REG20aPORBRE Ataques Cerebrais Miguel Martinez Almoyna

Aula de regulação médica das Urgências no SAMU do Brasil N°20a

19/04/2023REG20aPORBRE Ataques Cerebrais

M Martinez Almoyna 1

As emergências de Acidentes Vasculares Cerebrais Agudos para o SAMU

Miguel Martinez Almoyna - MCUPH Honorario do SAMU de Paris

Lourencio Martinez Almoyna - Neurologista dos Hospitais de St Denis e Aix-en-Provence

Adatado para o Brasil por os Doutores Norberto e Arturo Machado (SES de MG)

Encaminhamento classico de um AVC na fase incial Versus Encaminhamento pelo

SAMU Médico: paciente conciente e ambulatorial consulta

seu médico que o encaminha a um especialista ou ao hospital, quando se detecta TARDIAMENTE

SAMU do Brasil: paciente é TeleDiagnosticado mais precocemente pelo Médico Regulador e este mobilizarà de forma àgil a cadeia de Transporte e Admissão direta às Urgências Neurovasculares especializadas do Estado





Miguel Portable

O Sistema Integrado das Urgências Médicas do SUS de uma macro-região gerencia todos os envolvidos na Urgência Neurovascular e no SAMU.

O SAMU recebe o primeiro alerta telefônico pelo paciente ou seus familiares, despacha suas UTIM (USB/USA) para o primeiro tratamento e permite/coordena o acesso direto da ambulância aos Centros Especializados em Acidentes NeuroVasculares disponiveis. Estes são postos em alerta para a admissão DIRETA do paciente sem passar por filas de espera habituais das Urgências em UPAs e hospitais.

Os pacientes que não poderem se beneficiar destes atalhos/eliminação de etapas, ou que passam ainda pela Atenção Primària ou por Serviços de Urgência dos hospitais, perdem tempo importante que reduz a eficacidade das terapêuticas e intervenções dos especialistas neurovasculares para a luta contra a isquemia cerebral dentro das primeiras horas.

19/04/2023

REG20aPORBRE Ataques Cerebrais M Martinez Almoyna

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Perde-se muito tempo nas entradas ao Serviço de Urgência de uma hospital, mesmo sendo referência, ou

à Atenção Primaria que deveria ser gasto para a revascularização

Eliminação da fila de espera com classificação VERMELHA a priori: acesso ao médico de plantão que deve examinar tais paciente dentro de minutos.

Classificação VERMELHA também para os exames complementares, tratamento inicial e oragnização do transporte inter-hospitalar para uma Unidade Neuro-Vascular.

A UNV deve ser acionada pelo proprio médico ou por alguém de sua equipe, se não for possivel que o SAMU o faça.



Fluxograma do manejo de AVC sem o SAMU no Brasil

Fonte:



NOVO FLUXOGRAMA PARA O MANEJO DE AVC AGUDO:

DETECÇÃO PRECOCE PELO SAMU 192



Qual é o papel do SAMU?



Regulação Médica das Emergências Vasculares Cerebrais pelo SAMU

Primeira etapa: telefonista treinado* do SAMU e classificação da chamada como Prioridade Vermelha para o Médico Regulador

Segunda etapa: Médico Regulador que deve regular com o Medico Receitor o caso baseado em protocolos Vermelhos

Terceira etapa: associada também às tarefas do Médico Regulador de coordenar o transporte e acionar as UNV**

O objetivo é que, idealmente em menos de 4h30' do inicio dos sinais, seja instituido tratamento fibrinolitico e transporte pela UTIM (USA, no Brasil) diretamente à UNV previamente acionada.

O paciente que passa pelo Serviço de Urgência (UPA ou hospital, mesmo que referência) perde tempo de acesso à UNV e necessita de um transporte secundàrio (inter-hospitalar) realizado pela USA** e regulado pelo SAMU para ganhar-se tempo de acesso aos serviços especializados.



Revisão da Semiologia Clinica



Fraqueza ou rigidez de rosto, braço e perna na metade do corpo - hemiplégicos.Perda ou deterioramento visual repentinos, especialmente quando unilateral.Perda da capacidade de falar, fala ininteligivel ou dificuldade para entender o interlocutor - afàsicos.Mudança repentina de personalidade ou capacidade mental, de origem desconhecida Disfagia com resgo de atragantamento e inundaçao traqueobronquialCefaléia (geralmente intensa e repentina) ou mudança no padrão da cefaléia habitual, enxaqueca inclusive.Problema de coordenação , perda de equilibrio ou disturbios auditivos de origem desconhecida, especialmente se o paciente jà apresentou sintomas/sinais anteriores de Ataques Isquêmicos Transitorios (AIT).

Primeiras expresioes iniciaes em limgua popular na detecao dum Accidente Vascular Cerebral exprimidas por

os Legos Chamantes do SAMU

Exprimem sinais diretos ou indiretos que sugerem o territorio cortico-cerebral acometido pela isquemia e que os clinicos conhecem bem.

Motores - paralisia

Sensoriais - visão

Afasia - transtornos da expressão verbal -afasia

Sobretudo, surgem sem nenhum antecedente neurologico e em terreno de risco de patologia cardiovascular



O problema telediagnostico dificil para o Medico Regulador do SAMU e de asociar um deficit focal

neurologico com um AVC incipiens

Semiologia clinica inicial do AVC e pouco explicita para o paciente e sus proximos

Os sinos de AVC descubertos em um paciente conciente ? A que hora aparecieron ?

