Revista Médica de Costa Rica yCenlroamérica L11 (533) 139 • 146; 1995

VASCULAR PERIFERICO

REVASCULARIZACION DE LOS MIEMBROSINFERIORES YEFECTO SOBRE EL LECHOCAPILAR MUSCULAR.

SUMMARYThe effeet tbat over the muscle capillary bedproduces a revascuJarisation method, basbeen studied in arteriosclerotic males withdimc arterial occlusion. Their ages oscillatedbetween 59 and 79 years old, they all werechronic smokers as and none of them diabet­ic. A small longitudinal sample of the gas­tronenúus muscle was removed for its histo­logic analysis and recount of Ibe number ofpermeable muscle capillaríes, three montbsbefore performance of any surgical lowerIimb revascularisation act, each patient wasused as seJf control.A clear tendency to increase the number ofpermeable capillaríes was detected when thesurgical revascularisation procedure main­!ained its patency beyond three monlbs (P<0.(05). The increase is due the growth in the

" Cirujano especialista en Vaseular Periférico. HospitalMonseñor Sanabria. Punlarenas.

offerent arterial pressure toward tbe muscJebed analyzed. Resides it has bappened anincrease in the muscJe oxigen pressurerestoring in these patients their macro andmicrocirculation system. The prostheticmaterial dones and tbe quality of !he distalarterial tree had been also discussed.

INTRODUCCIONLa oclusión crónica de la arteria femoral super­ficial, es la lesión más frecuente de la enferme­dad arteriosclerótica del hombre (l4).EI trata­miento reconstructivo quirúrgico,impulsado porLinton y Darlin (4) es hoy universalmente acep­tado,sus indicaciones,pronóstico y limi tacioneshan sido señaladas y establecidas (2,5,6,14).El sustituto arterial empleado, así como la cali­dad del lecho vascular distal ( determinado porla resistencia periférica de salida), son los fac­tores principales señalados como determinantes

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de la funcionalidad a largo plazo, de los puen­tes femoropoplíteos (2,3,21).La arteriola afe­rente, con su esfínter precapilar gobierna am­bos:Resistencia periférica y flujo capilar(23).En pacientes con enfermedad arterioscle­rótica generalizada, la funcionalidad del puentedependerá del estado de este lecho. El flujo ca­pilar en reposo, se realiza a través de canalespreferenciales (23), siguiendos mecanismos di­námicos de cierre y apertura (movimiento capi­lar) (23) a fin de mantener el equilibrio del me­dio.En el territorio muscular la función capilarse rige por:a) Presión capilar de entrada (pre-capilar)b) Estado metabólicoTeóricamente al caer la presión arterial aferen­te,e1 número de capilares permeables en esta re­gión se reducirá (I). Esta condición es caracte­rística en pacientes con oclusiones arterialessegmentarias, en los cuales es posible registraruna caída de la presión arterial aferente, en unterritorio muscular (por ejemplo la pantorrilla),la manifestación clínica, se hará evidente al serincrementadas las demandas metabólicas, de talmanera que el paciente comienza a claudicar.Es de esperar que al restablecer el flujo arteriala niveles normales, el número de capilares per­meables se incrementará. Hemos tratado deconfirmar esta hipótesis en un estudio autocon­trolado, en pacientes masculinos que acudieronal Servicio de Cirugía Cardiovascular del Hos­pital San Juan de Dios. La presente investiga­ción intenta pronosticar la funcionalidad delprocedimiento quirúrgico, mediante el recuen­to, en etapa temprana, del número de capilaresmusculares permeables, usando como indicadorla respuesta temprana observada en el lecho ca­pilar muscular.

MATERIALES Y METOnOS.Se seleccionó a diez pacientes, estudiados ydiagnosticados en el Servicio de Cirugía Car­diovascular del Hospital San Juan de Dios, to­dos masculinos y sus edades oscilaron entre 59y 79 años. Se obtuvo consentimiento oral y es­crito de todos, quienes aceptaron voluntaria-

CUADRO 1/ 1REQUISITOS

CATEGORIA DE PACIENTES SOMETIDOS AL ESTUDIO

Cl-ASIFICACION # DE PACIENTES CARACfERISfICAS

5 Qaudicante a menos de5{) watt!o (.)FUNCIONALES 3Indicación Laboral

Dolor de Reposo +ISQUEMICOS 3 Úlceras Isquémicas

Gangrena

(.) 1 Walt : Igual 3.3 MI'S.

mente su participación en el estudio. Las si­guientes categorías clínicas fueron empleadaspara clasificar a cada uno de los pacientes y a lavez llenar los requisitos necesarios para la indi­cación quirúrgica ( Ver cuadro No.l).

