Referat - Pendekatan Diagnosis Pucat (1511-FINALE)-1

8/15/2019 Referat - Pendekatan Diagnosis Pucat (1511-FINALE)-1

http://slidepdf.com/reader/full/referat-pendekatan-diagnosis-pucat-1511-finale-1 1/59

REFERAT

PENDEKATAN DIAGNOSIS PASIEN PEDIATRIK

DENGAN PUCAT

Pembimbing :

dr. Leonardo A. Pramono

Disusun Oleh :

Vitya Chandika (2013-061-062)

Kathena Hanindita Ristianti (2013-061-067)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

PERIODE 26 OKTOBER 2015 – 9 JANUARI 2016

DAFTAR ISI

Halaman Depan................................................................................................................. 1

Daftar Isi............................................................................................................................ 2

Daftar Tabel....................................................................................................................... 3

Daftar Gambar .................................................................................................................. 4



BAB I PENDAHULUAN................................................................................................ 5

1.1 Latar Belakang....................................................................................................... 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................... 7

2.1 Pucat...................................................................................................................... 7

2.2 Pendekatan Diagnosis Pucat.................................................................................. 12

2.2.1 Anemia Defisiensi Besi............................................................................. 12

2.2.2 Anemia hemolitik...................................................................................... 26

2.2.3 Leukemia................................................................................................... 32

2.2.4 Kehilangan Darah ..................................................................................... 37

2.2.5 Syok........................................................................................................... 46

2.2.6 Chronic Kidney Disease (CKD) dan End Stage Renal Disease (ESRD) 54

KESIMPULAN................................................................................................................ 57

DAFTAR PUSTAKA...................................................................................................... 58

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Anamnesis pada Pasien Pediatrik dengan Pucat.............................................. 8

Tabel 2.2. Pemeriksaan Fisik pada Pasien Pediatrik dengan Pucat.................................. 10

Tabel 2.3. Rentang Normal Hemoglobin dan Hematokrit Menurut Usia dan Jenis Kelamin

2



.................................................................................................................................

11

Tabel 2.4. Pemeriksaan Penunjang pada Pasien Pediatrik dengan Pucat.......................... 12

Tabel 2.5. Etiologi Anemia Defisiensi Besi Menurut Usia............................................... 14

Tabel 2.6. Kadar Besi pada Susu....................................................................................... 15

Tabel 2.7. Perbandingan Harga Pemeriksaan Laboratorium............................................. 18

Tabel 2.8. Pemeriksaan Laboratorium Anemia Mikrositik............................................... 20

Tabel 2.9. Suplementasi Besi Menurut Usia..................................................................... 22

Tabel 2.10. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik pada ALL dan AML............................... 33

Tabel 2.11. Agen Antineoplastik yang digunakan pada Pasien Anak dengan ALL dan AML

.................................................................................................................................

37

Tabel 2.12. Diagnosis Banding Perdarahan Gastrointestinal Berdasarkan Usia, Gambaran isik,

dan !a"# Perdarahan$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 44

Tabel 2.13. Diagnosis Banding Perdarahan Gastrointestinal Berdasarkan %ani&estasi Klinis$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

45

'abel $4$ *enis dan Pen+ebab S+ok$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 4

'abel $5$ 'aha-an S+ok .i-o/olemik$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ 50

Tabel 2.16. 'i-e1ti-e S+ok dengan %ekanisme, Gambaran Klinis, dan 'ata !aksana +ang Ses#ai$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

54

DAFTAR GAMBAR

3



Gambar 2.1. Spektrum Status Besi.................................................................................... 17

Gambar 2.2. Alur Diagnosis Anemia Defisiensi Besi....................................................... 19

Gambar 2.3. Alur Diagnosis Anemia Mikrositik Hipokrom............................................. 25Gambar 2.4. Suplementasi Besi dalam Bentuk Sirup....................................................... 26

Gambar 2.5. Suplementasi Besi dalam Bentuk Drop........................................................ 26

Gambar 2.6. Badan Heinz pada Anemia Defisiensi G6PD............................................... 30

Gambar 2.7. Lesi “ Blueberry Muffin” pada AML............................................................ 34

Gambar 2.8. Modified Bristol Stool Form Criteria for Children...................................... 43

Gambar 2.9. Skema Tata Laksana Sepsis......................................................................... 53

BAB I

4



TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Puat

P#2at ata# paleness adalah tidak adan+a 3arna -ada k#lit ata# m#kosa$ Kondisi +ang

men+ebabkan ter"adin+a -en#r#nan kadar hemoglobin dalam darah ata# gangg#an -er&#si

darah ke -erm#kaan k#lit da-at menimb#lkan -#2at, +ang da-at dibagi dalam d#a

kelom-ok, +ait# non1hematologik, se-erti respiratory failure, s+ok, dan hi-oglikemia, serta

hematologik, dimana ked#an+a terda-at gangg#an -er&#si dan=ata# -en#r#nan kadar

hemoglobin$ Keadaan ini da-at bersi&at sementara, +ait# da-at mengalami -erbaikan

dengan tera-i singkat$ P#2at dengan onset ak#t menggambarkan keadaan +ang berat dan

da-at diangga- sebagai kega3atdar#ratan -ediatrik +ang memerl#kan diagnosis dan tata

laksana +ang 2e-at dan te-at$,5

Pada anak +ang datang ke sarana kesehatan dengan kel#han -#2at -erl# dilak#kan

-enilaian terhada- tingkat ke-arahan kondisin+a$ 9-abila s#dah da-at ditent#kan

kondisin+a ak#t ata# tidak, -erl# dilak#kan anamnesis +ang mengarahkan ke-ada

-en+ebab dari -#2at +ang ter"adi$ 9namnesis +ang baik -ada -asien dengan -#2at -erl#

men2ak#- #sia, "enis kelamin, ras dan etnis, -ola makan, obat1obat +ang dikons#msi,

-en+akit kronik, in&eksi, ri3a+at be-ergian, dan -a-aran$ Pertama dilak#kan -enel#s#ran

ka-an -#2at m#lai m#n2#l$ Perkembangan -#2at +ang lambat, +ang sering kali disadarioleh kel#arga ata# kerabat +ang "arang bertem# dengan -asien, sering kali disebabkan oleh

tergangg#n+a -rod#ksi sel darah merah, se-erti -ada anemia de&isiensi besi ata# a-lasia

s#ms#m t#lang$ >nset ak#t sering di"#m-ai -ada kondisi hemolisis, se-erti -ada anemia

hemolitik, +ang disertai dengan kel#han lain +ait# tam-ak k#ning (ikterik), #rin -ekat

se-erti teh, dan -er#bahan kardio/ask#lar$ Setelah menent#kan onset, anamnesis -erl#

di-erta"am dengan mengarahkan ke-ada kategori1kategori anemia ata# -en+akit s-esi&ik$

Ri3a+at -ola makan, ter#tama kons#msi s#s# dan /ariasi makanan, -enting -ada anak

dengan s#gesti& anemia de&isiensi besi$ De&isiensi /itamin B ditem#kan -ada anak

/egetarian, dimana tidak mengkons#msi -rod#k s#s# dan daging dalam 3akt# lama ata#

-ada anak +ang men+#s#i dari ib# +ang /egetarian ata# ib# dengan anemia -ernisiosa$

