1fiI'IIHlIlIll~ pur ('UflIS "i~tlJlitinls., 1II('1'{'Ul'j~IIt-'s tlU"~IIIlt' (11)s a ¡'.mlro aiios.

('UII el debido ('ol1tl"ol ¡O;l'rllhí~i(·u.

('1 Tra&alllit>nlu 11..- St'~uridad

qm' 111111'110:; :,irilfÍl!l"arl)~, inlt'ITulul'

1) (h.':-it'ansll 11(' la:-i ursl'lIÍt'ales. mcr-al i~ual

de paro

\(·OllSI·j.l1ll11S .. 11Il'ó IliH"i~lIh'l" h((~ti('ll:-; l'~"lal' alt'l'ta tuda la ,"ida. La me­

1U1'IIU!' lHanifl~sludtill ('líuil'u dd.e h.I('(·":';(' ('onsulta.. ni l'spl'('iali1"la. ~. \'i~ilur

el B. \\. sall~uíll('O y ("rfulo~I'Hllllí(lco. pant iIl1"tituir d trntlllJl;I>n'o .1 )a

IlU'III,,. Iwmil'est..U'ii'lJ.\{'ostumllnllllo:-o lamhi(~II.

('UrélS .\odlll'adus en los P('dtlllo:">('uriules ~. l.islluíti('u!'i.

:\0 )Jos ('s posihle ('lit 1";'11" ('11 lo~ detallc.·¡o; (It· oll'<ls lt;('ni('8!'i ele trala·

miento. Sel'Ía ulll"~a" t1emasiudo l'~ta ~lllllt'ra l"po:-i<-ilín. Tampm'u lIo:~ esdahle formular ('OIU't'ptO:-' 1'l'lati\'ol" .nI tliu~!Iuí~til'U y al ,""Ilur qlle Ilche utri­(minO(' ~. 1:1 fOl"lna lie intcrpl'('ti'" Ulla re.a('('i(ín de \\a~~en"<um. Lhl~e al

. '·('!'OP(·(·to )" (Iut' 0P0l"tIIIUIIJII'nf(' ('(ln!'Oi~llamll!"i l'n la «Hl"'isla \Iédica), clt, (:o~ta

Hit,U en 1"11 :\u. 10..\iiu I~):H. t. 1. p:íf{. 2:l:~~' Jo'e \ el':' (Iue IlO 1"Omll,~ t'\.tr:liio~

en la materia. Citanw:-; i~walmenl{' utra pnhli(':ll'i,ín qlle hit'imos ('n t·1 ai'io1921. 1'('('j(:1l IIl'~a(i()~ dc Europa. refel'l'lIfe al pelj~To de 1",.. tnJtClmicntosimtjsjfjlítit,o:-; jl)('lJllIplctu:-i " 1;1 al',.;cIlOl·e,..;i!"ift'IIt'in clt' los treponclllas; ~'n ellHi~mlJ aflU publieullwl'\ al~llllll~ l'ollll'nléll'ill:-l !'ohn' el 11.';0 ti!' los IlUt"'o8 pre­pal'ado~ hi~nnítit'o~ (lt's('lIltit'l't()~.; a lu ~aZ('11l p"r Le\ atliui. (;uénut ~' Fllllrnil'r

~ l'll~a IHlga rué tal en un prillt"ipio (IUl" IllOti\'(, de~ilu~;HIH's :.;;n ('ut'ntopo~te..il)nll('JlI c.

•• •.\1 finulizul' estn ~lI~('illla ~ l'illlsatfu rcsciiu din'mo~ (llIt' si eu ena nos

hemos \i!'ltll forzudos (le ¿.,)U,.da,. tápi('o:-o al'chicmwci.lo.s tlt· todos 1".- métJi(Olls~

Jm sido ('UIl el objeto 'dl' l'eplieUl' ell un órp:ullo {'ieulífit'o ~. liÓ ell peri()ditoo~

iU'III"UIII)s-dllllllt, tlulu IJlllémiloa ni re:'llt'('III re~lllta ('olltraprmlw'clllC )UlnI lel

Salud P,íhlica-u los ("II·~Il~ injul"otifil'utlos tJUl' hlllz() pOI' In pl'ensa tiiariu. dEx-Din'('tol' d(' In Clíni<-a .\nti~irilítj«'1I 11«' SlIn .José. hlH'if~IIlIl)~(' (,(00 tic dimes~ (Iirde" infllndatl(l~.