AVC descubierto no despertar , Quen fue o ultimo que vio a normalidade e a que hora?



NA FASE DE REGULACAO MEDICA NO SAMU ACCIDENTE VASCULAR POR DO SAMU

A capacitacao e a practica especifica para telediagnostico de urgencia dos equipos de Regulaçao do SAMU permite de detectar esta patologia mais rapidamente que por o examen do clinico consultado

Ademais eles deberan regular a resposta dos atores implicados do SIUM e facer aplicar os protocolos vermelhos preestablecidos por o Neurologos referentes e o SAMU



Algoritmo de regulação e detecção de

gravidade do SAMU nos SAMU da França



Quando administrar rtPA e TC no AVC?

1 Critérios de inclusão para uso de rtPA em extrema urgencia AVC isquêmico diagnosticado em qualquer território encefálico; Possibilidade de se iniciar a infusão do rtPA dentro de 4,5 horas do

início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido. Caso os sintomas forem observados ao acordar, deve-se considerar o último horário no qual o paciente foi observado normal;

Tomografia computadorizada (TC) do crânio ou ressonância magnética (RM) sem evidência de hemorragia;

Idade superior a 18 anos.



Critérios de exclusão para uso de rtPA

Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7.

Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado

AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;

História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;

TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;

PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;

Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;

Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);

Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;

Punção lombar nos últimos 7 dias;

Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas;

Punção arterial em local não compressível na última semana

Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm3;



Regulação pelo SAMU do AVC isquêmico agudo jà tratado com rtPA endovenoso

Regular a transferência do paciente de forma rapida e segura para a Unidade de Tratamento Intensivo (UTI), unidade de AVC agudo ou unidade vascular especializada.

Obter consentimento formal dos médicos de plantão do estabelecimento receptor depois de serem alertados e informados pelo proprio Regulador do SAMU.

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Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares 2012

Portaria nº 664/2012 do Ministério da Saúde



Iniciaçao da infusão de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90mg. Sim administraçao de heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oral nas primeiras 24 horas do uso do trombolítico. Mantenimento do paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia e necessidade de intervenção cirúrgica de urgência. Não passar sonda nasoentériesperar até, pelo menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA. Manter hidratação com soro ca nas primeiras 24 horas. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24 horas. Não passar sonda vesicale se for imprescindível o uso de sonda vesical, fisiológico. Só usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste caso, usar soro isotônico: SG 5% + NaCL 20% 40ml).

Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas. Monitorizaçao a pressão arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois a cada 30 minutos até 24 a 36 horas do início do tratamento, mantendo a pressão arterial ≤ 0/105mmHg.

Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise.

Acidentes Vasculares Cerebrais Isquêmicos

O mais comum dos AVCs - Origina-se por obstrução de artérias cerebrais, mais comumente por placas ateroscleroticas, onde hà acumulação de coagulos obstrutivos. Caso não seja tratado rapidamente, o trombo local incial promove uma anoxia do territorio irrigado pela artéria.

Os êmbolos originam-se de uma artéria que se encontra em outro sitio do organismo, por exemplo, a nivel cervical (carotida) ou mesmo no coração, onde pode causar arritmias e endocardites (inflamação de valvas ou de proteses valvares).

O diagnostico de um derrame hemorragico é realizado somente por Scanner de urgência em Centros equipados.



Recordo das etiologias dos Infartos CerebraiS 1 Aterosclerose de grandes artérias: Nos infartos por aterosclerose de grandes artérias, os exames dos vasos (por intermédio de Doppler de carótidas, Doppler transcraniano, angiorressonância ou angiotomografia dos vasos cranianos) demonstram estenose maior que 50% ou oclusão de grandes ramos arteriais (intra ou extracranianos) do mesmo lado da lesão central ou placas complexas na aorta ascendente ou transversa (> 4mm). A tomografia do crânio (TC) ou ressonância magnética do crânio (RM) em geral demonstra lesões cerebrais maiores que 1,5cm de diâmetro. Outros exames devem excluir fontes potenciais de cardioembolia.

2 Cardioembolismo: Os infartos cardioembólicos são decorrentes de oclusão de vaso cerebral por êmbolos provenientes do coração. As principais doenças cardíacas potencialmente emboligênicas podem ser classificadas em alto e médio risco deembolização

3 Oclusão de pequenas artérias (lacunas) : Nos infartos por oclusão de pequenas artérias cerebrais, também chamados infartos lacunares, o paciente apresenta clínica de síndrome lacunar (deficit neurológico sem comprometimento cortical) e, em geral, a TC ou RM demonstram lesões pequenas (lacunas) no território de artérias perfurantes, ou seja, núcleos da base, tálamo, tronco cerebral, coroa radiada e cápsulas interna e externa menores que 1,5cm de diâmetro. Ocorrem por degeneração dos pequenosvasos e de arteríolas perfurantes, por ação direta da hipertensão arterial crônica, associada ou não ao diabetes melito. 4 – Infartos por outras etiologias

4 Infartos com outras etiologias : vasculopatias não ateroscleróticas (Moyamoya, dissecção arterial), desordens hematológicas (anemia falciforme), coagulopatias (deficiência de fatores fibrinolíticos), vasculites (varicela, lúpus, meningite) etc. 5 Infartos de origem indeterminada



Acidente Vascular Cerebral Hemorràgico O acidente hemorragico é um sangramento no cérebro (hemorragia ou derrame cerebral) por fraqueza da parede dos vasos, desencadeado por uma hipertensão arterialdescontrolada, por

envelhecimento ou mesmo por um defeito vascular que cause uma ruptura de vaso. A hemorragia dentro do espaço não expansivel do crânio pode comprimir o cérebro, sobretudo se um

hematomaé formado .O diagnostico é feito de forma semelhante ao AVC isquêmico, por Sanner de urgência em

Centros equipados.



