Reggio Emilia 12 Ottobre 2007 1 I disturbi di personalità associati ai DCA ed il loro trattamento...

Reggio Emilia 12 Ottobre 2007Reggio Emilia 12 Ottobre 2007 11

I disturbi di personalità I disturbi di personalità associati ai DCA ed il loro associati ai DCA ed il loro

trattamentotrattamentoMARINELLA DI STANI MARINELLA DI STANI

Centro Multidisciplinare Centro Multidisciplinare Disturbi del Comportamento Disturbi del Comportamento

Alimentare-DSM-AUSL RavennaAlimentare-DSM-AUSL Ravenna


DSM DSM (Diagnostic Statistic Manual of (Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry, APA)Psychiatry, APA)

Il DSM (Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry)Diagnostic Statistic Manual of Psychiatry) è il manuale diagnostico che rappresenta la sistematica clinica delle malattie mentali, divenuto il vocabolario di base del linguaggio psichiatrico contemporaneo.

La I edizione del DSM aveva 106 categorie diagnostiche. La II è stata pubblicata nel ’68 e ne aveva 184. La terza nel 1980 (265). La revisione del DSM III è di sette anni dopo nel 1987 (292) Il DSM IV viene pubblicato nel 1994, con 308 categorie più dell’ultima edizione, L’ultima è il DSM IV-TR.

Anche se non è stato il DSM a introdurre il concetto di disturbo di personalità, è stato il DSM a codificarlo collocandolo su un asse diverso da quello della Diagnosi Clinica, a partire dal DSM III.


Fino al 1968 pertanto i DP rientravano tra le diagnosi psichiatriche, a partire dal DSM III (dal 1980) sono state distinte le diagnosi di Asse I e le diagnosi di Asse II e questa divisione è rimasta fino ad oggi.Una persona può avere una sindrome di più categorie diagnostiche di Asse I (AN, DOC etc.) e rientrare in una o più categorie diagnostiche di Asse II (DP).Come possiamo definire il disturbo di personalità?Il disturbo di personalità è definito dal DSM come “un insieme di tratti di personalità rigidi e maladattivi che provocano sofferenza soggettiva, oppure una significativa compromissione nel funzionamento sociale o occupazionale”. Questi insiemi di tratti, per definire un disturbo di personalità devono essere devianti e pervasivi.


La psichiatria si è sempre occupata molto del problema della personalità. La distinzione in 4 tipi (melanconico, collerico, sanguigno, flemmatico) a ognuno dei quali corrispondeva una diversa proporzione dei 4 umori, era un primo esempio di classificazione di tipi di personalità. Molti contributi allo studio della personalità e dei suoi disturbi sono venuti dalla psicanalisi nelle sue varie fasi di sviluppo: Abraham ha insistito sulla disfunzione di personalità

riferita agli stadi psicosessuali dello sviluppo (modello pulsionale).

La psicologia dell’Io ha introdotto il tema dei meccanismi di difesa come gli elementi che strutturano un tipo di personalità rispetto a un altro.

La psicologia delle relazioni oggettuali o la psicologia del sé hanno dato ulteriori contributi anche ai tentativi di interpretazione patogenetica del perché ognuno di noi si organizza come modo di stare al mondo, soprattutto in una maniera piuttosto che in un’altra.

DP e PsicanalisiDP e Psicanalisi


I CLUSTERI CLUSTERCluster A

DP paranoide: caratterizzato da diffidenza e sospettosità; DP schizoide: caratterizzato da ritiro totale e isolamento; DP schizotipico: caratterizzato da freddezza, incapacità di

relazioni intime e bizzaria;

Cluster B

DP antisociale: caratterizzato da trasgressività; DP borderline: i cui elementi fondamentali sono

l’instabilità e l’impulsività; DP istrionico: caratterizzato da teatralità ed egocentrismo; DP narcisistico: senso di grandiosità, indifferenza; Cluster C

DP evitante: in cui il problema principale è il bisogno di tenere a distanza per paura del rifiuto;

DP dipendente: in cui è centrale l’angoscia di separazione; DP ossessivo-compulsivo: con perfezionismo e controllo

ripetitivo.