S#mber -erdarahan internal ma# -#n eksternal "#ga -erl# ditel#s#ri, se-erti -erdarahan

gastronintestinal kronik +ang bar# diketah#i setelah terdiagnosis anemia de&isiensi besi$

7



Sama haln+a dengan -erdarahan -#lmoner +ang berh#b#ngan dengan idiopathic

pulmonary hemosiderosis +ang sering kali disamakan dengan -roses -#lmoner lainn+a

sam-ai ditem#kan rek#rensi anemia de&isiensi besi sebagai s#mber -erdarahan +ang tidak

diketah#i$ 9-abila -#2at disertai dengan sering m#n2#l lebam -ada t#b#h ata# -erdarahan,

elemen darah lainn+a m#ngkin ter-engar#h$ Ri3a+at -en+akit dalam kel#arga "#ga -enting

#nt#k diketah#i, ter#tama -ada kas#s hemoglobino-ati dan kelainan en:im dan membran

sel darah merah herediter$ Pen+aringan -ada kel#arga -asien +ang di2#rigai

hemoglobino-ati -erl# dilak#kan 3ala# -#n -ada anamnesis tidak ditem#kan ri3a+at

kel#arga dengan -en+akit ser#-a, hasil -emeriksaan hemoglobin sebel#mn+a tidak

men#n"#kkan kelainan, karena -ada -oin ini sering kali terda-at recall bias sehingga tidak

bisa di"adikan dasar #nt#k mengekskl#si hemoglobino-ati$ Ri3a+at s-lenomegali,

s-lenektomi, ata# kolesistektomi dalam kel#arga "#ga da-at membant# mengarahkan

diagnosis kelainan hemolitik, se-erti de&isiensi -ir#/at kinase ata# s&erositosis herediter$

'erakhir, -enin"a#an tia- sistem dengan baik -enting #nt#k men2ari kelainan sistemik,

se-erti -en+akit gin"al kronik, hi-otiroidism, ata# juvenille idiopathic arthritis$ Ge"ala

-en+erta "#ga -enting die/al#asi, -#2at sering kali disertai dengan rasa kant#k, iritabilitas,

dan toleransi akti/itas +ang men#r#n$ <,,8

'abel $$ 9namnesis -ada Pasien Pediatrik dengan P#2at

Kel#han #tama ?

• P#2at

• !emah

Kel#han tambahan ?

• 6+eri ke-ala

• P#sing ber-#tar

• Pingsan

• Demam

• %enggigil

• 6+eri -er#t• Distensi

• Urin ber3arna se-erti teh

• %#dah lelah

• %#n2#l lebam

• Perdarahan m#kosa (g#si, e-istaksis)

• K#ning -ada k#lit ata# mata

8



• Diare

• Pembesaran kelen"ar di leher, ketiak, ata# li-at

-aha

Ri3a+at tra#ma

Ri3a+at -erdarahan

Pola makan (makanan a-a sa"a +ang dikons#msi)Pola menstr#asi

Ri3a+at -engg#naan obat1obatRi3a+at o-erasi

Ri3a+at kel#han ser#-a -ada kel#arga

Ri3a+at k#ning -ada saat lahir ata# -ada anggotakel#arga lainn+a

S#mber ? Ba"a", .ambridge, Kerb+, 6+@#ist$ BermanAs Pediatri2 De2ision %aking$ 5th edition$

El/isier$ 0$

Se2ara klinis, -#2at disebabkan oleh anemia +ang bermakna, +ait# kadar hemoglobin di

ba3ah 18 g=dl +ang bergant#ng dengan keadaan dan onset -en+akit$ P#2at da-at dinilai

dari -emeriksaan &isik, +ait# dengan menilai bebera-a bagian t#b#h, se-erti lidah,

kon"#ngti/a, tela-ak tangan dan kaki, nail beds, m#kosa oral, -alat#m mole, dan 3arna

k#lit se2ara kesel#r#han$ arna k#lit normal seseorang mem-engar#hi -enilaian dari

-#2at, sedangkan kon"#ngti/a, nail beds, dan garis tela-ak tangan da-at dig#nakan -ada

sel#r#h ras$ Gambaran -#2at -ada kon"#ngti/a, lidah, tela-ak tangan, ata# nail beds

memiliki sensiti/itas 7 dan s-esi&isitas 5 #nt#k mendiagnosis anemia dengan kadar

hemoglobin k#rang dari 5 g=dl, dan semakin men#r#n sensiti/itas1s-esi&itasn+a dengan

kadar hemoglobin +ang semakin meningkat$<,,8 9nemia memiliki tingkatan berdasarkan

gambaran klinis, +ait# ringan dengan gambaran -#2at -ada kon"#ngti/a dan=ata# membran

m#kosa, sedang disertai dengan -#2at -ada k#lit, dan berat dimana ketigan+a disertai

dengan -#2at -ada garis1garis tela-ak tangan$7

9



'abel $$ Pemeriksaan isik -ada Pasien Pediatrik dengan P#2at

'anda1tanda /ital ?

• 'ekanan darah

• !a"# nadi

•

!a"# na-as• S#h#

Stat#s kardio/ask#lar

9ntro-ometri

• Berat badan

• Pan"ang=tinggi badan

• !ingkar ke-ala

;ritabel

!etargi

;ns-eksi ?

• P#2at

• ;kterik

• Pte22hiae

• .ematoma

• Frontal bossing

• Glositis

• Koilonikia

Pal-asi ?

• Edema

• !im&adeno-ati

• .e-atomegali

• S-lenomegali

9#sk#ltasi ?

• %#rm#r sistolik S#mber ? Ba"a", .ambridge, Kerb+, 6+@#ist$ BermanAs Pediatri2 De2ision %aking$ 5th edition$ El/isier$

0$

!angkah selan"#tn+a adalah -emeriksaan darah lengka- disertai hit#ng "enis, retik#losit,

dan a-#san darah te-i +ang dilak#kan sebagai langkah a3al #nt#k menent#kan a-akah

-#2at berasal dari kelainan hematologik ata# b#kan$ Penilaian anemia da-at dilak#kan berdasarkan kadar hemoglobin dan hematokrit +ang lebih rendah dari normal berdasarkan

#sia dan "enis kelamin$ Rentang normal hemoglobin dan hematokrit ber/ariasi men#r#t

kelom-ok #sia dan "enis kelamin, da-at dilihat dalam tabel $$

10



'abel $ Rentang normal hemoglobin dan hematokrit men#r#t kelom-ok #sia dan "enis

kelamin

S#mber ? Kliegman, Stanton, St$Geme, S2hor$ 6elson 'etbook o& Pediatri2s$ 0th Edition$ El/esier$

Philade-hia? 0<$

Pada keadaan +ang menimb#lkan -#2at, +ait# anemia, kadang bersi&at asimtomatik teta-i

tidak "arang ditem#kan ge"ala lain t#r#t m#n2#l sebagai metode kom-ensasi t#b#h dari

-en#r#nan kadar hemoglobin ata# -en#r#nan -er&#si "aringan, antara lain iritabilitas,

ikterik, takikardia, taki-nea, sesak na-as, ata# -al-itasi$ Sedangkan anemia +ang bersi&at

kronik da-at menimb#lkan ge"ala se-erti glositis, m#rm#r, dan hambatan -ert#mb#han,

3ala# -#n "arang ditem#kan -ada negara1negara berkembang$ Pemeriksaan -en#n"ang

+ang da-at dilak#kan selain kadar hemoglobin, -emeriksaan kadar le#kosit dan trombosit

-erl# dilak#kan #nt#k mengekskl#si kelainan darah +ang bersi&at a-lastik$ Unt#k

mengkon&irmasi, da-at dilak#kan -emeriksaan kadar retik#losit$ Selain it#, kadar

hematokrit dan total eritrosit di-erl#kan #nt#k menghit#ng mean capsular volume, +ait#

rerata /ol#me sel darah merah +ang mendeskri-sikan #k#ran dari eritrosit$ .asiln+a da-at

diinter-retasikan ke dalam tiga kelom-ok, +ait# normositik, mikrositik, dan makrositik,

dimana da-at memberikan -en"elaskan dasar etiologi anemia$0

11



'abel $4$ Pemeriksaan Pen#n"ang -ada Pasien Pediatrik dengan P#2at

Darah lengka- ?