De todos os AVCs, 88% são isquêmicos e 12% são hemorràgicos.

Tipos de transformação hemorrágica do AVC Classificação do European Cooperative Acute Stroke Study – Ecass

Fonte: Stroke, 1999, v. 30, p. 2280-2284.

Transformação Hematoma Hematoma petequial tipo1 (Ecass 1) Petequial tipo 2 (Ecass 2) Tipo 3 (Ecass 3) Tipo 4 (Ecass 4)O sangramento cerebral que se correlaciona com sintomas é o hematoma tipo 2 (e, eventualmente, o tipo 1).

Tratamento das complicações hemorrágicasSe o fibrinogênio estiver baixo: crioprecipitado 6-8U EV (1 unidade aumenta o fibrinogênio em 5 a 10mg/dL – alvo: fibrinogênio sérico > 100mg/dL). Plasma fresco congelado: 2 a 6U (se não houver crioprecipitado disponível). Se o nível de plaquetas estiver baixo: administrar 6 a 8U de plaquetas Concentrado de hemácias: manter hemoglobina > 10mg%.



Inicio da Regulação de um AVC

Necessidade de cuidadas especiais suplementares como intubação oro-traqueal de segurança durante o transporte ao serviço destinatario?

Mobilização dos recursos disponiveis: tipo de transporte mais

adaptado e rapido; e acordo entre médicos envolvidos para preparar a recepção do paciente no Serviço destinatàrio sem esperas.

Relatorio médico da Regulação: fornecer informações sobre os sinais deficitàrios para os neurologistas e radiologistas receptores, com hora de inicio, tipo de sinais, evolução, antecedentes e

tratamentos. Registro dos Incidentes de regulação do caso para o SES



Miguel Portable

O paciente com suspeita de AVC em fase inicial serà marcado como prioridade Vermelha para todas as etapas até que o diagnostico esteja equivocado

1 - Telediagnostico: gravidade + sinais de déficit neurologico (hora de inicio, tipo de sinais, evolução, antecedentes e tratamentos). O paciente é interrogado pelo Médico regulador, se possivel.

2 - Mobilização dos recursos disponiveis: tipo de transporte mais adaptado e rapido ( UTIM se em coma intubàvel ou meio de transporte mais ràpido se paciente consciente).

3 - Decisão do destino: centro adequado capaz de realizar confirmação por imagem e inciar tratamento especifico em menos de 20 minutos.

4 - Preparando e regulando a recepção do paciente: classificação de prioridade Vermelha com acordo direto entre os médicos envolvidos (Médico Regulador, Interventor e Neurologista de plantão da UNV acolhedora)



Qual é o papel dos centros de Atenção Primaria e UPAs no rapido transporte de casos suspeitos de AVC para uma UNV regulado pelo

SAMU?



Perda de tempo dos casos suspeitos de AVC nas portas de entrada de hospitais

não-referência e Centros de Atenção Primaria mal organizados

Fila de espera sem classificação por prioridade

Ausência de atalhos para a Radiologia, Fibrinolise, etc.

Ausência de transporte regulado pelo SAMU, com destino mais direto e rapido possivel para um UNV.

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Regulação do AVC "não-revascularizàvel"

Paciente em coma ou com multi-patologias? Destinos diferentes

Caso não hà possibilidade de cuidados médicos, qual destino?



Os AIT, também denominados "mini-acidentes cerebrovasculares", geralmente ocorrem quando um coàgulo sanguineo obstrui transitoriamente uma artéria do cérebro ou do olho. Os sintomas dos AIT são similares aos de um AVC grave. Os AIT podem surgir subitamente e geralmente duram alguns minutos. Raras vezes prolongam-se por mais

de 1 ou 2 horas.Os AIT são um dos principais sinais de alerta, pois anunciam um novo acidente

cérebro-vascular.Das pessoas que apresentaram um ou mais AIT, mais de um terço sofrerão um AVC. Na

metade dos casos, o AVC ocorre dentro de um ano depois do AIT.Os pacientes que apresentam um AIT devem também ser encaminhados diretamente a

um Centro de Referência Neuro-Vascular



Ataques isquêmicos transitorios (AIT)

A informatica como ferramenta de ajuda na Regulação do SAMU para acelerar os procedimentos de acessoDeve fornecer o calculo automatico do tempo da patologia, dos tratamentos e da evaluação da qualidade da atenção

A informatica como ferramenta de ajuda na Regulação do SAMU para acelerar os procedimentos de acessoDeve fornecer o calculo automatico do tempo da patologia, dos tratamentos e da evaluação da qualidade da atenção

A informatica como ferramenta de ajuda na Regulação do SAMU para acelerar os procedimentos de acesso

Deve fornecer o calculo automatico do tempo da patologia, dos tratamentos e da evaluação da qualidade

da atenção



Isocronas de intervençao de ambulancias terrestres /aereas



Isocronas do transporte de urgencia para chegar as Unidades Neurovasculares deben ser calculadas por a

informatica do SIUM e dos SAMU



http://www.articque.com/creez-zones-isochrones-google-maps-business-locator/

SAMU de Lombardia (Italia)



