REFRAT

Referat Bedah Plastik

SKIN GRAFT DITINJAU DARI ASPEK BIOMOLEKULER

Disusun oleh:Meutia HalidaG99141018Coraega Gena ErnestineG99141021Muhammad LuthfiyantoG99141135Shelly Lavenia Sambodo G99141127

Pembimbing:Amru Sungkar, dr.,Sp.B,Sp. BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T A2015

PENDAHULUAN Skin graft merupakan suatu tindakan pembedahan dimana dilakukan pemindahan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari suatu daerah asal (donor) tanpa disertai vaskularisasinya kedaerah lainnya (resipien) untuk menutupi suatu defek. Pada umumnya skin graft digunakan ketika metode tindakan bedah rekonstruksi lainnya tidak sesuai atau penyembuhan luka tidak menunjukkan keberhasilan. Skin graft biasanya digunakan pada kasus-kasus seperti luka yang luas, luka bakar derajat tiga, luka yang tidak menunjukkan penyembuhan seperti ulkus diabetik, ulkus pembuluh darah, yang berfungsi untuk mencegah kehilangan cairan, mencegah infeksi, mencegah perluasan lebih lanjut dari luka tersebut.(1,2,3) Secara umum dapat dikatakan bahwa setiap luka yang tidak dapat ditutup primer mempunyai indikasi untuk dilakukan skin graft. Jaringan yang dapat ditutup dengan skin graft adalah semua jaringan terbuka yang memiliki permukaan luka dengan vaskularisasi yang cukup seperti otot, fasia, dermis, perikondrium, periosteum, peritoneum, pleura dan jaringan granulasi. Luka yang kurang suplai pembuluh darah sulit untuk dapat menghidupi skin graft, misalnya tulang,tulang rawan, tendon, saraf, maka tidak dapat dilakukan teknik skin graft. Atau daerah yang seharusnya dilakukan skin graft tetapi karena mengalami trauma berat menyebabkan vaskularisasi daerah tersebut menjadi berkurang sehingga tidak baik untuk dilakukan skin graft. (4) Teknik skin graft pertama kali diperkenalkan sekitar 2500-3000 tahun yang lalu oleh kasta hindu Tilemaker, dimana skin graft digunakan untuk merekonstruksi hidung setelah suatu tindakan amputasi sebagai hukuman pengadilan (Hauben,1982), penggunaan modern selanjutnya yaitu Reverdin pada tahun 1869 melakukan eksisi kulit kecil dan tipis yang diletakkan pada jaringan granulasi. Kemudian Olliver dan Thiersch mengembangkan teknik split-thickness graft pada tahun 1872 dan 1886 dan Wolfe dan Krause menggunakan teknik full- thickness graft pada tahun 1875 dan 1893. (1,5) Skin graft pada umumnya menggunakan kulit dan individu yang sama sebagai upaya untuk meningkatkan keberhasilan tindakan. Kulit yang digunakan dapat digunakan dari bagian tubuh mana saja, namun lazimnya dari daerah paha, pantat, punggung, atau perut. Keberhasilan skin graft juga ditentukan oleh perawatan pre operatif dan post operatif dari tindakan skin graft. (5,6)

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KULIT Kulit adalah organ tubuh yang terluas yang terletak paling luar dan membatasi dari lingkungan hidup manusia, juga merupakan organ essensial dan vital serta sebagai sarana komunikasi non verbal antara individu. Kelembutan kulit bervariasi, begitu juga ketebalan dan elastisitasnya. Luas kulit orang dewasa adalah satu setengah sampai dua persegi. Tebalnya antara satu setengah sampai lima millimeter, tergantung dari letak, umur, jenis kelamin, suhu dan keadaan gizi. Fungsi utama kulit yaitu proteksi, absorpsi, ekskresi, pengindraan sensori, termoregulasi, pembentukan pigmen, produksi vitamin D serta untuk ekspresi emosi. 1,2,3,4,5

Gambar 1 Anatomi kulit

Secara histologis, kulit tersusun atas beberapa lapis yaitu lapisan epidermis, lapisan dermis serta lapisan subkutis. 1,2,31. EpidermisEpidermis merupakan lapisan terluar kulit yang tersusun atas epitel squamos yang terdiri atas terutama oleh keratinosit. Epidermis tidak memiliki pembuluh darah, sehingga mendapatkannya melalui difusi dari dasar dermis, menuju ke membrane basalis yang memisahkan epidermis dan dermis.

