Reparación de Perforación Septal

Dr. Alan Burgos PáezResidente de Cuarto añoServicio de Otorrinolaringología y Cirugía de cabeza y cuello

El septum constituye los cimientos dela pirámide nasal y actúa como el elemento central del

soporte nasal sustentando los elementos cartilaginosos yde tejidos blandos de la nariz y la fosa nasal.

Las alteraciones del tabique nasal pueden, por tanto, provocar morbilidad tanto

estructural como funcional en el paciente.

Deformidad estéticaAlteraciones en el

soporte de la pirámide nasal

Perforaciones Septales

Alteración del flujo de aire

(Costras, epistaxis, dolor)

Anatomía de Interés El tabique está formado por una estructura ósea y cartilaginosa cubierta

por una lámina de mucopericondrio y mucoperiostio. La porción ósea del tabique incluye la cresta nasal del hueso palatino, la

cresta nasal del maxilar y el premaxilar, el vómer, la lámina perpendicular del etmoides, la cresta nasal del hueso frontal y la espina de ambos huesos nasales.

En la parte anterior de los cornetes inferiores hay epitelio escamoso estratificado, mientras que en el resto de superficies se encuentra epitelio respiratorio seudoestratificado ciliado.

Para el diseño de los colgajos mucosos en la reparación de perforaciones del tabique es importante conocer el aporte vascular al tabique y la pared nasal lateral.

Septum nasal

Divide la cavidad nasal en 2 Soporte Influye en la entrada de aire a cavidad

nasal

1. Cartílago cuadrangular2. Hueso nasal3. Lamina perpendicular del etmoides4. Vomer

5. Cresta del Hueso palatino6. Cresta nasal del Maxilar7. Septum mebranoso.

Irrigación Nasal Irrigación Septal

ANATOMÍA VASCULAR

Incidencia y EtiologíaIncidencia en el adulto de 0.9%

Estudio retrospectivo 74

pacientes80% perforación

anterior11% posterior y superior9% Subtotales o totales

39% con tamaño de 1-2 cms diametro

Clínica mas frecuente:

Costras, epistaxis leve y eritema

Incidencia y Etiología

Causa mas frecuente es cirugía previa septal. Rascados de fosa nasal, consumo de cocaína, vasculitis, patología

maligna e idiopática Historia clínica e identificar diagnostico diferencial. Rinoscopia Endoscopia nasal Palpación del Tabique nasal Biopsias en perforación septal: Escaso valor diagnostico

Cuadro clínico Nariz Seca y

Obstrucción nasal Refieren costras, epistaxis y silbido nasal Fifiopatologicamente: El flujo aéreo

se dirige contra la parte posterior de la perforación, aumentando el flujo

turbulento, ocasionando síntomas.

Síntomas mas comunes en perforaciones anterioresPerforaciones mas grandes son mas

sintomáticas

Lindemann y cols. estudiaron el efecto del cierre de las perforaciones del tabique en condiciones de humedad y temperatura.

Estudio retrospectivo de 10 pacientes, Aumento de la humedad y la temperatura de la vía aérea. los síntomas de epistaxis recurrente y sequedad nasal El estudio aporta datos que apoyan como mecanismo patogénico

el flujo aéreo turbulento como causa de la sequedad nasal en casos de perforación del tabique

Tratamiento de la perforación septal

Decidir si hay que reparar la perforación septal Pequeñas: Se dejan evolucionar y son asintomáticas RSC mas síntomas por la propia enfermedad que por la perforación. Síntomas y formación de costras leves: Lubricación (Solución y

Vaselina) En casos graves: Obturación mecánica o cierre quirúrgico

Abordajes NO quirúrgicos

Obturadores de silicona Desde 1970

Reduce epistaxis, costras, silbido y

obstrucción

Mejoría en calidad de vida en

cuestionarios

Solo 38% seguía usando el

obturador tras un tiempo de

seguimiento

Dificultad para colocarlo,

aumento de la perforación y

dolor.

Abordajes Quirúrgicos Objetivos: Cierre de la

perforación con restitución de la fisiología nasal normal Abordaje se adapta a cada

perforación especifica. Abordaje abierto o cerradoInjerto de interposición o colgajo vascularizado

Perforaciones anteriores de pequeño a moderado tamaño

Perforaciones centrales de gran tamaño

Perforaciones posteriores generalmente son asintomáticas y rara vez necesitan

QX

Perforaciones anteriores de pequeño a moderado tamaño mediante colgajos vascularizados de transposición De Witt describió el uso de un colgajo compuesto de

mucopericondrio y un «obturador» cartilaginoso en la parte posterior del tabique

El colgajo se talla con la base centrada en el borde posterior de la perforación. Se rota hacia la perforación como una bisagra. Para el cierre de la zona donante se diseca el mucopericondrio

Shikowitz describió el uso de un colgajo mucopericondral tallado del tabique óseo, que se rota anteriormente para reparar el defecto.

