Rehabilitación y Manejo Medico del Paciente con Dolor de Espalda

William Micheo, MDDirector Y Catedrático

Departamento De Medicina Física, Rehabilitación Y Salud Deportiva

Universidad De Puerto RicoRecinto De Ciencias Médicas

OBJETIVOS• Discutir guias existentes sobre el manejo de dolor de

espalda• Discutir evidencia epidemiológica, de ciencia básica

y progresión de la enfermedad discogénica • Mencionar presentación clínica de subgrupos de

dolor de espalda e impacto en manejo• Discutir un programa de manejo médico y

rehabilitación basado en la evidencia

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CONCEPTOS GENERALES

• 2nda causa visita a médicos• 1ra causa de incapacidad en la población menor

de 45 años• 1 % de la población con incapacidad crónica• Costo anual de 20 billones de dólares• 15 – 20% prevalencia anual

CONCEPTOS GENERALESDolor de Espalda Agudo

Guías AHCPR 90’s

• Evaluación inicial buscar “banderas rojas”• La mayoría de los síntomas resuelven en menos de 4 semanas• Descanso en cama más de 4 días no indicado• Nivel bajo de actividad beneficioso en la etapa aguda• 4 semanas de síntomas comenzar estudios diagnósticos• Ciática vrs. dolor de espalda no específico

• Historial y examen físico para dividir pacientes en dolor de espalda no especifico, potencialmente a asociado con radiculopatia o estenosis espinal o aociado con otras causas

• No obtener imagenes ni pruebas diagnósticas en pacientes con dolor de espalda no específico

• Estudios en pacientes con deficits neurológico progresivo o cuando se sospechan condiciones serias

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CONCEPTOS GENERALESAPS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007

• Se debe ofrecer al paciente información sobre su condición, progresión de enfermedad y actividad

• Tratamiento con medicamentos probados ser efectivos incluyendo analgésicos y anti-inflamatorios

• Manipulación alguna evidencia para dolor agudo• Dolor subagudo y crónico tratamiento con ejercicio,

masaje, manipulación, terapia cognoscitiva, yoga y rehabilitación interdisciplinaria

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CONCEPTOS GENERALESAPS Y ACP Guias Dolor Espalda Agudo 2007

EPIDEMIOLOGÍA• 80 – 90 % de individuos presentan con dolor de espalda en

algún momento de su vida.• 5 % de individuos crónicamente incapacitadas • La mayoría de los pacientes mejoran en las primeras 4

semanas pero el por ciento de recurrencia es alto• Pacientes entre 30-50 años de edad son los más

comúnmente afectados• Historia natural, progresión, enfermedad crónica recurrente

Identificación y ModificaciónFactores de Riesgo - Extrínsecos

• Factores ocupacionales incluyen: – vibración– flexión continua– doblarse– rotar el tronco frecuentemente

• Intensidad de rutinas, trabajo, ejercicio• Pobre técnica• Equipo no apropiado

Identificación y ModificaciónFactores de Riesgos - Intrínsecos

• Obesidad• Cigarrillo• Debilidad músculos de espalda, abdominales y

tronco• Lesiones previas no tratadas• Genética y predisposición familiar• Variantes anatómicas

ANATOMIA Y BIOMECANICA

• Unidad funcional lumbar consiste de dos vertebras, disco intervertebral y dos articulaciones zigoapoficeales (3-joint complex)

• Elementos vertebrales anteriores sostienen compresión y transmiten carga

• Elementos vertebrales posteriores regulan movimiento y protegen el tejido neural

• Terminales nerviosos existen en multiples estructuras de la columna incluyendo el disco

UNIDAD FUNCIONAL (3-joints complex)

ESTABILIDAD ESPINAL

Desgarre Anulo

Disc dessication

High intensity zone annular tear

Disc dessication High intensity zone annular tear

Degeneración Discal y Abultamiento

Disc dessication & diffuse bulging

Disc dessication & diffuse bulging

Disco Extruido

Disc extrusion

Estenosis Espinal

Disc bulge

Central spinal stenosis

Central spinal stenosis

Ligamentum flavum

buckling

3-joint arthropathy

Diffuse disc bulging and

degeneration

INERVACIÓN DE LA ESPINA LUMBAR

CLASIFICACIÓN DE LESIONESTipo de Presentación

• Aguda-macrotraumatica– Fractura de compresión– Herniación discal aguda

• Sobreuso-microtraumatica– Espondilolisis– Degeneración discal

• Atraumático – Disquitis– Tumor

CLASIFICACIÓN DE LESIONESCaracterísticas del Dolor

• Axial-lumbar

• Lumbar con radiación a la pierna

• Ciática-radicular

• Claudicación neurológica

FISURA ANULAR

CLASIFICACIÓN DE LESIONESDirección de movimiento del Dolor

• Dolor con flexión– Distención muscular– Fisura anular– Herniación discal

• Dolor con extensión– Espondilolisis– Síndrome de faceta lumbar– Estenosis espinal

