EL USO - BINASSS
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA -'M/ff/1'(lfljP,:""", LV (542) 9· 16; 1998 i:M:- , FARMACOLOGIA EL USO DE MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO I PARTE Ronald Gonzólez Argüello* Docente Depto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica, Sorne medecines, depending on the disease of the patient, must be used during pregnancy, otber medicaments depending on the palient's need may be nsed, and there is other group of medicaments, that are contraindicated during pregnancy. In the following artide, there is a basic description of medecines of major importance which are used to treat cronic iIInesses such as: depression, epilepsy, hipertension etc. Furthermore this artide informs the reader about the teratogenic dangers of the prescripcion of medecines during pregnancy and risk not only for the mother, but also for the outcome, when the sickness is not treated. Moreover, different teratogenic agents are summarized and the pharmacokinetic changes, which take place during pregnancy. Sin lugar a dudas, una de las situacio- nes más críticas y peligrosas es la prescripción de medicamentos duran- te el embarazo, debido a los riesgos que puede representar para el feto, la madre, o ambos. En el presente artí- culo, no se revisará exhaustivamente el uso posible, durante la gravidez, de todos los medicamentos existentes, sino el de aquellos que con mayor frecuencia necesitan ser administra- dos durante este período. Los medi- camentos se analizarán en grupos te- rapéuticos. Como norma general, es válida la frase que dice: "no adminis- trar medicamentos durante el emba- razo" (sobre todo durante el primer trimestre); sin embargo, cuando se re- quieren, hay que tratar de usar el me- nor número posible de ellos y en las dosis eficaces más bajas. A pesar del riesgo que conlleva el empleo de me- dicamentos durante esta etapa, exis- ten algunos medicamentos que son relativamente seguros y se pretlere su empleo cuando son necesarios. Exis- ten muchas causas de malformacio- nes congénitas y no todas pueden atribuirse a la administración de un fármaco durante el embarazo. Las malformaciones más severas y peli- grosas son las que se producen duran- te el período embrionario, cuando se están formando los principales órga- nos y sistemas (1). La palabra terato- génico viene del griego teratos, que siguifica monstruo, y -geno, producir. Así que, un agente teratogénico o dis- morfogénico es aquel capaz de indu-
Transcript of EL USO - BINASSS
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA-'M/ff/1'(lfljP,:""",
LV (542) 9· 16; 1998i:M:- ,
FARMACOLOGIA
EL USODE MEDICAMENTOS
DURANTE EL EMBARAZO
I PARTE
Ronald Gonzólez Argüello*
Docente Depto. de Farmacología, Escuela de Medicina, Universidad de Costa Rica,
Sorne medecines, depending on the
disease of the patient, must
be used during pregnancy,
otber medicaments depending
on the palient's need may be
nsed, and there is other group
of medicaments, that are
contraindicated during pregnancy.
In the following artide, there is a
basic description of medecines of
major importance which are used
to treat cronic iIInesses such as:
depression, epilepsy, hipertension
etc. Furthermore this artide
informs the reader about the
teratogenic dangers of the
prescripcion of medecines during
pregnancy and risk not only for the
mother, but also for the outcome,
when the sickness is not treated.
Moreover, different teratogenic
agents are summarized and the
pharmacokinetic changes, which
take place during pregnancy.
Sin lugar a dudas, una de las situacio
nes más críticas y peligrosas es la
prescripción de medicamentos duran
te el embarazo, debido a los riesgos
que puede representar para el feto, la
madre, o ambos. En el presente artí
culo, no se revisará exhaustivamente
el uso posible, durante la gravidez, de
todos los medicamentos existentes,
sino el de aquellos que con mayor
frecuencia necesitan ser administra
dos durante este período. Los medi
camentos se analizarán en grupos te
rapéuticos. Como norma general, es
válida la frase que dice: "no adminis
trar medicamentos durante el emba
razo" (sobre todo durante el primer
trimestre); sin embargo, cuando se re
quieren, hay que tratar de usar el me
nor número posible de ellos y en las
dosis eficaces más bajas. A pesar del
riesgo que conlleva el empleo de me
dicamentos durante esta etapa, exis
ten algunos medicamentos que son
relativamente seguros y se pretlere su
empleo cuando son necesarios. Exis
ten muchas causas de malformacio
nes congénitas y no todas pueden
atribuirse a la administración de un
fármaco durante el embarazo. Las
malformaciones más severas y peli
grosas son las que se producen duran
te el período embrionario, cuando se
están formando los principales órga
nos y sistemas (1). La palabra terato
génico viene del griego teratos, que
siguifica monstruo, y -geno, producir.