Esistono anche altre categorie: il DP passivo-aggressivo, Il DP sado-masochistico Il DP depressivo, ma i 3 cluster sono quelli in cui la maggior parte degli

psichiatriconcorda di raggruppare i principali DP.

Una stessa persona può soddisfare i criteri di più DP di Asse II

Le nostre pazienti anoressiche-bulimiche come risultano essere, se le studiamo dal punto di vista dei disturbi di personalità?

Esistono strumenti che ci aiutano nella diagnosi di DP secondo il DSM?

Cuzzolaro (2003) ne indica 3 che sono quelli forse più usati attualmente nella clinica e nella ricerca:


Il primo è il MCMI-III: Millon Clinical Multiaxial Inventory È un questionario autosomministrato composto da 175

item (‘30) Esiste una forma per gli adulti e una forma per gli

adolescenti. Il secondo è il TCI-125 (Temperament Character

Inventory 125) questionario che fornisce una misura delle 7 dimensioni

della personalità e 25 tratti che definiscono temperamento e carattere:

Ricerca di novità, Paura e quindi evitamento del pericolo Dipendenza dalle ricompense Persistenza Auto-Direttività Capacità di cooperare Self-trascendence

È un questionario autosomministrato (versione intera 240; ridotta 125)


Il terzo è il più noto: SCID-II: Structural Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders, per adulti e adolescenti: L'Intervista consiste di una breve rassegna e di

una serie di domande a risposta aperta, volte ad individuare le caratteristiche di base della personalità (’60)

Il Questionario di personalità autosomministrabile, che consente all'esaminatore di accelerare i tempi dell'intervista, in quanto permette di omettere le domande a cui il soggetto ha risposto negativamente. Composto da 119 domande (’20) .


Abbiamo visto quali sono i disturbi di personalità secondo la classificazione attuale, quali sono gli strumenti di valutazione per indagare e diagnosticare i DP, vediamo che succede alle nostre pazienti anoressiche-bulimiche:

DP e DCADP e DCA


Da un’importante metanalisi di Rosenvinge et al. (2000) sugli studi fra 1983 e 1998, emerge una spiccata comorbosità fra DCA e Disturbi di Personalità, con un valore medio del 58%; Una significativa prevalenza di combinazione con un Disturbo di Personalità del cluster-B (44%), con prevalenza del Disturbo Borderline e quello Istrionico, si ritrova nelle pz bulimiche (spesso con un passato di AN) rispetto alle anoressiche (Herzog 1992, Russell 2000);

Un più frequente riscontro di Disturbi del Cluster-C dei DP per le pz anoressiche, in cui prevalgono il Disturbo Evitante, e quello Dipendente (Diaz et al.1998, 2000) ;

Una struttura ossessiva di personalità o un Dp-doc sarebbero fattori di rischio, di predisposizione, allo sviluppo successivo di una AN.


Che vuol dire? Le persone che soffrono di AN ed in una fase successiva sviluppano una BN (o meglio ANp) sono quelle che hanno piuttosto tratti di personalità istrionica o borderline? Le persone che restano ancorate a una patologia di tipo anoressico sono quelle che hanno una struttura di personalità di tipo ossessivo-compulsivo?

È un quesito di difficile soluzione, fare diagnosi di personalità in soggetti con DCA:

Perché l’esordio dei DCA è prevalente in adolescenzaLa condizione stessa di ammalarsi di AN o di BN influisce direttamente su molte delle caratteristiche su cui si costruisce la personalità adultaEsiste pertanto un grande rischio di sovrastima della presenza di DP.


Valutare il DP e aggiungerlo alla diagnosi categoriale della AN, distinta anche per sottotipo restrittivo o bulimico risulta pragmaticamente utile per una ragionata scelta terapeutica e per un corretto giudizio prognostico.Per vari Autori il DP influenza negativamente il decorso clinico e può incidere gravemente nei programmi di trattamento sia farmacologico, che psicoterapeutico dei DCA stessi;Chi ha ragione? Dovrebbero essere le ricerche empiriche a darci risposta. Un metodo individuato è lo studio della struttura di personalità delle anoressiche guarite, a 5-10 anni di distanza dalla guarigione.