Stratum KorneumDisebut juga lapisan tanduk. Merupakan lapisan kulit yang paling luar, terdiri atas sel-sel gepeng yang mati, tidak berinti dan protoplasmanya berubah menjadi keratin (zat tanduk). Stratum LusidumMerupakan lapisan yang terdiri dari sel-sel gepeng tidak berinti dengan protoplasma yang berubah menjadi protein eleidin. Lapisan ini tampak jelas pada telapak tangan dan kaki. Stratum granulosumTerdiri dari dua sampai tiga lapis sel gepeng dengan sitoplasma yang kasar yang terdiri atas keratohialin. Stratum basalisMerupakan dasar epidermis, berproduksi dengan cara mitosis. Terdiri atas dua jenis sel yaitu sel kolumnair dan melanosit.2. DermisLapisan dermis jauh lebih tebal daripada epidermis, terbentuk oleh jaringan elastic dan fibrosa dengan elemen selular, kelenjar dan rambut ssebagai adneksa kulit. Terdiri atas dua bagian yaitu pars papilaris dan pars retikularis. 6,7,83. SubkutisLapisan ini merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak. 6,7,8

B. PEMBAGIAN SKIN GRAFT 7,8,9,10,11,121. Autograft 8, 9Graft berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). Hal ini dilakukan jika cukup tersedianya kulit sehat dan jika kesehatan pasien memenuhi untuk perawatan tambahannya yaitu perawatan donor. 2. Allograft 10,11Graft berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh yang lain).3. Xenograft 11,12Berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies (binatang).

Allograft dan Xenograft hanya mencakup untuk sementara, dan bila ditolak oleh sistem kekebalan tubuh resipen dalam tujuh sampai sepuluh hari harus diganti dengan autograft. Berdasarkan ketebalannya, skin graft dibagi atas: 9,10,11,12,13,14 1. Split Thickness Skin Graft (STSG) 14,15Skin graft yang dilakukan mencakup dermis dan sebagian dermis. Terbagi atas tiga yaitu: a. Thin Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,008-0,012 mm, terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis.b. Intermedict (medium) Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,012-0,018 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.c. Thick Split Thickness Skin Graft, ketebalan kulit 0,018-0,030 mm, terdiri dari epidermis dan bagian dermis.2. Full Thickness Skin Graft (FTSG) 14,15Skin Graft yang terdiri dari epidermis dan seluruh bagian dermis.

C. ASPEK BIOMOLEKULER 21,22,29Pada penelitian yang dilakukan oleh Hong Lee et al 2013, sel mesenchymal stroma (MSC) merupakan sel yang ideal sebagai sumber induksi pada skin graft. Namun, beberapa laporan telah menunjukkan bahwa MSC dapat bersifat immunogenik daripada immunosupresif. Kami berspekulasi bahwa efek sel T regulator (Treg) dapat membantu dalam pemeliharaan fungsi immunoregulator dari sel mesenchymal stroma (MSC).21Penelitian yang dilakukan oleh Jae Byun et al pada tahun 2007 menjelaskan tentang efek tulang rawan oligometric angiopoietin-1 protein matriks (COMP-Ang1) pada revaskularisasi cangkokan dari kulit tikus. Hasil cangkokan donor tersebut direndam dalam protein COMP-Ang1 atau bovine serum albumin (BSA). Hasil revaskularisasi dari cangkokan tersebut dilihat dengan menggunakan mikroskop intravital. Pada hasil analisis morfologi dan imunohistokimia yang dilakukan untuk mengevaluasi adhesi antara sel platelet dan endotel. Dari hasil rendaman tersebut didapatkan hasil bahwa cangkokan yang direndam dalam COMP-Ang1 menunjukkan peningkatan revaskularisasi dibandingkan dengan cangkok yang direndam dalam BSA pada mikroskop intravital dan pada pewarnaan molplateletendothelial. 22Thrombospondin 1 merupakan regulator nitrat oksida dan angiogenesis dalam aliran darah. Pengaturan tersebut menetapkan sel CD 47 sebagai reseptor sel. Dalam model hidup skin graft menunjukkan bahwa endogen thrombospondin-1 hidup melalui CD47. Kegagalan atau keterlambatan dalam proses vaskularisasi dalam skin graft merupakan penyebab morbiditas dan mortalitas. Salah satu regulator utama dalam aliran darah dan pertumbuhan pembuluh darah adalah nitrat oksida (NO). Disekresikan protein thrombospondin-1 (TSP1). TSP1 melalui CD47 hidup dalam skin graft (Isenberg et al, 2008). 29

D. SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG) 16,17,18,19,20,21STSG merupakan tindakan definitive sebagai penutup defek yang permanen atau hanya sebagai tindakan yang sementara sambil menunggu tindakan yang defenitif. Tindakan ini dimaksudkan untuk mengontrol dan mengurangi kemungkinan terjadinya infeksi dan menutup struktur vital tubuh. 16,17STSG diindikasikan untuk menutup defek kulit yang luas. STSG digunakan pada saat kosmetik tidak menjadi pertimbangan utama atau jika ukuran defek terlalu luas sehingga tidak dapat dilakukan FTSG. Penggunaan lainnya untuk menutup ulkus kulit yang kronik yang tidak sembuh-sembuh serta menutup menutup daerah luka akibat luka bakar yang bertujuan untuk mengurangi tubuh kehilangan cairan. Kontraindikasi penggunaan STSG yaitu tidak digunakan jika dari segi kosmetik sangat diperhatikan seperti daerah wajah atau leher. 18, 19a. Keuntungan dari STSG yaitu : Kemungkinan take lebih besar Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja Daerah donor dapat sembuh sendiri/reepitelisasib. Kerugian dari STSG yaitu : Mempunyai kecendrungan kontraksi lebih besar Memiliki kecenderungan terjadi perubahan warna Permukaan kulit mengkilat Secara estetik kurang baikc. Keuntungan dari penggunaan Thin STSG yaitu : Vaskularisasi lebih mudah terjadi dan transplatasi lebih bertahan lama Penyembuhan daerah donor lebih cepat terjadi dan bisa digunakan kembali dalam waktu singkat, sekitar tujuh sampai sepuluh hari.d. Kerugian dari penggunaan Thin STSG yaitu : Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih besar Kurang menyamai tekstur kulit aslie. Keuntungan Thick STSG yaitu : Lebih sedikit terjadi kontraksi, lebih tahan terhadap trauma Lebih menyamai seperti kulit normalf. Kerugian dati Thick STSG yaitu : Vaskularisasi lebih sedikit Penyembuhan daerah donor lebih lambat, sekitar sepuluh sampai delapan belas hari

Untuk mengambil STSG dari tempat donor dilakukan dengan menggunakan: Pisau/Blade : semua pisau yang tajam, tipis dan rata Pisau khusus : ketebalan graft yang diambil dapat diatur dan merata (Humby, Braithwaite, Bodenham, Watson ) Dermatome : Dermatome tangan, dermatome listrik dan tekanan udara 21

E. FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG) 23,24,25,26FTSG sering dijumpai sebagai tindakan defenitif untuk memperbaiki kerusakan pada kulit wajah. Hal ini disebabkan karena kecendrungan kontraksi lebih kecil, resistensi terhadap trauma lebih besar. Akan tetapi jumlah dan ukuran donor sangat terbatas. Derah donor FTSG meliputi kepala dan leher, retroaurikuler, supraklavikuler, dapat pula diambil dari daerah abdomen atau paha. 23,24Penggunaan FTSG diindikasikan pada defek dimana jaringan disebelahnya tidak bebas, juga digunakan jika jaringan disebelahnya memiliki lesi premaligna atau maligna dan menghalangi penggunaan flap. Lokasi yang sering digunakan pada FTSG yaitu ujung hidung, dahi, kelopak mata, kantus medial, konka dan jari. 25, 26Keuntungan dari penggunaan FTSG yaitu : Kecendrungan untuk terjadinya kontraksi lebih kecil Kecendrungan untuk terjadinya berubah warna lebih kecil Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil Secara estetik lebih baik dari STSGKerugian dari penggunaan FTSG yaitu : Kemungkinan take lebih kecil dibanding dengan STSG Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas Donor harus dijahit atau ditutup oleh STSG bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer Donor terbatas pada tempat-tempat tertentuTeknik mengerjakan FTSG yaitu pertama-tama dibuat patron dari defek yang ada dari kasa kemudian dibuat desain pada daerah donor. Kemudian dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% atau lidokain dicampur adrenalin 1:200.000. Kemudian dilakukan insisi sesuai desain sampai sedalam epidermis. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis, keadaan kulit dalam keadaan tegang. Setelah kulit didapat dilakukan pembuangan jaringan lemak. 25

F. TEKNIK DAN ALAT-ALAT SKIN GRAFT 3, 26, 27, 28a. Split Thickness Skin graft 3,26Jika ada defek yang mau dikoreksi dengan STSG, ukuran lesi diukur dengan tepat, bisa juga sutura (jahitan) dilakukan untuk mengecilkan size defek supaya donor STSG juga diminimalisirkan.a) Area donor yang bagus seperti anterior-lateral atau medial paha, pantat, atau aspek medial dari tangan.Untuk defek yang lebih besar, STSG donor haruslah permukaan yang rata. b) Pemilihan daerah donor tergantung besarnya defek harus area yang bisa tertutupi pakaian dan mudah untuk terapinya pasca donorc) Langkah awal yaitu daerah donor dianestesi lokal dengan/ tanpa epinefrin dan bisa dikembungkan untuk pengangkatand) Alat-alat yang digunakan untuk STSG adalah Freehand dermatom, powered dermatom.razor blade, pisau bedah biasa (no.22) atau pisau humby.e) Powered dermatom dipakai untuk STSG dengan daerah yang lebih luas karena ketebalan graft yang diambil harus sama.f) Setelah pemilihan alat yang sesuai lokasi donor dibersihkan dengan NaCl Dimulai dengan melukis sterile tongue depressor diarea donor didepan surgeon, tepatnya didepan permukaan dipotong dermatom (alat pemotong kulit) untuk menyediakan permukaan yang rata. Kadang bisa dipakai oPSite agar memudahkan masalah jaringan graft Kemudian surgeon mengarahkan dermatom dengan tahanan yang tetap pada permukaan kulit dengan sudut 300- 45o .Gerakan dermatom harus dalam arah taking off/ landing pesawat. Graft kemudian diambil dengan hati-hati dan diletakkan dalam NaCl yang steril. Tahap selanjutnya graft bebas dimodifikasi surgeon. Graft diletakkan hati-hati pada area yang terbuka untuk ditutup dengan well-padded dressing, staples atau beberapa stitches kecil. Bila resipen luas, dapat dibantu dengan membuat lubang-lubang pada graft seperti jala (mesh graft). Area donor ditutup dengan dressing nonaderen steril selama 5-7 hari untuk mencegah infeksi. Kulit yang di graft ditekan mengikuti ratio yang butuhkan. Bolster (bantalan) bisa diberi pada graft supaya meminimalkan daya tarik dan menjaga kelembaban graft. Jika boster digunakan atau staples keduanya bisa di aff setelah 7-10 hari. Pada keadan tertentu, transplantasi dan harvest bisa ditunda 2-3 minggu supaya jaringan bisa bergranulasi terutama untuk transplantasi pada jaringan yang avaskuler. Skin graft biasanya sembuh dengan sedikit skar dan biasanya terlihat seperti kulit normal disekitarnya.