Así que, un agente teratogénico o dis
morfogénico es aquel capaz de indu-
cir una malformación. A continuación se resumen los principales agenles dismorfogénicos.
1.1.1 Agentes dismoifogénicos (2):
o Físicos: anoxia, rayos X.
o Enfermedades virales: rubéola,
varicela, infecciones por citomegalovirus.
o Endotoxinas.
o Químicos: fármacos, insecticidas,
productos ulilizados por laindustria.
1.1.2 Las malformaciones congénitas
pueden tener diferentes causas (2):o Malformaciones genéticas: genc
ralmente, son el resultado de una
mutación que se transmite con laherencia.
• Aberraciones cromosómicas: alte
racIones importantes en un
genoma, que dan origen a
síndromes malformativos complejos e importantes.
o Malformaciones exógena" en estecaso, el genoma es normal, pero su
expresión eslá influenciada por fac
tores exógenos con característicasdismorfogénicas.
o Malformaciones multifactoriales:
varios factores exógenos, entre
ellos los fármacos, tienden aproducir modificaciones en uno o,
por lo general, en varios genes.
1.1.3 Mecanismos capaces de
producir malformaciones congénitas:o Mecanismos que afectan la unidad
materno-infantil: Tal es el caso de
factores que afectan la nutrición del
feto o el metabolismo de la madre.o Mecanismos genéticos: responsables
de la susceptibilidad del embrión alos agentes dismorfogénicos.
o Mecanismos que actúan sobre la
proliferación celular: citostáticos,irradiación.
o Mecanismos que alteran funciones
básicas del embrión: síntesis de
proteínas, actividades enzimáticas.
EAMBIOS FARMACOCINETICOSEN LA MUJER DURANTE EL EMBARAZO
1.2 Básicamente durante el embarazo
se producen cambios en cuatro niveles: absorción, distribución, metabo
lismo y eliminación.
1.2.1 Absorción
Por lo general, el vaciado gástrico es
tá reducido en las embarazadas. Estadisminución es particularmente acen
tuada durante la labor de parto, por lo
que no es aconsejable administrar
medicamentos por vía oral, pues subiodisponibilidad está reducida.
1.2.2 Ditribución
El volumen sanguíneo aumenta en untercio durante el embarazo, mientras
que el volumen plasmático promedioaumenta de 2,5 litros hasta casi 4 li
tros al final del embarazo. También,se sabe que el agua corporal total es
tá aumentada como consecuencia del
incremento en el volumen de algunosórganos (útero, senos) y del creci
miento del niño. Estos faclores po
drían incidir más sobre fármacos po
lares con pequeños volúmenes de distribución. Además, pueden hacer que
los niveles plasmáticos de la droga se
reduzca al aumentarse su volumen dedistribución, pero es compensado con
el aumento en la vida media del fár
maco dado por una reducción en suaclaramiento (3). Durante el embara
zo, hay una disminución de las pro-
teínas plasmáticas, lo cual podría ser
importante para drogas muy unidas a
las proteínas. como los antiepilépti
cos, los antieoagulantes y las benzodiaeepinas, por ejemplo; pero, en la
mayoría de los casos es dc poca im
portancia, pues la concentración de
droga libre casi no se modifica.