El ledol' tille ha~a teuido la pélt'ielU'iH dt' Il'('1"I10:-i t'OIl ... l¡llar:í InI'('alitlntl tic nll('~tnl lallOl' ~ ~i di.. se nju,.;la n lo qlll' lél Sifilllp;rafíu 11101 lel'lH'

hn impuesto ell el mundo,

JI. SEI\\ 1<:10 \:\TI\E:\EI\EO :\OCT\ 1\:\0

(;1"<)('i:IS .1 1",.. luulla)'I,'!" ('mpt'lios dd 1>1'. Cal'lllo;. Lo \"ah ('nlt'..lt'f(' d~'1

~t'I"\'iloio .\nti\cnél"t'o dI' Costa Hieu. II{'sdl' t'I ).1 dl' Di('il'mhre de 19:16. t'~to

e<;: ha('(' dos lII('ses y medioo tjllt'dlí abiertH ni púMieo UII S('I·,iloio gmtuito

REVISTA l\JEmCA 495

anlh"enrreo m)('tuJ'llo. Est;í ~itllado el1 la planta alta del edifi('in de la CJí­n¡rll. FUflc'iflna todos los día~ ({eriaflus CUJJJIH'endidos) dt" las 19 n In:-; 2:1 hs.l-n rnrdil'o y un ('nfcl'Ineru util'lldl'll d sel'\·iri... Su prineipnl ohjeto es !'i('n·ir'

para los pat'icntes que pOI" !'\U"i ocupurione!'\ {'l'ipl'(Oialcs diurnus BO pudieronfreruentar la Clínil'lI 41urante el tlin.

Es ,-isitado partieulzu'mt'nte PO" hlenufl"ágil'us. A pesnr de !'iU reciente('rcaci(lo. pHr los lavados y cura<'iolll'!'i efeetuadns está destmu<ln ti tcmwr 1In

iIH'."(·mento imp0l"tllnt(-', La ittea tlel servieío IltH'turno pcrsi~lle prittcipal­Jl1t'utc fiuf":" de profilaxis V('nén'u. El ('nrenl1t'I'H upli(',a lal; (·llrul·iun(·~. y altlisplonsario ('Omiellzllll YlI II w'wli,. IIIl11lt'I'H,"IIS 1H'I'somts (IIH' l"olieitnn metlitla¡,dt' pl'cn'n(·it)n.

Entre la\IlCIII~. pl't'n'l1f'itHle~. in)t·tTi111lt'!" y C'lInU'itllU'l-' !-it' han ntl'luJielll:En ))il'iemhn~ (12 día:-i' ;j(): t'n EIH'l'u 19:J7 2;')0: t'lI Fehrt'l'o :\-40.

Tota} li4(} ('Ilf'acio,.(,,s.

POI' :-oll:-i fines 1)I·t'n'nti\-w~ cstr 1111('\'0 !'il'n ¡("io ~'!'it;Í tl('sfirwdu 1I J'nmt'nlnrla:' Illl!"t':-O dt, In IJwclil'ina Illwlc'l'IH1 \ 1t'lItir:í hunda 1't'IU')"l'u...it)n ("11 (,j flltlll'U .

•• •Comentarios, Reformas, Innovaciones

:\0 uh:-otnnte las puhlil'Ul"iolll':-; he('ha~ por In prl'llsa en ('unll'a de la

Clínit'R (mI" (fuient's 1lH'1I0S Ilt'hit'rulI htH't'rlo. el mÍnU'ro tle enrel"mns tlll<' latn'l'lIt'lItu e~ <"lldn día mayol". \'~,llIse lo!'! dnto!'i que <1 t'ontiIllHll'iI)1) trHlI:wriLi­mus ~. IllH' revel.m tlllt' el pÚlllit'll hizo ("a!'lo omiso del utaque mal inteuci(J~

nudu )" petlr tramado. La I'enlidad de 10:-; hel'ho~ ~ín pena uIJI'l'c'¡nda por 'osIH'ol,iH~ enf"ernlfJs t'Hn sus "uall"o 'TW'CH persi~h_'llt('S descle hat'c años. 8US