Gambar 2 Split Thickness Skin graft

b. Full Thickness Skin Graft 28,29 Jika yang dipakai adalah teknik FTSG, pilih daerah yang bebas dari lesi malignant dan pre malignant yang mempunyai warna, tekstur dan kualiti sebasea yang mirip dengan area defek.Lokasi yang sering jadi donor adalah kelopak mata, daerah nasolabial, pre auricular, post auricular, concha, supra clavicula, axillaris, antecubital, dan lipatan inguinal. Lokasi lain yang bisa digunakan adalah kulit yang berlebih dibuang pada rencana rekonstruksi.Seperti halnya STSG, diukur tepat sutura sutura tali pusse disekitar area defek bisa meminimalkan ukuran graft yang bakal diambil untuk reparasi defek. Kadang dipakai tempelete dilokasi defek seperti gauze telfa yang ditransfer ke lokasi donor. Eksisi daerah donor sesuai dengan pola yang telah digambar dengan ketebalan tepat diatas jaringan lemak didaerah dermal subdermal junction. Dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat dengan gunting. Defek daerah donor ditutup dengan menggunakan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup secara primer tanpa ketegangan. Penutupan defek pada daerah resipen dilakukan setelah prosedur hemostatis sempurna. Untuk lebih menjamin kontak skin graft dengan resipen, ditambah jahitan kasur diatas skin graft. Untuk mencegah hematoma/seroma, dibuat sayatan kecil multiple pada skin graft. Graft yang ditempel dijahit, ditutup dengan kasa tebal dan dilakukan tie over. Setelah dibalut, dipasang perban elastic.

Gambar 3 Full Thickness Skin Graft

c. Alat-alat Skin GraftAlternating current (AC) Weck KnivesOperated Padgett dermatome

Graft-meshing machineDavol dermatome

Gambar 4 Alat-alat Skin Graft

G. INDIKASI 1, 30,31Indikasi skin graft1. Luka yang luas2. Luka bakar3. Operasi yang membutuhkan skin graft untuk penyembuhan4. Area yang pernah terinfeksi dengan skin loss5. Kosmetik dan pembedahan rekonstruksiSkin-thickness skin graft digunakan untuk setiap luka yang tidak dapat ditutup secara primer. Full-thickness skin graft digunakan jika banyak kulit yang hilang seperti pada fracture terbuka pada tungkai bawah. 30,31

H. PENEMPELAN SKIN GRAFT 32, 33, 34, 35 Teknik penempelan skin graft pada STSG dan FTSG adalah sama. Sebelum penempelan graft pada daerah resipien haus dilakukan hemostasis dengan baik sehingga dipermukaan resipien bersih, tidak ada pendarahan atau bekuan darah. Kemudian dilakukan penjahitan interrupted disekeliling graft. Jahitan dimulai dari graft ketepi luka resipien. 32,33Diatas kulit ditutupi tulle, dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya kasa kering steril. Dibuat lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar darah yang ada. Kemudian dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah dibawah graft dengan spoit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan dengan menggunakan verbal elastic. Pada daerah yang tidak memungkinkan dipasang verban elastic seperti muka atau leher, maka untuk menjamin fiksasi perlu dilakukan tie over yaitu saat penjahitan skin graft beberapa simpul disisakan panjang untuk fiksasi. 33Masa pemulihan dari skin graft pada umumnya cepat. Yang perlu diperhatikan yaitu daerah luka harus dilindungi dari trauma atau peregangan selama 2-3 minggu. Tergantung pada penempatan dari skin graft, suatu penutup luka mungkin perlu untuk 1-2 minggu. FTSG memerlukan periode kesembuhan lebih panjang, dimana dalam banyak kasus memerlukan perawatan dirumah sakit selama satu sampai dua minggu. 34