1.2.3 Metabolismo
Generalmente, las embarazadas gozan de un aumento en el metabolismo
hepático, en parte como resultados de
los altos niveles de progesterona, la
cual puede actuar como un inductorenzimático (4). Se sabe que células
hepáticas de mujeres embarazadasmuestran hiperplasia del retículo en
doplasmático liso (3). La placenta
también es responsable del metabo
lismo de fármacos durante el embarazo, por lo cual puede tener una fun
ción protectora en este sentido, al dis
minuir la cantidad del medicamento
que llega al niño. Por otro lado, lagran mayoría de fármacos logra pe
netrarla y llega al feto. Hay fármacos
regidos por un modelo farmacocinético de dos compartimientos, que tien
den a acumularse en el comparti
miento profundo, por lo que su con
centración en el feto es mayor que enel compartimiento central. Ejcmplos
de estos fármacos son: gentamicina y
ampicilina. El metabolismo hepáticofetal también es importante para al
gunos fármacos, como es el caso dela fenitoína, pues el hígado fetal lE
metaboliza a una sustancia mutagéni·ca llamada epóxido de fenitoína (3).
1.2.4 Excreción de medicamentosDurante el embarazo, el flujo sanguí
neo renal casi se duplica y la velocidad de filtración glomerular aumenta
_AltM,ÁCQSDURANTE EL EMBARAZO
TABLA 1RIESGO DE ESPINA BIFIDA SEGUN
ANllEPILEPTICO USADO
-~ El uso de antiepilépticos
Las mnjeres embarazadas epilépticas
continúan recibiendo terapia anticon
vulsiva por el riesgo que representan
las convulsiones para su salud, su vi·
da y la del feto. En estas pacientes, el
controJ de Ja epilepsia es el objetivo
primario. Padecer de epilepsia no es
razón para -que una mujer se prive de
tener hijos. Más de un 90% de los
embarazos en pacientes epilépticas
tranSCUlTe con resultados satisfacto·
rios (5). Según estadísticas de países
desalToJlados un feto de cada 250 es
expuesto a antiepilépticos, y un re·
cién nacido de cada 5000 presenta al·
guna malformación importante (16).
El riesgo de una anormalidad como
resultado de la exposición a los antie·
pilépticos es de nn 3 a un 5% más aJ·
to que el porcentaje (2·5%) en la po·
blación generaJ no expuesta (16). Es·
te riesgo aumenta según la cantidad
de fármacos antiepilépticos que se
consuman. Si se ingieren tres medica·
mentas, e] porcentaje puede aumentar
a lO, y con cuatro fánnaeos el por·
centaje puede Jlegar hasta 20 (8).
Cuando la paciente ha estado libre de
convulsiones por lo menos durante
dos años, su epilepsia ha sido de fácil
manejo, solo ha requerido monotera·
pia, el electroencefalograma cs nor·
hasta en un 70%. Esto es importante
para fármacos cuya excreción es prin.
cipalmente renal, como es el caso de
la digoxina, cefa]exina, ampicilina y
gentamicina (3). El incremento dc la
filtración g]omerular no solo afecta a
los fármacos, sino también a los nu·
trientes, como el yodo, cuyo aclara·
miento está aumentado (5).
_AgºR~$QllE INFLUYEN EL PASODE fARMACOS A TRAVES DE LA PLACENTA
Como es del caso para otras membra·
nas Jlsiológicas, la liposolubilidad y
el grado de ionización del fármaco in·
fluyen en e] paso de este por la pta·
centa. Fármacos altamente ionizados,
como la tubocurarlna y la succini1co
lina, pasan muy lentamente la placen.
ta, por lo que las concentracioncs en
el feto son muy bajas. El peso mole·
cular del medicamento también jnnu·
ye en su paso a través de la pJacenta.
Drogas liposolubles, poco ionizadas,
con un peso entre 250 y 500, pasan
fácilmente Ja placenta. Drogas con un
peso entre 500 y 1000 pasan la pla·
centa con mayor ditlcultad y, si el pe·
sn es de más de ]000, casi no pasan la
placenta. Con base en este principio,
se aplica heparina a las mujeres em·barazadas que requieren terapia anti
coagulante, pues la hcparina es una
molécula grande y polar que casi no
pasa la placenta. Lo contrario sncede
con la warfarina, que es teratogénica
y debe evitarse durante el embarazo.