INDICACIONES PARA CIRUGIAEn ocho pacientes, se realizó el procedimientoquirúrgico para tratar la claudicación intermi­tente, en tres de los cuales fue indicado por in­terferir con los hábitos normales de vida, o bienpor indicación laboral. En tres pacientes, la in­dicación quirúrgica fue establecida para tratarel dolor en reposo, la úlcera isquémia y/o el es­tado de grangrena y a fin de prevenir la amputa­ción. Uno de estos pacientes ingresó con signosfrancos de isquemia aguda; con dolor, cianosisy frialdad del miembro afectado y procedimien­to de revascularización se empleó como métodopara salvar la extremidad.

ESTUDIOS NO INVASIVOSDebido a las limitaciones técnicas del Servicio,unicamente se realizó toma de presión arterialsistólica mediante el uso de un detector de flujoarterial ultrasónico ( Doppler), en todos los ca­sos, antes y después de una prueba estandariza­da de esfuerzo, este procedimiento se repitiótres meses después de la cirugía.

ESTUDIO ANGIOGRAFICOEn todos los pacientes se realizó preoperatoria­mente una arteriografía femoral, a fin de esta-

Fernández: Revascularización de Miembros 141

blecer la calidad del árbol arterial proximal y

distal, el grado y el nivel de enfermedad arte­riosclerótica oclusiva (4). Uno de los pacientespresentó tres vasos infrapaterales permeables(exelente salida). Seis pacientes presentarondos vasos infrapatelares permeables (buena sa­lida). Un paciente presentó unicamente un vasopermeable a nivel infrapatelar (regular salida).Tres pacientes presentaron oclusión completa,sin evidencia de ninguna rama arterial infrapa­telar permeable (mala salida).

CUADRO # 2FAcroRES DE RIESGO ASOCIADO

EDAD TAllACO ALCOHOL RT.A. D.M. OTRos

59 • NO NO .. NO

59 • NO NO .. SI

62 • NO NO .. NO

63 • SI SI .. SI

67 • NO NO .. NO

68 • SI NO .. NO

71 • sr NO .. NO

71 • NO SI .. SI

79 • NO SI .. SI

• El tabaquISmO como factor predominante. es colJll1n a lodOll 1011 casos.. con unpromedio mInimo de doa atlas de evolucioo. en cada caso.•• Al momento del estudio ninglln paciente era di~ico.... En el apartado de olrCl& factores. el más frecuente encontrado. fue la hipM:o­bcromc:aia, IWlque en ningdn calO le diagnosticó como seYe1'a.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOSTodos los pacientes eran tabaquistas crónicosde larga evolución (mínimo 12 años, 20 cigar­rillos por día). Tres pacientes eran hipertensoscon tratamiento médico a la fecha. Ningún pa­ciente al momento del estudio había sido diag­nosticado como diabético y las pruebas rutina­rias de glicemia en ayunas, estaban dentro devalores normales. Cuatro pacientes presentaronniveles elevados de colesterol y tríglicéridos(Ver cuadro No.2)

ESTUDIO HISTOLOGICODescripciónEmpleando técnica aséptica, y sin usar instru­mentos traumáticos, una porción muscular lon­gitudinal de aproximadamente 0.5 x 1.0 cm, fueseccionada del músculo gastronemios. La prí-

mera biopsia fue tomada al inicio del procedi­miento quirúrgico de revascularización. La se­gunda biopsia muscular se obtuvo, bajo aneste­sia local tres meses después del procedimientoquirúrgico. La muestra fue llevada en fresco allaboratorio de patología, en suero fisiológico.Se fijó en formalina por lo menos durante 24horas, luego fue tratado con alcohol y cortabatransversalmente en bloques de parafina teñidacon hemotoxilina-eosina. Se revisaron lasmuestras y se marcaron los campos.I-Identificación y marca de capilares.2-Bajo aumento de 25x, se contaron 5 camposal azar, obteniendo un promedio del número defibras musculares, con el número de capilarespermeables.

