Resumen de las Recomendaciones del NAP4
18
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) :5 Copyright ReAR. Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociación Anestesia Reanimación España. Entidad sin ánimo de lucro. ISNN 1989 4090 PROTOCOLO Resumen de las Recomendaciones del NAP4 Artículo original: Aziz M, Healy D, Kheterpal S, Fu R, Dillman D, Brambrink A. Routine Clinical Practice Effectiveness of the Glidescope in Difficult Airway Management. An Analysis of 2.004 Glidescope Intubations, Complications and Failures from Two Institutions. Anesthesiology Jan 2011; 114: 34-41. (PubMed) (pdf) (epub) AnestesiaR Hospital Universitario Fundación Alcorcón Resumen El NAP4 (the 4th Nacional Audit Proyect sobre complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea), es uno de los trabajos más interesantes en el campo de la Vía Aérea Difícil (VAD) que se ha publicado en los últimos tiempos. Pretendemos resumir las recomendaciones que nos aportan, para conseguir una aplicación práctica de estos capítulos. Introducción El NAP4 (the 4th Nacional Audit Proye ct sobre complicaciones mayores en el manejo de la vía aérea), es uno de los trabajos más interesantes en el campo de la Vía Aérea Difícil (VAD) que se ha publicado en los últimos tiempos. Pretendemos resumir las recomendaciones que nos aportan, para conseguir una aplicación práctica de estos capítulos. Inducción y Mantenimiento de la Anestesia Briseida Arázola Cabrera. Hospital de Denia. Alicante. Dificultad de Intubación Muchos casos fueron manejados de manera desestructurada y sin limitaciones en los intentos de intubación. - Todo servicio de anestesia debería tener una guía de manejo de VAD donde se debería limitar el número de intentos de intubación. - Ante una VAD anticipada, se debería tener una estrategia de manejo antes de la inducción y también un plan B y C con equipo disponible (dispositivos y personas especializadas en su uso). - El servicio de anestesia debería disponer de personal experto y equipamiento para intubar con FBO en paciente despierto, si fuera necesario. Intubación Esofágica Los errores de interpretación capnográfica, particularmente durante la PCR, retrasan su diagnóstico. Abril 2013 ReaR Revista electrónica de AnestesiaR
Transcript of Resumen de las Recomendaciones del NAP4
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
ISNN 1989 4090
PROTOCOLO
Resumen de las Recomendaciones del NAP4 Artiacuteculo original Aziz M Healy D Kheterpal S Fu R Dillman D Brambrink A Routine Clinical
Practice Effectiveness of the Glidescope in Difficult Airway Management An Analysis of 2004
Glidescope Intubations Complications and Failures from Two Institutions Anesthesiology Jan 2011
114 34-41 (PubMed) (pdf) (epub) AnestesiaR
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Resumen El NAP4 (the 4th Nacional Audit Proyect sobre complicaciones mayores en el manejo de la viacutea aeacuterea) es
uno de los trabajos maacutes interesantes en el campo de la Viacutea Aeacuterea Difiacutecil (VAD) que se ha publicado en
los uacuteltimos tiempos
Pretendemos resumir las recomendaciones que nos aportan para conseguir una aplicacioacuten praacutectica de
estos capiacutetulos
Introduccioacuten
El NAP4 (the 4th Nacional Audit Proye
ct sobre complicaciones mayores en el
manejo de la viacutea aeacuterea) es uno de los
trabajos maacutes interesantes en el campo
de la Viacutea Aeacuterea Difiacutecil (VAD) que se ha
publicado en los uacuteltimos tiempos
Pretendemos resumir las
recomendaciones que nos aportan para
conseguir una aplicacioacuten praacutectica de
estos capiacutetulos
Induccioacuten y Mantenimiento de la
Anestesia
Briseida Araacutezola Cabrera Hospital de Denia
Alicante
Dificultad de Intubacioacuten
Muchos casos fueron manejados de
manera desestructurada y sin
limitaciones en los intentos de
intubacioacuten
- Todo servicio de anestesia deberiacutea
tener una guiacutea de manejo de VAD
donde se deberiacutea limitar el nuacutemero de
intentos de intubacioacuten
- Ante una VAD anticipada se deberiacutea
tener una estrategia de manejo antes de
la induccioacuten y tambieacuten un plan B y C
con equipo disponible (dispositivos y
personas especializadas en su uso)
- El servicio de anestesia deberiacutea
disponer de personal experto y
equipamiento para intubar con FBO en
paciente despierto si fuera necesario
Intubacioacuten Esofaacutegica
Los errores de interpretacioacuten
capnograacutefica particularmente durante la
PCR retrasan su diagnoacutestico
Abril 2013
ReaR Revista electroacutenica de AnestesiaR
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Si la capnografiacutea es plana se deberiacutea
descartar una intubacioacuten esofaacutegica y
una obstruccioacuten completa de la viacutea
aeacuterea
Aspiracioacuten
La aspiracioacuten de contenido gaacutestrico fue
causa de mortalidad Ocurrioacute durante la
induccioacuten tanto en pacientes con riesgo
alto como en aquellos considerados de
bajo riesgo de aspiracioacuten y durante el
mantenimiento ocurrioacute sobre todo
cuando se utilizaron dispositivos
supragloacuteticos de primera generacioacuten
- Se deberiacutea valorar en todos los
pacientes el riesgo de aspiracioacuten antes
de la anestesia particularmente en
cirugiacutea urgente y en emergencias
- El TET protege en gran medida la viacutea
aeacuterea
- Los dispositivos supragloacuteticos de
segunda generacioacuten pueden ofrecer
mejor proteccioacuten que los de primera
generacioacuten (maacutes estudios son necesarios
para confirmar esto)
Inadecuada anestesia RNM y
ventilacioacuten
La anestesia superficial contribuyoacute en
muchos de los problemas en otros
evitar el uso de los bloqueantes
neuromusculares (BNM) puso en peligro
la vida del paciente
- Cuando la ventilacioacuten con mascarilla
facial o lariacutengea no es posible y el
paciente estaacute hipoacutexico se deberiacutea
considerar el uso de maacutes anesteacutesicos y
RNM descartar y tratar el
laringoespasmo
Finalizacioacuten y Recuperacioacuten Anesteacutesica
Cristina Navarro Garciacutea Complejo Hospitalario
de Navarra
- Los pacientes deben ser evaluados
previamente a la extubacioacuten
proporcionado una adecuada
preoxigenacioacuten asegurando siempre la
reversioacuten del BNM y aspirando las
secreciones
- Los pacientes que presenten riesgo de
dificultad en el manejo de la viacutea aeacuterea
postextubacioacuten deberiacutean ser extubados
en quiroacutefano con un buen plan de
actuacioacuten
- Para el transporte es importante contar
con adecuada monitorizacioacuten y oxiacutegeno
suplementario
- Se debe comunicar al personal del aacuterea
de reanimacioacuten las caracteriacutesticas de los
pacientes con VAD Potenciales
problemas signos importantes plan de
manejo equipo requerido y ubicacioacuten
de personal necesario en caso de
precisar ayuda
- El personal del aacuterea de reanimacioacuten
debe estar entrenado en prevencioacuten
deteccioacuten temprana y obstruccioacuten de viacutea
aeacuterea
- La capnografiacutea es muy uacutetil en la
deteccioacuten precoz de problemas
respiratorios por lo que deberiacutea
disponerse de ella en las salas de
reanimacioacuten principalmente en los
pacientes de alto riesgo
- Utilizar mordedores para evitar la
oclusioacuten tanto del tubo como de
dispositivos supragloacuteticos
- En la recuperacioacuten postanesteacutesica se
debe contar con amplio material y con
personal muy experimentado
- Los pacientes que han tenido
problemas en el manejo de la viacutea aeacuterea
deben ser revaluados por su anestesista
responsable antes de dejarlos en la sala
de reanimacioacuten
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Cuidados Intensivos
Werner Engel Espinosa Hospital Universitario
Severo Ochoa Leganeacutes Madrid
Capnografiacutea
- No usar la capnografiacutea durante la
intubacioacuten y durante la ventilacioacuten
puede llevar a muertes potencialmente
evitables
- El capnoacutegrafo deberiacutea usarse en toda
maniobra de intubacioacuten del paciente
criacutetico
- Deberiacutea monitorizarse la capnografiacutea
de forma continua en todo paciente
criacutetico intubado que precise ventilacioacuten
asistida A pesar de que el coste y las
dificultades teacutecnicas puedan ocasionar
alguacuten inconveniente no deberiacutean ser un
impedimento para su implantacioacuten
- Aprendizaje y entrenamiento del
personal para interpretar y reconocer los
trazados anormales de la capnografiacutea
Intubacioacuten
- La intubacioacuten de un paciente criacutetico es
siempre potencialmente peligrosa
NAP4 ha identificado situaciones de
riesgo relacionadas con la inadecuada
experiencia del personal o inadecuado
manejo frente a situaciones difiacuteciles
- Deben desarrollarse checklist de cara a
la intubacioacuten del paciente criacutetico en
cuanto a valoracioacuten del paciente
material drogas y personal que
participa
Reconocimiento y puesta en marcha de
un plan de actuacioacuten
- Cuando no existe una adecuada
identificacioacuten de una situacioacuten de riesgo
yo cuando no tiene lugar una adecuada
puesta en marcha del plan de actuacioacuten
es entonces cuando pueden surgir las
dificultades
- Cada unidad de cuidados criacuteticos
deberiacutea tener algoritmos para el manejo
de intubacioacuten extubacioacuten y
reintubacioacuten Estos algoritmos deberiacutean
estar basados en la evidencia Del
mismo modo estas unidades deberiacutean
disponer de planes de actuacioacuten frente
desplazamientos no advertidos del tubo
endotraqueal caacutenula de traqueotomiacutea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Los pacientes con riesgo de eventos
adversos relacionados con la viacutea aeacuterea
deben ser identificados
- Realizar un plan de actuacioacuten concreto
para estos pacientes documentarlo y
darlo a conocer por si se tuviera que
llevar a cabo
Desplazamiento del tubo
- Se puede producir en cualquier
momento Suele ser maacutes frecuente en
pacientes obesos traqueotomizados y
durante los traslados o movilizaciones
del paciente
Obesidad
NAP4 ha identificado los pacientes
obesos como grupo de potencial riesgo
de eventos adversos en la viacutea aeacuterea
Siendo el desplazamiento de la caacutenula
de traqueotomiacutea uno de los principales
problemas Seguacuten la tendencia actual de
los cambios demograacuteficos este
problema puede ir en aumento en el
futuro
- Reconocimiento de los pacientes
obesos de UCI como de potencial riesgo
para eventos adversos en la viacutea aeacuterea
- Las Organizaciones responsables
deben ponerse a trabajar sobre dos
aspectos fundamentales en el material
de traqueotomiacutea iquestpodriacutea mejorarse el
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
disentildeo para reducir los
desplazamientos iquestpodriacutea mejorarse el
modo de fijacioacuten
Material de viacutea aeacuterea
- Parece claro que algunas UCI no
tienen un acceso adecuado al material
de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Cada UCI debe disponer un carro de
viacutea aeacuterea difiacutecil que disponga del
mismo material que los carros del aacuterea
quiruacutergica El contenido de estos carros
debe ser chequeado de forma regular
reemplazando el material necesario y
documentarlo de forma apropiada
- Un fibrobroncoscopio debe estar
disponible en UCI
Cricotiroidotomiacutea
- Se identificoacute un alto porcentaje de
fallo de esta teacutecnica
- Entrenamiento de forma regular en
maniquiacutees para realizar
cricotiroidotomiacutea Localizar de forma
rutinaria la referencia anatoacutemica en todo
paciente criacutetico y especialmente en el
paciente obeso
- Disponer del material y conocer la
teacutecnica Estudiar el papel que los
ultrasonidos podriacutean tener en eacuteste aacuterea
Traslado del paciente
- Todo traslado de un paciente de UCI
debe considerarse susceptible de riesgo
- Previo al traslado del paciente debe
realizarse un checklist adecuado del
material y del personal disponible asiacute
como las habilidades del mismo
Recursos humanos
- Los eventos adversos relacionados con
la viacutea aeacuterea en UCI suelen ocurrir de
modo maacutes frecuente respecto al aacuterea
anesteacutesica fuera del horario normal de
trabajo
- El personal meacutedico debe tener
formacioacuten en el manejo baacutesico de la viacutea
aeacuterea urgente Asiacute como intensivistas
experimentados y formados en el
manejo avanzado de la viacutea aeacuterea fuera
del horario normal de trabajo
- En caso de no disponer en UCI de
personal entrenado se dispondraacute de
protocolos especiacuteficos de actuacioacuten que
cuenten con la colaboracioacuten del servicio
de anestesia
Educacioacuten y entrenamiento
- Es necesario conocer el material y las
teacutecnicas de manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Todo intensivista debe tener un
conocimiento baacutesico de manejo de viacutea
aeacuterea estar familiarizado con los
algoritmos para manejar las posibles
complicaciones de una viacutea aeacuterea
predecible asiacute como el uso y la
interpretacioacuten de la capnografiacutea
- Deberiacutean realizarse auditorias de
forma regular para detectar los
problemas en el manejo de la viacutea aeacuterea
o eventos criacuteticos en el paciente de
cuidados criacuteticos