• .emoglobin

• .ematokrit• !e#kosit

• 'rombosit

• Eritrosit

.it#ng "enis Reticulocyte count

%or&ologi darah te-i ?

• 6ormositik normokrom

• %ikrositik hi-okrom

• %akrositik

9lb#min!aktat dehidrogenaseSG>'

SGP'

P''

aP''''

aktor1&aktor -embek#an

'es Coomb

969 ( Antinuclear antibody)

one marro! evaluation

S#mber ? Ba"a", .ambridge, Kerb+, 6+@#ist$ BermanAs Pediatri2 De2ision %aking$ 5th edition$ El/isier$0$

2.2. Pen!ekatan D"agn#$"$ Puat

2.2.1. Ane%"a De&"$"en$" Be$"

%aln#trisi adalah s#at# kondisi t#b#h +ang mengalami kek#rangan n#trisi ata#

stat#s gi:i +ang dimiliki berada di ba3ah standar rata1rata, baik ber#-a -rotein,

karbohidrat, dan kalori$ Permasalahan ini sering ter"adi ter#tama -ada balita dan

mer#-akan salah sat# -en+ebab kematian anak #sia balita$ .asil Riset Kesehatan

Dasar (Riskesdas) tah#n 00 seban+ak 5$4 balita di ;ndonesia menderitamaln#trisi dan $0 menderita gi:i b#r#k$ %asalah gi:i #tama di ;ndonesia

adalah k#rang energi -rotein, k#rang /itamin 9, gangg#an akibat k#rang +odi#m,

dan anemia de&isiensi besi$0

a. De&inisi dan E-idemiologi

12



9nemia de&isiensi besi adalah berk#rangn+a -rod#ksi sel darah merah karena

ketersediaan besi +ang rendah dalam t#b#h$ 9nemia de&isiensi besi mer#-akan

masalah gi:i +ang -aling sering ditem#kan di sel#r#h d#nia men2a-ai setengah

dari kas#s anemia$ Dida-atkan seban+ak 0 -o-#lasi d#nia menderita anemia

de&isiensi besi, dan sebagian besar diantaran+a tinggal di negara berkembang$ Di

9merika serikat, 7 anak1anak #sia 714 b#lan mengalami anemia, dan 0

diantaran+a akan men"adi anemia de&isiensi besi$ ;nsiden anemia de&isiensi besi

di ;ndonesia 40$5 -ada balita, 4$ -ada anak #sia sekolah, serta 5$ -ada

rema"a -#tri$0

'. Etiologi

9da-#n etiologi anemia de&isiensi besi antara lain s#mber besi +ang k#rang dan

adan+a kehilangan darah$ Pada anak k#rang dari b#lan anemia disebabkan

oleh as#-an besi +ang tidak adek#at biasan+a -ada #sia 714 b#lan$ Pola diet +ang

diobser/asi -ada anak dengan anemia de&isiensi besi -ada negara berkembang

ialah kons#msi berlebihan s#s# sa-i -ada anak +ang seringkali over!eight $ S#s#

sa-i mengand#ng kadar besi +ang rendah dan men+ebabkan kehilangan darah dari

2olitis karena -rotein dalam s#s#$ Pen+ebab ini har#s di-ikirkan sebagai -en+ebab

sem#a kas#s anemia de&isiensi besi, ter#tama -ada anak +ang lebih besar dan

de3asa m#da$ 9nemia de&isiensi besi kronik dari -erdarahan gastrointestinal

da-at disebabkan oleh adan+a lesi di sal#ran gastrointestinal, se-erti #lk#s

-e-tik#m, di/ertik#l#m %e2kel, -oli-, hemangioma, ata# inflammatory bo!el

disease" %en#r#t kelom-ok #sia, etiologi anemia de&isiensi besi da-at dilihat -ada

tabel di ba3ah ini$

13



'abel $5 Etiologi anemia de&isiensi besi men#r#t kelom-ok #sia

U$"a Et"#l#g"

()* 'ulan Premat#r, kons#msi s#s# sa-i berlebihan dalam "angka 3akt# lama

*)12 'ulan #rolonged breatfeeding tan-a s#-lemen besi, kons#msi s#s# sa-i

berlebihan, diet rendah besi

1)+ ta,un Diet rendah besi

Re%a-a %enstr#asi, -embatasan kons#msi makanan

S#mber ? Robert D$ rank R$ Clini2al re-ort? Diagnosis dan -r/ention o& iron de&i2ien2+ and iron

de&i2ien2+ anemia in in&ants and +o#ng 2hildren (01 +ears o& age)$ 9meri2an 92adem+ o&

Pediatri2s$ >2t 00<040$

9nak da-at mengalami kehilangan darah +ang kronik oleh karena -a-aran

-rotein s#s# sa-i$ Reaksi gastrointestinal ini tidak berh#b#ngan dengan kelainan

en:im di m#kosa, se-erti de&isiensi laktase ata# alergi s#s# +ang berkaitan dengan

im#noglobb#lin E$ 9nak +ang bersangk#tan biasan+a mengalami anemia +ang

lebih berat dan ter"adi lebih 2e-at dibandingkan oleh karena as#-an +ang k#rang$

Kehilangan darah +ang ter#s ter"adi di &eses da-at di2egah dengan men+#s#i ata#

dengan men#nda -emberian s#s# sa-i -ada tah#n -ertama kehid#-an dan

membatasi "#mlahn+a hingga k#rang dari 4 o:=4 "am$ Kehilangan darah +ang

tidak terdeteksi seringkali berh#b#ngan dengan diare kronik, dan pulmonary

hemosiderosis nam#n "arang$ Di negara berkembang, in&eksi 2a2aing -ita, ',

tri2hi#ra, Plasmodi#m, dan .$ P+lori seringkali men+ebabkan de&isiensi besi$

Pen+akit Celia2 dan giardiasis "#ga menghambat absorbsi besi$0

'abel $<$ Kadar Besi -ada S#s#

Jen"$ Su$u ASISu$u F#r%ula Lat#gen/

()* 'ulan * 'ulan)1 ta,un 1)0 ta,un

Ka!ar Be$"

er 1(( %g/0$0 $ $< 4$5

14



S#mber ? U$S$ De-artment o& 9gri2#lt#re, 9gri2#lt#ral Resear2h Ser/i2e$ USD9 6ational 6#trient