PROCEDIMIENTO QUIRURGICOSe practicaron nueve puentes femoropoplíteos,una dilatación intraluminal, mediante arterioto­mía transfemoral y en un caso se realizó endar­terectomía con profundoplastía. Cinco de lospuentes femoropoplíteos fueron suprapaterales,empleando vena safena autógena como sustitu­to arterial , en uno de esos procedimientos seempleó la modificación de la técnica, reportadapor Hall (9), dejando la vena "in situ" con extir­pación previa de las válvulas venosas. En cua­tro de los pacientes se practicó puente femoro­poplíteo infrapatelar, en sólo uno de estos sepudo emplear vena safena como prótesis. Enotro se empleó una prótesis de Gore-tex, conrevestimiento espiral plástico no corruglabe , ya los dos restantes fue necesario , debido a lasmalas condiciones de la vena, colocarles Unpuente con material mixto empleando Dracón yvena , anastomosando el segmento venoso a laporción distal. En uno de los pacientes en quelas condiciones arteriales distables no eran ade­cuadas; únicamente se le practicó endarterecto­mía y profundoplastía, con parche de vena (11,12). Finalmente a un paciente se le practicó di­latación intraluminal de dos segmentos arteria­les (ilíaco y femoral superficial izquierda).

PRESENTACION DE DATOS YESTADISTICA

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Todos los datos se presentan como un valor me­dio de grupo ± error estandar. Análisis estadís­tico con test de estudiantes ha sido usado paracomparar variables dependientes.

RESULTADOSEl seguimiento en cada caso estuvo a cargo deuno de los autores, quienes personalmente exa­minaron e interrogaron a todos los pacientes.La evaluación post-operatoria incluyó:a)Interrogatorio sobre la presencia de síntomas.b)palpación de pulsos distales al puente fe­moropoplíteoc)Toma de presión en tobillo posterior a laprueba estandartizada de esfuerzo.

RESULTADOS INMEDIATOSDel total de procedimientos quirúrgicos realiza­dos al momento del primer control (15 días).Diez eran permeables, con pulsos distales evi­dentes. En uno (paciente con prótesis de Gore­tex), no se logró identificar mediante palpaciónpulsos distales, pero tampoco había datos agu­dos de isquemia.No se realizó a la fecha amputación algunadentro de este grupo de pacientes.

RELACION ENTRE MATERIAL PROS·TETICO EMPLEADO y PERMEABILI­DAD TEMPRANA.Del total de puentes femoropoplfteos emplean­do vena safena autógena como sustituto arte­rial, cinco de ellos suprapatelares, al momentode su último control, presentaban pulsos pediosde buena calidad. Uno infrapatelar en el que seusó al igual que los anteriores, vena safena au­tógena , también tenía pulsos pedios palpables.De los dos pacientes a los que se les practicópuente infrapatelar con sustituto arterial mixto(Dracón-vena) uno de ellos se presentó a laconsulta a las'diez semanas posterior a la ciru­gía, con el puente aún permeable, pero con sin­tomatología de isquemia. Este paciente en sucontrol posterior (semana número doce) teníasu puente ocluido. El otro paciente, en el quetambién se empleó material mixto, presentó

oclusión inmediata (primeras 24 horas), y nofue posible recanalizarlo a pesar de realizárselerevisión temprana y tratamiento con anticoagu­lantes. Finalmente el paciente en el que se im·plantó una prótesis de Gore - Tex, se consideropermeable hasta la octava semana.

RELACION ENTRE REVASCULARIZA·CION y PRESION EN TOBILLO.El estudio comparativo de la presión sistólicadel tobillo , con la presión sistólica del brazo,posterior al ejercicio (prueba estandarizada deesfuerzo) y previo tratamiento, dio como resul­tado un valor medio de 0.560±0.1O. Este valortres meses posterior al tratarniebnto quirúrgicofue de 0.733±O.IO. Valor comparativamentemayor, que no alcanzó grado alguno de signifi­cancia.

RELACION ENTRE REVASCULARIZA·CION y NUMERO DE CAPILARES.

CUADRO 1/3COMPLICACIONES

Hematoma inguinal colJ4lle.sivo. con

SANGRADO LOCAL oclllSi6n del Bypass que obligó a expl().raciÓD en las primeralJ 24 horas. en tres=os.

De tteridas. con predominio de infección

INFECCIONa niVel de región inguinal. en dos casos..que obligó a posterior reingreso, paracuración a Jos pacientes.

La tendencia general en todos los pacientes enlos cuales se practic6 algún procedimiento derevascularizaci6n fue el de incrementar el nú­mero de capilares permeables por fibra muscu­lar, el valor medio inicial de capilares por fibrafue de 0.467 ± 0.004 (n = 9), que comparadocon el valor final de 1.00 ± 0.11 (n=9), mostróun incremento promedio alrededor de un 50%siendo este altamente significativo P<O.005. fu­te incremento fue más notorio en aquellos pa­cientes en los cuales el procedimiento quirúrgi­co aún está permeable.