También, este principio rige para el
uso de insulina. La unión a las proteí·
nas plasmáticas y el metaboJismo
placentario son otros factores que in·
fluyen en el paso de un fármaco al fe·
too
FARMACO
ACIDO VALPROico
CARBAMAZEPINA
FENITüíNA
FENüBARBITAL
PORCENTAJE
1-2%
0,3-0,45%
0,3·0,4%
mal y no tiene una lesión cerebral
anatómica evidente, se puede tratar
de suspender la terapia antiepiléptica
antes de que la paciente quede embao
razada. De ser esencial la terapia an·
ticonvulsiva, debe preferirse la mono·
terapía y usarse a la menor dosis etl·
caz (] 8). Todos los antiepi]épticos
clásicos (ácido va]proíco, fenobarbi·
tal, primidona, carbamazepina y feni·
toína) pueden causar malformaciones
congénitas, aunque existe diferencias
entre los distintos agentes. Del total
de mujeres epilépticas embarazadas,
un 50% no muestra mejoría ni em
peoramiento durante el embarazo, un
25% mejora durante el embarazo y el
otro 25% empeora (25). El embarazo
puede producir cambios en ]a farma·
cocinética de los antiepilépticos, ya
sea a nivel de absorción, de aclara·
miento o de unión a proteínas, con lo
cual se lllodifica la concentración
plasmática de las drogas. El ajuste de
las dosis de estos fármacos se reaJiza·
rá de una manera individual, cuando
falle e] control dc las epilcpsias (24).
Las epilepsias tónico·clónicas son las
más dañinas en el embarazo y se aso
cian con muerte dnrante el parto.
Además, una convulsión puede redu·
cir marcadamente la frecuencia Cal'·
díaca del feto y producir hipoxia. El
status epi lepticus se asocia, con ma
yor frecuencia, a la 111uerte de la ma
dre y del (25). El porcentaje de retar·
do menta] y psicomotor en niños de
mujeres tratadas con antiepilépticos,
es mucho menor de lo que anterior·
mente se estimaba (16). La dosis es
un factor que se asocia a las malfor·
maciones. A mayor dosis, mayor es el
riesgo. Esto ha sido demostrado para
el ácido valproíeo. Para los otros an°
tiepilépticos se requiere de más estu·
FARMACO jI
FENITOiNA IfENOBARBITAL
,I
PRIMIDONA I..j
FENITo'INA ¡FENOBARBITAL
jPRIMIDONA
FENITOíNA IFENOBARB\TAl
IPRIMIDONAIj
FENITOíNAiIJ
IACIDO YALPROíco, ¡CARBAMAZEPINA I
J
be ser una práctica que se extienda a
todas las pacientes epilépticas emba
razadas todavía es materia de discu
sión. Se conoce que algunos antiepi
lépticos son capaces de producir defi
ciencia de ácido fólico como es el ca
so de la fenitoína la cual inhibe una
conjugasa intestinal que rompe la
parte poliglutamato del ácido fálico
natural y de esta manera reduce sus
niveles (7). En el comienzo y hacia el
final del parto la hemorragia es más
común en las mujeres epilépticas (3).
El fenobarbial, la primidona y la feni
taína tienden a áumentar el sangrado
por deficiencia de los factores de la
coagulación dependientes de la vita-
SENO PILONIDAL HIPERTENSiÓN_.- , .ESTRABISMO HIPOTONiA
HIPOPLASIA DE LAS UÑAS HERNIA INGUINAL---_.... , ....•_.,. .
•••• _. _••••• " ••,.,."., • __o .;"A..'.T,IC;U:.LA.•,:CI.ONES HIPEREXTENSIALES HERNIA UMBIL.IC•.A_L•.• jfALANGES ANCHAS
RETARDO EN EL CRECIMIENTO
MICROCEFALIA
ALTERACIONES INTELECTUALES
1.4.1 Déficit vitamínico, antiepilépti
co y malformaciones
La carbamazepina y el ácido valproí
ca son los antiepilépticos que se aso
cian con mayor frecuencia a defectos
del tubo neura! (DTN). En un estudio,
se logró demostrar que altas dosis de
ácido fólico (AF), 4 mg/día, redujo la
recurrencia de DTN (de 3,5 a 0,7%)
en mujeres epilépticas que ya tenían
un hijo con DTN (16). Por esto algu
nos autores recomiendan para grupos
de riesgo el ingerir altas dosis (4-5
mg/día) de AF un mes antes de que
dar embarazadas y durante los tres
primeros meses del embarazo. Si la
prescripción de altas dosis de AF de-
DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
HIPERPLASIA GINGiVAL
MJ>.LFORMA(IO"'ESCO"'GE"'ITASPRODUCIDAS POR LOS ANTIEPILEPTICOS
MENOS FRECUENTE QUE lOS ANTERIORES DEFECTOS ÓSEOS
TIPO DE MALfORMACION
DEFECTOS CARDíACOSLABIO LEPORINOPALADAR HENDIDO
SíNDROMES DISFÓRMICOS (SiNDROME FETAL DE LA HIDANTOiNAICON H\?ERTElOR\SMO, RETARDO MENTAL, NARIZ CORTA, BOCA ANCHA,CUELLO CORTO, PTOSJS PAlPEBRAL, LABIO LEPORINO, PALADAR HENDIDO,HIPOPLASIA DE LAS UÑAS, MICROCEFALIA, DEFICIENCIA MENTAl.