Manejo de la Viacutea Aeacuterea en la Urgencia
y Aacutereas Alejadas de Quiroacutefano
Mordf Cruz Muntildeoz Montero Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
- El manejo de la viacutea aeacuterea en un
Servicio de Urgencias deberiacutea estar
basada en los conceptos de persona
correcta lugar correcto equipo correcto
y preparacioacuten correcta
- Una buena y fluida comunicacioacuten
entre los cliacutenicos del Servicio de
Urgencias Anestesioacutelogos Intensivistas
y otros especialistas es esencial en la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
planificacioacuten y el manejo de los
problemas de la viacutea aeacuterea que puedan
presentarse
- Deben acordarse planes para el manejo
de las situaciones maacutes comunes y
predecibles de viacutea aeacuterea emergente en
los Servicios de Urgencias
- Debe ser establecido un proceso soacutelido
para garantizar la puntual disponibilidad
de personal experto en cualquier
momento del diacutea o de la noche para
manejar la viacutea aeacuterea difiacutecil en un plazo
razonable de tiempo
- Todos los facultativos que puedan
verse implicados en el manejo de una
viacutea aeacuterea emergente deben poseer las
aptitudes y experiencia requeridas
siempre bajo una supervisioacuten adecuada
- En casos de compromiso de viacutea aeacuterea
es generalmente preferible asegurar la
viacutea aeacuterea antes de trasladar al paciente
fuera del Servicio de Urgencias
- Todo el equipo y la monitorizacioacuten
que podriacutea ser requerida junto con un
ayudante apropiado entrenado y apto
debe estar inmediatamente disponible
en el Servicio de Urgencias Existe un
soacutelido argumento sobre la
estandarizacioacuten del equipo para el
manejo de la viacutea aeacuterea incluyendo
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea difiacutecil en todo un hospital o grupo
de hospitales
- El personal que pueda ser requerido
para el manejo de una viacutea aeacuterea
emergente debe estar familiarizado con
el entorno y el equipo disponible
- El entrenamiento conjunto de los
especialistas del Servicio de Urgencias
Anestesioacutelogos e Intensivistas es
recomendable centrado en la
anticipacioacuten a las diversas situaciones
cliacutenicas El entrenamiento deberiacutea
incluir el uso del equipo disponible en
el Servicio de Urgencias la intubacioacuten
fallida y las teacutecnicas quiruacutergicas de
emergencia de la viacutea aeacuterea Debe
identificarse el punto en el cual los
alumnos alcanzan una pericia adecuada
y resaltarse los mecanismos para
solicitar ayuda a personal maacutes
experimentado Dicho adiestramiento
debe incluir simulaciones y
entrenamiento en equipo
- Deberiacutea usarse un checklist en todas
las intubaciones en el Servicio de
Urgencias Dicho checklist debe
establecer la preparacioacuten del paciente
del equipamientomedicacioacuten del
personal y la identificacioacuten de posible
dificultad
- La capnografiacutea debe usarse
rutinariamente en todas las intubaciones
en los Servicios de Urgencias Una
capnografiacutea un tanto atenuada pero
tiacutepica estaraacute presente en caso de parada
cardiaca si el tubo endotraqueal estaacute
correctamente colocado y se estaacuten
llevando a cabo maniobras de
reanimacioacuten cardiopulmonar
-Debe haber una revisioacuten regular del
manejo de la viacutea aeacuterea en los Servicios
de Urgencias examinado los problemas
o eventos adversos que ocurran
Dispositivos Supragloticos de Via
Aerea
Mordf Teresa Portas Gonzaacutelez Hospital
Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid
- Todos los anestesioacutelogos deben saber
manejar una mascarilla lariacutengea Esta
habilidad baacutesica debe ser ensentildeada con
la misma minuciosidad que la
intubacioacuten traqueal Esto incluye una
adecuada seleccioacuten del paciente
indicaciones y contraindicaciones
insercioacuten confirmacioacuten de su correcta
colocacioacuten manejo durante el
mantenimiento y retirada
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En algunos casos los DS se utilizaron
como alternativa a la intubacioacuten
traqueal en un intento de evitar una viacutea
aeacuterea difiacutecil conocida En estas
circunstancias la peacuterdida de la viacutea aeacuterea
se convierte en una urgencia anesteacutesica
La intubacioacuten fibrobroncoscoacutepica (con
el paciente despierto o a traveacutes de un
DS) antes de la cirugiacutea es una
alternativa menos arriesgada en caso de
intubacioacuten difiacutecil conocida Las
complicaciones se produjeron al cabo
del tiempo despueacutes de traumatismo o
fallo en la colocacioacuten de la mascarilla
lariacutengea
- Cuando la insercioacuten de un DS es
difiacutecil o fallida pueden producirse
complicaciones en el mantenimiento o
recuperacioacuten Debe prestarse especial
atencioacuten y transmitir la informacioacuten a la
persona en quieacuten se delegue el cuidado
- Si tras la insercioacuten de un DS la viacutea
aeacuterea no es oacuteptima debe recolocarse o
sustituirse por otro dispositivo antes de
comenzar la cirugiacutea
- El personal encargado de la
recuperacioacuten debe conocer el
procedimiento de retirada de un DS asiacute
como ser capaz de reconocer y tratar
una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y el
edema pulmonar post-obstructivo En
nuestro medio lo habitual es que se
realice en quiroacutefano por el
anestesioacutelogo
- En pacientes de bajo riesgo de
broncoaspiracioacuten en los que coexistan
otros factores que situacuteen el uso de un
DS en el liacutemite de la normalidad
(posicioacuten del paciente acceso a la viacutea
aeacuterea tamantildeo del paciente) debe
considerarse el uso de DS de segunda
generacioacuten
- Todos los hospitales deben disponer
de DS de segunda generacioacuten para uso
rutinario y rescate de viacutea aeacuterea
Intubacion Traqueal
Carlos Jimeacutenez Garrido Hospital Universitario
de Henares
Los principales problemas de la
intubacioacuten traqueal (dificultad retraso o
imposibilidad de intubacioacuten y paciente
no intubable no ventilable) siguen
siendo las principales causas de
morbimortalidad por viacutea aeacuterea en
anestesia y maacutes aun si estos eventos
ocurren en unidades de cuidados
intensivos y en servicios de urgencias
Las siguientes recomendaciones van
dirigidas principalmente a la intubacioacuten
traqueal durante la anestesia Muchas no
son nuevas pero sirven para reforzar
ideas claras que deberemos de tener
Valoracioacuten
- No todas pueden ser predecidas pero
si sospechadas Debe realizarse siempre
una valoracioacuten previa para planear una
adecuada intubacioacuten
Planificacioacuten de fallos de la intubacioacuten
Cualquier intubacioacuten endotraqueal
puede entrantildear dificultad o fallo por lo
cual siempre deberiacutea existir un plan de
rescate por si ocurre dicha
circunstancia incluyendo en eacutel tanto
dispositivos para la laringoscopia
directa (pej palas diferentes) como
rescate de la viacutea aeacuterea como
dispositivos supragloacuteticos oacutepticoshellip
- Todos los servicios de anestesia
deberiacutean disponer de protocolos para el
manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
Acceso traqueal directo
Son una herramienta vital para el
rescate de la viacutea aeacuterea aunque requieren
de cierta velocidad y experiencia
- Deberiacutean de incluirse en los protocolos
de viacutea aeacuterea difiacutecil como teacutecnicas de
rescate
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Si la capnografiacutea es plana se deberiacutea
descartar una intubacioacuten esofaacutegica y
una obstruccioacuten completa de la viacutea
aeacuterea
Aspiracioacuten
La aspiracioacuten de contenido gaacutestrico fue
causa de mortalidad Ocurrioacute durante la
induccioacuten tanto en pacientes con riesgo
alto como en aquellos considerados de
bajo riesgo de aspiracioacuten y durante el
mantenimiento ocurrioacute sobre todo
cuando se utilizaron dispositivos
supragloacuteticos de primera generacioacuten
- Se deberiacutea valorar en todos los
pacientes el riesgo de aspiracioacuten antes
de la anestesia particularmente en
cirugiacutea urgente y en emergencias
- El TET protege en gran medida la viacutea
aeacuterea
- Los dispositivos supragloacuteticos de
segunda generacioacuten pueden ofrecer
mejor proteccioacuten que los de primera
generacioacuten (maacutes estudios son necesarios
para confirmar esto)
Inadecuada anestesia RNM y
ventilacioacuten
La anestesia superficial contribuyoacute en
muchos de los problemas en otros
evitar el uso de los bloqueantes
neuromusculares (BNM) puso en peligro
la vida del paciente
- Cuando la ventilacioacuten con mascarilla
facial o lariacutengea no es posible y el
paciente estaacute hipoacutexico se deberiacutea
considerar el uso de maacutes anesteacutesicos y
RNM descartar y tratar el
laringoespasmo
Finalizacioacuten y Recuperacioacuten Anesteacutesica
Cristina Navarro Garciacutea Complejo Hospitalario
de Navarra
- Los pacientes deben ser evaluados
previamente a la extubacioacuten
proporcionado una adecuada
preoxigenacioacuten asegurando siempre la
reversioacuten del BNM y aspirando las
secreciones
- Los pacientes que presenten riesgo de
dificultad en el manejo de la viacutea aeacuterea
postextubacioacuten deberiacutean ser extubados
en quiroacutefano con un buen plan de
actuacioacuten
- Para el transporte es importante contar
con adecuada monitorizacioacuten y oxiacutegeno
suplementario
- Se debe comunicar al personal del aacuterea
de reanimacioacuten las caracteriacutesticas de los
pacientes con VAD Potenciales
problemas signos importantes plan de
manejo equipo requerido y ubicacioacuten
de personal necesario en caso de
precisar ayuda
- El personal del aacuterea de reanimacioacuten
debe estar entrenado en prevencioacuten
deteccioacuten temprana y obstruccioacuten de viacutea
aeacuterea
- La capnografiacutea es muy uacutetil en la
deteccioacuten precoz de problemas
respiratorios por lo que deberiacutea
disponerse de ella en las salas de
reanimacioacuten principalmente en los
pacientes de alto riesgo
- Utilizar mordedores para evitar la
oclusioacuten tanto del tubo como de
dispositivos supragloacuteticos
- En la recuperacioacuten postanesteacutesica se
debe contar con amplio material y con
personal muy experimentado
- Los pacientes que han tenido
problemas en el manejo de la viacutea aeacuterea
deben ser revaluados por su anestesista
responsable antes de dejarlos en la sala
de reanimacioacuten
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Cuidados Intensivos
Werner Engel Espinosa Hospital Universitario
Severo Ochoa Leganeacutes Madrid
Capnografiacutea
- No usar la capnografiacutea durante la
intubacioacuten y durante la ventilacioacuten
puede llevar a muertes potencialmente
evitables
- El capnoacutegrafo deberiacutea usarse en toda
maniobra de intubacioacuten del paciente
criacutetico
- Deberiacutea monitorizarse la capnografiacutea
de forma continua en todo paciente
criacutetico intubado que precise ventilacioacuten
asistida A pesar de que el coste y las
dificultades teacutecnicas puedan ocasionar
alguacuten inconveniente no deberiacutean ser un
impedimento para su implantacioacuten
- Aprendizaje y entrenamiento del
personal para interpretar y reconocer los
trazados anormales de la capnografiacutea
Intubacioacuten
- La intubacioacuten de un paciente criacutetico es
siempre potencialmente peligrosa
NAP4 ha identificado situaciones de
riesgo relacionadas con la inadecuada
experiencia del personal o inadecuado
manejo frente a situaciones difiacuteciles
- Deben desarrollarse checklist de cara a
la intubacioacuten del paciente criacutetico en
cuanto a valoracioacuten del paciente
material drogas y personal que
participa
Reconocimiento y puesta en marcha de
un plan de actuacioacuten
- Cuando no existe una adecuada
identificacioacuten de una situacioacuten de riesgo
yo cuando no tiene lugar una adecuada
puesta en marcha del plan de actuacioacuten
es entonces cuando pueden surgir las
dificultades
- Cada unidad de cuidados criacuteticos
deberiacutea tener algoritmos para el manejo
de intubacioacuten extubacioacuten y
reintubacioacuten Estos algoritmos deberiacutean
estar basados en la evidencia Del
mismo modo estas unidades deberiacutean
disponer de planes de actuacioacuten frente
desplazamientos no advertidos del tubo
endotraqueal caacutenula de traqueotomiacutea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Los pacientes con riesgo de eventos
adversos relacionados con la viacutea aeacuterea
deben ser identificados
- Realizar un plan de actuacioacuten concreto
para estos pacientes documentarlo y
darlo a conocer por si se tuviera que
llevar a cabo
Desplazamiento del tubo
- Se puede producir en cualquier
momento Suele ser maacutes frecuente en
pacientes obesos traqueotomizados y
durante los traslados o movilizaciones
del paciente
Obesidad
NAP4 ha identificado los pacientes
obesos como grupo de potencial riesgo
de eventos adversos en la viacutea aeacuterea
Siendo el desplazamiento de la caacutenula
de traqueotomiacutea uno de los principales
problemas Seguacuten la tendencia actual de
los cambios demograacuteficos este
problema puede ir en aumento en el
futuro
- Reconocimiento de los pacientes
obesos de UCI como de potencial riesgo