Gambar 5 Pengambilan kulit untuk Skin Graft

Gambar 6 Pengambilan kulit dengan dermatom

Gambar 7 Arm Graft

I. FASE PENYEMBUHAN SKIN GRAFT SECARA FISIOLOGIS 36, 37Terdapat dua tahap pemulihan skin graft yaitu :1. Imbibisi plasmic (24-48 jam pertama setelah graft)Dalam proses ini, jaringan donor akan mendapatkan nutrisi melalui penyerapan plasma dari kulit dibawahnya melalui kapiler-kapiler, sehingga STSG dikatakan memiliki kemungkinan berhasil yang lebih besar karena cairan plasma yang diserap lebih efektif.2. Fase penyembuhan/inokulasi (48-72 jam sampai 1 minggu setelah graft)Kelenjar limfe akan terbentuk pada jaringan graft kira-kira 1 minggu, dan reinervasi graft akan mulai pada minggu-minggu pertama. Proses revaskularisasi skin graft sebagai berikut:a) Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipen (autoinokulasi)b) Pertumbuhan dari pembuluh darah resipie ke dalam saluran endothelial graft.c) Penetrasi pembuluh darah baru ke dalam dermis graft. J. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI HASIL SKIN GRAFTYang beresiko mengalami komplikasi selama operasi skin graft diantaranya : Usia lanjut ( > 60 tahun ) atau bayi baru lahir Merokok Penderita penyakit kronis Menggunakan obat hipertensi, insulin, relaksan otot

Gambar 8 Skin Graft pada usia lanjut

Faktor Faktor Penyebab Kegagalan Skin Graft 38, 39 Hematoma Hematoma dapat menghalangi proses revaskularisasi. Untuk mencegah hematoma dapat dipakai metode mesh grafting dengan membuat insisi kecil ultiple dengan jarak teratur untuk drainase darah atau eksudat dan juga untuk memperluas kulit. Faktor mekanik, berupa kegagalan imobilisasi sehingga skin graft bergeser dan revaskularisasi tidak terjadi. Infeksi Tekhnik yang salah, diantaranya adalah : Menempelkan skin graft pada daerah yang masih berepitel Skin graft terbalik Skin graft terlalu tebalJika skin graft dapat bertahan dalam waktu 72 jam tanpa ada infeksi maka umumnya tidak akan ada reaksi penolakan dan umumnya skin graft dapat berhasil.

Faktor-Faktor Keberhasilan Skin Graft 38, 39Suksesnya transplantasi dari suatu Skin Grafting berhubungan dengan take dari graft tersebut. Take dari graft tergantung dari :1. Vaskularisasi yang adekuat 38Suatu skin graft memerlukan aliran darah yang adekuat dari daerah resipien untuk dapat bertahan hidup. Skin Graft yang dilakukan pada daerah resipien yang kaya akan pembuluh darah mempunyai kemungkinan untuk take yang lebih besar. Aliran darah dari daerah resipien ke graft kemudian akan melewati fase imbibisi plasmic, inoskulasi, hingga akhirnya terbentuk bridging pembuluh darah yang baru ke graft. Untuk itu, hal-hal yang menghalangi aliran darah ke graft seperti jaringan granulasi harus disingkirkan terlebih dahulu.2. Kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipienAgar proses pembentukan bridging pembuluh darah yang baru dari daerah ke graft dapat berjalan dengan baik, maka diperlukan kontak yang baik antara skin graft dengan daerah resipiennya. Untuk itu yang harus diperhatikan adalah tekanan yang adekuat pada graft, ada tidaknya kumpulan cairan antara graft dengan resipien, dan pergerakan antara graft dengan resipiennya. Tekanan yang adekuat Tekanan yang adekuat dapat dicapai dengan melakukan fiksasi yang baik yaitu dengan penjahitan interuptus dipinggir kemudian dilanjutkan dengan beberapa jahitan kasur diatas skin graft untuk menjamin kontak dan mencegah pergeseran. Penjahitan yang terlalu longgar akan menyebabkan bergesernya graft sehingga tidak dapat terbentuk bridging pembuluh darah yang baru. Sedangkan penjahitan yang terlalu kuat akan menyebabkan tarikan yangkemudian akan merusak graft itu sendiri. Mencegah timbunan cairan antara graft dengan resipien Darah, serum dan bahan purulen akan memisahkan graft dari resipiennya, menghalangi vaskularisasi sehingga akan menghalang take dari skin graft tersebut dan menyebabkan kegagalan graft. Perdarahan yang terjadi pada proses penempelan graft biasanya akan berhenti sendiri dalam 5-10 menit, sehingga sebelum operasi dilanjutkan, harus dilakukan evakuasi terhadap bekuan darah yang mungkin terjadi. Bila dicurigai akan adanya seroma, hematoma atau pus di bawah kulit, sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera di evakuasi dengan melakukan insisi kecil pada graft tepat di atas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut, selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan penggantian pembalut dilakukan tiap hari sampai seroma, hematoma dan bekuan darah tidak ada lagi di bawah skin graft. Imobilisasi yang baik Adanya pergerakan antara graft dengan daerah resipien akan menghancurkan bridging kapiler yang baru sehingga mengalami terbentuknya vaskularisasi graft. Untuk menjaga agar tidak terjadi pergerakan antara graft dengan resipien dapat digunakan spalk untuk daerah ekstrimitas, leher dan aksila, untuk melindungi skin graft dari gerakan-gerakan tubuh yang dapat merusak skin graft serta mencegah kontraksi yang terjadi karena posisi anatomis. Pada daerah wajah, imobilisasi dapat dilakukan dengan balutan tie over.3. Tidak adanya infeksi 14, 38, 39Sukses tidaknya penutupan luka tergantung pada ada tidaknya infeksi luka. Infeksi luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan mikroorganismenya. Bila jumlah mikroorganismenya lebih dari 104 / gram jaringan, maka resiko infeksi adalah sebesar 89%. Skin graft yang dilakukan pada jaringan yang mengandung lebih dari 105/gr jaringan akan selalu gagal. Streptococcus beta hemolyticus masih dianggap sebagai faktor infeksi yang menyebabkan kegagalan skin graft. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahahn pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan hari ke-4 pasca bedah apalagi bilai disertai rasa nyeri yang semakin bertambah akan lebih menyokong adanya infeksi pada daerah operasi. Pada pasien dibetes atau mereka yang mendapat terapi imunosupresan lebih mudah mendapatkan infeksi. Pencegahan infeksi dilakukan dengan kompres NaCl 0.9% dan memberikan antbiotik yang sesuai dengan mikroorganisme yang dapat merusak graft.