Database &or Standard Re&eren2e, Release < $ 6#trient Data !aborator+ .ome Page, 0$

. %ani&estasi Klinis

Sebagian besar anak dengan de&isiensi besi tidak memiliki ge"ala dan seringkali

teridenti&ikasi saat -emeriksaan laboratori#m saat ber#sia b#lan, ata#

sebel#mn+a bila terda-at &aktor risiko$ P#2at mer#-akan ge"ala klinis #tama

de&isiensi besi nam#n tidak terlihat sam-ai kadar hemoglobin diba3ah 18 g=d!$

P#2at -aling m#dah terlihat di tela-ak tangan, palmar crease, k#k# ata#

kon"#ngti/a$ Seringkali orang t#a tidak men+adari adan+a P#2at karena adan+a

-en#r#nan hemoglobin +ang -erlahan$ Pada de&isiensi besi ringan hingga sedang

(hemoglobin <10g=d!), mekanisme kom-ensasi ter"adi (-eningkatan $

di&os&ogliserat dan -ergeseran k#r/a disosiasi oksigen) dengan e&ekti& sehinggahan+a sedikit kel#han +ang tam-ak$ 9-abila hemoglobin diba3ah 5 mg=d!,

timb#l ge"ala letargi, iritabel, anoreksia, dan terdengar m#rm#r sistolik$ 0

Pada anemia de&isiensi besi, ge"ala klinis ter"adi se2ara bertaha-$

Kek#rangan :at besi di dalam otot "ant#ng akan men+ebabkan gangg#an

kontraktilitas "ant#ng$ Pasien "#ga akan men#n"#kkan -eningkatan ekskresi

nore-ine&rin, biasan+a disertai dengan gangg#an kon/ersi tiroksin men"adi

triodotiroksin$ Penem#an ini da-at menerangkan ter"adin+a iritabilitas, da+a

-erse-si dan -erhatian +ang berk#rang, sehingga men#r#nkan -restasi bela"ar

anak$ 9nak +ang menderita anemia de&isiensi besi lebih m#dah #nt#k terkena

in&eksi karena de&isiensi besi da-at men+ebabkan gangg#an &#ngsi ne#tro&il dan

berk#rangn+a sel lim&osit ' +ang ber-eran -enting dalam -ertahanan t#b#h

terhada- in&eksi$ Perilak# +ang aneh ber#-a -ika, +ait# gemar mengons#msi ata#

meng#n+ah benda tertent# antara lain kertas, kotoran, alat t#lis, -asta gigi, dan

lain1lain timb#l sebagai akibat adan+a rasa k#rang n+aman di m#l#t$ Rasa k#rang

n+aman ini disebabkan karena en:im sitokrom oksidase +ang terda-at -adam#kosa m#l#t +ang mengand#ng besi berk#rang$ Dam-ak kek#rangan besi

tam-ak -#la -ada k#k# ber#-a -erm#kaan +ang kasar, m#dah terkel#-as dan

m#dah -atah$ Bent#k k#k# se-erti sendok +ang "#ga diseb#t koilonikia terda-at

-ada 5$5 kas#s$ Pada sal#ran -en2ernaan, kek#rangan :at besi da-at

men+ebabkan gangg#an dalam -roses e-itelisasi$ Pa-il lidah akan mengalami

15

https://ods.od.nih.gov/click.aspx?target=http%3A%2F%2Fndb.nal.usda.gov%2F&key=D59AC44EF5F839F1332AE4B041037B874CC3A969


https://ods.od.nih.gov/About/exit_disclaimer.aspx

https://ods.od.nih.gov/About/exit_disclaimer.aspx





atro&i$ Pada keadaan berat, lidah akan mem-erlihatkan -erm#kaan +ang rata

karena hilangn+a -a-il lidah$ %#l#t mem-erlihatkan stomatitis ang#laris dan

ditem#i gastritis -ada 5 kas#s$

!. Pemeriksaan !aboratori#m

Pertama1tama, -en+im-anan besi berk#rang$ Kek#rangan besi ini digambarkanoleh ser#m &erritin +ang men#r#n, +ang mer#-akan -rotein -en+im-an besi, +ang

menggambarkan -erkiraan besi di dalam t#b#h tan-a adan+a -en+akit in&lamasi$

Kem#dian, ser#m besi men#r#n, iron binding capacity (ser#m trans&erin)

meningkat, dan sat#rasi trans&erin men#r#n di ba3ah nilai normal$ Pada saat besi

men#r#n, besi tidak da-at bergab#ng dengan -roto-or&irin #nt#k membent#k

hem$ Free erythrocyte protoporphyrin terak#m#lasi dan sintesis hemoglobin

tergangg#$ Pada titik ini de&isiensi besi akan men"adi anemia de&isiensi besi$

Dengan hemoglobin +ang men#r#n -ada sel, #k#ran sel darah merah men"adi

lebih ke2il dan bent#kn+a ber/ariasi$ Fariasi sel darah merah dinilai degan

meningkatn+a red cell distribution !idth" .al ini diik#ti dengan -en#r#nan mean

corpuscular volume (%CF) dan mean corpuscular hemoglobin (%C.)$

Per#bahan -ada %CF memb#t#hkan standar ses#ai #sia #nt#k mengidenti&ikasi

mikrositosis +ang da-at dilihat -ada 'abel $$ *#mlah sel darah merah berk#rang$

Persentase retik#losit bisa dida-atkan normal ata# meningkat, nam#n "#mlah

retik#losit absol#t menggambarkan res-on +ang tidak men2#k#-i dera"at anemia$

Pemeriksaan a-#san darah te-i men#n"#kkan sel darah merah +ang mikrositik

hi-okrom dengan #k#ran +ang ber/ariasi$ Sel berbent#k eli-togenik ata# cigar$

shaped seringkali terlihat$ *#mlah sel darah -#tih dalam batas normal nam#n

trombosit terkadang da-at meningkat$ Bisa ditem#kan trombosito-enia +ang

seringkali menimb#lkan kerag#an akan diagnosis kegagalan s#ms#m t#lang$

Pemeriksaan occult blood -ada &eses har#s dilak#kan #nt#k men+ingkirkan

kehilangan darah sebagai -en+ebab anemia de&isiensi besi$ Berik#t ini mer#-akan

s-ektr#m stat#s besi -ada -emeriksaan laboratori#m$

16



Gambar $ S-ektr#m stat#s besi

S#mber ? Robert D$ rank R$ Clini2al re-ort? Diagnosis dan -r/ention o& iron de&i2ien2+ and iron

de&i2ien2+ anemia in in&ants and +o#ng 2hildren (01 +ears o& age)$ 9meri2an 92adem+ o& Pediatri2s$ >2t

00<040$

17



'abel $ Perbandingan harga -emeriksaan laboratori#m

Pe%er"k$aan At%a Jaa Pr#!"a

Darah lengka- R-5$000 R-00$000

Darah r#tin R-<5$000 R-8$000

.b R-5$000 R-<$000

.t R-5$000 (termas#k dalam darah lengka-)

%or&ologi darah te-i R-50$000 R-<$000

Ser#m iron R-80$000 R-7$000

';BC R-70$000 R-$000

erritin R-5$000 R-4<$000

%CF R-5$000 (termas#k dalam darah lengka-)