para eventos adversos en la viacutea aeacuterea
- Las Organizaciones responsables
deben ponerse a trabajar sobre dos
aspectos fundamentales en el material
de traqueotomiacutea iquestpodriacutea mejorarse el
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
disentildeo para reducir los
desplazamientos iquestpodriacutea mejorarse el
modo de fijacioacuten
Material de viacutea aeacuterea
- Parece claro que algunas UCI no
tienen un acceso adecuado al material
de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Cada UCI debe disponer un carro de
viacutea aeacuterea difiacutecil que disponga del
mismo material que los carros del aacuterea
quiruacutergica El contenido de estos carros
debe ser chequeado de forma regular
reemplazando el material necesario y
documentarlo de forma apropiada
- Un fibrobroncoscopio debe estar
disponible en UCI
Cricotiroidotomiacutea
- Se identificoacute un alto porcentaje de
fallo de esta teacutecnica
- Entrenamiento de forma regular en
maniquiacutees para realizar
cricotiroidotomiacutea Localizar de forma
rutinaria la referencia anatoacutemica en todo
paciente criacutetico y especialmente en el
paciente obeso
- Disponer del material y conocer la
teacutecnica Estudiar el papel que los
ultrasonidos podriacutean tener en eacuteste aacuterea
Traslado del paciente
- Todo traslado de un paciente de UCI
debe considerarse susceptible de riesgo
- Previo al traslado del paciente debe
realizarse un checklist adecuado del
material y del personal disponible asiacute
como las habilidades del mismo
Recursos humanos
- Los eventos adversos relacionados con
la viacutea aeacuterea en UCI suelen ocurrir de
modo maacutes frecuente respecto al aacuterea
anesteacutesica fuera del horario normal de
trabajo
- El personal meacutedico debe tener
formacioacuten en el manejo baacutesico de la viacutea
aeacuterea urgente Asiacute como intensivistas
experimentados y formados en el
manejo avanzado de la viacutea aeacuterea fuera
del horario normal de trabajo
- En caso de no disponer en UCI de
personal entrenado se dispondraacute de
protocolos especiacuteficos de actuacioacuten que
cuenten con la colaboracioacuten del servicio
de anestesia
Educacioacuten y entrenamiento
- Es necesario conocer el material y las
teacutecnicas de manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Todo intensivista debe tener un
conocimiento baacutesico de manejo de viacutea
aeacuterea estar familiarizado con los
algoritmos para manejar las posibles
complicaciones de una viacutea aeacuterea
predecible asiacute como el uso y la
interpretacioacuten de la capnografiacutea
- Deberiacutean realizarse auditorias de
forma regular para detectar los
problemas en el manejo de la viacutea aeacuterea
o eventos criacuteticos en el paciente de
cuidados criacuteticos
Manejo de la Viacutea Aeacuterea en la Urgencia
y Aacutereas Alejadas de Quiroacutefano
Mordf Cruz Muntildeoz Montero Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
- El manejo de la viacutea aeacuterea en un
Servicio de Urgencias deberiacutea estar
basada en los conceptos de persona
correcta lugar correcto equipo correcto
y preparacioacuten correcta
- Una buena y fluida comunicacioacuten
entre los cliacutenicos del Servicio de
Urgencias Anestesioacutelogos Intensivistas
y otros especialistas es esencial en la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
planificacioacuten y el manejo de los
problemas de la viacutea aeacuterea que puedan
presentarse
- Deben acordarse planes para el manejo
de las situaciones maacutes comunes y
predecibles de viacutea aeacuterea emergente en
los Servicios de Urgencias
- Debe ser establecido un proceso soacutelido
para garantizar la puntual disponibilidad
de personal experto en cualquier
momento del diacutea o de la noche para
manejar la viacutea aeacuterea difiacutecil en un plazo
razonable de tiempo
- Todos los facultativos que puedan
verse implicados en el manejo de una
viacutea aeacuterea emergente deben poseer las
aptitudes y experiencia requeridas
siempre bajo una supervisioacuten adecuada
- En casos de compromiso de viacutea aeacuterea
es generalmente preferible asegurar la
viacutea aeacuterea antes de trasladar al paciente
fuera del Servicio de Urgencias
- Todo el equipo y la monitorizacioacuten
que podriacutea ser requerida junto con un
ayudante apropiado entrenado y apto
debe estar inmediatamente disponible
en el Servicio de Urgencias Existe un
soacutelido argumento sobre la
estandarizacioacuten del equipo para el
manejo de la viacutea aeacuterea incluyendo
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea difiacutecil en todo un hospital o grupo
de hospitales
- El personal que pueda ser requerido
para el manejo de una viacutea aeacuterea
emergente debe estar familiarizado con
el entorno y el equipo disponible
- El entrenamiento conjunto de los
especialistas del Servicio de Urgencias
Anestesioacutelogos e Intensivistas es
recomendable centrado en la
anticipacioacuten a las diversas situaciones
cliacutenicas El entrenamiento deberiacutea
incluir el uso del equipo disponible en
el Servicio de Urgencias la intubacioacuten
fallida y las teacutecnicas quiruacutergicas de
emergencia de la viacutea aeacuterea Debe
identificarse el punto en el cual los
alumnos alcanzan una pericia adecuada
y resaltarse los mecanismos para
solicitar ayuda a personal maacutes
experimentado Dicho adiestramiento
debe incluir simulaciones y
entrenamiento en equipo
- Deberiacutea usarse un checklist en todas
las intubaciones en el Servicio de
Urgencias Dicho checklist debe
establecer la preparacioacuten del paciente
del equipamientomedicacioacuten del
personal y la identificacioacuten de posible
dificultad
- La capnografiacutea debe usarse
rutinariamente en todas las intubaciones
en los Servicios de Urgencias Una
capnografiacutea un tanto atenuada pero
tiacutepica estaraacute presente en caso de parada
cardiaca si el tubo endotraqueal estaacute
correctamente colocado y se estaacuten
llevando a cabo maniobras de
reanimacioacuten cardiopulmonar
-Debe haber una revisioacuten regular del
manejo de la viacutea aeacuterea en los Servicios
de Urgencias examinado los problemas
o eventos adversos que ocurran
Dispositivos Supragloticos de Via
Aerea
Mordf Teresa Portas Gonzaacutelez Hospital
Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid
- Todos los anestesioacutelogos deben saber
manejar una mascarilla lariacutengea Esta
habilidad baacutesica debe ser ensentildeada con
la misma minuciosidad que la
intubacioacuten traqueal Esto incluye una
adecuada seleccioacuten del paciente
indicaciones y contraindicaciones
insercioacuten confirmacioacuten de su correcta
colocacioacuten manejo durante el
mantenimiento y retirada
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En algunos casos los DS se utilizaron
como alternativa a la intubacioacuten
traqueal en un intento de evitar una viacutea
aeacuterea difiacutecil conocida En estas
circunstancias la peacuterdida de la viacutea aeacuterea
se convierte en una urgencia anesteacutesica
La intubacioacuten fibrobroncoscoacutepica (con
el paciente despierto o a traveacutes de un
DS) antes de la cirugiacutea es una
alternativa menos arriesgada en caso de
intubacioacuten difiacutecil conocida Las
complicaciones se produjeron al cabo
del tiempo despueacutes de traumatismo o
fallo en la colocacioacuten de la mascarilla
lariacutengea
- Cuando la insercioacuten de un DS es
difiacutecil o fallida pueden producirse
complicaciones en el mantenimiento o
recuperacioacuten Debe prestarse especial
atencioacuten y transmitir la informacioacuten a la
persona en quieacuten se delegue el cuidado
- Si tras la insercioacuten de un DS la viacutea
aeacuterea no es oacuteptima debe recolocarse o
sustituirse por otro dispositivo antes de
comenzar la cirugiacutea
- El personal encargado de la
recuperacioacuten debe conocer el
procedimiento de retirada de un DS asiacute
como ser capaz de reconocer y tratar
una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y el
edema pulmonar post-obstructivo En
nuestro medio lo habitual es que se
realice en quiroacutefano por el
anestesioacutelogo
- En pacientes de bajo riesgo de
broncoaspiracioacuten en los que coexistan
otros factores que situacuteen el uso de un
DS en el liacutemite de la normalidad
(posicioacuten del paciente acceso a la viacutea
aeacuterea tamantildeo del paciente) debe
considerarse el uso de DS de segunda
generacioacuten
- Todos los hospitales deben disponer
de DS de segunda generacioacuten para uso
rutinario y rescate de viacutea aeacuterea
Intubacion Traqueal
Carlos Jimeacutenez Garrido Hospital Universitario
de Henares
Los principales problemas de la
intubacioacuten traqueal (dificultad retraso o
imposibilidad de intubacioacuten y paciente
no intubable no ventilable) siguen
siendo las principales causas de
morbimortalidad por viacutea aeacuterea en
anestesia y maacutes aun si estos eventos
ocurren en unidades de cuidados
intensivos y en servicios de urgencias
Las siguientes recomendaciones van
dirigidas principalmente a la intubacioacuten
traqueal durante la anestesia Muchas no
son nuevas pero sirven para reforzar
ideas claras que deberemos de tener
Valoracioacuten
- No todas pueden ser predecidas pero
si sospechadas Debe realizarse siempre
una valoracioacuten previa para planear una
adecuada intubacioacuten
Planificacioacuten de fallos de la intubacioacuten
Cualquier intubacioacuten endotraqueal
puede entrantildear dificultad o fallo por lo
cual siempre deberiacutea existir un plan de
rescate por si ocurre dicha
circunstancia incluyendo en eacutel tanto
dispositivos para la laringoscopia
directa (pej palas diferentes) como
rescate de la viacutea aeacuterea como
dispositivos supragloacuteticos oacutepticoshellip
- Todos los servicios de anestesia
deberiacutean disponer de protocolos para el
manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
Acceso traqueal directo
Son una herramienta vital para el
rescate de la viacutea aeacuterea aunque requieren
de cierta velocidad y experiencia
- Deberiacutean de incluirse en los protocolos
de viacutea aeacuterea difiacutecil como teacutecnicas de
rescate
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Cuidados Intensivos
Werner Engel Espinosa Hospital Universitario
Severo Ochoa Leganeacutes Madrid
Capnografiacutea
- No usar la capnografiacutea durante la
intubacioacuten y durante la ventilacioacuten
puede llevar a muertes potencialmente
evitables
- El capnoacutegrafo deberiacutea usarse en toda
maniobra de intubacioacuten del paciente
criacutetico
- Deberiacutea monitorizarse la capnografiacutea
de forma continua en todo paciente
criacutetico intubado que precise ventilacioacuten
asistida A pesar de que el coste y las
dificultades teacutecnicas puedan ocasionar
alguacuten inconveniente no deberiacutean ser un
impedimento para su implantacioacuten
- Aprendizaje y entrenamiento del
personal para interpretar y reconocer los
trazados anormales de la capnografiacutea
Intubacioacuten
- La intubacioacuten de un paciente criacutetico es
siempre potencialmente peligrosa
NAP4 ha identificado situaciones de
riesgo relacionadas con la inadecuada
experiencia del personal o inadecuado
manejo frente a situaciones difiacuteciles
- Deben desarrollarse checklist de cara a
la intubacioacuten del paciente criacutetico en
cuanto a valoracioacuten del paciente
material drogas y personal que
participa
Reconocimiento y puesta en marcha de
un plan de actuacioacuten
- Cuando no existe una adecuada
identificacioacuten de una situacioacuten de riesgo
yo cuando no tiene lugar una adecuada
puesta en marcha del plan de actuacioacuten
es entonces cuando pueden surgir las
dificultades
- Cada unidad de cuidados criacuteticos
deberiacutea tener algoritmos para el manejo
de intubacioacuten extubacioacuten y
reintubacioacuten Estos algoritmos deberiacutean
estar basados en la evidencia Del
mismo modo estas unidades deberiacutean
disponer de planes de actuacioacuten frente
desplazamientos no advertidos del tubo
endotraqueal caacutenula de traqueotomiacutea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Los pacientes con riesgo de eventos
adversos relacionados con la viacutea aeacuterea
deben ser identificados
- Realizar un plan de actuacioacuten concreto
para estos pacientes documentarlo y
darlo a conocer por si se tuviera que
llevar a cabo
Desplazamiento del tubo
- Se puede producir en cualquier
momento Suele ser maacutes frecuente en
pacientes obesos traqueotomizados y
durante los traslados o movilizaciones
del paciente
Obesidad
NAP4 ha identificado los pacientes
obesos como grupo de potencial riesgo
de eventos adversos en la viacutea aeacuterea
Siendo el desplazamiento de la caacutenula
de traqueotomiacutea uno de los principales
problemas Seguacuten la tendencia actual de
los cambios demograacuteficos este
problema puede ir en aumento en el
futuro
- Reconocimiento de los pacientes
obesos de UCI como de potencial riesgo
para eventos adversos en la viacutea aeacuterea
- Las Organizaciones responsables
deben ponerse a trabajar sobre dos
aspectos fundamentales en el material
de traqueotomiacutea iquestpodriacutea mejorarse el