murrlls. líl('l'ras. dlllurrs. n-fa leal". dil"IJeas. elc.. los ha ,'ull\ew'idu más tIllelodo qu(' UIlH nueV(l oríentu('it)1l Sl' imponía en ('sa Clíni('u que I'c!"ultaha paraellu:", l'1lI110 la tela .1(' Pl-IH~,lllpe ..\ pe:-;ul' ti", haher scgl'e~ado h)(fo~ [os enfer­

mos <1(" pr~n'indas dOJule Sl' han "I'("mlo otra!'! ('Iínil'as antisifilítil'a~. ~. utrosdc Illgures lejulllls dontl(' se ha ohliglltln u 1m; médi('os ufi('inlcs U tl·atados.ha hahido días .Ie inyectal"l'I(, ('11 la Clínic'u .\ntisirilítica tle San .Jo:i(~. n1l~Y

('('r('u ch' tI()dellto~ enfermos entre :\,-osal\"ursán. 1llt'I'c'llriu y hisllllllCJ.

SEII\ICIO 'IE»I!:O SO!:I\1-

La ur~en('iu tic IOt',dizur la~ fuente .... de eOllta~io l'S .1(" ,'npitHI impol"­huwia en toda "ampailu antivellén'u. Esto s,iln plHlrá rt'alizurse C(l11 la Cl'ell­ei')J) de un servicio m(..lieu sOl'in' anc'-o el la seccÍiJn "ul"ativu de la 'ClínÍl'a.

La instaluciún ,le esta del'('nd~'JH,ja no del,c nplazarsc por nUls tiempo. En

el lites dI' Enc.'o tlingnm;til(ué :J2 m'ddl'ntc~ prinUlrio:-l. En .Fehl"t"l'u un pOl'O

Según decbraciones que nos ha becho el Dr. Peña Chavarria, Ministro deSalubridad, r ~I Dr. Carlos L. Valverde, Jde del Servicio de la República, la Secci6nMédico Social Anexa I Ja CUoica AntistftHtica de San Jod, se inaugurarA dentro depocas semanas.

REVISTA MEL>ICA

menos. Pero de todos modos las cifras :mn alarmantes. En la I ralluna. el1 laClínica 'Iuniripal donde ('utH'lIIoren dl' ROn a 900 luétieos. ('n tudo el añu1927 se presentaroll 87 primarills. II¡í~a:;ol' la prHp411"t'ilín dehida teniendu ell('uenta nlle~trn cs("usa pohltu,jtín y se \C'r:í l"1WIl ~l'rio (.~ lIuest ro lu'olJll-'nul.Esperemos que el 'Iinisteriu de Salubridad ni dc;¡ulTollar el lluevo pl,an dI"lucha antivenérea inclu~·n el estahlt~'l'il1liento tle la scccián ~()('ial lJlI~ L~e cn­('al'~uc de ce~ar los foros <le l·llnta~in. 1;, freelll'ntU('jtín .Ie los rCIHH'nlc" qUl"

truncan tratamientos, la inn'sti~8('i(ín de las posihilidullc;'\ cronómil'us deIns pacientes dí' modo {lile ¡mllllllC todo~ se traten sin (]('I1101'8. se ohli~lIc nlos pudit·nt..s a surra{!ar al E~tado lo;; {!asto!s tille o('asiuuen su l'ururi('iu.

Teneflw~ fe en qlU' se daní el intert~s qlle merel'e e~ta su~e:;ti(íll" PUó!:.de continuar lus cosas como e,.hin. la luhor eUl'uth"u dl' la Clínil'u\uli;ifi­Iítil'U no tendrá nin~lInu rept'rl'lIsit,n d(" prutelTicIII so('i¡ll: antes al ('ontr'ul"ioel número (le pacientes irá en ~H1Ill("nto e'un flu'nfls('.llw .1::- In Salud l'oll,(~tinl

y del Erario.

