Rencontres Nord/sud

Délégation des tâches

Quand? Où? Comment?

Dr Charles KOUANFACK, MD, Ph.D

Total: 33.4 million (31.1 – 35.8 million)

Western & Central Europe

850 000850 000[710 000 – 970 000][710 000 – 970 000]

Middle East & North Africa

310 000310 000[250 000 – 380 000][250 000 – 380 000]Sub-Saharan Africa

22.4 million22.4 million[20.8 – 24.1 million][20.8 – 24.1 million]

Eastern Europe & Central Asia

1.5 million 1.5 million [1.4 – 1.7 million][1.4 – 1.7 million]

South & South-East Asia

3.8 million3.8 million[3.4 – 4.3 million][3.4 – 4.3 million]Oceania

59 00059 000[51 000 – 68 000][51 000 – 68 000]

North America1.4 million

[1.2 – 1.6 million]

Latin America2.0 million2.0 million

[1.8 – 2.2 million][1.8 – 2.2 million]

East Asia850 000850 000

[700 000 – 1.0 million][700 000 – 1.0 million]Caribbean240 000

[220 000 – 260 000]

Epidémiologie du VIH dans le monde en 2008

Source: ONUSIDA Le point sur l’épidémie de SIDA 2009

Estimate High and low estimates

Number of people living with HIV Adult (15–49) HIV prevalence (%)

Number of people newly infected with HIV Number of adult and child deaths due to AIDS

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

40

30

20

10

0

Nu

mb

er (m

illio

ns)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

1.2

0.9

0.6

0.3

0

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

5

3

2

1

0

Nu

mb

er (m

illio

ns)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

5

3

2

1

0

Nu

mb

er (m

illio

ns)

4 4

Figure I

Source: UNAIDS/WHO

%

Stabilisation de l’infection à VIH1990-2008

Estimate High and low estimates

Figure I

Source: UNAIDS/WHO

Adult (15–49) HIV prevalence (%)

1990 1993 1996 1999 2002 2005 2008

1.2

0.9

0.6

0.3

0

%

Stabilisation de l’infection à VIH1990-2008

Evolution de l’accès aux ARV dans les pays du Sud 2002-2009

5,25 million on ART by end of 2009

• 30% rise from end of 2008

• 13 fold increase in six years

5,25 million on ART by end of 2009

• 30% rise from end of 2008

• 13 fold increase in six years

63% des patients non traités

Raisons du faible accès au traitement

– Financières

– Difficultés de dépistage

– Insuffisance du personnel avec une prise

en charge centrée sur les médecins

Au Cameroun spécifiquement,• 1 médecin pour 10 000 habitants en zone urbaine

• 1 médecin pour 30 000 habitants en zone rurale (Document de la stratégie de réduction de la pauvreté, Mai 2003)

– 1 médecin pour 40 000 habitants en Afrique (Hosseinipour et al, AIDS 2002)

• 1 médecin sur 300 habitants en France

Quelques chiffres sur la pénurie en personnel médical

Affluence à l’accueil de l’Hôpital de Jour de l’Hôpital Central un jour ordinaire

File active: 13 000 patients, 6500 sous traitement ARV: 24 Nov 2010

Syndrome d’épuisement professionnel

Photo Zeph: 25 Nov 2010

Solutions proposées

Décentralisation de la prise en charge

Intégration des activités

Délégation des taches

Pré-réquis

Standardisation et simplification des pratiques

Dysfonctionnement

Multiples approches difficiles à évaluer

Incohérence dans les interventions

Bon système de suivi-évaluation

Meilleur système de référence et de contre référence

CENTRALou

REGIONAL

HOPITAL de DISTRICT

COMMUNAUTE

Cliniciens, infirmiers, aide-soignants, auxiliaires de soins

Accompagnateurs de traitement, Agents de santé communautaire, support par les pairs ou des groupes,

associations

Médecins, cliniciens, infirmiers

Médecins spécialistes

CENTRE de SANTE

Médicaments, diagnostique, structures, support logistique

Organisation et supervision (TAR) National, Regional et District

Référence et contre-réf.; tutorat;

Supervision par l’équipe VIH de district

Renforcement du lien entre l’équipe clinique avec la communauté

DECENTRALISATION

TB/VIH: Integration des activités et collaboration des programmes

“co-infection, co-morbidités” un patient, deux

maladies, une réponse

Délégation des taches: Quand? où? Comment?