dios, pero es muy probable que sea
similar. En el caso del ácido valproí
ca se correlacionó, no solo con la do
sis, sino también con los picos alcan
zados después de cada administra
ción. En consecuencia, cuando se uti
liza, hay que dividir la dosis por lo
menos en tres administraciones, así
como reducir la cantidad total (16).
La hiponatremia producida por la
carbamazepina se ha correlacionado
en ratas con efectos embriotóxicos.
Aparentemente, la oxcarbazepina tie
ne un mayor potencial para producir
hiponatremia, por lo que sería pru
dente no usarla o sustituirla por otro
fármaco durante el embarazo. Las
combinaciones de drogas antiepilép
ticas producen, por 10 general, un ma
yor grado de malformaciones que la
monoterapia. Las combinaciones de
fenobarbital con fenitoína y primido
na, y la de fenobarbital con carbama
zepina y ácido valproíco son asocia
das con un alto riesgo teratogénico.
El ácido valproíco se ha asociado, re
petidamente, con espina bífida, por lo
cual no se recomienda utilzarlo du
rante el embarazo. Cuando una mujer
epiléptica quiere planificar con anti
conceptivos hormonales, debe tener
cuidado con el uso de los siguientes
antiepilépticos: fenobarbital, primi
dona, fenitoína y carbamazepina, ya
que son inductores enzimáticos que
pueden aumentar el metabolismo de
los anticonceptivos y disminuir su
eficacia. El porcentaje de fallas de los
anticonceptivos se incrementa en un
4% (24). El ácido valproíco y algunos
de los nuevos antiepilépticos (lamo
trigina, felbamato, tiagabina, gaba
pentina, vigabatrina) no poseen este
efecto inductor y pueden ser más se
guros en esta situación (9,13).
EVliAR EN lA MEDIDA DE LO POSIN.E
PUEDEN UTWZARSE EN El EMBARAZO.
EPIlEPSIAS PAROAIES o AUSENOAS PUEDEN TOLERAR UN CONTROllMPERFEOO, A
FIN DE NO USAR El fÁRMACO O DE REDUCIR SU DOSIS•.." ....-_.__._....-•.•.__._---,
..-;fEtAL SEGUNLA "FOOO ANO DRUGS ADMINISTRAnON" (FDA}
hernia diafragmática (16). Un recién
nacido de madre que recibió vigaba
trina durante el embarazo presentó
todo un síndrome. La madre recibió3500 mg al inicio del embarazo, lo
cual se redujo a 1500-2000 mg, y seaumentó de nuevo al final del emba
razo. También, recibió 800 mg de
carbamazepina durante todo el embarazo. El niño presentó, entre otras
anormalidades: puente nasal deprimi
do, fisuras parpebrales, diastasis delmúsculo recto abdominal, hipospadia
coronal y clinodactilía bilateral del
cuart? dedo del pie. Otro nuevo antiepiléptico, el topiramato, induce mal
formaciones en los animales. Los
nuevos antiepilépticos, en general,son poco teratogénicos en animales,
pero se reguiere más experiencia en
humanos para afirmar su seguridad(18).