K. PERAWATAN SKIN GRAFT PADA DONOR DAN RESIPEN 23, 33, 34a. Daerah resipen23Bila diyakini tindakan hemostatis daerah resipen telah dilakukan dengan baik dan fiksasi skin graft telah dilakukan dengan baik, balutan dibuka hari ke-5 untuk mengevaluasi hasil dari skin graft dan benang fiksasi/jahitan dicabut.Skin graft take yang dimaksud adalah terjadi revaskularisasi dimana skin graft memperoleh cukup vaskularisasi untuk hidup seperti parasit ditempat baru. Apabila baik dilakukan perawatan tiap 2-3 hari. Disarankan pada penderita tindakan skin graft diekstremitas tetap memakai pembalut elastic sampai pematangan graft kurang 3-6 bulan. 33, 34Bila diduga akan adanya hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam 24-48 jam dilakukan pengamatan skin graft. Karena bila terjadi seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak skin dengan resipen sehingga akan menghalangi take dari skin grat tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hati-hati jangan sampai merusak skin graft (terangkat atau tergeser). Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma/hematoma/bekuan darah tersebut selanjutnya dilakukan pembalutan lagi. Perawatan dan pergantian balutan dilakukan tiap hari sampai seroma/hematoma bekuan darah tidak ada lagi dibawah skin graft. Bila evakuasi seroma/hematoma/bekuan darah dilakukan dalam 24 jam pertama, graft masih dapat terjamin take 100%. Infeksi pada skin graft tidak akan menimbulkan kenaikan suhu badan dalam 24 jam pertama pasca bedah. Demam yang tidak tinggi disertai adanya bau atau kemerahan pada pinggir skin graft antara hari ke-2 dan ke-4 pasca bedah. b. Daerah donor 33, 34Pada donor split thickness skin graft balutan luka dibuka setelah proses epitelisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft 7- 9 hari, intermediate split thickness skin graft 10 14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rata-rata 14 hari. Balutan dibiarkan sekitar 14 hari kecuali bila balutan kotor diganti bagian luarnya saja. Balutan pada donor biasanya melekat erat dengan kulit. Saat melepas balut/tulle harus hati-hati dan jangan dipaksa. Bila balutan masih melekat erat tidak diangkat. Hal yang terbaik balutan dapat terpisah/terlepas spontan. Bagian yang masih melekat dibiarkan sampai dapat terlepas sendiri karena telah terjadi epitelisasi bila pelepasan balut/tulle dipaksa akan berdarah disertai rasa nyeri, ini merusak proses epitelisasi dan penyembuhan akan bertambah lama.

Gambar 10 Common sites for skin graft havesting

Luka donor full thickness skin graft diperlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat atau bila diyakini hasil tindakan tidak akan timbul masalah control dapat langsung hari ke-7. Pada donor full thickness skin graft yang tidak dapat ditutup primer, dilakukan penutupan dengan split thickness skin graft, perawatannya seperti perawatan luka split thickness graft. 24, 25

L. KOMPLIKASI 31,32, 39, 40Komplikasi dari penggunaan skin graft yaitu : Perdarahan Infeksi Hematoma atau seroma Kontraktur Penyembuhan yang tidak sesuai dengan tekstur, warna atau topografi