In uno studio prospettico, ragazze con AN di tipo restrittivo sono state studiate a distanza di 8-10 anni dalla guarigione con scale di autovalutazione, non con la SCID, e sono state confrontate con 2 gruppi di controllo che non avevano mai sofferto di anoressia. È risultato che le ragazze anoressiche presentavano:

una maggiore tendenza ad evitare i rischi, un maggior conformismo e dipendenza dalle autorità, un maggior controllo di se stesse e degli impulsi, un minor spirito di intrapendenza e una minor spontaneità.

È un argomento a dimostrazione che “forse chi si ammala di anoressia ha delle caratteristiche di personalità stabili, che persistono a distanza di molti anni dalla guarigione”. È una ricerca che va invece contro l’ipotesi che i tratti di personalità siano come ingranati con la patologia anoressica. Se così fosse dovrebbero dileguarsi con l’estinguersi della sintomatologia anoressica.


Un altro studio riguarda donne guarite da AN, esaminate in confronto con controlli normali e studiate con 2 strumenti:

il Maudsley Obsessive Compulsive Inventory, questionario per i disturbi ossessivo-compulsivi, Il TCI-125, questionario di personalità tridimensionale Le ragazze guarite da molti anni dall’anoressia avevano tutte punteggi elevati sul questionario dell’ossessività ed un deficit generale del controllo:

l’evitamento dei rischi la dipendenza dalle ricompense.

È una seconda ricerca che sembra confermare, in chi si ammala di anoressia, dei tratti di personalità stabili, soprattutto nell’area del cluster C.


Negli ultimi anni il DPB è stato Negli ultimi anni il DPB è stato considerato elemento centrale nella considerato elemento centrale nella psicopatologia del comportamento psicopatologia del comportamento

bulimico:bulimico:

Leal et al.(2003) hanno ad esempio estrapolato 5 basi dimensionali nella BN: insoddisfazione corporea, restrizione alimentare, condotte purgative, instabilità emozionale, comportamento dissociale;

Hanno suggerito l’ipotesi che la BN possa essere considerata una condizione patologica multidimensionale, in cui la dimensione di instabilità emozionale incorpori caratteristiche borderline, tendenti ad essere fortemente associate a comportamenti auto-frustranti e a sintomi depressivi.


La comorbosità psichiatrica fra La comorbosità psichiatrica fra DCA e DP può influenzare DCA e DP può influenzare evoluzione e gravità del disordine evoluzione e gravità del disordine alimentare, soprattutto in alimentare, soprattutto in riferimento a:riferimento a:

Elevati livelli di persistenza nell’AN, Elevati livelli di impulsività nella BN, Auto-direttività (self-directiveness)

bassa sia nella AN che nella BN, Nevroticismo, alto in entrambe le patologie. .


Il naturale decorso di BN e DCA NAS: Il naturale decorso di BN e DCA NAS: studio prospettico a 5 anni di studio prospettico a 5 anni di remissione, ricadute ed effetti della remissione, ricadute ed effetti della comorbidità con DPcomorbidità con DP

I pz con e senza DP associato a DCA non differiscono tra loro rispetto alla probabilità di remissione del DCA.(Grilo CM. et Al., 2007)


IPOTESI INTERPRETATIVEIPOTESI INTERPRETATIVE Abbinamento casuale di

differenti quadri sindromici in pazienti psichiatrici;

L’esito espresso come DCA di una patologia di personalità originaria;

La conseguenza clinica di una comune e sottostante vulnerabilità genetica o ambientale;

Conseguente ipotesi di un continuum di personalità: AN e compulsività da un lato, BN ed impulsività dall’altro