La FDA ha establecido cinco diferentes categorías, para agrupar los fár
macos según su potencial para producir efectos teratogénicos: A, B, e, D y
la X (21). De la A a la X el riesgo te
ratogénico se incrementa o, lo que eslo mismo, el fármaco se hace más in
seguro para su uso durante el embara
zo. A continuación se describen las
fENOBARNTAl
PRIMIDONA
CARBAJvV>..CEP1NA
ETOSUXIM1DA
ClONACEPMI
yoría de los antiepilépticos son in
ductores enzimáticos (fenitoína, pri
midona, fenobarbital y carbamazepi
na). Niños de madres expuestas a estas drogas presentan inducción de las
enzimas hepáticas, y es característicoque tengan niveles más bajos de bili
rrubina sérica que los no expuestos aestos medicamentos (3).
1.4.3 Sindrome de abstinencia
Se ha observado un síndrome de abs
tinencia en niños de madres epilépticas tratadas con fenobarbital o con
diazepam. Algunas veces, este sín
drome se presenta hasta seis días después del parto. Entre los síntomas se
encuentran: hiperactividad, intranqui
lidad, hiperfagia, temblores, inestabilidad vasomotora, vómitos, perturba
ción del sueño y diarrea (3). También,se ha informado de una hiperactivi
dad paradójica como resultado de la
transferencia transplacentaria de benzodiacepinas (3).
1.4.4 Nuevos antiepilépticos
De doce mujeres embarazadas quetomaron oxcarbazepina, tres sufrie
ron abortos espontáneos y nueve tu
vieron hijos normales. La vigabatrina
es capaz de producir paladar hendido
en conejos blancos de Nueva Zelanda(16) y, además, ha sido asociada con
mina K (27). La fenitoína tiende aincrementar la degradación oxidativa
de la vitamina K (20). En el neonatose puede incrementar el riesgo de he
morragia Intracerebral. Se recomienda tratar a la madre con 20 mg/día de
vitamina K durante las últimas sema
nas del embarazo, así como aplicarleal niño un miligramo de la vitaffÚna
K inmediatamente después del naci
miento (4). También, hay que vigilara la paciente en caso de presentarse
una deficiencia de vitamina D, pues
los antiepilépticos tienden a reducir
la absorción de esta vitamina.
1.4.2 Metabolismo de antiepil¿ptico y
malformaciones
Algunos estudios tratan de relacionarla actividad de la enzima epóxido hidratasa con las malformaciones. Esta
enzima se encarga del metabolismo
de algunos antiepilépticos y generametabolismos con potencial mutagénico. Otra enzima, llamada epóxido
hidrolasa, se encarga de transformar
los epóxidos reactivos de algunosmetabolitos de antiepilépticos a sus
tancias más inocuas. Uno de los me
tabolitos transformados es el epóxidode carbamazepina, el cual, en altas
cantidades durante el embarazo, serelaciona con malformaciones, (10).También, se sabe que el ácido val
proíco es un inhibidor de esta enzima,por lo que la terapia combinada conestas sustancias durante el embarazo
aumenta la probabilidad de malfor
maciones en el niño (15). Uno de los
más recientes antiepilépticos, la progabida, también es un buen inhibidor
de la epóxido hidrolasa, por lo que no
es recomendable combinarla con lacarbamazepina durante el embarazo,
no sería recomendable (11). La ma-
TABLA 6CLASIFICACION DE DROGAS DE LA FDA, SEGUN RIESGOS TERATOGENICOS
TABLA 5SEGURIDAD DE LAS DROGAS DURANTE EL EMBARAZO,
SEGUN CLASIFICACION DE LA FDA (21,22)
CATEGORIA A Y B CATEGORIAC CATEGORIAS D y X
ANFOTERIClNA ACIClOVIR. ALBUTEROL INHIBIDORES DE LA ECA
CEFAlO5PORINA$ AMINOGLUCÓSIOOS TETRAClClINAS
C1METIDINA. ClINDAMICINA ATRACURIO. ATROPINA AClDO ACETIlSAlICíllCO
ERITROMIClNA, INSULINA BRETYlIUM WARFARINA ICOUMADINAí
lIDOCAíNA BENZODIACEPINAS METlMAZOl