L\1l01\\TOmO

Duelo el intenso trabajo de la Clínic'¡¡. el lalwralol"io I"(':;perti,o de1.roríarlllu'innul" en el mismo edi ricio ~" detii('arsc' e",l'IlIsinunente u ella. Lu~ \"enta­jas' que esa inno\"ul'ión a<-'aITeuría !'ion lIIu('has: t'l'onomíu de tiempu pmra

cnfermos y médil'us. ma~:ul' control de los mismos. :ltención m.ís nípidu,menos extra\"Íos de amílisi3. mt'lw!' ufi('ini!"lllo. menos difi('ultudf's para en­fermos renUt'ntes que para todo el1("II('1I1 ..all pretextu!'i ~" eXl'Usas que jUl'Slifi­cluen su nc~li~enl'ia.

Este mismo laboratorio podría dediearsf' a perfeccionar la in,"e5tiga­ci('in d(' la funcilÍn hep.íticu ~" renul u rin elc ofl'{'('el" llla~"llr se~urillatl a losenfermo~ y. por último el mismll lahoratorin espel'iulizado potirín cnlplear,-arias t~c'niras ~" otras reacciollt's ell l1~o t'11 oII'U~"i ('líni(,as.

\It'jorar ..1 sl'n"icio nlt~dico d.. las hura!" di' la 'arll.. ~" aUlllrnto de slIehlos

Con el fin dt' sel'ulHlar en una formu más l'fil'il'nte In Inhor llel mé­dico Director y, sohre todo para no r('('ar~ar llt'mu!"iado las horas de lamañallu en detrimento de los mismos I'nferm...s. e~ de ur!,!ente nel'esidadalimentar el sueldo del médicf) Asistente. Sin t':"te relJuisito no \('mus cómo!'icría posible exif!irle que dedique más tiempo a sus Inhores de las horas ticla tarde.

Si eon la nue\"a or~aniza('i('n ~" oricntadón ele la Clínica el Irahajo esnlayor ~- al empicado se le exi~e más efidenl'ia ~" l'ul1lplil1liento. lo híg-il'o esque el Estado )" lJuienl's lo r('pre~cntan no permaneZl'an indiferente:;;. ante lal'ompensación justa que debe otul'~al'se a su'"! empleadus l1lejorándole~ lossalarios. Opin:lmos que en materia sanitaria no dehen eSl'atimarse lo~ din":.!l'osy menos aún los que sirven para retrihuir estos alme~ados ser\"idolT8 de lacomunidad, en l~ontinllo contacto con enfermu!'i contag-iosos, administrandotratumiento de tanta responsahilidael y cuidado.

REVISTA MEDICA 497

Estas frases no tienen por mira traer agua 8 nuestro molino sinoabogar pOfllllC se mejoren los sueldos del médico Asistente. del Secretario.de las enfermeras y del purtero de la ClíniC'B AntisinlítirB de San .José parael nuevo presupuesto venidero.

Algunos Datos Estadlstlcos

Transcrihimos esos someros tlut«:lS estadístit'o!'\ rellnidns por la Sc«'rt'­taría <le \a Clínica a cargo <tel Sr. \. \1. Castro L.

Sin tiempo sufit'iente para ofrecer lus datos que estamos colectandoen las historiafl clínicas una por Hna y que serán más amplios ~' ('ont{'I}{Jráll

estadísticas subre cllcstinnes clínicas. serológicBs y tcrapputi('as (primarios.scelludarios, terciarios, rardionlSl'u]8res. neuro Mes. etc.) apuntamos t'lnir8­Ilu'ntc esos poros guarismos que tenemos n manoo

NO\ 1E\IIlIlE DE 1936

1:\\ ECCIONES

1nye("ciont>s de SR Inlr.lllínJnyeccione.ll .\Ien·uriale:iInyt"(O('i«lnes Hismútiras

Gramos de Rah'arslÍn g-n~tadns

1 t781888

192

To1al .Ie jn~'erciones .32;"iR

1.71;;,1;;

I!O!llIJres 31l;;~Iujeres 233

Total 618

J.:nr("rmn~ qm.' !i¡(' inscribieron por primrra "f'l en la Clínir8

Ilombre. 112

~~- ~

Total 168

ne~ultado dr las rracciom'~ de ""asM"rmann ordenadas por la Clínica

Negath·a. 90Ligeramente Positi,'ss 6Positivas 16~uy Positivas 110

Total 222

498

D1CIE'IIIRE DE 19:16

REVISTA MEDICA

I:\YECCllf\Ef>

Inyceeiuncs de Saln...~ál11nye("('iclllt"~ \len.'ul'ialesrnyeceillllcs Bisnníti('n!'i