RELACION ENTRE EL NUMERO DE CA·

Fernández: Revascularización de Miembros 143

PILARES Y EL INDICE BRAZO-PIERNA.En todos los pacientes, en los cuales, las próte­sis se mantiene permeables hubo un incrementoen el número de capilares y por tanto en la pre­sión sistólica a nivel del tobillo, con la cual sepudo establecer una relación entre el incremen­to en el número de capilares con respecto al in­cremento en el índice brazo pierna el que al seranalizado estadísticamente mostró un valor al­tamente significativo P<O.OO6 (n=6). Cabe ano-

BIOPSIA DE MUSCULO (Gastronemios). Muestras fibrasmusculares de aspecto normaL Se observan una ausenciaimportante de capilares. Los pocos que se observan son depared gruesa y JXlco calibre. (Biopsia prc-operatoria)

lar que no hubo complicación alguna por la to­ma de biopsia muscular.Complicaciones (Ver cuadro N 3)

BIOPSIA MUSCULAR (Gastroncmios). Fibras musculares deaspecto normal. Se observa la gran cantidad de vasos capilaresneo-fonnados y dilatados, de pared delgada. (Biopsia Post­Operatoria).

tllUY~lA MU:SLULU (liastroneml0S). hn mayor aumento, seobserva la gran ausencia de vasos capilares, aunque las carac­terísticas de las fibras se mantienen normales, pero pálidas(Biopsia Pre-operatoria).

BIOPSIA MUSCULAR (Gastronemios). Se observa gran can­tidad de vasos capilares. Muchos de ellos neo-fonnados, dilata­dos y de pared delgada (Biopsia Pre~operatoria).

DISCUSIONEn términos generales la función primaria de lamicrocirculación consiste en abastecer de com­bustible metabólico a los tejidos periféricos yeliminar de ellos los catabolitos (8, 23). Es unhecho establecido que el flujo sangíneo totalque irriga a un órgano, puede variar considera­blemente según diversos estímulos sistémicos

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(8); así en condiciones de demanda aumentadael suministro general de sangre se ajusta a lademanda. Estos mecanismos están controladospor la reacción del músculo liso vascular(8,17), los cuales son también eficientes en gra­do menor, aún cuando los conductos arterialesde la macrocirculación se encuentren afectadospor enfermedad oclusiva crónica (17). En estacondición particular, cuando el suministro de lacirculación colateral no es adecuado, el trata­miento quirúrgico (reconstrucción vascular) delos grandes vasos, tienen gran valor (17,20). Larepercusión hemodinámica que sobre el lechocapilar produce la enfermedad oclusiva arterialde los grandes vasos, ha sido previamente seña­lado por Gaethgens (7)- Schmid-Schobein (17),los cuales señalan, que la mayor perturbaciónde músculos esqueléticos con enfermedad vas­cular oclusiva crónica, es causada por una dis­tribución desigual del flujo capilar en reposo,con lo cual algunos territorios musculares estánbien perfundidos,mientras que otros gozan deuna perfusión inadecuada. La observación cui­dadosa y el análisis de los pacientes, con clau­dicación intermitente son necesarios para obte­ner los datos fundamentales sobre la etiologíade la misma (5,6). La localización y gravedadde la enfermedad oclusiva crónica, son determi­nantes en su tratamiento apropiado. El diagnós­tico se facilita, con las investigaciones vascula­res de laboratorio (13) y las pruebas estandari­zadas de esfuerzo con toma de presión sistólicaa nivel del tobillo (19). La validez de estos mé­todos ha sido analizado previamente por Yao etal (22) y Strandness (15, 16). La indicación detratamiento quirúrgico en los pacientes conenfermedad oclusiva crónica de los miembrosinferores, ha sido también establecida previa­mente por De Wesse (6) Rutherford (14) y re­cientemente analizadas por De Brito (5).En el presente estudio las indicaciones quirúrgi­cas fueron establecidas de acuerdo a estos crite­rios arriba referidos y representados en el cua­dro No.l. El uso de la vena safena autbgena(realizado en seis del total de nuestros casos),sus ventajas así como la permeabilidad y aspec-