Western et al. (2001) hanno proposto, attraverso un approccio diagnostico misto sia categoriale che dimensionale di personalità, la distinzione di 3 tipologie di pazienti:

un gruppo ad alto funzionamento/ perfezionista,

un gruppo sottoposto a forte costrizione /ipercontrollato,

un gruppo con emozionalità disregolata/ ipo-controllato


OSSERVAZIONI CLINICHEOSSERVAZIONI CLINICHE

Riscontro clinico di una frequente mescolanza nei medesimi soggetti di sintomi anoressici e bulimici;

Eterogeneità dei fattori di personalità, che talora mediante differenti strutture di personalità possono contribuire alla genesi di un medesimo DCA;

Nella pratica clinica si osservano pazienti con una storia di AN binging-purging, comunemente associata ad un DP, ma che può poi rientrare sia nel cluster C, che in quello B;

Di maggior e più recente interesse appaiono i tratti di personalità, come possibili predittori in campo clinico delle caratteristiche e dell’esito dei DCA (Grilo et al., 2003, 2004).


Mettendo insieme molte ricerche empiriche sui fattori di rischio, Mary Connors (1999) ci mostra quelli individuati: Fattori fisici fondamentali per l’ insoddisfazione del corpo:

essere donna, essere giovane, essere di razza bianca (le nere sono più portate all’obesità),essere sovrappeso soprattutto per aumento di massa grassa, (avere grasso concentrato nella zona anche, cosce, sedere), avere una madre incline al sovrappeso.

Fattori contestuali: avere una madre continuamente preoccupata per le diete, le calorie; avere una famiglia che dà molta importanza all’aspetto fisico; vivere in un ambiente che idealizza la magrezza; essere stati derisi per sovrappeso durante l’infanzia; appartenere ad una classe sociale socioeconomica più elevata rende più facilmente insoddisfatti del proprio aspetto; essere eterosessuali per le donne, per gli uomini è l’omosessualità.

Come si sviluppa un disturbo del comportamento Come si sviluppa un disturbo del comportamento alimentare?alimentare?


Fattori di tipo evolutivo: la pubertà è momento in cui aumenta il rischio di essere insoddisfatti del proprio aspetto,l’inizio dei primi incontri eterossessuali; l’aumento delle preoccupazioni per il rendimento scolastico aumenta il rischio di insoddisfazione del corpo,; la discrepanza fra i modelli che ci offrono l’ambiente e la cultura di appartenenza e il corpo reale che ci troviamo ad avere.

Tutti questi fattori fisici, contestuali, evolutivi, quando si sommano, contribuiscono ad aumentare il rischio di sviluppare un rapporto negativo col nostro corpo, ma non basta a spiegare lo sviluppo di un disturbo del comportamento alimentare.


Un secondo gruppo di fattori di rischio sono quelli per lo sviluppo di difficoltà nella autoregolazione. Che cos’è l’autoregolazione?

È quella sorta di capacità interiore che permette a ciascuno di noi di smussare, attutire, assorbire i colpi, e mantenere un discreto equilibrio umorale, emotivo. Capita che non si abbia questa capacità, che l’umore sia molto labile, instabile, e un controllo degli impulsi molto incerto (ad es. nella personaltià borderline).


C’è di sicuro una componente genetica, di predisposizione che ha a che fare col temperamento, base biologica della personalità. Poi alcune caratteristiche di personalità per le quali è molto utile il modello tridimensionale di Cloninger:

l’evitamento dei rischi, la ricerca di novità la dipendenza dalle ricompense.

Su queste 3 dimensioni chi soffre di ANr e chi soffre di ANp o di BN differisce abbastanza:

l’evitamento dei rischi è molto marcato nelle persone con AN, molto meno in quelle con BN; la ricerca di novità e di sensazioni forti è molto marcata in chi soffre di BN, ha un segno negativo in chi soffre di AN, la dipendenza dalle ricompense è un tratto bulimico.

Chi è più esposto ad avere difficoltà Chi è più esposto ad avere difficoltà nell’autoregolazione? nell’autoregolazione?