DAFTAR PUSTAKA

1. Wang, Feng et all. 2008. Activation of Tim-3Galectin-9 pathway improves survival of fully allogeneic skin grafts. Transplant Immunology. 19, Pp 1219.2. Winn, Henry j. et all. 2009. Acute destruction by humoral antibody of rat skin grafted to mice. The journal of experimental medicine. 137, Pp 893-910.3. S. Chang, B.-C. Chen, D.-F. Du, J. Zhou, X. Zhang, and Z.-H. Chen. 2009. Anti-Chain And Anti-IL-2R Mabs In Combination With Donor Splenocyte Transfusion Induce H-Y Skin Graft Acceptance In Murine Model. Transplantation Proceedings. 41. Pp 39133915.4. S. Yu, B. Fu, X. He, X. Peng, A. Hu, and Y. Ma. 2011. Antigen-specific t-regulatory cells can extend skin graft survival time in mice. Transplantation Proceedings, 43, Pp 20332040.5. Kai Yu, Zhiqi Chen, Ismat Khatri, Reginald M. Gorczynski. 2011. CCR4 dependent migration of Foxp3+ Treg cells to skin grafts and draining lymph nodes is implicated in enhanced graft survival in CD200tg recipients. Immunology Letters. 141. Pp 116 122.6. C.T. Lopes, F.C.P. Rosin, J.A. Cordeiro, and V. Bueno. 2010. Cell phenotype evaluation at various sites after skin transplantation and fty720 plus sirolimus therapy. Transplantation Proceedings. 42. Pp 573577.7. Kai Yu, Zhiqi Chen, Reginald Gorczynski. 2013. Effect of CD200 and CD200R1 expression within tissue grafts on increased graft survival in allogeneic recipients. Immunology Letters. 149. Pp 1 8.8. Lei Luo, Ph.D., Chengwen Li, Ph.D., Wenqiao Wu, M.D. 2012. Functional analysis of alloreactive memory CD4+ T cells derived from skin transplantation recipient and nave CD4+ T cells derived from untreated mice. Journal of Surgical Research. 176, Pp 649656.9. Kristo Nuutila, Antti Siltanen, Matti Peura, Ari Harjula. 2013. Gene expression profiling of negative-pressure-treated skrin graft donor site wounds. Burns 39. Pp 687 693.10. Reginald M. Gorczynski, Zhiqi Chen, Ismat Khatri, Kai Yu. 2011. Graft-infiltrating cells expressing a CD200 transgene prolong allogeneic skin Graf survival in association with local increases in Foxp3+Treg and mast cells. Transplant Immunology. 25. Pp 187193.11. C.-F. Tu, H.-C. Tai, C.-M. Chen, T.-T. Huang, J.-M. Lee, T.-S. Yang. 2008. Human Leukocyte Antigen-DR Matching Improved Skin Graft Survival From Transgenic Pigs to Accommodate SCID Mice Reconstituted With Human Peripheral Blood Mononuclear Cells. Transplantation Proceedings. 40. Pp 578580.12. H. Xin, W. Yang, Q. Wang, B. You, Y. Tong, and Y. Peng. 2013. Immune Tolerance of Skin Allograft Transplantation Induced by Immature Dendritic Cells of a Third Party Carrying Donor Antigens in Mice. Transplantation Proceedings. 45. Pp 552557.13. B. Vokaer, L.-M. Charbonnier, P.H. Lematre, and A. Le Moine. 2012. Impact of Interleukin-2expanded Regulatory T Cells in Various Allogeneic Combinations on Mouse Skin Graft Survival. Transplantation Proceedings. 44. Pp 2840284414. M. Alawieh, G. Malapert, O. Bouchot, G. Rifle, C. Mousson, and L. Martin. 2010. Injection of Donor-Derived Splenic Dendritic Cells Plus a Nondepleting Anti-CD4 Monoclonal Antibody to Prolong Primary Skin Graft Survival Indefinitely and Abrogate the Production of Donor-Specific Antibodies in the Fischer-to-Lewis Rat Combination. Transplantation Proceedings. 42. Pp 43474349.15. Markus Quante, Abdallah ElKhal, Karoline Edtinger. 2014. Obese Recipients Reject Skin Grafts Earlier Based on a Th17 Deviation. The American College of Surgeons. Pp 139.16. Raffaele Serra, Gianluca Buffone, Andrea de Franciscis, Diego Mastrangelo. 2012. Skin Grafting Followed by Low-Molecular-Weight Heparin Long-Term Therapy in Chronic Venous Leg Ulcers. Annals of Vascular Surgery. 26 (2). Pp 190-197. 17. Y. Zhang, D. Zhao, C. Tian, F. Li, X. Li, L. Zhang, and H. Yang. 2013. Stro-1Positive Human Mesenchymal Stem Cells Prolong Skin Graft Survival in Mice. Transplantation Proceedings. 45. Pp 726729.18. Christine Plater-Zyberk, Dave M. Lopes Estvo, Sandrine d'Argouges, Krista G. Haanstra. 2011. The interleukin-2 antagonizing antibody MT204 delays allogeneic skin graft Election in non-human primates and is well tolerated. Transplant Immunology. 25. Pp 133140.19. E, M. Lance. H, Leveyt. 