SULFATO DE MAGNESIO BETA BLOQUEADORES SUlFONILUREAS C/D
MEPERIDINA BUPIVACAíNA, DANTROLENO HIDRQClOROTIAZIDA
METllDOPA DIGOXINA, HALOPERlDOS VERAPAMll
NAlOXONA FlUMAZENll, FlUCONAZOl PROPllTIOURACllO
PENICILINA FURQSEMIDA, HEPARINA ERGOTAMINA/CAFEíNA
CATEGORIAS D Y X
FENOFARBITAl
FENITOiNA
AClDO VAlPROíco
tos fármacos (14). El diazepam tiende
a acumularse en el feto, en el que
alcanza concentraciones mayores que
en la madre. El midazolam, por su
parte, cruza la placenta en menor gra
do que el diacepam (14). Estudios en
animales indican que el clonacepam
es el menos teratogénico de los
antiepilépticos (carbamacepina,
primidona, fenobarbital, etosuximi
da) (1). En cuanto a los efectos adver
sos de las benzodiacepinas en los
CATEGORIA A Y B
PROPOFOl
RANITIDINA
TERBUTAlINA
CROMOUN
ANTIÁCIDOS
METOClOPRAM1DA
SUCRAlFATO
LEVOTlROX1NA
SUMATRIPTAN
CATEGORIA C
HIDRAlAZlNA, LABETOLOL
METRONIDAZOl, NIFEDIPINA
NITROGLICERINA
NITROPRUSIATO
PREONISONA
PROCAINAMIDA
SUXAMETONIO, TEOFIUNA
VENCURONIO
VANCOMICINA
ClSAPRIOA
CLONIOINA
DILTIAZEN
PRAZOSIN_.,_~'w._ ..~=_...JL ..._~.,
embargo, su empleo durante el
primer trimestre del embarazo se ha
relacionado con paladar hendido y la
bio leporino. En la población general
no expuesta a benzodiacepinas, el
riesgo de estas anormalidades es de
un 0,06%, mientras que en la expues
ta es de un 0,7%, como en el caso del
alprazolam (1) aunque, existen es
tudios que 10 niegan (13). También,
se ha reportado retardo en el desarro
llo como consecuencia del uso de es-
1.6.1 Benzoadicepinas
El riesgo de malformaciones en el
uso de benzoadicepinas durante el
embarazo es controversia!. Sin
diferentes categorías.
Categoría A
Estudios controlados en mujeres em
barazadas no han demostrado un ries
go para el feto durante el primer tri
mestre del embarazo (no hay eviden
cia de riesgo en el último trimestre) y
la posibilidad de daño fetal parece re
mota.
Categoría B
Estudios en animales no han demos
trado riesgo fetal, pero no hay estu
dios controlados en mujeres, o los es
tudios en animales han demostrado
efectos que no han sido confirmados
en mujeres en el primer trimestre (no
hay evidencia de riesgo en el úitimo
trimestre).
Categoría C
Estudios en animales han revelado
efectos adversos en el feto, pero no
hay estudios controlados en mujeres,
o no hay estudios en mujeres ni en
animales. Las drogas en esta catego
ría deben ser dadas solo si el benefi
cio es mayor que el riesgo.
Categoría DExiste evidencia del riesgo fetal en
humanos, pero su beneficio puede ser
aceptable.
Categoría X
Estudios en animales y en mujeres
han demostrado que son teratogéni
cos, o hay evidencia basada en la ex
periencia humana o ambos. El riesgo
de su uso es mucho mayor que su be
neficio, por lo que están contraindica
das en el embarazo.
neonatos de madres tratadas con estos fármacos, se puede presentar: hi
potonía muscular, apnea, problemaspara regular la temperatura, dificultad
para que se alimente, así como un ba
jo índice de Apgar (13). Además, su
abuso durante el embarazo puedeprovocar en el neonato un síndrome
de abstinencia (23). Asimismo, niños
alimentados al pecho, de madres quetoman benzodiacepinas, pueden pre
sentar sedación, pérdida de peso y
anormalidades en el electrocardiogra
ma. Una dosis diaria de 10 mg o me
nos, posiblemente no produzca estosefectos, pero COn el uso de dosis ma
yores es recomendable suspender este tipo de alimentación (3). Durante
el embarazo, las benzodiacepinas de
ben reducirse al minimo y prescribir
se cuando sean estrictamente necesarias contra la ansiedad o desórde
nes de pánico.