Para aumentar el soporte del colgajo se añade dermis acelular o cartílago autógeno.

La técnica tuvo éxito en el 90% de los pacientes, con resolución de los síntomas clínicos.

Friedman y cols. publicaron la técnica y su experiencia con el colgajo de cornete inferior, previamente descrito por Vuyk y Versluis.

Este colgajo está indicado en perforaciones de pequeño a mediano tamaño.

Se realiza una incisión en el cornete inferior en dirección posteroanterior con pedículo anterior.

El colgajo se rota anteriormente y se sutura al margen de la perforación.

El pedículo se secciona 3 semanas más tarde mediante anestesia local.

Siete de 10 pacientes tuvieron resultado satisfactorio del cierre de la perforación y uno de ellos precisó ablación por radiofrecuencia de un colgajo excesivamente voluminoso.

Inconvenientes hay que decir que requiere dos procedimientos quirúrgicos y puede provocar obstrucción nasal si el colgajo es voluminoso, incluso tras la sección del pedículo

Varios autores han descrito el uso de colgajos de mucosa oral para cierre de perforaciones del tabique nasal.

Se han empleado colgajos de mucosa sublabial y bucal con resultados variables.

Generalmente el colgajo se talla y se tuneliza hacia la cavidad nasal a través del surco gingivolabial.

Meyer describió una técnica en tres pasos en la que se fija el colgajo de mucosa bucal a un injerto de cartílago de la concha auricular. El pedículo se secciona posteriormente.

Kogan y cols. describen su técnica, en la que emplean un colgajo sublabial de pedículo medial sin el uso de un injerto de interposición. El colgajo se fija en su posición con puntos reabsorbibles y la zona donante se cierra, eliminando la necesidad de un segundo procedimiento para seccionar el pedículo. Refieren unas tasas de éxito del 71% en siete pacientes.

Paloma y cols. describieron el uso de un colgajo de pericráneo para reconstrucción de grandes perforaciones del tabique.

Mediante un abordaje bicoronal se diseca un colgajo formado por periostio y fascia subaponeurótica y se rota 180 grados por encima del reborde supraorbitario.

El colgajo se tuneliza por debajo de la glabela y se dirige a la fosa nasal tras la liberación de los cartílagos laterales superiores.

El colgajo se basa en las ramas profundas de los vasos supratrocleares y supraorbitarios.

La ventaja de este abordaje es que aporta un colgajo vascularizado autógeno de gran tamaño para la reparación de grandes defectos del tabique.

También se han usado colgajos libres para el cierre de defectos subtotales del tabique. Los colgajos libres se anastomosan a los vasos faciales y se tunelizan por debajo del labio. El colgajo se introduce a través de un abordaje de rinoplastia abierta.

Esta técnica se reserva para grandes perforaciones en las que no se dispone de tejido local suficiente

Pedroza y cols. revisaron su experiencia en la reparación de 100 perforaciones del tabique.

Incisión «poscartilaginosa» mediante un abordaje cerrado, salvo en los casos de perforaciones mayores de 2 cm, en cuyo caso lo realizan con abordaje abierto.

Se disecan colgajos mucopericondrales bilaterales en el tabique, el suelo de la fosa nasal en dirección a la unión con los cornetes inferiores y superiormente hacia la unión de los cartílagos laterales superiores con el tabique.

Se diseca un injerto de fascia temporal y se usa como injerto de interposición entre las capas de mucopericondrio.

Si el cierre se produce con tensión, se realizan corte en el suelo de la fosa nasal y a nivel superior.

Su tasa general de éxito para el cierre de perforaciones del tabique es del 97%, llegando al 100% en los defectos de menos de 2 cm. El período de seguimiento varió entre 1 y 10 años.

Técnica Quirúrgica personal Para conseguir el cierre de una perforación del tabique

esnecesario reconstruir las tres capas del defecto

Las dos capas mucosas y un tejido conectivo que sustituya al cartílago ausente

Recientemente se ha popularizado el

Alloderm Tiempo y Morbilidad

disminuidos

Los injertos tradicionales de

interposición estabanformados por fascia

temporal o pericráneo

Grosor ideal para su colocación

Gran parte del éxito del cierre radica en el cierre completo de la perforación.