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
disentildeo para reducir los
desplazamientos iquestpodriacutea mejorarse el
modo de fijacioacuten
Material de viacutea aeacuterea
- Parece claro que algunas UCI no
tienen un acceso adecuado al material
de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Cada UCI debe disponer un carro de
viacutea aeacuterea difiacutecil que disponga del
mismo material que los carros del aacuterea
quiruacutergica El contenido de estos carros
debe ser chequeado de forma regular
reemplazando el material necesario y
documentarlo de forma apropiada
- Un fibrobroncoscopio debe estar
disponible en UCI
Cricotiroidotomiacutea
- Se identificoacute un alto porcentaje de
fallo de esta teacutecnica
- Entrenamiento de forma regular en
maniquiacutees para realizar
cricotiroidotomiacutea Localizar de forma
rutinaria la referencia anatoacutemica en todo
paciente criacutetico y especialmente en el
paciente obeso
- Disponer del material y conocer la
teacutecnica Estudiar el papel que los
ultrasonidos podriacutean tener en eacuteste aacuterea
Traslado del paciente
- Todo traslado de un paciente de UCI
debe considerarse susceptible de riesgo
- Previo al traslado del paciente debe
realizarse un checklist adecuado del
material y del personal disponible asiacute
como las habilidades del mismo
Recursos humanos
- Los eventos adversos relacionados con
la viacutea aeacuterea en UCI suelen ocurrir de
modo maacutes frecuente respecto al aacuterea
anesteacutesica fuera del horario normal de
trabajo
- El personal meacutedico debe tener
formacioacuten en el manejo baacutesico de la viacutea
aeacuterea urgente Asiacute como intensivistas
experimentados y formados en el
manejo avanzado de la viacutea aeacuterea fuera
del horario normal de trabajo
- En caso de no disponer en UCI de
personal entrenado se dispondraacute de
protocolos especiacuteficos de actuacioacuten que
cuenten con la colaboracioacuten del servicio
de anestesia
Educacioacuten y entrenamiento
- Es necesario conocer el material y las
teacutecnicas de manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Todo intensivista debe tener un
conocimiento baacutesico de manejo de viacutea
aeacuterea estar familiarizado con los
algoritmos para manejar las posibles
complicaciones de una viacutea aeacuterea
predecible asiacute como el uso y la
interpretacioacuten de la capnografiacutea
- Deberiacutean realizarse auditorias de
forma regular para detectar los
problemas en el manejo de la viacutea aeacuterea
o eventos criacuteticos en el paciente de
cuidados criacuteticos
Manejo de la Viacutea Aeacuterea en la Urgencia
y Aacutereas Alejadas de Quiroacutefano
Mordf Cruz Muntildeoz Montero Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
- El manejo de la viacutea aeacuterea en un
Servicio de Urgencias deberiacutea estar
basada en los conceptos de persona
correcta lugar correcto equipo correcto
y preparacioacuten correcta
- Una buena y fluida comunicacioacuten
entre los cliacutenicos del Servicio de
Urgencias Anestesioacutelogos Intensivistas
y otros especialistas es esencial en la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
planificacioacuten y el manejo de los
problemas de la viacutea aeacuterea que puedan
presentarse
- Deben acordarse planes para el manejo
de las situaciones maacutes comunes y
predecibles de viacutea aeacuterea emergente en
los Servicios de Urgencias
- Debe ser establecido un proceso soacutelido
para garantizar la puntual disponibilidad
de personal experto en cualquier
momento del diacutea o de la noche para
manejar la viacutea aeacuterea difiacutecil en un plazo
razonable de tiempo
- Todos los facultativos que puedan
verse implicados en el manejo de una
viacutea aeacuterea emergente deben poseer las
aptitudes y experiencia requeridas
siempre bajo una supervisioacuten adecuada
- En casos de compromiso de viacutea aeacuterea
es generalmente preferible asegurar la
viacutea aeacuterea antes de trasladar al paciente
fuera del Servicio de Urgencias
- Todo el equipo y la monitorizacioacuten
que podriacutea ser requerida junto con un
ayudante apropiado entrenado y apto
debe estar inmediatamente disponible
en el Servicio de Urgencias Existe un
soacutelido argumento sobre la
estandarizacioacuten del equipo para el
manejo de la viacutea aeacuterea incluyendo
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea difiacutecil en todo un hospital o grupo
de hospitales
- El personal que pueda ser requerido
para el manejo de una viacutea aeacuterea
emergente debe estar familiarizado con
el entorno y el equipo disponible
- El entrenamiento conjunto de los
especialistas del Servicio de Urgencias
Anestesioacutelogos e Intensivistas es
recomendable centrado en la
anticipacioacuten a las diversas situaciones
cliacutenicas El entrenamiento deberiacutea
incluir el uso del equipo disponible en
el Servicio de Urgencias la intubacioacuten
fallida y las teacutecnicas quiruacutergicas de
emergencia de la viacutea aeacuterea Debe
identificarse el punto en el cual los
alumnos alcanzan una pericia adecuada
y resaltarse los mecanismos para
solicitar ayuda a personal maacutes
experimentado Dicho adiestramiento
debe incluir simulaciones y
entrenamiento en equipo
- Deberiacutea usarse un checklist en todas
las intubaciones en el Servicio de
Urgencias Dicho checklist debe
establecer la preparacioacuten del paciente
del equipamientomedicacioacuten del
personal y la identificacioacuten de posible
dificultad
- La capnografiacutea debe usarse
rutinariamente en todas las intubaciones
en los Servicios de Urgencias Una
capnografiacutea un tanto atenuada pero
tiacutepica estaraacute presente en caso de parada
cardiaca si el tubo endotraqueal estaacute
correctamente colocado y se estaacuten
llevando a cabo maniobras de
reanimacioacuten cardiopulmonar
-Debe haber una revisioacuten regular del
manejo de la viacutea aeacuterea en los Servicios
de Urgencias examinado los problemas
o eventos adversos que ocurran
Dispositivos Supragloticos de Via
Aerea
Mordf Teresa Portas Gonzaacutelez Hospital
Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid
- Todos los anestesioacutelogos deben saber
manejar una mascarilla lariacutengea Esta
habilidad baacutesica debe ser ensentildeada con
la misma minuciosidad que la
intubacioacuten traqueal Esto incluye una
adecuada seleccioacuten del paciente
indicaciones y contraindicaciones
insercioacuten confirmacioacuten de su correcta
colocacioacuten manejo durante el
mantenimiento y retirada
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En algunos casos los DS se utilizaron
como alternativa a la intubacioacuten
traqueal en un intento de evitar una viacutea
aeacuterea difiacutecil conocida En estas
circunstancias la peacuterdida de la viacutea aeacuterea
se convierte en una urgencia anesteacutesica
La intubacioacuten fibrobroncoscoacutepica (con
el paciente despierto o a traveacutes de un
DS) antes de la cirugiacutea es una
alternativa menos arriesgada en caso de
intubacioacuten difiacutecil conocida Las
complicaciones se produjeron al cabo
del tiempo despueacutes de traumatismo o
fallo en la colocacioacuten de la mascarilla
lariacutengea
- Cuando la insercioacuten de un DS es
difiacutecil o fallida pueden producirse
complicaciones en el mantenimiento o
recuperacioacuten Debe prestarse especial
atencioacuten y transmitir la informacioacuten a la
persona en quieacuten se delegue el cuidado
- Si tras la insercioacuten de un DS la viacutea
aeacuterea no es oacuteptima debe recolocarse o
sustituirse por otro dispositivo antes de
comenzar la cirugiacutea
- El personal encargado de la
recuperacioacuten debe conocer el
procedimiento de retirada de un DS asiacute
como ser capaz de reconocer y tratar
una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y el
edema pulmonar post-obstructivo En
nuestro medio lo habitual es que se
realice en quiroacutefano por el
anestesioacutelogo
- En pacientes de bajo riesgo de
broncoaspiracioacuten en los que coexistan
otros factores que situacuteen el uso de un
DS en el liacutemite de la normalidad
(posicioacuten del paciente acceso a la viacutea
aeacuterea tamantildeo del paciente) debe
considerarse el uso de DS de segunda
generacioacuten
- Todos los hospitales deben disponer
de DS de segunda generacioacuten para uso
rutinario y rescate de viacutea aeacuterea
Intubacion Traqueal
Carlos Jimeacutenez Garrido Hospital Universitario
de Henares
Los principales problemas de la
intubacioacuten traqueal (dificultad retraso o
imposibilidad de intubacioacuten y paciente
no intubable no ventilable) siguen
siendo las principales causas de
morbimortalidad por viacutea aeacuterea en
anestesia y maacutes aun si estos eventos
ocurren en unidades de cuidados
intensivos y en servicios de urgencias
Las siguientes recomendaciones van
dirigidas principalmente a la intubacioacuten
traqueal durante la anestesia Muchas no
son nuevas pero sirven para reforzar
ideas claras que deberemos de tener
Valoracioacuten
- No todas pueden ser predecidas pero
si sospechadas Debe realizarse siempre
una valoracioacuten previa para planear una
adecuada intubacioacuten
Planificacioacuten de fallos de la intubacioacuten
Cualquier intubacioacuten endotraqueal
puede entrantildear dificultad o fallo por lo
cual siempre deberiacutea existir un plan de
rescate por si ocurre dicha
circunstancia incluyendo en eacutel tanto
dispositivos para la laringoscopia
directa (pej palas diferentes) como
rescate de la viacutea aeacuterea como
dispositivos supragloacuteticos oacutepticoshellip
- Todos los servicios de anestesia
deberiacutean disponer de protocolos para el
manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
Acceso traqueal directo
Son una herramienta vital para el
rescate de la viacutea aeacuterea aunque requieren
de cierta velocidad y experiencia
- Deberiacutean de incluirse en los protocolos
de viacutea aeacuterea difiacutecil como teacutecnicas de
rescate
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
disentildeo para reducir los
desplazamientos iquestpodriacutea mejorarse el
modo de fijacioacuten
Material de viacutea aeacuterea
- Parece claro que algunas UCI no
tienen un acceso adecuado al material
de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Cada UCI debe disponer un carro de
viacutea aeacuterea difiacutecil que disponga del
mismo material que los carros del aacuterea
quiruacutergica El contenido de estos carros
debe ser chequeado de forma regular
reemplazando el material necesario y
documentarlo de forma apropiada
- Un fibrobroncoscopio debe estar
disponible en UCI
Cricotiroidotomiacutea
- Se identificoacute un alto porcentaje de
fallo de esta teacutecnica
- Entrenamiento de forma regular en
maniquiacutees para realizar
cricotiroidotomiacutea Localizar de forma
rutinaria la referencia anatoacutemica en todo
paciente criacutetico y especialmente en el
paciente obeso
- Disponer del material y conocer la
teacutecnica Estudiar el papel que los
ultrasonidos podriacutean tener en eacuteste aacuterea
Traslado del paciente
- Todo traslado de un paciente de UCI
debe considerarse susceptible de riesgo
- Previo al traslado del paciente debe
realizarse un checklist adecuado del
material y del personal disponible asiacute
como las habilidades del mismo
Recursos humanos
- Los eventos adversos relacionados con
la viacutea aeacuterea en UCI suelen ocurrir de
modo maacutes frecuente respecto al aacuterea
anesteacutesica fuera del horario normal de
trabajo
- El personal meacutedico debe tener
formacioacuten en el manejo baacutesico de la viacutea
aeacuterea urgente Asiacute como intensivistas
experimentados y formados en el
manejo avanzado de la viacutea aeacuterea fuera
del horario normal de trabajo
- En caso de no disponer en UCI de
personal entrenado se dispondraacute de
protocolos especiacuteficos de actuacioacuten que
cuenten con la colaboracioacuten del servicio
de anestesia
Educacioacuten y entrenamiento
- Es necesario conocer el material y las
teacutecnicas de manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Todo intensivista debe tener un
conocimiento baacutesico de manejo de viacutea
aeacuterea estar familiarizado con los
algoritmos para manejar las posibles
complicaciones de una viacutea aeacuterea
predecible asiacute como el uso y la
interpretacioacuten de la capnografiacutea
- Deberiacutean realizarse auditorias de
forma regular para detectar los
problemas en el manejo de la viacutea aeacuterea
o eventos criacuteticos en el paciente de
cuidados criacuteticos
Manejo de la Viacutea Aeacuterea en la Urgencia
y Aacutereas Alejadas de Quiroacutefano
Mordf Cruz Muntildeoz Montero Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
- El manejo de la viacutea aeacuterea en un
Servicio de Urgencias deberiacutea estar
basada en los conceptos de persona
correcta lugar correcto equipo correcto
y preparacioacuten correcta
- Una buena y fluida comunicacioacuten
entre los cliacutenicos del Servicio de
Urgencias Anestesioacutelogos Intensivistas
y otros especialistas es esencial en la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
planificacioacuten y el manejo de los
problemas de la viacutea aeacuterea que puedan
presentarse