%C. R-5$000 (termas#k dalam darah lengka-)

%C.C R-5$000 (termas#k dalam darah lengka-)

D#gaan diagnosis anemia de&isiensi besi seringkali dib#at berdasarkan

hasil -emeriksaan darah lengka- +ang men#n"#kkan adan+a anemia mikrositik

dengan distrib#si sel darah merah +ang l#as, "#mlah +ang men#r#n, "#mlah sel

darah -#tih +ang normal, dan trombosit +ang normal ata# meningkat$

Pemeriksaan laboratori#m lainn+a, se-erti -en#r#nan ser#m &eritin, -en#r#nan

ser#m iron, dan -eningkatan total iron binding capacity tidak di-erl#kan ke2#ali

-ada kondisi anemia berat dimana dib#t#hkan diagnosis +ang 2e-at, terda-at

&aktor klinis +ang mengarah ke-ada kom-likasi, ata# anemia +ang tidak

membeirkan res-on terhada- tera-i besi$ Peningkatan hemoglobin ≥ g=d!

seteleh sat# b#lan tera-i besi mer#-akan 2ara +ang -aling -raktis #nt#k

menent#kan diagnosis$ Berik#t ini mer#-akan bagan al#r diagnosis anemia

de&isiensi besi$0

18



Gambar $ 9l#r diagnosis anemia de&isiensi besi

S#mber ? Robert D$ rank R$ Clini2al re-ort? Diagnosis dan -r/ention o& iron de&i2ien2+ and iron de&i2ien2+

anemia in in&ants and +o#ng 2hildren (01 +ears o& age)$ 9meri2an 92adem+ o& Pediatri2s$ >2t

00<040$

Diagnosis de&isiensi besi tan-a anemia mer#-akan hal +ang tidak m#dah$ Ser#m

&erritin mer#-akan -emeriksaan +ang kadarn+a meningkat dengan -emeriksan C$

reactive #rotein (CRP) #nt#k mengidenti&ikasi negati& -als# karena in&lamasi

+ang ter"adi bersamaan$ Deteksi -eningkatan rese-tor trans&erin dan -en#r#nan

retik#losit saat ini sering dig#nakan karena -emeriksaann+a s#dah lebih m#dah

dilak#kan$ 0

e. Diagnosis Banding

Pen+ebab anemia mikrositik lain +ait# talasemia dan H, serta hemoglobino-ati

lainn+a, termas#k hemoglobin E dan C$ 9nemia karena in&lamasi biasan+a

normositik nam#n -ada bebera-a kas#s ditem#kan bent#k mikrositik$ Kera2#nan

da-at men+ebabkan anemia mikrositik, nam#n lebih sering anemia mikrositik

karena de&isiensi besi men+ebabkan -i2a dan kera2#nan$ 'abel $

membandingkan -en+ebab anemia mikrositik$ %eski-#n trombosit bisa

dida-atkan abnormal, nam#n "#mlah le#kosit dan ne#tro&il dida-atkan normal$0

'abel $8$ Pemeriksaan laboratori#m anemia mikrositik

19



S#mber ? Kliegman, Stanton, St$Geme, S2hor$ 6elson 'etbook o& Pediatri2s$ 0th Edition$

El/esier$ Philade-hia? 0<$

2.2.2. Pen2egahan

9nemia de&isiensi besi -aling baik di2egah #nt#k menghindari mani&estasi

sistemik dan anemia$ %en+#s#i har#s dian"#rkan dengan s#-lemmentasi besi -ada

#sia 4 b#lan$ ;n&ant +ang tidak diberikan 9S; diberikan &orm#la besi +ang

di&orti&ikasi ( mg besi -er liter) -ada tah#n -ertama, kem#dian s#s# sa-i

dibatasi 014 o: -er harin+a$ 'indakan ini mendorong kons#msi makanan +an

ka+a akan besi dan men2egah kehilangan darah oleh s#s# sa-i$0

Ba+i -remat#r (k#rang lebih mingg# gestasi) +ang diberikan 9S; -erl#

diberikan s#-lemen besi mg=kg -er hari m#lai dari b#lan -ertama hingga b#lan

ke1$ .al ini da-at dilak#kan dengan -emberian makanan kom-lemen +ang

di&orti&ikasi$ Ba+i -remat#r +ang diberikan s#s# &orm#la -remat#r ata# mat#r

akan menda-atkan $8 $ mg=kg -er harin+a dengan as#msi as#-an &orm#la

50 ml=kg -er hari$ %eski-#n s#dah diberikan &orm#la +ang mengand#ng besi,

4 ba+i da-at mengalami de&isiensi besi -ada #sia 4 mingg# 8 b#lan$ >leh

karena it#, ba+i -remat#r +ang menda-atkan &orm#la memb#t#hkan tambahan

s#-lemen besi$5

Ba+i +ang lahir 2#k#- b#lan biasan+a memiliki -ersediaan besi +ang

2#k#- hingga #sia 4 sam-ai < b#lan$ Ba+i +ang lahir 2#k#- b#lan ini memiliki

hemoglobin +ang dan /ol#me sel darah merah +ang tinggi dibandingkan dengan

-ro-orsi t#b#hn+a$ Pada bebera-a b#lan a3al kehid#-an akan ter"adi -en#r#nan

&isiologis hemoglobin dan /ol#me darah$ >leh karena it# diangga- ba+i +ang

diberikan 9S; han+a memb#t#hkan besi +ang sedikit$ %orld &ealth 'rgani(ation

(.>) mengan"#rkan 9S; diberikan selama < b#lan dan American Academy of

#ediatrics (99P) "#ga merekomendasikan 9S; ekskl#si& selama minimal 4 b#lan

nam#n lebih baik < b#lan$ 9S; ekskl#si& selama lebih dari < b#lan berh#b#ngan

dengan de&isiensi besi -ada #sia 7 b#lan$ 9n"#ran 9S; ekskl#si& ini tidak termas#k

20



#nt#k ba+i dengan -ersediaan besi rendah se-erti -ada ba+i dengan berat badan

lahir rendah (BB!R) dan ba+i dengan ib# diabetes$5

9-abila tindakan -en2egahan tidak berhasil, skrining membant#k

men2egah ter"adin+a anemia berat$ Penam-isan r#tin mengg#nakan hemoglobin

dan hematokrit -ada b#lan ke1, ata# lebih a3al -ada b#lan ke14 a-abila anak

memiliki risiko tinggi de&isiensi besi$0 9n"#ran dosis dan lama -emberian

s#-lementasi besi men#r# kelom-ok #sia da-at dilihat -ada tabel di ba3ah ini$

21



'abel $7 S#-lementasi besi men#r#t #sia

S#mber? ;katan Doketr 9nak ;ndonesia$ S#-lementasi besi #nt#k anak$ 0$ Badan

-enerbit ;D9;$

2.2.0. 'ata !aksana

Bila diagnosis de&isiesi besi s#dah ditegakkan, -engobatan har#s segera

dim#lai #nt#k men2egah berlan"#tn+a keadaan ini$ Pengobatan terdiri atas

-emberian -re-arat besi se2ara oral ber#-a garam &ero (s#l&at, gl#konat, &#marat,