H/iO116U22H

Tolal ele myc'('(,IOIU'!o\ :!:!-tn

II..mll ...., :1:10'Iujer..s IH'¡

Tut:o I ;i I'¡

Enl't'rmu!'l (Itu· !'O.. inscrihil"rUn pUl' prillU'ra H.'1; en la f:1 ni.'a

lI..mbres'Iuj......s

T..la\ l:l/i

Ih'!'Oultadn dt, la~ nH('l'iulU'S dc' "'assl'rmann nrtic'nadCls pHI' la Clínir"l

:\..!!lili,as 12liLi~eramente Po!"iti\-as 12Posith'3!'1 L1\Iu\ Ilositinu. 9H

'1'..1111 2:;\

E:\EIIO IlE I'/:Ii

I:\YECClO:\ES

In~'e(·("iollt·s de Salnlr~~in

1n~'c('('it IIll'!'\ \ 1C'I'('UI"ia lesIn~'c{'('iones BiSIlllítieul'ó

HH212.')B'¡3li

ToIl11 <1(' inv('cdones 2:j76

Gramos de Snh-ar!'i¡ín ~astatlos 472.,;0

I)aeit"ntr~ tratados

lIom!>res 32i'Iuje..es 193

Tulal 520

HEVISTA )IEDlCA

Enfermos llul' Sl" in!'lcribit'rtlll por primera '-l'l'. l"A la Clínica

(lumbre!;)llIjeres

I:¡:¡flU

4119

'1'0(,,1 :!I:¡

Ih'sultado lI.., las rt·ac.·l·ionr~ d.." \\ a~!'Orrl11ann ordl'lIudas por la {:Iíuic.'u

~egathas

Li~cram{'ntl' Po:-;ith.lsPm.itinlS_'JII~ Pusiti\a.-;

FE/mEllO nE 1'):¡7

r\\ECCIO~ES

I ll)'c{'('iolH's tll' Su("al':o-.ínIII~ ("('('iHnes 'Iercllria les

ln.vct·(·itlllCS Bismlítil'US

135:1lI16

16H

Tuh,l :1.;7

11.;1)\;;2f1/in

I lumbres)Iujeres

31)U:H7

Tolal 637

Ellfrrl110S qU(' ~t' iw.('ribil·ron pur prinwra no/. t'n la Clínica

Ilomhrcs 1:r7)llIjeres 72

Tu,,,1 2UI)

Jh'suhadu dl' la~ r('ul'("imll·s dt' "él!'iSt'rJlHIHII urdl'llUdus por la Clíni ..'a

:'\eJ!ati\8l'iLigt"J'amrlJtc Positinl:'

l'o!'iitinls.\11I~ Positi,a..

112:¡

;jI)

1m

500 HEVISTA MEDICA

Modelo para la Nueva Historia CUnica

Los «suhres:t cun una hoja illdusa que usalllos en la actualidad (Icbenser abolidos pUl" In incómodos para manejar ~. por lo im'ompletos: JIU tie­Hen ficha sueial, muy pocos datos dínicos. )' eareel'1l de clIrva ~erolúgil'a.

~os parece más apropiado una historia clínica en forma de rarn('t~ con(:lIhiertas de cartón resistl'llte J delgado: con sl)lo ('uutro hoja~ interiores.La primera página de las ('uhiertas puede destinarse al :\0. (Iel carnet, ydato..; refel'l~ntes a la identidad del enfermo. (.-\ llenar pUl' la Scrl'ctaría).

En las dos primeras páginas interiores irán t()d(J~ los informes rela­tivos a cuestiones sociales )' fuentes de eontagio. Fiehn médico social ~.

epidemiológica. (A llenar por la Sección ~Iéclico-Social).

Dos páf!inas interiores se dedicarán a la historia clínica propiamente(licha. Las restantes. {Fichas de tratamiento; sen'irán para anotar tolios losdetalles cUlIl'ernicntes a la c1a!'\c tic tratamiento a sep.:uir en l'e1arián con elB. \\". (Oc exclusiva incumhencia de los médicos).

Por último la tercera páf!illu de cuhiertas podrá llevar un ('uatiriclI­lado se~níll modelo adjunto para establcl'cr la ('luva serolúf!ieH de ('ada)Jal"icnte. (A \'crificar pUf los m~Jil~os).