- Deben acordarse planes para el manejo
de las situaciones maacutes comunes y
predecibles de viacutea aeacuterea emergente en
los Servicios de Urgencias
- Debe ser establecido un proceso soacutelido
para garantizar la puntual disponibilidad
de personal experto en cualquier
momento del diacutea o de la noche para
manejar la viacutea aeacuterea difiacutecil en un plazo
razonable de tiempo
- Todos los facultativos que puedan
verse implicados en el manejo de una
viacutea aeacuterea emergente deben poseer las
aptitudes y experiencia requeridas
siempre bajo una supervisioacuten adecuada
- En casos de compromiso de viacutea aeacuterea
es generalmente preferible asegurar la
viacutea aeacuterea antes de trasladar al paciente
fuera del Servicio de Urgencias
- Todo el equipo y la monitorizacioacuten
que podriacutea ser requerida junto con un
ayudante apropiado entrenado y apto
debe estar inmediatamente disponible
en el Servicio de Urgencias Existe un
soacutelido argumento sobre la
estandarizacioacuten del equipo para el
manejo de la viacutea aeacuterea incluyendo
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea difiacutecil en todo un hospital o grupo
de hospitales
- El personal que pueda ser requerido
para el manejo de una viacutea aeacuterea
emergente debe estar familiarizado con
el entorno y el equipo disponible
- El entrenamiento conjunto de los
especialistas del Servicio de Urgencias
Anestesioacutelogos e Intensivistas es
recomendable centrado en la
anticipacioacuten a las diversas situaciones
cliacutenicas El entrenamiento deberiacutea
incluir el uso del equipo disponible en
el Servicio de Urgencias la intubacioacuten
fallida y las teacutecnicas quiruacutergicas de
emergencia de la viacutea aeacuterea Debe
identificarse el punto en el cual los
alumnos alcanzan una pericia adecuada
y resaltarse los mecanismos para
solicitar ayuda a personal maacutes
experimentado Dicho adiestramiento
debe incluir simulaciones y
entrenamiento en equipo
- Deberiacutea usarse un checklist en todas
las intubaciones en el Servicio de
Urgencias Dicho checklist debe
establecer la preparacioacuten del paciente
del equipamientomedicacioacuten del
personal y la identificacioacuten de posible
dificultad
- La capnografiacutea debe usarse
rutinariamente en todas las intubaciones
en los Servicios de Urgencias Una
capnografiacutea un tanto atenuada pero
tiacutepica estaraacute presente en caso de parada
cardiaca si el tubo endotraqueal estaacute
correctamente colocado y se estaacuten
llevando a cabo maniobras de
reanimacioacuten cardiopulmonar
-Debe haber una revisioacuten regular del
manejo de la viacutea aeacuterea en los Servicios
de Urgencias examinado los problemas
o eventos adversos que ocurran
Dispositivos Supragloticos de Via
Aerea
Mordf Teresa Portas Gonzaacutelez Hospital
Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid
- Todos los anestesioacutelogos deben saber
manejar una mascarilla lariacutengea Esta
habilidad baacutesica debe ser ensentildeada con
la misma minuciosidad que la
intubacioacuten traqueal Esto incluye una
adecuada seleccioacuten del paciente
indicaciones y contraindicaciones
insercioacuten confirmacioacuten de su correcta
colocacioacuten manejo durante el
mantenimiento y retirada
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En algunos casos los DS se utilizaron
como alternativa a la intubacioacuten
traqueal en un intento de evitar una viacutea
aeacuterea difiacutecil conocida En estas
circunstancias la peacuterdida de la viacutea aeacuterea
se convierte en una urgencia anesteacutesica
La intubacioacuten fibrobroncoscoacutepica (con
el paciente despierto o a traveacutes de un
DS) antes de la cirugiacutea es una
alternativa menos arriesgada en caso de
intubacioacuten difiacutecil conocida Las
complicaciones se produjeron al cabo
del tiempo despueacutes de traumatismo o
fallo en la colocacioacuten de la mascarilla
lariacutengea
- Cuando la insercioacuten de un DS es
difiacutecil o fallida pueden producirse
complicaciones en el mantenimiento o
recuperacioacuten Debe prestarse especial
atencioacuten y transmitir la informacioacuten a la
persona en quieacuten se delegue el cuidado
- Si tras la insercioacuten de un DS la viacutea
aeacuterea no es oacuteptima debe recolocarse o
sustituirse por otro dispositivo antes de
comenzar la cirugiacutea
- El personal encargado de la
recuperacioacuten debe conocer el
procedimiento de retirada de un DS asiacute
como ser capaz de reconocer y tratar
una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y el
edema pulmonar post-obstructivo En
nuestro medio lo habitual es que se
realice en quiroacutefano por el
anestesioacutelogo
- En pacientes de bajo riesgo de
broncoaspiracioacuten en los que coexistan
otros factores que situacuteen el uso de un
DS en el liacutemite de la normalidad
(posicioacuten del paciente acceso a la viacutea
aeacuterea tamantildeo del paciente) debe
considerarse el uso de DS de segunda
generacioacuten
- Todos los hospitales deben disponer
de DS de segunda generacioacuten para uso
rutinario y rescate de viacutea aeacuterea
Intubacion Traqueal
Carlos Jimeacutenez Garrido Hospital Universitario
de Henares
Los principales problemas de la
intubacioacuten traqueal (dificultad retraso o
imposibilidad de intubacioacuten y paciente
no intubable no ventilable) siguen
siendo las principales causas de
morbimortalidad por viacutea aeacuterea en
anestesia y maacutes aun si estos eventos
ocurren en unidades de cuidados
intensivos y en servicios de urgencias
Las siguientes recomendaciones van
dirigidas principalmente a la intubacioacuten
traqueal durante la anestesia Muchas no
son nuevas pero sirven para reforzar
ideas claras que deberemos de tener
Valoracioacuten
- No todas pueden ser predecidas pero
si sospechadas Debe realizarse siempre
una valoracioacuten previa para planear una
adecuada intubacioacuten
Planificacioacuten de fallos de la intubacioacuten
Cualquier intubacioacuten endotraqueal
puede entrantildear dificultad o fallo por lo
cual siempre deberiacutea existir un plan de
rescate por si ocurre dicha
circunstancia incluyendo en eacutel tanto
dispositivos para la laringoscopia
directa (pej palas diferentes) como
rescate de la viacutea aeacuterea como
dispositivos supragloacuteticos oacutepticoshellip
- Todos los servicios de anestesia
deberiacutean disponer de protocolos para el
manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
Acceso traqueal directo
Son una herramienta vital para el
rescate de la viacutea aeacuterea aunque requieren
de cierta velocidad y experiencia
- Deberiacutean de incluirse en los protocolos
de viacutea aeacuterea difiacutecil como teacutecnicas de
rescate
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
planificacioacuten y el manejo de los
problemas de la viacutea aeacuterea que puedan
presentarse
- Deben acordarse planes para el manejo
de las situaciones maacutes comunes y
predecibles de viacutea aeacuterea emergente en
los Servicios de Urgencias
- Debe ser establecido un proceso soacutelido
para garantizar la puntual disponibilidad
de personal experto en cualquier
momento del diacutea o de la noche para
manejar la viacutea aeacuterea difiacutecil en un plazo
razonable de tiempo
- Todos los facultativos que puedan
verse implicados en el manejo de una
viacutea aeacuterea emergente deben poseer las
aptitudes y experiencia requeridas
siempre bajo una supervisioacuten adecuada
- En casos de compromiso de viacutea aeacuterea
es generalmente preferible asegurar la
viacutea aeacuterea antes de trasladar al paciente
fuera del Servicio de Urgencias
- Todo el equipo y la monitorizacioacuten
que podriacutea ser requerida junto con un
ayudante apropiado entrenado y apto
debe estar inmediatamente disponible
en el Servicio de Urgencias Existe un
soacutelido argumento sobre la
estandarizacioacuten del equipo para el
manejo de la viacutea aeacuterea incluyendo
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea difiacutecil en todo un hospital o grupo
de hospitales
- El personal que pueda ser requerido
para el manejo de una viacutea aeacuterea
emergente debe estar familiarizado con
el entorno y el equipo disponible
- El entrenamiento conjunto de los
especialistas del Servicio de Urgencias
Anestesioacutelogos e Intensivistas es
recomendable centrado en la
anticipacioacuten a las diversas situaciones
cliacutenicas El entrenamiento deberiacutea
incluir el uso del equipo disponible en
el Servicio de Urgencias la intubacioacuten
fallida y las teacutecnicas quiruacutergicas de
emergencia de la viacutea aeacuterea Debe
identificarse el punto en el cual los
alumnos alcanzan una pericia adecuada
y resaltarse los mecanismos para
solicitar ayuda a personal maacutes
experimentado Dicho adiestramiento
debe incluir simulaciones y
entrenamiento en equipo
- Deberiacutea usarse un checklist en todas
las intubaciones en el Servicio de
Urgencias Dicho checklist debe
establecer la preparacioacuten del paciente
del equipamientomedicacioacuten del
personal y la identificacioacuten de posible
dificultad
- La capnografiacutea debe usarse
rutinariamente en todas las intubaciones
en los Servicios de Urgencias Una
capnografiacutea un tanto atenuada pero
tiacutepica estaraacute presente en caso de parada
cardiaca si el tubo endotraqueal estaacute
correctamente colocado y se estaacuten
llevando a cabo maniobras de
reanimacioacuten cardiopulmonar
-Debe haber una revisioacuten regular del
manejo de la viacutea aeacuterea en los Servicios
de Urgencias examinado los problemas
o eventos adversos que ocurran
Dispositivos Supragloticos de Via
Aerea
Mordf Teresa Portas Gonzaacutelez Hospital
Universitario Gregorio Marantildeoacuten Madrid
- Todos los anestesioacutelogos deben saber
manejar una mascarilla lariacutengea Esta
habilidad baacutesica debe ser ensentildeada con
la misma minuciosidad que la
intubacioacuten traqueal Esto incluye una
adecuada seleccioacuten del paciente
indicaciones y contraindicaciones
insercioacuten confirmacioacuten de su correcta
colocacioacuten manejo durante el
mantenimiento y retirada
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En algunos casos los DS se utilizaron
como alternativa a la intubacioacuten
traqueal en un intento de evitar una viacutea
aeacuterea difiacutecil conocida En estas
circunstancias la peacuterdida de la viacutea aeacuterea
se convierte en una urgencia anesteacutesica
La intubacioacuten fibrobroncoscoacutepica (con
el paciente despierto o a traveacutes de un
DS) antes de la cirugiacutea es una
alternativa menos arriesgada en caso de
intubacioacuten difiacutecil conocida Las
complicaciones se produjeron al cabo
del tiempo despueacutes de traumatismo o
fallo en la colocacioacuten de la mascarilla
lariacutengea
- Cuando la insercioacuten de un DS es
difiacutecil o fallida pueden producirse
complicaciones en el mantenimiento o
recuperacioacuten Debe prestarse especial
atencioacuten y transmitir la informacioacuten a la
persona en quieacuten se delegue el cuidado
- Si tras la insercioacuten de un DS la viacutea
aeacuterea no es oacuteptima debe recolocarse o
sustituirse por otro dispositivo antes de
comenzar la cirugiacutea
- El personal encargado de la
recuperacioacuten debe conocer el
procedimiento de retirada de un DS asiacute
como ser capaz de reconocer y tratar
una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y el
edema pulmonar post-obstructivo En
nuestro medio lo habitual es que se
realice en quiroacutefano por el
anestesioacutelogo
- En pacientes de bajo riesgo de
broncoaspiracioacuten en los que coexistan
otros factores que situacuteen el uso de un
DS en el liacutemite de la normalidad
(posicioacuten del paciente acceso a la viacutea
aeacuterea tamantildeo del paciente) debe
considerarse el uso de DS de segunda
generacioacuten
- Todos los hospitales deben disponer
de DS de segunda generacioacuten para uso
rutinario y rescate de viacutea aeacuterea
Intubacion Traqueal
Carlos Jimeacutenez Garrido Hospital Universitario
de Henares
Los principales problemas de la
intubacioacuten traqueal (dificultad retraso o
imposibilidad de intubacioacuten y paciente
no intubable no ventilable) siguen
siendo las principales causas de
morbimortalidad por viacutea aeacuterea en
anestesia y maacutes aun si estos eventos
ocurren en unidades de cuidados
intensivos y en servicios de urgencias
Las siguientes recomendaciones van
dirigidas principalmente a la intubacioacuten
traqueal durante la anestesia Muchas no
son nuevas pero sirven para reforzar
ideas claras que deberemos de tener
Valoracioacuten
- No todas pueden ser predecidas pero
si sospechadas Debe realizarse siempre
una valoracioacuten previa para planear una
adecuada intubacioacuten
Planificacioacuten de fallos de la intubacioacuten
Cualquier intubacioacuten endotraqueal
puede entrantildear dificultad o fallo por lo
cual siempre deberiacutea existir un plan de
rescate por si ocurre dicha
circunstancia incluyendo en eacutel tanto
dispositivos para la laringoscopia
directa (pej palas diferentes) como
rescate de la viacutea aeacuterea como
dispositivos supragloacuteticos oacutepticoshellip
- Todos los servicios de anestesia
deberiacutean disponer de protocolos para el
manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
Acceso traqueal directo
Son una herramienta vital para el
rescate de la viacutea aeacuterea aunque requieren
de cierta velocidad y experiencia
- Deberiacutean de incluirse en los protocolos
de viacutea aeacuterea difiacutecil como teacutecnicas de
rescate
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En algunos casos los DS se utilizaron
como alternativa a la intubacioacuten
traqueal en un intento de evitar una viacutea
aeacuterea difiacutecil conocida En estas
circunstancias la peacuterdida de la viacutea aeacuterea
se convierte en una urgencia anesteacutesica
La intubacioacuten fibrobroncoscoacutepica (con
el paciente despierto o a traveacutes de un
DS) antes de la cirugiacutea es una
alternativa menos arriesgada en caso de
intubacioacuten difiacutecil conocida Las
complicaciones se produjeron al cabo
del tiempo despueacutes de traumatismo o
fallo en la colocacioacuten de la mascarilla
lariacutengea
- Cuando la insercioacuten de un DS es
difiacutecil o fallida pueden producirse
complicaciones en el mantenimiento o
recuperacioacuten Debe prestarse especial
atencioacuten y transmitir la informacioacuten a la
persona en quieacuten se delegue el cuidado
- Si tras la insercioacuten de un DS la viacutea
aeacuterea no es oacuteptima debe recolocarse o
sustituirse por otro dispositivo antes de
comenzar la cirugiacutea
- El personal encargado de la
recuperacioacuten debe conocer el
procedimiento de retirada de un DS asiacute
como ser capaz de reconocer y tratar
una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y el
edema pulmonar post-obstructivo En
nuestro medio lo habitual es que se
realice en quiroacutefano por el
anestesioacutelogo
- En pacientes de bajo riesgo de
broncoaspiracioacuten en los que coexistan
otros factores que situacuteen el uso de un
DS en el liacutemite de la normalidad
(posicioacuten del paciente acceso a la viacutea
aeacuterea tamantildeo del paciente) debe
considerarse el uso de DS de segunda
generacioacuten
- Todos los hospitales deben disponer
de DS de segunda generacioacuten para uso
rutinario y rescate de viacutea aeacuterea
Intubacion Traqueal
Carlos Jimeacutenez Garrido Hospital Universitario
de Henares
Los principales problemas de la
intubacioacuten traqueal (dificultad retraso o
imposibilidad de intubacioacuten y paciente
no intubable no ventilable) siguen
siendo las principales causas de
morbimortalidad por viacutea aeacuterea en
anestesia y maacutes aun si estos eventos
ocurren en unidades de cuidados
intensivos y en servicios de urgencias
Las siguientes recomendaciones van
dirigidas principalmente a la intubacioacuten
traqueal durante la anestesia Muchas no
son nuevas pero sirven para reforzar
ideas claras que deberemos de tener
Valoracioacuten
- No todas pueden ser predecidas pero
si sospechadas Debe realizarse siempre
una valoracioacuten previa para planear una
adecuada intubacioacuten
Planificacioacuten de fallos de la intubacioacuten
Cualquier intubacioacuten endotraqueal
puede entrantildear dificultad o fallo por lo
cual siempre deberiacutea existir un plan de
rescate por si ocurre dicha
circunstancia incluyendo en eacutel tanto
dispositivos para la laringoscopia
directa (pej palas diferentes) como
rescate de la viacutea aeacuterea como
dispositivos supragloacuteticos oacutepticoshellip
- Todos los servicios de anestesia
deberiacutean disponer de protocolos para el
manejo de viacutea aeacuterea difiacutecil
Acceso traqueal directo
Son una herramienta vital para el
rescate de la viacutea aeacuterea aunque requieren
de cierta velocidad y experiencia
- Deberiacutean de incluirse en los protocolos
de viacutea aeacuterea difiacutecil como teacutecnicas de
rescate
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Deberiacutean ensayarse y ensentildearse con
equipos especiacuteficos hospitalarios
Intubacioacuten esofaacutegica no reconocida
A diacutea de hoy puede ocurrir a pesar del
uso de la capnografiacutea aunque esta
deberiacutea ser usada en todas las
intubaciones endotraqueales
- La interpretacioacuten de la capnografiacutea
deberiacutea estar incluida en todos los
programas de formacioacuten incluyendo el
reconocimiento de curvas anormales
como puede ser en los casos de bajo
gasto cardiaco y en la resucitacioacuten
cardiopulmonar
Secuencia raacutepida de induccioacuten y
broncoaspiracioacuten
- La induccioacuten de secuencia raacutepida con
presioacuten cricoidea no proporciona un
100 de proteccioacuten frente a la
aspiracioacuten de contenido gaacutestrico pero
sigue siendo el standard en pacientes
con estoacutemago lleno
- En todas las cirugiacuteas de urgencia
deberiacutea ser valorado el riesgo de
regurgitacioacuten gaacutestrica y aspiracioacuten La
induccioacuten de secuencia raacutepida deberiacutea
seguir siendo ensentildeada como una
teacutecnica de proteccioacuten de la viacutea aeacuterea
Aun asiacute todaviacutea deberiacutean llevarse a cabo
investigaciones sobre su eficacia
limitaciones y consecuencias de su no
utilizacioacuten
Intubacioacuten a ciegas uso de boggies y
guias intercambiadoras
- La utilizacioacuten de guiacuteas para la
intubacioacuten endotraqueal puede ser una
herramienta muy uacutetil pero durante su
uso pueden dantildearse tejidos blandos
debiendo siempre de evitarse ejercer
una presioacuten indebida
- Las teacutecnicas que reducen la necesidad
de intubacioacuten endotraqueal utilizando a
ciegas para su paso guiacuteas o
introductores probablemente reducen el
riego de traumatismos en la viacutea aeacuterea
La intubacioacuten con fibrobroncoscopio y
laringoscopio indirecto (pej
Videolaringoscopio) podriacutean tener un
papel importante
- Los intercambiadores deberiacutean usarse
siguiendo las indicaciones del
fabricante lo que incluye no
introducirlo maacutes de 26 cm y en caso de
ser necesario su uso como dispositivo
para la ventilacioacuten deberiacutea utilizarse
para circunstancias excepcionales
Obesidad
- Es por siacute mismo un factor de
intubacioacuten difiacutecil y de raacutepida progresioacuten
a la hipoxia en caso de apnea u
obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea A demaacutes es
por siacute mismo un factor favorecedor de
regurgitacioacuten y aspiracioacuten gaacutestrica
Tambieacuten su existencia favorece el dantildeo
de tejidos subyacentes tanto en la
intubacioacuten como en la extubacioacuten
comparado con los pacientes no obesos
- Mantener un alto iacutendice de sospecha
de problemas en la intubacioacuten traqueal
en pacientes con sobrepeso u obesidad
Manejo de Situaciones ldquoNo Intubables-
No Ventilablesrdquo y Viacutea Aeacuterea Quiruacutergica
Urgente
Joseacute Ramoacuten Cabantildeas Armesilla Hospital
Universitario de Getafe Madrid
La necesidad una VA quiruacutergica de
urgencia durante una anestesia general
es muy rara y la mayoriacutea ocurre en
pacientes con presencia de factores de
riesgo de VAD o historia de VAD
Se observaron elementos de una mala
planificacioacuten juicio erroacuteneo desviacioacuten
de los algoritmos y fallos en las
habilidades teacutecnicas destacando
ejemplos de buena comunicacioacuten y
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
trabajo en equipo que mitigaron estos
malos resultados Tambieacuten hubo
pacientes con un pobre resultado en
situaciones cliacutenicas manejadas por
anestesistas y cirujanos extremadamente
difiacuteciles
Esto nos obliga como profesionales a
mejorar nuestra actuacioacuten en todas estas
aacutereas en orden a reducir el nuacutemero de
situaciones de riesgo pero tambieacuten
asegurar un oacuteptimo resultado si fracasan
todas las opciones de asegurarla VA
Planificacioacuten y prevencioacuten
- Pacientes con tumores en VA tienen
alto riesgo de no ser ventilable ni
intubable En pacientes con siacutentomas de
obstruccioacuten dela VA la valoracioacuten de
imaacutegenes dela VA y la endoscopia nasal
deberiacutean utilizarse como miacutenimo para
ayudar a valorar las opciones del
manejo anesteacutesico dela VA Soacutelo en
casos excepcionales la anestesia
procederaacute sin este nivel de valoracioacuten
dela VA
- Considerar asegurarla VA antes de la
induccioacuten de la anestesia (mediante
intubacioacuten o traqueostomiacutea despierto)
en todos los casos con historia previa de
VAD o con riesgo en la VA en el
momento de su manejo
- En situaciones de manejo de la VAD
anticipada o presentada previamente
realizar una estrategia bien planificada
de la VA antes de la inducir la
anestesia Planes B C y D deberaacuten
discutirse con el personal de trabajo
con el equipo preparado y las teacutecnicas y
habilidades entrenadas
- Todos los servicios de anestesia deben
de disponer de una unidad con el
equipamiento y las habilidades
preparadas para realizar una intubacioacuten
con fibro despierto cuando asiacute sea
indicado
- Cuando existe una alta sospecha de
necesitar una cricotiroidotomiacutea para
rescatarla VA esta deberiacutea realizarse
previa a la anestesia (como caacutenula o
procedimiento quiruacutergico)
Manejo precoz de situacioacuten NVNI
- Todos los anestesioacutelogos deberaacuten ser
conocedores de las guiacuteas cliacutenicas
publicadas y estar entrenados en su uso
No estaacuten indicados intentos ilimitados
de intubacioacuten
- Si se presenta una situacioacuten NVNI y la
opcioacuten de despertar al paciente no es
factible deberaacute administrarse un
relajante muscular antes de tomar la
decisioacuten de proceder a un acceso
quiruacutergico dela VA
- Intentar rescatar la VA en situacioacuten
NVNI con un dispositivo supragloacutetico
lo maacutes precoz posible antes de proceder
a un acceso quiruacutergico urgente de la
VA Los dispositivos supragloacuteticos
usados deberaacuten tener la maacutexima
probabilidad de una correcta colocacioacuten
y ventilacioacuten del paciente
Acceso traqueal urgente
- Todos los anestesioacutelogos deben estar
entrenados en la cricotiroidotomiacutea de
urgencia y mantener sus habilidades al
diacutea
- La cricotiroidotomiacutea quiruacutergica deberaacute
ensentildearse junto con la cricotiroidotomiacutea
con caacutenula incluidos los anestesioacutelogos
- Maacutes allaacute de centrarse en identificar el
porcentaje de eacutexito es necesario una
teacutecnica oacuteptima de cricotiroidotomiacutea con
caacutenula
Comportamiento
Los anestesioacutelogos deberaacuten entender
que la decisioacuten de realizar un acceso
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
quiruacutergico urgente dela VA se retrasa
regularmente de manera inadecuada
- La importancia de la toma de decisioacuten
precoz es clave y debe destacar y
priorizarse en el entrenamiento de la
cricotiroidotomiacutea
Intubacion con Fibroscopio Flexible
Usos y Omisiones
Miguel Castantildeeda Pascual Complejo
Hospitalario de Navarra
Los revisores encontraron un gran
nuacutemero de casos en los que no se
consideroacute una Intubacioacuten con
Fibroscopio Despierto (IFPD) cuando
era la solucioacuten obvia en el manejo de la
viacutea aeacuterea y se documentaron las
posteriores y predecibles
complicaciones
Para realizar una correcta IFPD se
precisa de experiencia en dicha teacutecnica
disponer del equipo necesario y de unos
asistentes entrenados y conocedores de
la misma
- Todo Servicio de Anestesiologiacutea debe
asegurar y proporcionar el personal y el
equipamiento necesario para llevar a
cabo una IFPD en el momento que esteacute
indicada
- Siempre que se considere una
intubacioacuten mediante fibroscopio es
preferible realizarla en paciente
despierto
- Realizar una correcta sedacioacuten implica
mantener la respiracioacuten espontaacutenea y
siempre que sea posible el mayor grado
de colaboracioacuten del paciente La
sedacioacuten deberiacutea llevarla a cabo un
anestesioacutelogo distinto al que procede a
la intubacioacuten
- Tras realizar una IFPD la anestesia
general soacutelo de induciraacute tras haber
pasado el TET hasta la traacutequea haber
hinchado el neumotaponamiento y
haber comprobado su correcta posicioacuten
y funcionamiento
- La IFPD fue fallar Siempre debemos
contemplar un plan alternativo
- Debemos estar entrenados tanto en el
abordaje oral como en el nasal de la
intubacioacuten fibroscoacutepica ya que no
siempre estaacute indicada una intubacioacuten
nasotraqueal
- Todo anestesioacutelogo deberiacutea conocer y
dominar la teacutecnica de intubacioacuten con
cateacuteter Aintree mediante un DEG ya
que se considera una habilidad baacutesica de
escasa complejidad
- En situaciones en las que la
capnografiacutea no estaacute al alcance o no es
concluyente se debe disponer de un
fibroscopio flexible para comprobar la
correcta colocacioacuten de cualquier
dispositivo de viacutea aeacuterea
Complicaciones Mayores de Via Aerea
en Pacientes con Traqueostomia
Oscar Valencia Orgaz Hospital universitario
Doce de Octubre Madrid
Fallo cricotiroidotomia
- Habiendo detectado fallos habituales
en la teacutecnica de cricotiroidotomia con
aguja la traqueostomiacutea (tanto
percutaacutenea como quiruacutergica) debe ser
considerada como una teacutecnica de
rescate importante en situaciones
urgentes de dificultad en manejo de la
viacutea aeacuterea
- El entrenamiento en la teacutecnica de