dan lain1lain), -engobatan inii tergolong m#dah dan m#dah dibandingkan dengan

2ara lain$ Pada ba+i dan anak, tera-i besi elemental diberikan dengan dosis 1<

mg=kg=hari dibagi dalam d#a dosis, 0 menit sebel#m sara-an -agi dan makan

malam -en+era-an akan lebih sem-#rna "ika diberikan bersama asam askorbat

ata# asam s#ksinat$ Bila diberikan setelah makan ata# se3akt# makan, -en+era-a

akan berk#rang hingga 40150$ 6am#n mengingat e&ek sam-ing -engobatan besi

se2ara oral ber#-a m#al, m#ntah, rasa tidak n+aman di #l# hati, dan konsti-asi,

maka #nt#k meng#rangi e&ek sam-ing terseb#t -re-arat besi diberikan segera

setelah makan$ Pengg#naan se2ara intram#sk#lar ata# intra/ena ber#-a besi

detran da-at di-ertimbangkan "ika res-on -engobatan oral tidak ber"alan dengan

baik, misaln+a karena keadaan -asien tidak da-at mnerima se2ara oral, kehilangan

besi +ang 2e-at tidak da-at dikom-ensasi dengan -emberian oral, ata# gangg#an

sal#ran 2erna, misaln+a malabsor-si$ Cara -emberian -arenteral "arang dig#nakan

karena da-at memberikan e&ek sam-ing ber#-a demam, m#al, #rtikaria, hi-otensi,

n+eri ke-ala, lemas, atralgia, bronkos-asme sam-ai reaksi ana&ilaktik$ Res-on

22



-engobatan m#la1m#la tam-ak -ada -erbaikan besi intrasel#ler dalam 3akt# 1

4 "am$ .i-er-lasi seri eritro-oitik dalam s#ms#m t#lang ter"adi dalam 3akt# <1

48 "am +ang ditandai dengan retik#lositosis di darah te-i dalam 3akt# 481 "am

+ang men2a-ai titik -#n2ak dalam 51 hari$ Dalam 410 hari setelah -engobatan

dida-atkan -eningkatan kadar hemoglobin dan 2adangan besi ter-en#hi 1 b#lan

setelah -engobatan$ Unt#k menghindari adan+a kelebihan besi maka "angka

3akt# tera-i tidak boleh lebih dari 5 b#lan$ 'rans&#si darah han+a diberikan

sebagai -engobatan tambahan bagi -asien anemia de&isiensi besi dengan

hemoglobin < g=dl ata# k#rang karena -ada hemoglobin terseb#t risiko #nt#k

ter"adin+a gagal "ant#ng besar dan da-at ter"adi gangg#an &isiologis$ 'rans&#si

darah diindikasikan -#la -ada kas#s +ang disertai in&eksi berat, dehidrasi berat

ata# akan men"alani o-erasi besar=narkose$ Pada keadaan +ang disertai dengan

gangg#an organ +ang ber&#ngsi dalam mekanisme kom-ensasi terhada- anemia

+ait# "ant#ng dan ata# -ar#, maka -erl# dilak#kan trans&#si darah$ Kom-onen

darah ber#-a s#s-ensi eritrosit diberikan se2ara bertaha- dengna tetesan lambat$

Selain tera-i besi, konseling "#ga dib#t#hkan$ 9s#-an s#s# +ang

berlebihan ter#tama s#s# sa-i har#s dibatasi$ De&isiensi besi -ada -erem-#an

de3asa m#da ditangani dengan -emberian besi dengan tera-i hormonal$ < Unt#k

ba+i 2#k#- b#lan +ang diberikan s#s# &orm#la, kadar besi +ang di&orti&ikasi #nt#k

men2egah de&isiensi besi masih kontro/ersial$ %en#r#t 99P &orm#la +ang

mengand#ng mg=! dikatakan aman dig#nakan$5

9-abila anemia ringan, -emeriksaan laboratori#m di#lang 4 mingg#

setelah tera-i dim#lai$ Pada saat it# hemoglobin biasan+a s#dah meningkat 1

g=d!$ Pada anemia berat, kon&irmasi dilak#kan dengan mengidenti&ikasi adan+a

retik#lositosis dalam 4817< "am setelah tera-i$ .emoglobin kem#dian akan

meningkat 0$10$4 mg=d! -er harin+a tergant#ng dera"at anemia$ S#-lemen besi

diter#skan hingga 1 b#lan setelah nilai normal ter2a-ai$0 Res-on tera-i terhada- -emberian -re-arat besi da-at diamati se2ara klinis

ata# dari -emeriksaan laboratori#m$ E/al#asi res-on klinis ata# dari -emeriksaan

laboratori#m$ E/al#asi res-on terhada- tera-i besi dengan melihat -eningkatan

retik#loasit dan -eningkatan hemoglobin ata# hematokrit$ 'er"adi kenaikan

retik#losit maksimal 810 -ada hari kelima sam-ai kese-#l#h tera-i ses#ai

23



dnegan dera"at anemia, diik#ti dengan -eningkatan hemoglobin (rata1rata 0$510$4

mg=dl=hari) dan kenaikan hematokrit (rata1rata -er hari) selama 10 hari

-ertama$ Kadar hemoglobin kem#dian akan meningkat 0$ mg=dl=hari sam-ai

men2a-ai mg=dl dalam 14 mingg#$ Bila setelah 14 mingg# tidak ada hasil

se-erti +ang dihara-kan, tidak dian"#rka melan"#tkan -engobatan$ 6am#n a-abila

dida-atkan hasil se-erti +ang dihara-kan, -engobatan dilan"#tkan kembali normal$

9l#r e/al#asi tatalaksana anemia de&isiensi besi d-aat dilihat -ada skema di

ba3ah ini$

24



Gambar $$ 9l#r Diagnosis 9nemia %ikrositik .i-okromS#mber? Ba"a", .ambridge, Kerb+, 6+@#ist$ BermanAs -ediatri2 de2ision making$ i&th edition$ 0$

25



Gambar $4? S#-lementasi besi dalam bent#k sir#-

Gambar $5? S#-lementasi besi dalam bent#k dro-

2.2.3. Ane%"a He%#l"t"k

.emolisis dide&inisikan sebagai destr#ksi -remat#r sel darah merah$

9nemia ter"adi a-abila ke2e-atan destr#ksi melebihi ka-asitas s#ms#m t#lang

#nt#k mem-rod#ksi sel darah merah$ Usia sel darah merah adalah 010 hari,

dan k#rang lebih 0$85 sel darah merah digantikan setia- harin+a$ Saat ter"adi

hemolisis, #sia sel darah merah men"adi lebih -endek, "#mlah men#r#n,

eritro-oetin meningkat, dan stim#lasi akti/itas s#ms#m t#lang meningkat,

digambarkan dengan -eningkatan retik#losit di dalam darah$ .emolisis -erl#

di2#rigai a-abila reticulocyte count meningkat$ Pemeriksaan reticulocyte count

dig#nakan #nt#k memgetah#i sebera-a retik#losit di-rod#ksi oleh s#ms#m t#lang

dan dile-askan ke dalam sirk#lasi$ ;ndeks retik#losit diseb#t "#ga corrected

reticulocyte +ait# "#mlahn+a dibandingkan dengan hematokrit dan mer#-akanindikator akti/itas eritro-oiesis$ ;ndeks retik#losit I$5 menandakan