.\ manera de simple proyecto somch'l1lOS u la l'ollsilicra('it'in tlcl~linisteriu respectivo, el modelo- que a continuación se puhlil'S..\ primera"¡!'Ita se podría tadlar de complicado )" extenso: tales earacterÍstieas SOll­

a nuestro juicio-sus puntos cardinales: servir de mementu al médicu atri­hulado en la difícil tarea de diagnosticar. )' descnmarailar ese complejoeconómico-social y epidemioló~ico que nos darán la l'Ia\"e del éxito en unalucha antivenérea hien organizadao Cegar foco!' de contagio a hase de per­suación firme )' con\"incente, atraer a la CLín'ica el mayor mírnl"ro de lué­ti('os, insistir en el peligro de los tratamientos incompletuso en los malesde la herencia, socorrer a toda esa numerosa prole heredo-luéticR ljue pucoa PU(OO irá lo('ali1.an<lo el servicio médico social. para aliviarles (le UJI pe~ad()

fardo ljuc soportan inocentemente. en perjlricio de la (Oule(oti,"idado Tales

son los fines que persigue la «ficha social y epidemiológica»o

IIE\IST\ m:01CA

PRIMERA PAGINA DE CUBIERTAS

Secretarfa de Salubridad Pública

Clínica Antisifilítica de. . . .

Ficha de Identidad

501

No.. . . . . . . .

Lugar y fecha ..

Nombre.

Sexo', .

. . Edad.

. Estado Civil. . . . . . . Procedemc.

Nacionalidad. '. . . . . . . . . . . . ..... . .' ...

Oficio o profcsión . . . . . . . . . . . . .

Otros signos de idcnridad .

. '

Observaciones

IIE\JSTA illEDlCA

FICHA SOCIAL Y EPIDEMIOLOGICA

No .

Domicilios exactos. . .

Profesión u oficio y. .Sueldos que devenga, Rentas.

Olras entradas.

Bienes.......•....

Familiares pudientes obligados por ley a socorrerle .

. .. . . . . . . ', ...

Reporte del Regislro de la Propiedad.. . . .

Reporte de la Tribulación Direcla

Obligaciones . . . . . .

Resultado de la encueSla

Social ...

Clasificación

privada verificada por la enfermera

Muy pobrePobreAcomodadoRico

Providencias tomadas.

hE\ ISTA \!EIlICA

Datos epidemiológicos

Fuente de contagio.. . . . . .

Dónde vive .

Qué oficio o condición Social liene? .

Otros datos . . . . . .

Fecha posible del coilo infectanle

Fecha de la aparición de la enfermedad.

f'stado de la salud de la familia: Esposa o esposo .

Hijos. .. . .

Padres. . . . .. . .

Medidas lOmadas por el servicio social respeclo a la familia.

503

Resullado de la acción médico social res pecIo a la localización de la

fuente de contagio y su eXlinción. . . . . . .

Observaciones . . . . . . .

REVISTA MEDtcA

FICHA O HISTORIA CLINICA

No...

Fecha.

Antecedentes:

Chancro.con.

. . . hace. . . . . . . . tratado en. .. ......

Olras manifeslaciones luéllcas .

traladas cun '

Olras enfermedades aOleriores.

Datos referentes a la herencia y a la descendencia:

Padre. . . . . . . . . . . . . . MadreEsposa o esposo. . . . . . . . . . . . .Abortos. . .... Premaluros. . . . . . Nacidos muertos.Hijos.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ...

Enfermedad actual:

Comenzó hace.Eliología . . . .

Sintomatologla:. . . . . . . .

Chancro. " ....Búsqueda de treponemas. . .Bordel Wassermann. . . . . .Ganglios inguinales. . . . . . . . .Epitrocleare~. . . . . . . cervicales.Otros stntomas de lúes: .

. axilares.

Piel. . . . . . . ..Mucosas .. '..Sensibilidad. .

. . . . • Pelo ..

JlEVISTA ~IEDICA

Dolores .....Vértigos, mareos.Retlejos. . . .

Parálisis. . . . .Adormecimientos.Visión ....Audición.Sistema circulatorio:

Temblores.. Calambres... .. Neuralgias.