Délégation des tâches Nouveaux collaborateurs

Pour les Soins, traitements et prévention

Médecins spécialisés généralistes

Médecins infirmiers, paramédicaux

Infirmiers PVVIH et accompagnateurs de traitement,

Délégation des tâches Nouveaux collaborateurs

Pour les Soins, traitements et prévention

Equipe de PEC communauté (pour le soutien au traitement, Soins à domicile…)

Equipe de PEC patient pour le rendre responsable de sa santé

Expérience de la délégation des tâches

Expériences de délégation des tâches dans le cas de la TB

1. Expérience du Malawi avec l’implication des tradipraticiens

Suivis par les tradipraticiens, puis référés à un

moment donné dans les structures hospitalières

pour enregistrement (Harries AD et al, tropical

doctor 2002)

2. Expérience Sud Africaine

Patients suivis par les TP (n=67)

Patients suivis en clinique et autres (n=364)

P-value

% traitement complet

89% 67% 0.002

Taux de mortalité

6% 18% 0.04

-Approche appréciée par les malades

-Temps d’attente plus court

-Rapport plus convivialitéMaher D et al, IAS 2002, (Abstract ThPeB7264)

Expériences dans le cas du VIH

Expérience Sud-Africaine

www.thelancet.com Published online June 16, 2010

Trial Profile

Kaplan-Meier curves of time to cumulative treatment failure (A) and of time to specifi c reasons for treatment failure (B–D) by study group(A) Kaplan-Meier curve showing the composite endpoint of cumulative treatment failure. The primary health-care nurse group of the study was non-inferior to the doctor group (log-rank p=0 ・ 42).(B) Time to virological failure stratified by treatment group (log-rank p=0 ・ 53). (C) Time to toxicity failure stratifi ed by treatment group (log-rank p=0 ・ 47). (D) Time to loss to follow-up stratifi ed bytreatment group (log-rank p=0・ 84).

Expérience Mozambicaine

• 1974:

– 80 médecins pour 10,6 millions d’habitants

Avènement du VIH, 15% de prévalence

– Implication des travailleurs sanitaires

moyennement qualifiés

– Triplement du nombre d’établissements

sanitaires en 6 mois

Figure: The percentage of eligible patients starting ART by health facility type and province.

Figure: The number of TB patients tested for HIV per month before/after integration

Expérience de la Zambie

Figure: Clinical care and administrative responsibilities in the "traditional" health care model in Zambia and the taskshifting model that has been introduced.

* Serious barriers

- Transports costs

- Logistical challenges

- Time needed for treatment

* Less influencal factors

- Stigma around HIV/AIDS

- Side effects

Patients’ perception

Month 0 6 12 18 24

n 788 607 431 283 152

Nomber of patients at risk at each time point

Antirétroviral Thérapy in Public and Routine Health Care Clinics in Cameroun: Lessons from Douala

Antiretroviral (DARVIR) InitiativeChristian Laurent et al.

CID 2005:41 (1 July). HIV/AIDS

Expérience du Mali sur la PTME

Dépistage VIH lors de la CPN

Conférence Casa 2010

Initiation du traitement ARV chez les femmes enceintes VIH+

Conférence Casa 2010

Prophylaxie ARV des enfants exposés

Conférence Casa 2010

PEC VIH au Cameroun

511+1

4

4

7

543+3

5

5

UPEC et CTA tuteursUPEC rattachées

41

Implication du personnel infirmier

Approche classique

Médecins PI, J0, J15, M1,

M3, M6, M9, M12

Approche SP

Médecins• PI, J0, M1, M6,

M12

Infirmiers DE• J15, M3, M9

Personnel

ANRS 12110-STRATALL

1- Législation Cameroun et Côte d’Ivoire:

prescription dévolue aux médecins

2- Acceptabilité (Médecin-Infirmier-Patient)

Délégation des taches: Où et comment?

Activités Médecin Infirmiers Associatifs et autres

Où C* R* P* CMA* C* R* P* CMA* C* R* P* CMA*

Dépistage ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

Initiation ++ ++ ++ ++ +? +? +

Consult clin ++ ++ ++ ++ +? +? + ++

Suivi bio ++ ++ ++ ++ +? +? + ++

Gestion des effets secondaires

++ ++ ++ ++ +? +

Gestion de la toxicité

++ ++ ++ ++ +

Gestion des échecs

++ ++ ++ ++

* R=Régional, C=Central, P=Périphérique, CMA=Centre médical d’Arrondissement

Délégation des tâches

Médecins Médecins spécialistesspécialistes

médecins médecins

Infirmiers et Infirmiers et sage sage femmesfemmes

Aide soignants, Aide soignants, ASCASC

PatientsPatients(auto prise en (auto prise en charge)charge)

Su

pervisio

Su

pervisio

n

n

Je vous remercie