meningkatn+a -rod#ksi sel darah merah karena hemolisis ata# kehilangan darah$

Reticulocyte count "#ga da-at meningkat -ada kondisi kehilangan darah ak#t ata#

setelah tera-i -engganti besi, /itamin B, ata# de&isiensi &olat$0

26



9nemia hemolitik diklasi&ikasikan men"adi sel#lar dan ekstrasel#lar$

9nemia hemolitik sel#lar disebabkan oleh kelainan intrinsik membran, en:im,

ata# hemoglobin, sedangkan ekstrasel#lar disebabkan oleh antibodi, &aktor

mekanik, ata# -lasma$ Sebagian besar de&ek sel#lar bersi&at dit#r#nkan dan

sebagian besar kelainan ekstrasel#lar dida-at$0

Pasien biasan+a mengel#h sesak ata# m#dah lelah$ Urin ber3arna gela-,

dan terkadang n+eri t#lang belakang -ada -asien dengan hemolisis intra/ask#lar$

Pada -emeriksaan &isik k#lit tam-ak "a#ndi2e ata# -#2at$ 'akikardia dengan

m#rm#r bisa ditem#kan$ !im&adeno-ati dan gangg#an lim&o-roli&erati& ata#

keganasan, -embesaran lim-a menggambarkan hi-ers-lenism +ang men+ebabkan

hemolisis$

Bersamaan dengan anemia, karakteristik laboratori#m +ang dida-atkanadalah retik#lositosis, +ang mer#-akan res-on normal s#ms#m t#lang terhada-

kehilangan darah -ada sirk#lasi -eri&er$ 'an-a adan+a gangg#an s#ms#m t#lang,

retik#lositosis har#s diobser/asi dalam sam-ai 5 hari setelah -en#r#nan

hemoglobin$ Pada sebagian ke2il -asien, s#ms#m t#lang da-at mengkom-ensasi

dalam "angka 3akt# +ang lama, menghasilkan kadar hemoglobin +ang normal$

9nemia hemolitik biasan+a normositik, meski-#n retik#lositosis da-at mengarah

ke-ada -eningkatan mean corpuscular volume (%CF), karena %CF retik#losit

50 &!$Destr#ksi sel darah merah ditandai dengan -eningkatan bilir#bin indirek,

laktat dehidrogenase, dan -en#r#nan ha-toglob#lin$ !aktat dehidrogenase dan

hemoglobin dile-askan ke dalam sirk#lasi a-abila sel darah merah dihan2#rkan$

.emoglobin di#bah men"adi bilir#bin indirek di lim-a ata# berikatan dengan

ha-toglob#lin di -lasma$ Kom-leks hemoglobin1ha-toglob#lin dihan2#rkan di

he-ar, men+ebabkan kadar ha-toglob#lin +ang rendah dan tidak terdeteksi$

Bebera-a etiologi anemia hemolitik +ang sering dida-atkan -ada anak

ialah inkom-atibilitas 9B>, de&isiensi en:im glucose$)$phosphate dehydrogenase

(G<PD), dan in&eksi$

a. Hemolytic Disease of the Newborn

;nkom-atibilitas 9B> mer#-akan salah sat# -en+ebab hemolytic disease

of the ne!born (.D6) dan mer#-akan &aktor risiko hi-erbilir#binemia -ada

neonat#s$ 6eonat#s 2#k#- b#lan dengan inkom-atibilitas 9B> memiliki risiko

27



$7 4$ kali lebih besar mengalami hi-erbilir#binemia -ada hari -ertama

kehid#-an$ Kondisi ini da-at men+ebabkan ense&alo-ati hi-erbilir#binemia$<

Saat kehamilan, antibodi ib# da-at mele3ati sirk#lasi -lasenta dan

memas#ki sirk#lasi "anin, +ait# im#noglob#lin G$ .al ini dib#t#hkan karena -ada

saat bar# lahir neonat#s memiliki sistem im#n +ang -rimiti&, dan dengan adan+a

antibodi maternal mem#ngkinankan neonat#s #nt#k bertahan selagi ter"adi

mat#rasi sistem im#n$ 6am#n -roteksi ini men+ebabkan adan+a antibodi akti&

terhada- sel darah merah "anin$

%ani&estasi klinis da-at ber#-a ak#t sementara ata# kronik$ Ge"ala ak#t

berlangs#ng selama 1< b#lan dan sering ter"adi -ada anak #sia 1 tah#n$ .al

ini sering didah#l#i oleh in&eksi, biasan+a in&eksi sal#ran -erna&asan$ >nset ge"ala

bersi&at ak#t, dengan kel#han lemah, -#2at, ikterik, demam, hemoglobin#ria, ata#

ge"ala lelah dan -#2at +ang m#n2#l -erlahan dan bertaha-$ !im-a biasan+a

membesar dan mer#-akan tem-at destr#ksi #tama dari im#noglob#lin G (;gG)