tos biológicos a corto y largo plazo han sidoanalizados y establecidos en detalle por DeWeese y Rob (6), Szilagyi et al (21), Darling yLinton (4). Los resultados obtenidos en nuestraexperiencia, confirman lo anteriormente citadopor todos estos autores (4,6,21). Seis pacientescon puente femoropoplfteo, están actualmentepermeables. Los pacientes en los cuales sepracticó un puente mixto (Dracón-vena), dos entotal están ambos ocluidos tempranamente, pro­bablemente debido a múltiples factores (próte­sis y estado de lecho vascular distal de mala ca­lidad). Finalmente en el paciente ocluido enque se empleó una prótesis de Gore-tex, cree­mos se combinaron para su fracaso una malasalida distal, con el empleo de una prótesis sin­tética infrapatelar. Este fracaso está de acuerdoa lo reportado por otros autores (3).El uso dedilatación intraluminal segmentaria, como tra­tamiento en las enfermedades oclusivas de losmiembros inferiores, ha sido analizado y em­pleado en la mayoría de los centros vascularesdel mundo (10). El caso inclufdo en este estu·dio es el primero reportado en nuestro país, lo­grando resultados similares a los obtenidos enotros centros (10). La elección del músculogastronemios como el sitio para la toma de lasbiopsias, está basada en las características ana·tómicas del mismo y previamente descritas (1),ya que este grupo, muscular está irrigado parauna arteria única, la cual inmediatamente se di­vide formando un patrón de anastomosis capi­lares longitudinales. (1 ).El estudio histológicode todos los casos, posterior al procedimientoquirúrgico de revascularización evidenció unincremento en el número de capilares muscula·res permeables y presentes, alcanzando valoresestadísticos altamente significativos (P< 0.005).Este hecho representa un incremento en el flujoarterial muscular al momento de la toma de labiopsia. Es este incremento a nivel del lecho ca­pilar la probable explicación para los hallazgosde Sunder (20), quien demostró un incrementoen la tensión de oxígeno a nivel muscular, pos­terior al tratamiento quirúrgico. Este aumentoen el flujo se tradujo distalmente, en un incre-

Fernández: Revascularización de Miembros 145

mento de la presión arterial sistólica a nivel deltobillo y por ende en el índice brazo pierna. Porcarecer de un método no invasivo certero paraevaluar la microcirculación, hemos elegido unmétodo invasivo; la biopsia muscular. El méto­do ideal para evaluar el lecho capilar en pacien­tes con enfermedad vascular oclusiva crónica demiembros inferiores, deberá ser desarrollado enun futuro. El valor del presente método tambiéndeberá ser evaluado en estudios posteriores.

RESUMENEl efecto que sobre el lecho capilar muscularejerce un procedimiento de revascularización,ha sido estudiado en pacientes masculinosartereoescleróticos con oclusiones arterialescrónicas de miembros inferiores. Sus edadesoscilaron entre 59 y 79 años todos erantabaquistas crónicos y ninguno era diabético.Una pequeña porción longitudinal del músculogastronemios se tomó para análisis histológicoy recuento del número de capilares muscularespermeables antes y tres meses después de prac­ticar algún procedimiento quirúrgico de revas­cularización de miembros inferiores. Cadapaciente se empleo como autocontroI. Una ten­dencia clara a incrementar el número de capi­lares permeables se obtuvo en todos aquellospacientes en los cuales el procedimiento derevascularización se mantuvo permeable al finde tres meses (P<O.005). Este aumento seatribuyó a un incremento en la presión arterialaferente al lecho muscular analizado.Concomitante a este incremento en la vasculari­dad capilar es factible que haya ocurrido tam­bién un incremento en la tensión de oxígenomuscular, restableciéndose así la macro y lamicrocirculación en estos pacientes.La importancia del material prostético así comola calidad del árbol vascular distal (resistenciaperiférica) han sido analizados y discutidos.

AGRADECIMIENTODeseo patentizar mi sincera gratitud al Dr. Ge­rardo Quirós Meza, tutor y amigo, quien aportósus conocimientos y gran espíritu de trabajo. Al

Dr. José Arias Chaves, del Departamento deAnatomía Patológica del Hospital San Juan deDios, por su contribución en el análisis histopa­tológico. Al Lic. Constantino Albertazzi, delDepartamento de Informática de la Universidadde Costa Rica, por su ayuda en el análisis esta­dístico de los datos. A todos aquellos colegas ymaestros de la Sección de Cirugía Cardiovascu­lar del Hospital San Juan de Dios, quienes enforma directa o indirecta me estimularon paraalcanzar la meta establecida. Finalmente miprofundo agradecimiento a la señorita MayraPizarra por su exelente trabajo secretarial.

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