MSA

MSB

MSI

Soft Beta Ambulancias efectoras del SAMU en la Provincia de Bergamo Italia



Isocronas de intevençao em zonas rurales periurbanas



Softaware "Beta 80" de ajuda na Regulação Médica do SAMU para zonas de intervenção de ambulâncias em tempo real



ESCALAS DOS ACCIDENTES VASCULARES CEREBRAIS





O investigator deve escolher uma resposta mesmo se uma availaçao complete e prejudicada por obstaculos como um tubo endotraqueal ,barreiras de liguagem, trauma ou curative orotraqueal. Um 3 e dado apenas se o paciente nao faz nenhum movimento (outro alem de posrura reflexa) em resposta a estimulaçao dolorosa:

0 = Alerta : responde com entusiasmo1 = Nao alerta ,mas ao ser accordado por minima estimulaçao obedece , responde ou reage2 = Nao alerta, requer repetida estimulaçao ou estimulaçao dolorosa para realizer movimentos nao estereotipados3= Responde somente com reflex motor ou reaçoes autonomicas, totalmente irresponsivo , flacido e arreflexo

Escala de AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale : 1a - Nivel de Consciência

1b Perguntas de nivel de consciencia

O paciente e questionada sobre a mas e sua idade. A resposta deve ser correta – nao ha nota parcial por chegar perto. Pacientes com afasia ou stupor que nao compreendem as preguntas irao receber.

2 Pacientes incapacitados de falar devido a intubaçao orotraqueal , traumaorotraqueal , disartrai garve de qualquier causa , barreiras de linguagem ou quualquier outro problema nao secundario a afasta receberao um 1 E importante que somente a resposta inicial seja consideradad e que o examinador nao ajude o paciente com dicas verbais ou nao verbais

0 = responde ambas questoes corretamente

1= responde uma questao corretamente

2= Nao responde nemhuma questao corretamente



Escala de AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale

1b - Perguntas de Nivel de Consciência

O paciente e solicilitado a abrir e fechar os olhos e entao abrir e fechar a mao nao paretica. Substitua por outro commando de um unico passo se as maos nao podem ser utilizadas . E dado credito seuma tentative inevo ca e feita , mas nao completada devido a fraqueza . Se o paciente nao responda ao commando , a tarefa deve ser demonstrada a ele (pantomina) e o resultado registrado (i.e. , segue um, nehum ou ambos os commandos) . Aos pacientes com trauma , amputaçao ou outro iùmpedimento fisico devem ser dados commandos unicos copativeis. Sommente a primeira tentative e registrada.

0= realiza ambas as trarefas corretamente

1= Realiza uma tarefa corretamente

2 Nao realiza nemhuna tarefa corretamente



Escala de AVC do National Institute of HealthNIH Stroke Scale

1c - Comandos de Nivel de Consciência

Escala do AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale 2 Melhor olhar conjugado

Somente os movimentos oculares horizontais sao testados. Movimentos oculares voluntarios ou reflexos (oculo cefalico) recebem nota , mas a prova calorica nao e usada.Se o paciente tem um desvio conjugado do olhar , que pode ser sobreposta por atitivade voluntaria ou reflexa , o escore sera 1.

Se o paciente tem uma paresia de nervio periferica isolada (NC III, IV ou VI) marque 1. O olhar e testado em todos os pacientes afasicos. Os pacientes com trauma ocular , curativos, cegueira preexistente ou outro disurbio de acuidade ou camo visual devem ser testados com movimentos refelxos e a escolha feito pelo investigador . Establecer o contacto visual e, entao , moverse perto dop paciente de um lado para outro , pde esclarecer a presença de paralisia do olhar.

0 = Normal

1 = Paralisia pacial do olhar . Este ecore e adao quando o olhar e anormal em um ou ambos os olhos , mas nao ha dsvio forçado ou paresia total do,olhar

2 = Desvio forçado ou paralisia total do olhar que nao podem ser vencidos pela manobra oculo cefalica



Escala do AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale 3 Visual



Os campos visuais (quadrantes superiores e inferiores) sao testados por confrontaçao, utilizando contagem de dedos ou amaenaza visual, conforme apropriado . O paciente deve ser encorajada , mas se olha para o lado do movimento dos dedos , deve ser considerado como normal. Se houver cegueira unilateral ou enucleaçao , os campos visuais no olho restante sao avaliados.Marque 1 somente se uma clara assimetria , incluindo quadratanopsia , for encontradada. Se o paciente e cego por qualquer causa , marque 3. Estimulaçao dupla simultanea e realizada neste momento. Se houver uma extinçao , o pacente recebe 1 e os resultados sao usados para responder a questao 11.

0 = sem perda visaul

1 = Hemianopsia parcial

2 = Heminaopsia completa

3 = Heminopsia bilateral (cego, incluida cegueira cortical)

Escala do AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale 4 Paralisia Facial

Pergunte o use pantomina para encorajar o paciente a mostar os dentes ou sorrir e fechar os olhos . Considere a simetria de contraçao facial em resposta e estimulo dolorosos em paciente pouco responsivo ou incapaz de compreender. Na presença de trauma /curativao facial , tubo orotraqueal , esparadrapo ou outra barreira fisica que obscureça a face, estes devem ser pemovidos , tanto quanto posivel.