Ci sono poi fattori familiari che favoriscono lo sviluppo di difficoltà nell’autoregolazione dell’emozione e degli impulsi:

l’invischiamento familiare, l’ipercontrollo lo scarso incoraggiamento all’autonomia, la mancanza di comunicazioni franche, aperte, il basso livello di esplicitazione delle questioni e dei problemi, le alte aspettative e ambizioni spesso segretamente molto elevate, di qui il continuo sentirsi inadeguati, la presenza di disturbi psicopatologici maggiori in famiglia, in particolare depressione

L’ultimo holding di fattori di rischio sono i fattori traumatici.

gli abusi fisici, sessuali e emotivi, ma anche quell’abuso al contrario la negligenza, la mancanza di cure.


Trauma infantile, personalità Trauma infantile, personalità borderline e DCAborderline e DCA

Tra le conseguenze di un abuso infantile si segnalano disturbi sia sull’Asse I che sull’Asse II del DSM IV. Tra i disturbi sull’Asse II, il trauma sembra aumentare il rischio di sviluppare un DP borderline, antisociale, evitante, paranoie o schizotipico, così come di un DCA.

Sansone RA, Sansone LA. (2007)


Queste tre classi di fattori di rischio (temperamentali, familiari e traumatici) contribuiscono soprattutto allo sviluppo di 3 fenomeni:

l’instabilità affettiva, un basso e fragile livello di stima di sé uno stile di attaccamento soprattutto di tipo insicuro (per esempio in adolescenza disturbi di abuso e di dipendenza, disturbi affettivi, disturbi di personalità).

Solo quando si combinano i due ordini di fattori di rischio aumentano sensibilmente le probabilità che si sviluppi un disturbo del comportamento alimentare.


Jeammet et al. (2000) hanno suggerito la presenza di specifici tratti psicopatologici precoci nella BN già evidenziabili in età puberale:

preoccupazione per il peso, isolamento sociale, immagine negativa di sé e del proprio corpo, relazioni interpersonali distorte, stress psicosociali intensi;

Formulando l’ipotesi che la prevenzione dei DCAdebba essere rivolta soprattutto all’età peripuberale

eai suoi pattern di variabili psicopatologiche

specifiche.


Legame tra severità dei sintomi DCA e Legame tra severità dei sintomi DCA e

comorbidità psichiatricacomorbidità psichiatrica

Studio svizzero su un campione di 277 donne con DCA (84 AN, 152 BN, 41 NAS) che ha valutato la comorbidità dei DCA con dist psichiatrici, Asse I e II DSM IV.I disordini affettivi e i dist. d’ansia sono risultati collegati con aumentate paura e preoccupazione relative al peso e alle forme corporee.La freq delle abbuffate e delle pratiche purgative sono associate a dist d’ansia (Asse I), dist da uso di sostanze e dist di pers del cluster B.In conclusione lo studio ha evidenziato che la comorbidità psichiatrica su entrambi gli Assi è correlata ad una maggior severità dei sintomi alimentari.

Spindler A, Milos G. (2007)


Autolesionismo e tentativi di suicidio in pz Autolesionismo e tentativi di suicidio in pz con BNp: l’associazione con la comorbidità con BNp: l’associazione con la comorbidità psichiatricapsichiatrica

Studio su 95 pz BNp che presentavano autolesionismo e tentativi di suicidio.Nessuna Diagnosi di Asse I si è riscontrato associato ad autolesionismo, mentre la fobia sociale e il Dist. Bipolare sono associati ai tentativi di suicidio.Predittori di comportamenti di tentato suicidio sono l’abuso infantile, i dist di pers del cluster B e una bassa capacità di darsi obiettivi nella vita.Comportamenti impulsivi autolesionistici sono correlati in modo significativo a DP del cluster C. Favaro A., Santonastaso P.(2007)


Farmaci e psicoterapiaFarmaci e psicoterapia

I dati sperimentali non riescono ancora a dimostrare che i farmaci possano svolgere un ruolo abituale nel trattamento dei DCA, specie se complicati da un DP;L’approccio combinato o sequenziale (psico e farmacoterapico) risulta essere particolarmente indicato in tutti quei casi complicati dalla compresenza di altre patologie psichiatriche di Asse I e/o di Asse II, (maggior aderenza al trattamento psicoterapico)Si deve notare che i benefici a lungo termine dei protocolli di trattamento a breve termine sono stati dimostrati solo per la psicoterapia e non per i soli farmaci, e sono pochi i dati a lungo termine sulla combinazione dei due (Garner, Garfinkel, 2000).