traqueostomiacutea deberiacutea ser baacutesico
durante el periodo de formacioacuten de
ORL e intensivistas
Capnografiacutea
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- En los casos en que se produjo un
desplazamiento inadvertido de la caacutenula
de traqueostomiacutea la falta de
capnografiacutea retrasoacute el diagnoacutestico
- Debe haber disponible un capnografo
por cada puesto de UCI su uso debe ser
continuo mientras el paciente se
encuentra bajo ventilacioacuten mecaacutenica
- El equipo multidisciplinario encargado
del manejo de pacientes con
traqueostomiacutea deberiacutea recibir formacioacuten
sobre la interpretacioacuten de la
capnografiacutea
- Se deberiacutea usar capnografiacutea de forma
continua durante la realizacioacuten de una
traqueostomiacutea
Protocolos y estrategias
En ocasiones no se siguioacute un plan
secuencial loacutegico cuando sucedioacute un
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o un problema durante
una decanulacioacuten electiva
especialmente cuando sucedioacute en
horario fuera del habitual
- Debe haber disponibles algoritmos
para el manejo de la situacioacuten de
desplazamiento accidental de la caacutenula
de traqueostomiacutea o decanulacioacuten
accidental
- Debe haber una liacutenea clara de
comunicacioacuten que permita acceder a las
personas con habilidades superiores en
el manejo de la viacutea aeacuterea siempre que la
situacioacuten lo precisa Cuando la persona
encargada dela UCI no tenga adquiridas
habilidades avanzadas debe saber coacutemo
y a quieacuten solicitar la ayuda
Movimiento de pacientes
- El movimiento de los pacientes para
aseo como parte rutinaria de cuidado
diario puede provocar el desplazamiento
de la caacutenula de traqueostomiacutea
- Todo el personal implicado en el
manejo de pacientes con traqueostomiacutea
debe estar prevenido y recibir
entrenamiento en el mantenimiento de
la viacutea aeacuterea y en el desplazamiento
cuidadoso de pacientes
Obesidad
- Los pacientes obesos presenta
problemas adicionales Las caacutenulas de
traqueostomia que son adecuadas para
la poblacioacuten media pueden ser cortas o
estar mal disentildeadas para los pacientes
obesos
- Debe haber disponibles caacutenulas de
traqueostomiacutea extralargas para el
manejo de pacientes obesos
- Las sociedades meacutedicas adecuadas
deben ponerse en contacto con los
fabricantes de caacutenulas de traqueostomiacutea
para redisentildearlas teniendo en cuenta el
incremento del IMC de la poblacioacuten
actual
Equipamiento
- La falta de equipamiento adecuado
contribuyoacute de forma repetititva a unos
resultados malos en los pacientes en los
que se produjo un desplazamiento de la
caacutenula de traqueostomiacutea Estudios
previos han puesto de manifiesto que las
UCIs no tienen un carro de manejo de
viacutea aeacuterea similar al departamento de
Anestesiologiacutea dentro del mismo
hospital
- Debe haber un carro de manejo de viacutea
aeacuterea enla UCI y el personal debe estar
familiarizado con su contenido
- El contenido y organizacioacuten del carro
de viacutea aeacuterea debe ser el mismo que el
utilizado en quiroacutefano
- Debe haber disponible un
fibrobroncoscopio enla UCI para
comprobar la posicioacuten intratraqueal de
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
las caacutenulas de traqueostomiacutea asistir a la
intubacioacuten o a la traqueostomiacutea
percutaacutenea
Personal y trabajo en equipo
- El trabajo en equipo y la implicacioacuten
de personal con experiencia son
importantes para el manejo exitoso de
pacientes con viacutea aeacuterea comprometida
Esto incluye a los pacientes con
traqueostomiacutea o aquellos con
complicaciones derivadas de haber
tenido una traqueostomiacutea previa
- Deben existir liacuteneas claras de
comunicacioacuten entre los distintos
equipos implicados en el manejo de los
problemas derivados de los pacientes
con traqueostomiacutea (UCI anestesioacutelogos
y ORL) para conseguir el mejor manejo
de los pacientes con viacutea aeacuterea
potencialmente difiacutecil Deben existir
mecanismos dentro del equipo para que
el personal con experiencia esteacute
disponible siempre que se produzca
alguacuten evento adverso en relacioacuten con la
viacutea aeacuterea
Requerimientos de Entrenamiento en el
Manejo de la Viacutea Aeacuterea
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Existen varios puntos donde se debe
enfatizar como es la importancia del
aprendizaje y formacioacuten en el manejo
de la viacutea aeacuterea para aumentar el
curriacuteculum de viacutea aeacuterea
Valoracioacuten de riesgo y planificacioacuten
Valorar riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten (obesidad
posicioacuten de litotomiacutea cirugiacutea de trauma
semi-electiva y cirugiacutea de urgencias)
- En pacientes de cirugiacutea de cuello
cabeza maacutexilofacial u oral con
posibilidad de tener problemas de viacutea
aeacuterea se debe realizar una correcta
valoracioacuten dela VAy tener claro un plan
alternativo por si falla el primero con la
presencia del anestesista maacutes
experimentado y el cirujano por si se
precisara realizar viacutea aeacuterea quiruacutergica
de urgencias
Cuidados de pacientes intubados y
traqueostomizados en la UCI
- Es importante tener un equipo
adecuado en el manejo dela VAD en
UCI y que siempre haya un meacutedico con
experiencia que supervise a los
residentes
Uso adecuado de dispositivos
supragloacuteticos
- Como medida de rescate en
situaciones ldquoNo Intubables No
Ventilablesrdquo Al no usarlo ante
situaciones de riesgo de
regurgitacioacutenaspiracioacuten valorar la
posibilidad de usar otros DSG maacutes
seguros los de 2ordf generacioacuten
Utilizacioacuten e interpretacioacuten del
capnoacutegrafo
- La capnografiacutea estaacute infrautilizada en
UCI Es muy importante saber valorar
los distintos trazados de la misma
Factores relacionados con guiacuteas
factores humanos y de equipo
- Muchas de estas aacutereas no estaacuten
contempladas en los programas de
entrenamiento Son necesarios la
existencia de centros de aprendizaje y
sobre todo formacioacuten de equipo maacutes
que individual
Valoracioacuten de la Viacutea Aeacuterea y Plan de
Actuacioacuten
Mordf Luisa Mariscal Flores Hospital
Universitario de Getafe Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Un cuarto o un tercio de los pacientes
que van a ser anestesiados no presentan
una valoracioacuten de la VA
- Los test de valoracioacuten dela VA son
Mallampati apertura bucal y movilidad
del cuello
- La nasendoscopia peroperatoria es la
prueba de investigacioacuten dela VA maacutes
comuacuten
- La intubacioacuten con el paciente
despierto teniacutea que haber evitado
muchas de las complicaciones
- El riesgo de aspiracioacuten no siempre era
valorado preoperatoriamente y algunos
de los pacientes aspiraban
- Deficiencias en el juicio eran maacutes
comunes como causas de
complicaciones dela VA que
deficiencias en el conocimiento o en la
pericia
- Un plan de VA sugiere una uacutenica
aproximacioacuten en el manejo de la VA
Una estrategia es una combinacioacuten de
planes coordinados con la que se
consigue un adecuado intercambio de
gases y prevencioacuten de la aspiracioacuten Los
anestesistas deberiacutean aproximarse a la
VA con estrategias maacutes que con planes
- Algunas respuestas a los eventos de
VA sugeriacutean que los anestesistas y otras
especialidades carecen de un buen
conocimiento de las guiacuteas publicadas y
algunas respuestas carecen de estructura
y loacutegica
- Todos los pacientes deberiacutean tener una
valoracioacuten de la VA antes de la
anestesia Es decir realizar tests de
prediccioacuten
- Tambieacuten se deberiacutea valorar los
posibles riesgos de aspiracioacuten
preoperatoriamente y realizar en
consecuencia una estrategia de manejo
de la VA
- La intubacioacuten con paciente despierto
deberiacutea ser usada cuando esteacute indicada
de forma que en todos los servicios el
material esteacute disponible de forma
inmediata
- Todos los departamentos de anestesia
deberiacutean tener una poliacutetica expliacutecita
para el manejo de una VAD como la
existencia de algoritmos propios o
seguir los existentes en las distintas
sociedades de anestesia
Patologiacutea de Cabeza y Cuello
Antonio Garciacutea RuedaHospital severo Ochoa
Leganeacutes Madrid
Pacientes con tumores dela VA superior
y aquellos que previamente han recibido
radioterapia son un grupo cuyo manejo
siempre supone un desafiacuteo La
progresioacuten de la enfermedad infeccioacuten
y las consecuencias de la radioterapia
previa con una tendencia incrementada
al edema pueden hacer muy
complicados a estos pacientes
Evaluacioacuten y planificacioacuten
Este proyecto ha identificado omisiones
en la evaluacioacuten preoperatoria de casos
complejos en particular la investigacioacuten
de la VA mediante CT MR o
nasoendoscopia que aun estando
disponibles no habiacutean sido revisadas
por el anestesioacutelogo
- Los anestesioacutelogos que atiendan
pacientes con patologiacutea de cabeza y
cuello deber familiarizarse con los CT
RM y nasoendoscopia dela VA y deben
usarlos cuando esteacuten disponibles para
proporcionar informacioacuten muy uacutetil en la
preparacioacuten de la estrategia de manejo
dela VA
- En los pacientes con riesgo
incrementado sobre la VA las
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
investigaciones deber ser revisadas
conjuntamente por el cirujano y el
anestesioacutelogo
- Para planificar la estrategia de VA el
grado de obstruccioacuten de la misma debe
ser determinado siempre que sea
posible al menos si es en la base de la
lengua perilariacutengeo o subgloacutetico y si la
entrada a la laringe estaacute afectada
Fracasos
Todas las teacutecnicas pueden fallar en estos
casos complejos
- El manejo con eacutexito de estos casos
requiere no un plan sino una serie de
planes preformulados en torno a ldquouna
estrategia de manejo de la VArdquo Esta
estrategia debe ser puesta en comuacuten por
anestesioacutelogo y cirujano antes de
comenzar El equipo de quiroacutefano debe
estar instruido en la estrategia el
material necesario preparado y el
equipo concentrado
Localizacioacuten
- La sala de anestesia habitualmente estaacute
poco equipada para manejar un
problema complejo de VA
- El manejo anesteacutesico de cualquier caso
puede conllevar la necesidad de
traqueostomiacutea como teacutecnica de rescate y
por eso debe comenzarse en el
quiroacutefano En eacutel deben anestesiarse
todos los casos complejos de patologiacutea
de cabeza y cuello
Teacutecnicas
Los intentos muacuteltiples de laringoscopia
directa en pacientes con patologiacutea de
cabeza y cuello pueden conducir la
obstruccioacuten total de la VA
- Los intentos muacuteltiples de
laringoscopia directa en pacientes con
patologiacutea de cabeza y cuello deber ser
evitados
Teacutecnicas fibroscoacutepicas
Los intentos de intubacioacuten con
fibroscopia flexible tanto despierto
como dormido en los pacientes de
cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando los factores hagan la
intubacioacuten con fibroscopio la opcioacuten
preferida en los pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello debe considerarse
primero hacerla despiertos La
estrategia de VA debe aceptar que
puede fallar particularmente cuando la
realicemos en un paciente inconsciente
Induccioacuten inhalatoria
Las teacutecnicas de induccioacuten inhalatoria
con mantenimiento de la ventilacioacuten
espontaacutenea en pacientes con patologiacutea
de cabeza y cuello pueden fallar
- Cuando la induccioacuten inhalatoria es el
plan primario para casos de patologiacutea de
cabeza y cuello la estrategia de VA
debe aceptar que puede fallar con
peacuterdida de la VA Un plan de rescate
claro que no asuma que el paciente
despertaraacute debe establecerse antes de
que la anestesia comience
Caacutenula de cricotiroidotomia
La caacutenula de cricotiroidotomiacutea de
emergencia de pequentildeo o grueso
calibre si no se utiliza de forma
temprana habitualmente falla
- Cuando una cricotiroidotomiacutea de
emergencia se incluye como parte de la
estrategia de VA para los casos
relacionados con patologiacutea de cabeza y
cuello el eacutexito no debe ser asumido La
estrategia de VA debe aceptarse que
puede fallar
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
Pacientes sangrantes tras cirugiacutea de
cabeza y cuello
La VA puede predecirse mucho maacutes
dificultosa de manejar que durante la
cirugiacutea primaria
- El manejo anesteacutesico de estos
pacientes es de predecible dificultad y
esta puede afectar todos los
acercamientos a la VA Los
anestesioacutelogos senior y cirujanos deben
estar implicados Aunque abran
incisiones que alivien el hematoma y
reduzcan la compresioacuten estas no
resolveraacuten el edema dela VA y esta
persistiraacute auacuten como difiacutecil de manejar
Extubacioacuten y recuperacioacuten
- La extubacioacuten y recuperacioacuten
inmediata son momentos de riesgo para
estos pacientes
- Para los casos de patologiacutea de cabeza
y cuello el equipo de manejo del
paciente no debe dispersarse hasta que
el paciente estaacute claramente seguro y
capaz de manejar por si mismo su VA
UCI
- En la UCI cuando aparecen