0 = movimentos normais simetricos

1 = Paralisia facial leve (apagamento de prega nasolabial , assimetria no sonriso)

2 = Parlisia facial central evidente ( paralisia facial total ou quase total da regiao inferior da face)

3 = Paralisia facial completa (ausencia de movimentos faciais das regioes superior e inferior da face



Escala de AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale 5 - Motor para braços

O braço e colocado na posiçao apropriada: extensao dos braços (palmas para baixo) a 90° se sentado (se deitado) ou 45° pot 10 secundos completos. E valorizada queda do brazo se esta ocorre antes de 10 segundos. O Paciente afasico e encorajado atraves de firmeza na voz e de encorajado atraves de firmeza na voz e de pantomina , mas nao com estimulaçao dolorosa. Cada membro e testado isolamente, iniciando pelo braço nao paretico. Somente em caso de amputaçao ou de fusao de articulaçao no ombro , o item deve ser considerado nao testavel (NT), e uma explicaçao deve ser escrita para esta escolha.

0 = Sem queda: mantem o braço 90° (ou 45°) por 10 segundos completos

1 = Queda : mantem o braço a 90° (ou 45°) prem esta apresenta queda antes dos 10 segundos completos ; nao toca a cama ou outro soporte

2 = Algum esforço contara a gravidade ; o braço noa atinge ou nao mantem 90°; ou 45° , cai na cama , mas tem alguma forçacontra garvidade

3 = Nemhum esforço contra a graviodade ; braço despenca

4= Nenhum movimento NT = Amputaçao o fusao articular explique……

5A Braço esquerdo 5B Braço direito



Escala de AVC do National Institute of Health NIH - Stroke Scale 6 - Motor para pernas

A perna e colocada na posiçao apropriada : extensao a 30° sempre na posicao supina . E valorizada queda do braço se esta ocorre antes de 5 segundos . O paciente afasico e encorajado atraves de firmeza na voz e de pantomina , mas nao com estimulaçao dolorosa. Cada membro e testado isoladamente , iniciando pela perna nao paretica. Somente em caso de amputaçao ou de fusao de articulaçao no quadril , o item deve ser consideraçao nao testavel (NT) , e uma explicaçao deve ser escrita para esta escolha.

0 = Sem queda ; mantem a perna a 30° por 5 segundos completes

1 = Queda; mantem a perna a 30° , porem esta apresenta queda antes dos 5 segundos completos; nao toca a cama ou outro soporte.

2 = Algum esforço contra a garvidade ; a perna nao atinge ou nao mantem 30°, cai na cama , mas tem alguma força contra a garvidade.

3 = Nehum esforço contra gravidade ; perna despença.

4 = Nenhum movimento. NT = Amputaçao ou fusao articular

6a Perna Esquerda 6b Perna Direita



Escala de AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale 7 - Ataxia de membros

Este item e avalia se existe evidencia de uma lesao cerebelar unilateral. . Teste com os olhos abertos . Em caso de defeito visual , assegurese que o teste e feito no campo visual intacto. Os testes index-nariz e calcahar-joelhosao realizados em ambos os lados e aataxia e valorizada, somente , se for desproporcional a fraqueza. A ataxia e considerada ausente no paciente que nao pode entender ou esta hemiplegico. Somente em caso de amputaçao ou fusao de articulaçoes, o item deve ser considerado nao testavel (NT), e uma explicaçao deve ser escrita para escolha . Em caso de cegueria , texte tocando a nariz a partir de uma posiçao com os brazos extendidos.

0 = Ausente

1 = Presente em um membro

2 = Presente em dois membros

NT = amputaçao ou fusao articular explique….



Escala do AVC do National Institute of NIH Health - Stroke Scale 8 Sensibilidade

Avalie sensabilidade ou minica facial ao beliscar ou retirada do estimulo doloroso em paciente torporoso ou afasica. Somente a preda de sensibilidade atribuida ao AVC e registrada como anormal e o examinador deve testar tantas aereas do corpo (braços [exceto maos], pernas , tronco e face ) quantas forem necessarias para chegar acuradamente um perda hemisensitiva.

Um score de 2 , grave ou total deve ser dados somente cuando a perda grave ou total da sensibilidade pode ser claramente demonstrada . Portanto , pacientes em estupor e afasicos irao receber provavelmente 1 ou 0. O paciente nao reponde e esta quadriplegico marque 2 . Pacientes com AVC de Tronco que tem perda de sensibilidade bilateral recebe 2. Se o paciente nao responde e esta quadriplegico marque 2. Pacientes em coma (item 1a = 3) recebem arv bitraraimente 2 neste item.

0 = nenhuma perda

1= Perda sensitiva leve a moderada ; a sensibilidade ao beliscar, mas o paciente esta ciente de que esta sendo tocado

2 = Perda da sensibilidade grave ou total ; o paciente nao sente que esta sendo tocado

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Escala de AVC do National Institute of Health

NIH Stroke Scale 9 - Melhor linguagemUma grande quantidade de informaçoes acerca da comprehensao pode ser obtida durante a aplicaçao dos items precedentes do exame. O paciente e soilicitado a descrever o que esta acontecendo no quadro em anexo, a nomear os items na lista de identificaçao anexa e a ler da lista de sentença anexa. A compreensao e julgada a partir destas respostas assim como das de todos os comandos no exame neurologica geral precedente. Se a perda visual interfere com os testes , peça ao paciente que identifica objetos colocados em sua mao, repita e produza falas. O paciente intubado deve ser incentizado a escrever. O paciente em coma (item 1A = 3) recebera automaticamente 3 neste item. O examinador deve escolher um escore para pacientes em estupor ou pouco cooperativos, mas a puntuaçao 3 deve ser reservada ao paciente que esta mudo e que nao segue nemhum comando simples.