1993. Tolerance of rat skin grafts in adult mice. Medical sciences. 64. Pp 1356 1361.20. Debbie Watson, Geoff Yu Zhang, Min Hua, Yuan-MinWang. 2014. Transforming growth factor beta (TGF) plays a crucial role in prolonging allograft survival in an allodepletion (pruning) skin transplant model. Transplant Immunology. 30. Pp 16817721. Lee JH, Jeon EJ, Kim N, Nam YS, Im KI, Lim JY, et al. 2013. The Synergistic Immunoregulatory Effect of Culture-Expand Mesenchymal Stromal Cells and CD4+25+Foxp3+ Regulatory T Cells on Skin Allograft Rejection. PLOS ONE volume 8 Issue 822. Kong FY, Chen W, He SJ, Lin ZM, et all. 2013. Mycophenolic acid derivate 118 improves outcome of skin grafts by suppressing IL-17 production. Acta Pharmacologica Sinica (2013) 34: 921-92923. Tzeng YS, Deng SC, Wang CH, Tsai JC, et all. 2013. Treatment of Nonhealing Diabetic Lower Extremity Ulcers with Skin Graft and Autologous Platelet Gel. Hindawi Publishing Corporation. Volume 2013, Article ID 837620.24. Issa F, Hester J, Goto R, Nadig S, Wood K, et all. 2010. Ex vivo-expand human regulatory T cells prevent the rejection of skin allograft in humanised mouse model. Europe PMC Funders Group 25. Sagoo P, Ali N, Garg G, Nestle FO, Lechler RI, et all. 2011. Human Regulatory T Cell with Alloantigen Specifity are more Potent Inhibitors of Alloimmune Skin Graft Damage than Polyclonal Regulatory T Cell. Sci Transl Med.26. Hoefakker S, Balk HP, Boersma WJA, Joost TV, et all. 1995. Migration of human antigen presenting cells in a human skin graft onto nude mice model after contact sensitization. Immunology; 86 296-30327. Byun SJ, Choi KS, park SH, Cho NW, et all. 2007. Cartilage Ologometric Matrix Protein Angiopoietin 1 Promotes Revascularization Through Increased Survivin Expression in Dermal Endothelial Cells of Skin Graft in Mice. The American Journal of Pathology vol.171, No.5, November 200728. Lowsky R, Takahashi T, Liu YP, Dejbakhsh S, et all. 2005. Protective Conditioning for Acute Graft versus host Disease. N Engl J Med 353;1329. Isenberg JS, Papan LK, Romeo MJ, et all. 2008. Blocade of Thrombospondin-1-CD47 Interactions Prevents Necrosis of Full Thickness Skin Graft. Ann Surg. 247(1): 180-19030. Obhrai JS, Oberbarnscheidt M, Zhang N, et all. 2008. Langerhans Cells Are Not Required for Efficient Skin Graft Rejection. J Invest Dermatol; 128(8): 1950-195531. Horner BM, Ferguson KK, Randolph MA, Spencer JA, Carlson AL, et all. 2010. In vivo observations of cell trafficking in allotransplated vascularized skin flaps and conventional skin graft. J Plast Reconstr Aesthet Surg; 63(4): 711-71932. Ahmed EB, Wang T, Daniels M, Alegre ML, et all. 2011. IL-6 induced by Staphylococcus aureus infection prevents the induction of skin allograft acceptance in mice. Am J Transplant; 11(5): 936-94633. Rahimpour A, Mattarollo SR, Yong M, Leggatt GR, Steptoe RJ, et all. 2012. T cells augment rejection of skin grafts by enhancing cross priming of CD8 T cells to skin derived antigen. J Invest Dermatol; 132(6): 1656-166434. Anderson BE, Tang AL, Wang Y, Froicu M, Rothstein D, et all. 2011. Enhancing alloreactivity does not restore GVHD induction but augments skin graft rejection by CD4 effector memory T cells. Eur J Immunol; 41(9): 2782-279235. Benichou G, Yamada Y, Yun SH, et all. 2011. Immune recognition and rejection of allogenic skin graft. Immunotherapy; 3(6) 757-77036. Sadis C, Detienne S, Vokaer B, Charbonnier LM, Lemaitre P, et all. 2013. The Cholinergic Anti-Inflammatory Pathway Delays TLR-Induced Skin Allograft Rejection in Mice: Cholinergic Pathway Modulates Alloreactivity. PLOS ONE vol 8, issue 11.37. Shimizu R, Kishi K. 2011. Plastic Surgery International: Skin Graft. Hindawi Publishing Corporation. Volume, 2012, Article ID 563493.38. Thomas L, Tzikas. 2006. Autologous Fat Grafting for Midface Rejuvenation. Facial Plastic Surgery Clin N Am 14 (2006) 229-24039. Thorne CH. 2007. Technique and Principles in Plastic Surgery. Grabb and Smiths Plastic Surgery, Sixth Edition40. Dennis P, Orgill M.D. 2009. Excision and Skin Grafting of Thermal Burns. N ENGL J MED 360;941. Rana RE, Puri VA, Baliarsing AS. 2004. Principles of Plastic Surgery revisited. Indian J Plastic Surg Vol 37 Issue 2.

24