complicaciones en los pacientes de
cirugiacutea de cabeza y cuello son muy
graves
- El mantenimiento de una VA limpia
en los pacientes admitidos en la UCI
requiere preparacioacuten continua para la
insercioacuten de un tubo endotraqueal o de
traqueostomiacutea en circunstancias
difiacuteciles Como en el quiroacutefano
requiere una estrategia de VA
(capacidad para reconocer y
diagnosticar el problema el equipo
correcto y el personal para responder
con una serie de planes preformulados
loacutegicos y secuenciales a las
complicaciones)
Aspiracion de Contenido Gastrico y
Sangre
Raquel Casas Dapena Ara Alonso Loacutepez
Hospital Universitario Ramoacuten y Cajal
- El anestesista debe valorar los factores
de riesgo relacionados con la aspiracioacuten
antes de anestesiar al paciente
fundamentalmente en la urgencia donde
el riesgo mayor debe ser asumido
- La estrategia del manejo de la viacutea
aeacuterea deberiacutea estar relacionada con
valorar los riesgos de aspiracioacuten
cuando hay una duda razonable mejor
asumir que pueda tener riesgo y hacer el
plan de acuerdo con ella
- Cuando la anestesia se induce y
aparece aspiracioacuten deberiacutea haber
equipo y experiencia para manejarla
precozmente
- Sigue siendo la induccioacuten con
secuencia raacutepida con presioacuten cricoidea
un estaacutendar baacutesico para prevenir la
aspiracioacuten aunque se precisan maacutes
investigaciones para demostrar su
eficacia limitacioacuten y explorar las
consecuencias de su omisioacuten
- Para confirmar que se estaacute usando una
presioacuten cricoidea adecuada se deberiacutean
realizar entrenamientos regulares y
perioacutedicos en simuladores
- Si hay un pequentildeo aumento de riesgo
de regurgitacioacutenaspiracioacuten y la
intubacioacuten no es una indicacioacuten seriacutea
maacutes loacutegico usar dispositivos
supragloacuteticos de 2ordf generacioacuten
- Cuando se ha considerado que podiacutea
haber riesgo de aspiracioacuten en la
induccioacuten de la anestesia durante la
extubacioacuten deberiacuteamos tomar
precauciones para prevenirlo
- Los anestesistas de cirugiacutea oral
deberiacutean estar educados para la
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
prevencioacuten deteccioacuten y manejo de
aspiracioacuten de coaacutegulos de sangre
- Cuando la graacutefica de capnografiacutea es
plana (indicando ausencia de
ventilacioacuten desplazamiento del TET u
obstruccioacuten del mismo) y hay sangre
cerca de la viacutea aeacuterea se deberiacutean tomar
medidas para excluir una aspiracioacuten de
coaacutegulos de sangre como una
aspiracioacuten bronquial cambio de TET
inspeccioacuten con fibroscopio flexible o
broncoscopio riacutegido
Obesidad
Consuelo Fernaacutendez Izquierdo Hospital
Universitario Infanta Cristina (Parla) Madrid
- La gerencia del hospital debe conocer
el tiempo y los recursos adicionales que
son necesarios para la anestesia en
pacientes obesos
- Los pacientes obesos con
comorbilidad y los obesos moacuterbidos
deben ser valorados formalmente por un
anestesista previamente a la
intervencioacuten y en un marco sin
limitaciones temporales
- Los pacientes obesos requieren una
valoracioacuten preoperatoria con todas sus
comorbilidades La presencia de SAOS
debe ser rutinariamente descartada
- La valoracioacuten de la viacutea aeacuterea debe
formar parte de la evaluacioacuten de todos
los pacientes obesos y debe incluir una
evaluacioacuten de las posibles teacutecnicas de
rescate
- La intubacioacuten en el paciente despierto
con FBO debe ser considerada en
aquellos pacientes en los cuales seriacutea
difiacutecil establecer una oxigenacioacuten de
rescate o realizar una actuacioacuten de
emergencia sobre la viacutea aeacuterea (es decir
aquellos pacientes en los que la
membrana cricotiroidea o la traqueal no
pueden ser bien identificadas)
- Si la intubacioacuten despierto con FBO es
la teacutecnica elegida debe prestarse un
especial cuidado en la utilizacioacuten de
sedantes y en la monitorizacioacuten para
evitar la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea y
periacuteodos de apnea
- El fallo de la anestesia regional puede
hacer necesario recurrir a anestesia
general Pacientes obesos sometidos a
anestesia regional requieren una
planificacioacuten previa para el manejo de
la viacutea aeacuterea Los bloqueos regionales
deben de ser comprobados antes de la
cirugiacutea Todos los miembros del
quiroacutefano no soacutelo los anestesistas
deben ser conscientes de los riesgos
generados por la conversioacuten de una
teacutecnica regional a una anestesia general
- La preoxigenacioacuten de alta calidad debe
ser utilizada para todos los pacientes
obesos antes de la anestesia general
- Los anestesistas deberiacutean usar
dispositivos de viacutea aeacuterea y teacutecnicas que
se adecuen a las necesidades especiacuteficas
de los pacientes obesos La seguridad es
el factor maacutes importante a considerar de
cara a tomar decisiones
- El final de la anestesia en un paciente
obeso debe ser un acto planeado Eacuteste
incluye la preoxigenacioacuten antes de la
extubacioacuten y el traslado a la sala de
recuperacioacuten La posible necesidad de
una reintubacioacuten debe ser anticipada y
planeada
- El entrenamiento de los anestesistas
debe enfatizar la importancia de la
obesidad como un factor de riesgo para
las complicaciones del manejo de la viacutea
aeacuterea
Pediatriacutea
Dolores Meacutendez Martiacuten Hospital Universitario
Doce de Octubre Madrid
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Las dificultades importantes en el
manejo de la viacutea aeacuterea en pediatriacutea son
raras y habitualmente predecibles
- El manejo consensuado de la viacutea aeacuterea
en nintildeos es raro Los test de
identificacioacuten aunque no estaacuten
validados pueden ser uacutetiles
- Las anomaliacuteas congeacutenitas pueden ser
difiacuteciles de manejar incluso por
personas expertas la traquesotomia
puede ser la uacutenica posibilidad de control
de su viacutea aeacuterea
- La comprobacioacuten de la correcta
intubacioacuten con signos cliacutenicos
(expansioacuten toraacutecica auscultacioacuten) no
es siempre la confirma la capnografia
debe ser la monitorizacioacuten obligada
incluso cuando se utilizan otros
dispositivos para el manejo de la viacutea
aeacuterea
- El quiroacutefano las aacutereas de despertar y
cuidados intensivos deben disponer del
equipo para una viacutea aeacuterea difiacutecil
siempre que el manejo de la viacutea aeacuterea
pueda ser difiacutecil debe requerirse la
presencia de un anestesioacutelogo
- Toda persona que maneje una viacutea
aeacuterea avanzada debe tener
entrenamiento en reanimacioacuten cardiacuteaca
- En el manejo de la viacutea aeacuterea difiacutecil
sobre todo en nintildeos pequentildeos el
cirujano debe estar presente
Obstetricia
Patricia Peralta Rodriacuteguez Hospital Infanta
Cristina Parla Madrid
Las complicaciones de viacutea aeacuterea en
obstetricia son raras pero la fisiologiacutea
del embarazo el parto y la localizacioacuten
del paritorio podriacutean aumentar su
complejidad cuando ocurren
El personal obsteacutetrico deberiacutea estar
advertido de la dificultad importante de
estos casos
3 de las 4 pacientes eran obesas y con
otras comorbilidades como asma
Ante un fracaso de intubacioacuten no
siempre es posible despertar a la
paciente y reconvertir a anestesia
regional lo que debe ser tenido en
cuenta para futuros planes de
intubacioacuten
La eleccioacuten del tipo de anestesia y las
decisiones sobre el manejo de pacientes
complicadas requieren colaboracioacuten
estrecha y multidisciplinar
- A pesar de la escasa frecuencia de
anestesia general en obstetricia la
prioridad del anestesioacutelogo es mantener
la viacutea aeacuterea asiacute como las estrategias
para manejar una intubacioacuten difiacutecil
- Los anestesioacutelogos deben estar
familiarizados con los dispositivos
supragloacuteticos sobre todo con aquellos
disentildeados para evitar la
broncoaspiracioacuten y facilitar la
intubacioacuten
- El fibroscopio podriacutea tener un papel en
la anestesia obsteacutetrica El servicio de
anestesia debe tener disponible este
dispositivo y formar a los
anestesioacutelogos en su manejo para
aquellos casos en los que esteacute indicada
una intubacioacuten con fibroscopio
- Todo el equipo que trabaje en el aacuterea
de reanimacioacuten obsteacutetrica incluyendo
matronas deben estar adecuadamente
formados y sus conocimientos
actualizados con frecuencia
Organizacioacuten y Equipo
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
REV ELECT ANESTESIAR- VOL 5 (4) 5
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Debido a que la gestioacuten de las viacuteas
respiratorias es una responsabilidad
fundamental de Anestesia este Servicio
deberiacutea proporcionar el liderazgo en las
estrategias de desarrollo para hacer
frente a la VAD en toda la organizacioacuten
sanitaria
- El Servicio de Anestesiologiacutea debe
tener a un anestesista responsable dela
VAD Esta persona junto con otros
profesionales de otros Servicios debe
desarrollar y adoptar protocolos para el
adecuado manejo dela VAD en todos
los aacutembitos de la organizacioacuten
Garantizar la compra de material para la
gestioacuten dela VAD y crear un equipo
multidisciplinario adecuadamente
formado para el manejo dela VAD
- Un comiteacute de Gestioacuten de Dispositivos
Meacutedicos debe establecer supervisar y
controlar las estrategias poliacuteticas y
procedimientos para un adecuado
manejo de este tipo de aparataje
- Las organizaciones deben considerar
el personal miacutenimo de seguridad y los
niveles de equipo necesarios para el
tratamiento de la viacutea aeacuterea Ademaacutes se
deben hacer sesiones de entrenamiento
y mantenimiento con un registro de
capacitacioacuten del personal Cada persona
debe mantener su propio registro de
capacitacioacuten para la evaluacioacuten y el
desarrollo personal continuo
- La existencia de Guiacuteas de Alta
Calidad cerca de un equipo
especialmente designado puede mejorar
la seguridad en el manejo de estas
situaciones
- Las organizaciones especializadas
deberiacutean considerar la posibilidad de
NORMALIZAR todo lo posible en el
manejo dela VAD Como punto de
partida seriacutea conveniente realizar un
listado de equipo miacutenimo para el
manejo avanzado de las viacuteas
respiratorias que debe estar disponible
tanto en quiroacutefano como en la UCI y en
Urgencias
- Los que trabajan juntos se deben
formar juntos El manejo de la viacutea aeacuterea
implica a un equipo multidisciplinar y
existen pruebas que demuestran que la
formacioacuten en equipo mejora la gestioacuten
de este tipo de situaciones La
investigacioacuten ha demostrado que el
entrenamiento en equipo reduce la
posibilidad de errores teacutecnicos en un 30-
50
- Siempre que sea posible la
planificacioacuten del manejo de una VAD la
va a realizar el equipo especializado y
cuando se produzcan incidentes se debe
realizar una sesioacuten informativa para que
todo el personal experimente un
aprendizaje de ellos y no vuelvan a
ocurrir
Comentarios de Aspectos Relacionados
con Factores Humanos publicados por
el NAP4
Miguel Aacutengel Fernaacutendez Vaquero Hospital
Goacutemez Ulla Madrid
Educacioacuten
- Introduccioacuten de entrenamiento en
seguridad en los planes de Anestesia
UCI y Urgencias
- La formacioacuten en teoriacutea de los factores
humanos es obligatoria en personas que
trabajan con la VAD
- La oportunidad de trabajo
multidisciplinar en equipos y en
escenarios simulados de los equipos
para la praacutectica de habilidades teacutecnicas
y no teacutecnicas
Guiacuteas y protocolos
La evidencia dela NAP4 muestra que
las directrices y protocolos no siempre
se cumplen
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
Copyright ReAR Rev Elect Anestesiar pertenece a la Asociacioacuten Anestesia Reanimacioacuten Espantildea Entidad sin aacutenimo de lucro
- Guiacuteas y algoritmos de emergencia
deberiacutean estar disponibles en todas las
aacutereas donde hay VAD
- Entrenamiento de los equipos en
escenarios simulados refuerzan el uso
de las guiacuteas y protocolos
Construir una cultura de seguridad
organizacional
- Los incidentes dela VAD incluidos
los conatos de accidentes deberiacutean ser
de forma rutinaria y perioacutedicamente
auditados
- Las investigaciones sobre los efectos
adversos se deben realizar conforme a
las mejores praacutecticas para determinar si
se ha hecho los cambios pertinentes
para la mejora de la seguridad de los
pacientes y el sistema
Comunicacioacuten
- Los fallos de comunicacioacuten son una
caracteriacutestica comuacuten que se informa en
este proyecto
- Las organizaciones deben fomentar el
uso de la rutina del briefing y debriefing
seguacuten lo recomendado por la NPSA En
particular esto se debe hacer antes de
una VAD y despueacutes de un incidente
critico de la VAD
- Los consultores y altos cargos deben
dar ejemplo y usar teacutecnicas informativas
iniciales y finales en estas situaciones
cliacutenicas
Correspondencia al autor
AnestesiaR
secretariatecnicaanestesiarorg
Hospital Universitario Fundacioacuten Alcorcoacuten
Publicado en AnestesiaR el 28 de diciembre de 2012