0 = Sem afasia; normal

1= Afasia leve a moderada ; alguna perda obvia de fluencia ou dificultade de copmpreensao entretanto , dificultam ou impossibilitan a conversaçao sobre o material fornecido , o examinador pode identificar figuras ou item da lista de nomeaçao a partyir da resposta do paciente.

2 = Afasia grave , toda a comunicaçao e feita , atraves de exopresioes fragmentales; grande necessidade de interferencia , questionamento e advinahaçao por parte do ouvinte. A quantidade de informaçao que pode ser trocada e limitada ; o ouvinte carrega o fardo da comunicaçao . O examinador nao consegue identificar itemsdo material fornecido a partir da respposta do paciente.

3 = Mudo , afasia global ; nehumafala util ou compreensao auditiva



Escala do AVC do National Institute of Health NIH Stroke Scale 10 Disartria

Se acredita que o paciente e normal , uma avaliaçaoais adequada e obtida , pedindose ao paciente que leia ou repita palavras da lista anexa. Se o paciente tem afasia grave , a clareza de articulaçaoda fala espontanea pode ser graduada. Somente se o paciente estiver intubado ou tiver outras barreiras fisicas a produçao de fala , este item devera ser considerado nao testavel (NT) . Nao diga ao paciente por que ele esta sendo testado.

0 = Normal

1 = Disartria leve a moderada, paciente arrasta pelo menos algunas palavras , e na pior das hipotesis , pode ser entendido , com alguna dificultade.

2 = Disartria grave ; fala do paciente e tao empastada que chega a ser inteligivel na ausencia de disfasia ou com disfasia desproporcional , ou e mudo /anartrico

NT = Intubado ou outra barreira fisica;: explique….



Escala do AVC do National Institute of Health

NIH Stroke Scale 11 Extinçao ou Desatençao (antiga Negligencia)

Informaçao suficiente para a identificaçao de negligencia pode ter sido obtida durante os testes anteriores.



Escala de Coma de Glasgow (Lancet 1974)

Abertura Ocular 1. Ausente. 2. Com estímulo doloroso. 3. Com estímulo verbal. 4. Espontânea.

Melhor resposta verbal 1. Ausente. 2. Sons incompreensíveis. 3. Palavras napropriadas. 4. Desorientado. 5. Orientado.

Melhor resposta motora 1. Ausente. 2. Decerebração. 3. Decorticação. 4. Retirada.

5. Localiza estímulo. 6. Segue comandos.



Escala de Hunt & Hess Para pacientes com HSA não traumática, escolha a gradação mais apropriada.

Fonte: J Neurosurg ,1968, v. 28, n. 1, p.14-20.

Grau 1: Assintomatico, cefaleia leve, leve rigidez de nuca.

Grau 2: Cefaleia moderada a severa, rigidez nucal, sem deficit neurologico, exceto paresia de NC.

Grau 3: Sonolencia, confusao, deficit neurologico focal leve.

Grau 4: Torpor, hemiparesia moderada a severa.

Grau 5: Coma, postura de decerebracao.



Escala de Fisher para hemorragia subaracnoide

Grau Descrição I Nao detectado. II Difuso ou espessura < 1mm. III Coagulo localizado ou espessura > 1mm. IV Hematoma intracerebral ou intraventricular com

ou sem sangue no espaco subaracnoideo. Fonte: Neurosurgery, 1980, v. 6, n. 1, p.1-9.



Escala de Rankin (avaliação funcional)Grau Descrição 0 Sem sintomas. 1 Nenhuma incapacidade significativa, a despeito dos sintomas; capaz de conduzir

todos os deveres e as atividades habituais. 2 Leve incapacidade; incapaz de realizar todas as atividades prévias, porém é

independente para os cuidados pessoais. 3 Incapacidade moderada; requer alguma ajuda, mas é capaz de caminhar sem

assistência (pode usar bengala ou andador). 4 Incapacidade moderadamente severa; incapaz de caminhar sem assistência e

incapaz de atender às próprias necessidades fisiológicas sem assistência. 5 Deficiência grave; confinado à cama, incontinente, requerendo cuidados e atenção

constante de enfermagem. 6 Óbito. Fonte: Stroke, 2002, v. 33, p. 2243-2246



Índice de Barthel modificado (escore total máximo 100)Alimentacao Totalmente dependente 0 Necessita de ajuda (para cortar) 5 Independente 10

Banho Nao pode executar sem assistencia 0 Executa sem assistencia 5

Toalete pessoal Necessita de ajuda 0 Lava o rosto, penteia cabelos e escova os dentes 5

Vestuario Totalmente dependente 0 Necessita de ajuda, mas faz, pelo menos, a metade da tarefa dentro de um periodo de tempo razoavel 5 Independente, amarra sapatos, fixa fivelas e coloca adaptacoes (ortese etc.) 10

Controle de intestinos Acidentes frequentes 0 Acidentes ocasionais ou necessita de auxilio com enema ou supositorio 5 Sem acidentes e independente para uso de enemas ou supositorios, se necessario 10