Alcuni farmaci possono sicuramente influenzare, a medio-breve termine comportamenti alimentari patologici

Delle varie classi di farmaci finora sperimentate, solo gli antidepressivi hanno dimostrato di possedere, come classe, effetti antibulimici

Terapia farmacologica dei DCA Terapia farmacologica dei DCA Cuzzolaro 2002Cuzzolaro 2002


Il ricorso a interventi psicofarmacologici appare giustificato, attualmente, soprattutto come ausilio terapeutico a breve-medio termine, inserito nel quadro di una strategia a lungo termine, multidimensionale, fondata su criteri clinici, più che diagnostici.


I Trattamenti PsicoterapeuticiI Trattamenti PsicoterapeuticiIl trattamento psicoterapeutico costituisce il fondamento della terapia per tutti i pazienti con DCA, in combinazione con il trattamento nutrizionale e psicosociale familiare La scelta del tipo di psicoterapia è collegata alla fase del disturbo, alle caratteristiche di struttura di personalità, al grado di maturità e risorse individuali della paziente L’efficacia dei trattamenti psicoterapeutici (cognitivi, interpersonali, psicoanalitici, sistemico-relazionali) che usano tecniche e procedimenti ottenendo effetti equivalenti, può dipendere da fattori aspecifici e comuni a tutti i trattamenti quali– Il rapporto empatico terapeuta-paziente– Il setting– La disponibilità ad uno schema concettuale di

riferimento– La chiarezza delle procedure e il loro ruolo nelle varie

fasi della terapiaNell’ultimo decennio abbiamo assistito, oltre ad un progressivo aumento delle psicoterapie disponibili per il trattamento dei DCA, l’integrazione tra i differenti approcci terapeutici (Gardner, Garfinkel, 1997, 2002).


Differenti cornici teoriche inquadrano:– una terapia familiare sistemico-relazionale, – un programma psicoeducativo, – una terapia individuale (e/o di gruppo) psicoanalitica ed

una cognitivo-comportamentale– terapie espressive e tecniche psicomotorie

Le difficoltà nel coordinare i vari saperi sono legate ai differenti modelli epistemologici di riferimento e di conseguenza, a difficoltà di linguaggio;La diversità di questi approcci potrebbe determinare un rischio di collisione, se non si creasse tra i diversi terapeuti una possibilità di dialogo e scambio che superi le differenze teoriche; Il fine è di rendere il loro concorso, un’unità operativa, capace di interagire sinergicamente e dar vita ad un fine strumento diagnostico e terapeutico;


ConclusioniConclusioni

• Le ricerche sulla comorbilità vanno approfondite con studi di tipo longitudinale prospettico su campioni estesi ed omogenei;

• Questo continuo lavoro psicometrico è necessario per completare l’esperienza clinica, nello sforzo di affinare la definizione di DP e poter così sviluppare strategie terapeutiche adeguate;

• La maggiore efficacia del trattamento farmacologico risulta dovuta alla migliore aderenza alla psicoterapia ottenuta mediante la riduzione dei sintomi in comorbilità.


L’intervento psicofarmacologico può essere considerato un importante strumento terapeutico da inserire, insieme all’aspetto nutrizionale e psicoterapeutico, in un’ottica di trattamento integrato (Ricca et al. 2003; Cuzzolaro 2003).

La medicina delle evidenze dimostra che i trattamenti combinati farmacologici e psicologici sono superiori al singolo approccio psicoterapico, che a sua volta è superiore al singolo approccio farmacoterapico (a sua volta superiore al placebo).

Inoltre il trattamento farmacologico da solo può essere considerato una terapia di prima linea, specialmente nella primary-care (Bellini & Merli 2004).


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