FACTORES BIOPSICOSOCIALES

• Insatisfacción con el trabajo• Falta de apoyo familiar• Ansiedad o depresión coexistente• Compensación pendiente• Miedo de recurrencia de síntomas con la actividad

Dolor Agudo Espalda• Lesión anatómica

– Daño al anulo fibroso– Irritación química o compresión de raíz– Irritación de otras estructuras sensitivas a dolor como

ligamentos posteriores• Déficit biomecánico

– Inflexibilidad de tejidos blandos de la espalda, músculos isquiotibiales y flexores de la cadera

– Hipomovilidad segmentaria espinal

DOLOR DE ESPALDA AGUDOFase Aguda Rehabilitación

• Periodo corto de descanso en cama*• Hielo• Estimulación eléctrica• Ejercicio aeróbico de bajo impacto*• Ejercicios isométricos-estáticos• Ejercicios de extensión • Analgésicos y antiinflamatorios* *Evidencia

FarmacoterapiaEmpirica

• Dolor agudo-nociceptivo -Analgesicos (Paracetamol, Tramadol, Opiodes) -Antiinflamatorios• Dolor agudo-neuropático -Gabapentina -Amitriptilina• Disfunción de sueño (Espasmo Muscular) -Ciclobenzaprina

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Programa Ejercicios• Estático, reclutamiento muscular• Estabilización• Dirección preferencial (McKenzie)• Dinámico -Concéntrico -Excentríco• Tolerancia aeróbica

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PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN

• Identificar posición neutral• Trabaja los músculos de espalda y tronco• Se puede iniciar en prono• Se progresa a ejercicios en rodillas• Se progresa a ejercicios en superficie inestable• Trabaja en patrones motores que aseguran

estabilidad para completar tareas necesarias

PROGRAMA McKENZIE• Identificar dirección preferencial del dolor

• Identificar posición que centraliza el dolor

• Programa de extensión para dolor de origen discogénico

• Programa de flexión para problemas de elementos posteriores y estenosis espinal

PROGRAMA DE ESTABILIZACIÓN

DOLOR DE ESPALDA AGUDOFase de Recuperación

• Calor superficial*• Estimulación eléctrica, Ultrasonido (precaución en

área cercana a el disco herniado y raíz afectada)• Ejercicios de extensión*• Ejercicios de estabilización*• Ejercicios de acondicionamiento físico general• Técnicas intervencionales *Evidencia

EJERCICIOS DE EXTENSIÓN

FORTALECIMIENTO MEDULAR“CORE STRENGTHENING”

• Músculo de la espina importantes para mantener estabilidad en múltiples condiciones

• Transmiten fuerzas de la extremidad inferior a la extremidad superior durante tareas de la vida diaria y el deporte

• Combina carga excéntrica antes de contracción concéntrica

• Trabaja balance a través de varios planos

PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN

PROGRESIÓN EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN BOLA SUIZA

FLEXIBILIDAD DINAMICA• Movimiento controlado en tres planos

– Sagital– Transverso– Frontal

• Movimiento que asemeja la función dinámica del individuo– Contracción excéntrica absorbe carga– Contracción isométrica estabiliza– Producción de movimiento contracción concéntrica

EJERCICIOS EN PLANO SAGITAL

EJERCICIOS EN PLANO FRONTAL

EJERCICIOS ROTACIONAL DE TRONCO

DOLOR DE ESPALDA AGUDOFase de Mantenimiento-Funcional

• Programa de estabilización• Programa de flexibilidad de tronco y piernas• Programa de balance y coordinación muscular• Programa de fortalecimiento de músculos de tronco,

espalda y pierna*• Actividad específica del deporte• Transición a programa de mantenimiento *Evidencia

DOLOR DE ESPALDA CRÓNICOManejo

• Educación al paciente*• Ejercicio de fortalecimiento de tronco y espalda*• Ejercicio aeróbico • Medicamentos para exacerbación del dolor• Tratamiento interdisciplinario*• Terapia física para exacerbación• Técnicas intervencionales *Evidencia científica

CONCLUSIONES• Dolor de espalda condición médica común con

factores de riesgo identificables• Presenta en individuos jóvenes, con recurrencia y

exacerbaciones a través de la vida• El disco intervertebral no tolera torsión axial, shear y

compresión• La enfermedad discogénica es caracterizada por una

cascada degenerativa, el cuadro clínico varia y cirugia es indicada en un # limitado de pacientes

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CONCLUSIONES• Manejo agudo actividad de bajo impacto,

medicamentos y limitar el descanso en cama además de educación

• Fase de recuperación uso de calor, ejercicios de estabilización y extensión

• Fase funcional ejercio de fortalecimiento • Dolor crónico manejo con educación y ejercicio,

tratar síntomas en exacerbaciones agudas

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wmicheo@usa.netwilliam.micheo@upr.edu