Controle da bexiga Incontinencia ou necessidade de uso de dispositivo de coleta (fralda, coletor, sonda etc.) 0 Acidentes ocasionais ou necessita de ajuda com o dispositivo de coleta 5 Sem acidentes, capaz de cuidar do dispositivo de coleta, se for usado 10 Locomocao ate o banheiro Nao usa banheiro; esta restrito ao leito 0 Necessita de ajuda para equilibrar-se, colocar as roupas, cortar o papel higienico 5 Independente no banheiro 10

Transferencia da cama para a cadeira Restrito ao leito; nao e possivel o uso da cadeira 0

Capaz de sentar, mas necessita de assistencia maxima na transferencia 5 Minima assistencia ou supervisao 10 Independente, inclusive nas travas da cadeira de rodas e para levantar o suporte do pe 15

Mobilidade e deambulacao Senta na cadeira de rodas, mas nao se impulsiona 0 Independente na cadeira de rodas por 50m, nao consegue caminhar 5 Caminha com ajuda por uma distancia de 50m 10 Independente por 50m; pode usar dispositivos de auxilio, sem ser o andador com rodas 15

Subir escadas Nao sobe escadas 0 Necessita de ajuda ou supervisao 5 Independente; pode usar dispositivo de auxilio 10 Fonte: Md State Med. J., 1965, v. 14, p. 61–65.



Classificação clínica de Bamford para AVC agudo 1

1 Síndromes lacunares (Lacs) Síndrome motora pura. Síndrome sensitiva pura. Síndrome sensitivo-motora. Disartria – “Clumsy Hand”. Hemiparesia atáxica.* S/ afasia, distúrbio visuoespacial, distúrbio do campo visual .* Deficits

proporcionados.



Classificação clínica de Bamford para AVC agudo 1

2 Síndromes da circulação anterior total (Tacs)Hemiplegia. Hemianopsia. Disfunção cortical superior (linguagem, função visuoespacial, nível de consciência). * 25% secundária ao hematoma intraparenquimatoso.

3 Síndromes da circulação anterior parcial (Pacs)Deficit sensitivo-motor + hemianopsia. Deficit sensitivo-motor + disfunção cortical. Disfunção cortical + hemianopsia. Disfunção cortical + motor puro (monoparesia). Disfunção cortical isolada.

4 – Síndromes da circulação posterior (Pocs)Paralisia de nervo craniano (única ou múltipla) ipsilateral + deficit S/M contralateral. Deficit S/M bilateral. Alt. movimentos conjugados dos olhos. Disfunção cerebelar s/ deficit de trato longo ipsilateral. Hemianopsia

isolada ou cegueira cortical.



Regime de tratamento do AVCI agudo com rtPA endovenoso 1. Transferir o paciente para a sala de urgência, unidade de tratamento intensivo,unidade de

AVC agudo ou unidade vascular. 2. Iniciar a infusão de rtPA EV 0,9mg/kg administrando 10% em bolus em 1minuto e o restante

em 1 hora. Não exceder a dose máxima de 90mg. 3. Não administrar heparina, antiagregante plaquetário ou anticoagulante oralnas primeiras 24

horas do uso do trombolítico. 4. Manter o paciente em jejum por 24 horas pelo risco de hemorragia enecessidade de

intervenção cirúrgica de urgência. 5. Não passar sonda nasoentérica nas primeiras 24 horas. 6. Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas primeiras 24horas. 7. Não passar sonda vesical. Se for imprescindível o uso de sonda vesical, esperar até, pelo

menos, 30 minutos do término da infusão do rtPA. 8. Manter hidratação com soro fisiológico. Só usar soro glicosado se houver hipoglicemia (neste

caso, usar soro isotônico: SG 5% + NaCL 20% 40ml). 9. Controle neurológico rigoroso: verificar escore de AVC do NIH a cada 15 minutos durante a

infusão, a cada 30 minutos nas próximas 6 horas e, após, a cada hora até completar 24 horas. 10. Monitorize a pressão arterial a cada 15min nas duas primeiras horas e depois a cada 30

minutos até 24 a 36 horas do início do tratamento, mantendo a pressão arterial ≤ 180/105mmHg.

11. Se houver qualquer suspeita de hemorragia intracraniana, suspender o rtPA e solicitar TC de crânio com urgência, hemograma, TP, KTTP, plaquetas e fibrinogênio.

12. Após as 24 horas do tratamento trombolítico, o tratamento do AVC segue as mesmas orientações do paciente que não recebeu trombólise, isto é, antiagregante plaquetário ou anticoagulação.

13. Iniciar profilaxia para TVP (heparina de baixo peso ou enoxaparina) 24 horas pós-trombólise. Fonte: Diretrizes Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares 2012 e Portaria nº 664/2012 do Ministério da Saúde.19/04/2023


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Educação Sanitaria na atenção de emergências Neuro-Vasculares

Entrar em contato com o SAMU é um reflexo no cuidado ao paciente com suspeita de AVC

Com o SAMU no telefone:

Falar de forma clara e calma;

Fornecer seu numero de telefone para contato, nome do paciente e endereço exato;

Descrever o mais precisamente possivel os sinais que o paciente apresenta, o horario de inicio e sua evolução;

Não desligue o telefone antes de receber autorização para tal e mantenha-o sempre ao alcance caso o SAMU precise recontacta-lo.