1.6.2 Antidepresivos
Cuando la depresión no está debida
mente controlada, durante el embarazo, existe evidencia de que los infan
tes pueden sufrir de una serie de tras
tornos, como: problemas del len
guaje, cognitivos y de comportamiento (21). Además, el riesgo de proble
mas durante el parto es mayor. La
idea de suspender la medicación durante el embarazo tampoco parece ser
buena, pues se asocia a una alta pro
porción de recaídas y complicaciones
durante el parto. No hay evidencia deque los antidepresivos tricíclicos
(imipramina, amitriptilina, desipramina, nortriptilina, clomipramina) y
la fluoxetina aumenten el riesgo de
malformaciones congénitas (13, 21,
8). Sin embargo, ha sido descrito loque parece ser un síndrome de absti-
nencia en neonatos expuestos a los
antidepresivos tricíclicos, el cual secaracteriza por irritabilidad, agitacióny convulsiones. También, se ha des
crito en niños expuestos a los antide
presivos tricíclicos: retención urinaria
y estreñimiento (13). En relación cona la fluoxetina, el riesgo de complica
ciones perinatales, cuando se usa en
el tercer trimestre del embarazo, es
mayor (8). De lo que se conoce hastael momento, la sertralina no ha sido
asociada con un riesgo mayor de
malformaciones (13). Niños expues
tos a antidepresivos durante el emba
razo no presentan mayores problemasdurante su desarrollo, en relación con
los niños no expuestos (1, 21). La te
rapia electroconvulsiva parece ser eficaz y segura durante el embarazo, si
se practica cuando se ha alcanzado la
etapa de viabilidad fetal. Los infantes
que tuvieron seguimiento no revelaron problemas en su desarrollo
(1,13).
1.6.3 Carbonato de Litio
El uso del litio durante el embarazo
se ha asociado a un aumento en elriesgo de malformaciones; sin embar
go, el riesgo no es tan elevado como
se pensó inicialmente (1). El litio seha asociado a la malformación de
Ebstein, que lleva a insuficienciamitra! (O, I%), dilatación del ventri
culo derecho y a defectos septales delventrículo. En la población general,
la posibilidad de padecer de una
malformación de Ebstein es de
0,005%, es decir, una en 20.000. Además, se ha reportado un síndrome con
cianosis e hipertonicidad (1,13) y
existen informes de hidramnios en elfeto, como consecuencia de una dia
betes insípida nefrogénica (13). Se
han tratado de establecer ciertas guíaspara el uso del litio durante el em
barazo:1- Si la mujer solo ha sufrido un episodio de manía y está libre de sínto
mas desde hace tiempo, se puede
considerar la reducción y la desconti
nuación del tratamiento.
2- Si la paciente tiene un desorden severo, por lo q,ue la descontinuación
del tratamiento aumentaría el riesgo
de inestabilidad mental, se puede
considerar una suspensión transitoria
de la medicación. El período que debe estar libre de medicación es el em
briogénico, de la cuarta a la duodéci
ma semana. Se podría suspender lamedicación cuando la prueba de em
barazo sea positiva.
3- La suspensión del litio puede ser
inaceptable en las mujeres con varios
episodios, en cuyo caso debe continuarse la terapia y monitorear al feto
en busca de malformaciones (24).
Existen medicamentos que, por la enfermedad de la paciente, ameritan su
uso durante el embarazo, algunos
otros fármacos, dependiendo de la
necesidad, pueden prescribirse y otrogrupo de drogas está contraindicado
durante la gestación. A continuación,
se describen, principalmente, las dro
gas de mayor importancia para tratar,en pacientes embarazadas, enferme
dades crónicas tales como: depresión,
epilepsia, hipertensión, etc. También
se describen los riesgos teratogénicos
de las drogas que se prescriben y la
problemática que implica el dejar laenfermedad sin tratamiento. Además,
se resumen los diversos agentes y
causas dismorfogénicas, así como los
cambios farmacocinéticos que se pro
ducen durante el embarazo.
~IBLlOGRAFIA
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