Gusro. . . . . .. Tacro...

Presión sistólica

Sistema Respirarorio. .

Sistema Digestivo .

Función Hepática.Función Renal. . . . . . . . . . . . .

Orina:

Albúmina.lIrobilina .

Facultades mentales

Azúcar ... . Cilindros..

Estigmas degenerativos:

Apariencia. . . . . . ESlado de nutrición. . . piel.Nariz Cabeza. . ojos.Frenle. . . . . . . . . . . . . Dientes. . . . .Tibias. . . . . . . .Orros estigmas o manifestaciones de heredolúes. . . . . .

Dia¡:nóstico

Firma del médico examinador ..

S06 IlE\'I~TA ~JEDIC\

Ficha de Tratamiento N~

Peso

OBSERVaCIONESDI. M.. ARo W••••rm.nn Drol. (Tol.rancla, accidente., curao de

la enfermedad, ••ld'lldad, etc.)

i

.......

... .-

.

"O,.

Courva serológica N.oen relación con los tratamientos. Diagnóstico:.

+

++++

++

+++

+-

1)¡;.

Allos ~ F M A M ~ ~ A S o N D11

E F M A M ~ ~ A S o N D~IIMeses E F M A M J J A S o N D

11

++++

+++

++ ,.-

+

-+

~-

jJ IJI - JI

Honorario RM. 70.-·

Honorario RM. 60.-·

Academia de Berlín

Cursos de ampliación en medicina,en primavera de 1937

1) Medicina interna, con especial consideración de su clínica.(Del 22 de febrero al 6 de Marzo de 19371. Honorario RM. 7~.··

2) Cuno de ampliación par. cirujanos.(Del S al 10 de Abril de 1937).

3) Cuarto curso ampliatorio sobre enfermedades profesionales.(Del S al /O de Abril de 193"1). Honorario HM. SO.-·

4) Curso especia' de urologCa.(Del 12 .1 17 de Abril de 1937).

5) la aJimentación de' individuo sano y del enfermo.(Del 12 al 17 de Abril de 1937). Honorario HM. SO.-·

6) Los progresos mis importantes en el terreno del diagnóstico rontgenológicoy de la terapéutica radiológica.

(Del 16 .1 23 de Abril de 1937). Honorario HM. 60.-·

7) Curso de ampliación ortopédico.(Del 19 al 24 de Abril de 1937). Honorario HM. 60.-.

8) Curso sobre tuberculosis, en el Sanatorio MunicipaJ para Tuberculosos enBerlln, .Waldhaus CharJouenburgJ.

(Del 3 al 8 de Mayo de t937. Honorarin MM. 50.-·

9) Propedéutica y curso de ampliación en homeopatia, respeclivamente.(del S .1 30 de Abril de 1637).

Este curso CObsta de 2 partes: La primera semana est' dedicada amodo de introducción, al concepto general de) pensamiento médico; lasrestantes 3 semanlS a l. ampliación de conocimientos. El bonorario parala primer. parte es de RM. 25.- - El de ambas partes RM. 75.·; para mi·dicos asistentes RM. 15.- - Y RM. 40.- - respectivamente.

10) Cursos especiales sobre todos Jos campos de la ciencia médica con trabajosprácticos junto al lecho del paciente y trabajos de laboratorio, se realizandurante todo el año. En estos cursos se concede especial importancia alos trabajos prácticos pasando l. tcorla a segundo tirmino, aunque esto nosignHique, por cierto, que si la descuida.

Los cursos 1 a 9 se pronunciarán en lengua alemana, los cursos especialestambién en idiomas extranjeros.

Progrlmas r detalladas informaciones hallarA Ud. en las oflcinas dela Academia para Perfeccionamiento Médico de Berlln (Berliner Akademiefür irzlliche Forlbildung) Berlín NW 7, Robert Koch Platz 7, KaiserinFriedricb-Haus).

Los peri6dicos cutanjeros y los médicos alemanes residentes en elextranjero pueden disfrutar de una rebaja de hasta un 60\ en los ferro­carriles alemanes Y, mediante el empleo de lo~ llamados. Register-mark:. J

(Marcos registrados)) hacer su esrada en Alemania considerablemente mlisbarat•. Para ello es recomendable que antes de su partida se ponganen relación con su Banco Nacional.

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