Indicadores de boa pratica clinica na França na atenção de emergências de

AVC O SAMU foi chamado como primeira escolha? Qual foi o tempo de espera entre o aparecimento dos primeiros sinais e a entrada do paciente

no serviço neuro-vascular especializado? O exame neurologico do paciente foi realizado utilizando-se a escala NIHSS? Em quanto tempo foi realizado o exame de imagem indispensavel ao diagnostico? A RM foi realizada como primeira opção, interpretada imediatamente e registrada por um

radiologista? O médico especialista neurovascular foi avisado da entrada no serviço de Cuidados

NeuroVasculares Intensivos? Tempo da primeira avaliação neurovascular? O paciente con AVC candidato à trombolise foi trombolizado? O paciente foi bem orientado quando na UTI neurovascular? E também sobre os beneficios

dos protocolos especializados sobre o assunto?



Elementos posteriores de avaliação da qualidade na atenção inicial ao AVC

São estabelecidos pelas autoridades de saude e profissionais da atenção que trabalham e monitoram cada uma de suas ações.

Interrogar posteriormente o registro dos primeiros sintomas para averiguar o que se passou antes da intervenção do profissional capacitado.

Intervir sobre as falhas detectadas nos registros do SAMU para melhorar o sistema.



Escala de Rosier para identificação de AVC pelo profissional de saude na admissão das Urgências

http://resuval.univ-lyon1.fr/3%202009%2010%2020%20LD.pdf



A população francesa desconhece como reconhecer precocemente o AVC, o que reforça a importância da

Educação Sanitària pelo Ministério da Saude

Os sinais de AVC seguem desconhecidos: somente 30% da população reconhece a perda de força unilateral como um sinal de urgência médica.

Menos da metade dos pacientes afetados pelo AVC beneficiam-se da regulação do SAMU, mesmo que este serviço funciona hà mais de 50 anos.

Inumeros pacientes chegam tardiamente a serviços capacitados para tratà-los de forma devida - trombolise somente em 1% dos casos.



Recomendações para a melhoria da atenção inicial ao AVC pelo SAMU, formuladas pela

HAS (Haute Authorité de la Santé / Alta Autoridade de Saude) francesa



http://www.has-sante.fhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tr4_m._freysz.pdfr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-06/avc_brochure_etape_1_vf.pdf

Escalas de identificação do AVC para profissionais da saude nos EUA

Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Los Angeles Prehospital Stroke Screen

(LAPSS) Face Arm Speech Test (FAST)

Sensibilidade na identificação de AVC de 88% a 93% apos treinamento



O SMUR francês

Serviço Movel de Urgências Médicas: é o serviço anexo à Urgência de um hospital. Deste serviço partem as Unidades de Terapia Intensiva Moveis (UTIM, MICU em inglês, USA no Brasil), compostas por profissionais urgentistas que trabalham também em outros postos de atenção à urgência do mesmo hopital de sua micro-região de abrangência.

As UTIM são reguladas pelo SAMU da macro-região, de acordo com a intervenção e destino.

En Francia e um servicio integrado ao Servicio de Urgencias dos

Hospitais : base decentralizada na regiao sanitaria onde estas unidades medicalizadas radican



Unidades Neuro-Vasculares de Urgência na França



http://www.ars.iledefrance.sante.fr/fileadmin/ILE-DE-FRANCE/ARS/2_Offre-Soins_MS/1_Offre_hospitaliere/1_Organisation/3_Contractualisation/Cahier_des_Charges_UNVx.pdf Recommandations pour la création d’Unités Neuro-VasculairesSOCIÉTÉ FRANÇAISE NEURO-VASCULAIRE

Rede de Hospitais referentes AVC em Teleconsultaçao com Centros de plantao referentes

para Urgencias Neuro vasculares (FREYSZ Dijon)http://www.memc2013.org/upload/memcpdfs/11/D42/freysz.pdf



Recomendações para a melhoria da atenção inicial ao AVC pelo SAMU, formuladas pela

HAS (Haute Authorité de la Santé / Alta Autoridade de Saude) francesa



http://www.has-sante.fhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/tr4_m._freysz.pdfr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-06/avc_brochure_etape_1_vf.pdf

EDUCACAO SANITARIA E MENSAGES CLAVES A O PUBLICO DA ALTA AUTORIDADE DE SAUDE FRANCESA

L’AVC nacente e uma urgencia extrema (vermelha) Tudo deficit neurologico brutal transitorio ou prolongado impone

chamar imediatamente o SAMU O médico regulador do SAMU deve proponer em prioridade a um

paciente com semiologia evocadora dum AVC de ser transportado a uma Unidad Neuro Vascular de plantao

Os pacientes com sinos evocadores dum AVC deben ter uma imagem cerebral da IRM

Despos de aviso neuro-vascular e si esta indicada, a trombolisis e necesaria em extrema urgencia

http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/avc_prise_en_charge_precoce_-_synthese_des_recommandations.pdf



O falho do EMS do 911 : segum um estudo californiano, 50% das chamadas por AVC nao sao detectadas com o protocolo Medical

Priority Dispatch System



Os Ataques cerebrais em sua fase inicial tratados nesta palestra sao Sindromes

Operacionais de Regulacao* medica do SAMU prioritarios « vermelhos ».

As Cefaleas Vermelhas do SAMU e outras emergencias neurologicas como as post

traumaticas sao presentadas nas aulas siguentes REG20aPORBRE



A Presidenta de Chile dice que debe ser mejorada na rede de Urgencia dos sindromes vasculares



Documentos franceses e chilenos basicos sobre as emergências de

Acidentes Vasculares Cerebrais agudos



REG20aPORBRE Ataques Cerebrais Miguel Martinez Almoyna

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