Cuando se tallan autoinjertos, la disección debería incluir una cantidad suficiente de fascia temporal o pericráneo que permita extenderse al menos 1,5 cm más allá el defecto cartilaginoso.

La descripción del tallado de estos injertos está bien documentada y tanto los cirujanos plásticos como los otorrinolaringólogos están familiarizados con estas técnicas

Abordaje Quirúrgico

Aunque los abordajes endonasales fueron muy populares, actualmente en raras ocasiones son adecuados para tratar las perforaciones del tabique, salvo casos de lesiones de pequeño tamaño y anteroinferiores puesto que la exposición quirúrgica es escasa en casos de grandes perforaciones y en pacientes con narinas pequeñas.

El éxito también depende del tamaño de la lesión Las de mayor tamaño requieren mayor disección de la mucosa

circundante para aportar tejido para cerrar el defecto.

Uno de los procedimientos mas complejos

Ángulo de visión

Manejo de tejidos delicado

Cirugía incomoda

Posibilidad de errores que aumenten la perforación

Desgarros en el colgajo mucoso

Lesiones de más de 1,5 cm de altura vertical y nariz pequeña. No suele haber suficiente mucosa nasal para permitir el cierre completo del defecto

Inhalación de cocaína, la vascularización de los tejidos puede estar comprometida de manera permanente.

Posición supina Intubación orotraqueal Tapón en garganta con un una gasa empapada en suero

salino. Infiltración de lidocaína al 1% con adrenalina 1:100.000 Colocación de campos estériles Exploración intranasal para confirmar los hallazgos Endoscopio de 0 grados y la palpación del tabique

contralateral. Se realizan incisiones marginales con una hoja de bisturí

del n.° 15 y una incisión transcolumelar en V invertida con una hoja de bisturí del n.° 11

Disección Meticulosa Se realiza la entrada al plano submucopericondral

Túneles Bilaterales Los cartílagos laterales superiores se disecan a lo

largo del dorso nasal con una hoja de bisturí del n.° 15 Se disecan los colgajos mucosos hacia la perforación

levantando el mucopericondrio que la rodea. Se reavivan bordes de la perforación y se realizan

tuneles incisión a lo largo de la cresta inferior de la apertura

piriforme y disección a ciegas en un plano subperióstico

Una vez elevados ambos lados, se liberan las fibras, que se decusan en la línea media incidiendo la zona de unión de la cresta maxilar y el cartílago

Se realizan cortes por debajo del cornete inferior y a lo largo de toda su longitud con un bisturí del n.° 15

Se une al plano subperióstico del colgajo mucoperióstico para aumentar su movilidad y avanzarlo hacia el defecto como

Se trata el defecto cartilaginoso con un autoinjerto o un aloinjerto.

Se coloca superponiéndolo correctamente. Se fija con dos puntos crómicos de colchonero de 5-0 a la porción anterior para anclar el injerto.

Si no se logra cierre sin tensión, se realizan otras maniobras

Reducción del dorso. La resección del hueso y cartílago del dorso libera las uniones de los tejidos blandos y permite el descenso del tabique

Incisión en el colgajo superior 5 mm por debajo de los cartílagos laterales superiores (a lo largo de la longitud de los cartílagos laterales superiores)

El cierre completo de uno de los lados es un requisito para el éxito a largo plazo del tratamiento de la perforación.

Cierre incompleto unilateral puede conseguir un cierre de espesor total mediante un nuevo tapizado mucoso.

En algunos casos, es necesario realizar colgajos de pedículo posterior a partir del colgajo inferior para poder rotar la mucosa

La tensión nasal puede generar rotación y retracción de la columela.

Se aconseja Tongue in Groove Durante los primeros 3-6 meses suele aliviarse dicha

tensión. La incisión transcolumelar se cierra con puntos

sueltos de colchonero de nailon de 6-0 y las incisiones marginales, con una sutura crómica de 4-0.

Para estabilizar se colocan láminas de Silastic sobre el tabique tratado y se fijan con polipropileno de 5-0 en la porción anterior del tabique

A la semana postoperatoria se retiran la férula nasal y la sutura transcolumelar.

A las 3 semanas postoperatorias se retira la lámina de Silastic previa retirada de las suturas anteriores que la fijan.

A partir de ese momento se puede explorar endoscópicamente el tabique en su totalidad

RESULTADOS QUIRURGICOS

El éxito del cierre de una perforación del tabique mejora con la elección adecuada del paciente

Es más probable que las perforaciones de pequeño tamaño se cierren adecuadamente.

El cierre completo de los colgajos del tabique bilaterales también mejora Probabilidad

La reducción del tamaño de la perforación puede aportar una importante mejoría en la fisiología y los síntomas nasales.