+ang mela-isi sel darah merah$ Bent#k ak#t seringkali meres-on terhada- tera-i

gl#kokortikoid, memiliki angka mortalitas +ang rendah, dan -em#lihan da-at

ter"adi sem-#rna$ Ge"ala kronik, biasan+a ditem#kan -ada anak #sia I tah#n$

.emolisis da-at ter"adi se2ara ter#s1mener#s selama bebera-a b#lan bahkan

tah#n$ Kelainan lain -ada elemen darah sering ditem#kan dan res-on terhada-

tera-i gl#kokortikoid ber/ariasi dan tidak konsisten$ 9ngka mortalitas 0 dan

kematian da-at ter"adi karena kelainan sistemik lainn+a$0

Pada sebagian besar kas#s, hasil -emeriksaan laboratori#m men#n"#kkan

anemia +ang bermakna (J< mg=d!)$ Da-at ditem#kan adan+a kelainan ber#-a

s&erositosis dan -ol#kromatia +ang menggambarkan res-on retik#losit$ !ebih dari

50 sel darah merah ber#-a retik#losit dan da-at ditem#kan sel darah merah

berinti$ Pada bebera-a kas#s "#mlah retik#losit men#r#n, ter#tama -ada taha-

a3al$ !e#kositositosis sering ditem#kan, sementara trombosit biasan+a dalam

rentang normal, meski-#n terkadang ter"adi immune trombocytopenic purpura

( Evans syndrome)$ .asil -emeriksaan antiglob#lin direk -ositi& dan antibodi

bebas terkadang ditem#kan di ser#m ('es Coombs indirek)$ Kom-lemen ter#tama

Cb da-at ditem#kan -ada sel darah merah bersamaan dengan ;gG$0

28



'rans&#si han+a memberikan ke#nt#ngan sementara nam#n da-at

men+elamatkan n+a3a -ada kas#s berat dengan menghantarkan oksigen hingga

dida-atkan e&ek tera-i$ Penting #nt#k mengidenti&ikasi golongan darah 9B>

#nt#k men2egah hemolisis karena trans&#si$ Darah har#s di-eriksa alloantibodi

+ang da-at men+ebabkan hemolisis dari sel darah merah +ang ditrans&#si$ Pasien

dengan dera"at ringan dan hemolisis terkom-enasi tidak memb#t#hkan tera-i$

9-abila hemolisis berat dan men+ebabkan ge"ala anemia +ang signi&ikan maka

da-at diberikan gl#kokortikoid$ Gl#kokortikoid men#r#nkan ke2e-atan hemolisis

dengan menghambat &#ngsi makro&ag, men#r#nkan -rod#ksi a#toantibodi, dan

meningkatkan -emisahan antibodi dari sel darah merah$ Prednison diberikan

dengan dosis mg=kg=4 "am selama 1 mingg# hingga kadar hemoglobin

men2a-ai lebih dari 0 g=dl$ Pada kas#s berat da-at ditingkatkan hingga <

mg=kg=4 "am$ 'era-i dilan"#tkan hingga ke2e-atan hemolisis berk#rang dan obat

dit#r#nkan bertaha-$ 9-abila ter"adi rela-s maka -engobatan dilan"#tkan$ 'es

Coombs direk biasan+a teta- -ositi& bahkan setelah hemoglobin kembali normal$

9-abila tes Coombs direk negati& maka aman #nt#k menghentikan -emberian

-rednisone$ 9-abila masih dida-atkan anemia berat maka -erl# diberikan

im#noglob#lin intra/ena$ Rit#imab menargetkan lim&osit B dan berg#na -ada

kas#s kronik +ang re&rakter terhada- tera-i kon/ensional$ Plasma&aresis telah

dig#nakan #nt#k kas#s re&rakter nam#n tidak membant#$ S-lenektomi dikatakan

meng#nt#ngkan nam#n meningkatkan risiko in&eksi ter#tama -ada -asien J <

tah#n$ Pro&ilaksis dengan /aksin (-ne#mokokal, meningokokal, dan .$ ;n&l#en:a

b) sebel#m s-lenektomi dengan -enisilin oral setelah s-lenektomi mer#-akan

indikasi$0

'. De&"$"en$" Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase G*PD/

De&isiensi G<PD mer#-akan kelainan en:im "al#r heose mono-hos-hate

+ang -aling sering$ Kelainan ini memiliki d#a sindroma klinis, +ait# anemia

hemolitik e-isodik dan anemia hemolitik kronik non s-herotik$ Ge"ala +ang

-aling sering ditem#kan ialah neonatal "a#ndi2e dan e-isode anemia hemolitik

ak#t, +ang diind#ksi oleh in&eksi, obat1obatan tertent#, dan ka2ang &a/a nam#n

"arang$ Kelainan ini dida-atkan -ada lebih dari 400 "#ga indi/id# di sel#r#h d#nia,

dengan -re/alensi global 4$7$ 0

29



Sebagian besar indi/id# dengan de&isiensi G<PD tidak menam-ilkan

ge"ala, ke2#ali "ika ter-a-ar oleh in&eksi, obat1obatan ata# mengons#msi ka2ang

&a/a$ Biasan+a hemolisis ter"adi 4148 "am setelah -asien mengons#msi s#bstansi

+ang mengand#ng oksidan$ Pada kas#s berat, men+ebabkan "a#ndi2e dan

hemoglobin#ria, +ang nantin+a kadar hemoglobin akan t#r#n dengan 2e-at$ >bat1

obatan +ang da-at mengind#ksi hemolisis antara lain as-irin, s#l&onamid,

rasb#ri2ase, dan anti1malaria se-erti -rimak#in$ Ka2a &a/a mengand#ng di/i2ine,

iso#ramil, dan 2on/i2ine +ang men+ebabkan -rod#ksi hidrogen -eroksida dan

-rod#k oksigen reakti& lainn+a$ De&isiensi G<PD da-ar men+ebabkan hemolisis

-ada masa neonatal, ber#-a hemolisis s-ontan dan hi-erbilir#binemia$0

>nset dari hemolisis ak#t biasan+a men+ebabkan -en#r#nan kadar

hemoglobin dan hematokrit$ 9-abila berat maka ha-toglob#lin akan di-e2ah danhemoglobin bebas akan dida-atkan di -lasma dan kem#dian terda-at dalam #rin$

Pemeriksaan -re-arat sel darah merah men#n"#kkan badan adan+a badan .ein:$

Badan inkl#si tidak da-at terlihat -ada -e3arnaan right$ Sel +ang mengand#ng

badan inkl#si ini han+a terd-at dalam 14 hari -ertama sakit karena akan

dieliminasi oleh t#b#h dengan 2e-at$0

Gambar $<$ Badan .ein: -ada 9nemia De&isiensi G<PD

Diagnosis ditegakkan berdasarkan -en#r#nan akti/itas langs#ng dan tidak

langs#ng dari G<PD di sel darah merah$ Pemerikaan +ang dilak#kan #nt#k

mendiagnosis de&isiensi G<PD adalah &l#ores2ent s-ot test dan G<PD se2ara

k#antitati&$ Pemeriksaan fluorescent spot test sering diseb#t dengan tes Be#tler$

*he +nternational Committee for Standari(ation in &aematologi

merekomendasikan fluorescent spot test sebagai tes skrining #nt#k de&isiensi

G<PD$ Skrining de&isiensi G<PD diindikasikan -ada -asien +ang di2#rigai terd-at

30



ri3a+at kel#arga ata# -ada daerah dengan -re/alensi tinggi de&isiensi G<PD$

.asil tes +ang -ositi& har#s dikon&irmasi dengan -emeriksaan k#antitati&$ 9nalisis

molek#ler da-at dig#nakan #nt#k skrining -o-#lasi$ da-at "#ga dilak#kan

elektro&oresis dengan analisis molek#lar$ Pada neonat#s, -erl# di2#rigai adan+a

de&isiensi G<PD a-abila dida-atkan hi-erbilir#binemia disertai -en#r#nan

borderline akti/itas G<PD$ 0

'es ini mer#-akan -emeriksaan semi k#antitati& +ang mendeteksi

ni2otinamide adenine din#2leotide -hos-hate (69DP.) dari ni2otinamide

adenine din#2leotide -hos-hate (69DP)$ Pemeriksaan ini -ositi& "ika darah tidak

memberikan &lo#resensi di ba3ah sinar #ltra/iolet$ Unt#k menegakkan diagnosis

-asti -erl# dilak#kan -emeriksaan k#antitati& s-e2tro-hometri2 assa+$

Pemeriksaan ini dilak#kan -ada saat -asien dalam kondisi remisi karena da-atmenimb#lkan negati& -als# -ada saat hemolisis ak#t$

;ndi/id# +ang berada dalam etnis tertent# +ang berisiko tinggi har#s

melak#kan -emeriksaan sebel#m mengons#msi obat1obatan +ang diberikan$

9s-irin +ang diberikan -ada demam rematik ialah <0100 mg=kg=4 "am da-at

men+ebabkan reaksi hemolitik$ 6eonat#s dengan neonatal jaundice +ang

mer#-akan etnis berisiko tinggi "#ga -erl# melak#kan -emeriksaan de&isiensi

en:im G<PD$ 9-abila ter"adi reaksi hemolitik, maka dilak#kan tera-i s#-orti&,

+ait# trans&#si darah, meski-#n reaksi akan membaik a-abila -emberian agen

oksidan +ang bersangk#tan dihentikan$0

2.2.+. Leuke%"a

a. De&inisi dan E-idemiologi

!e#kemia mer#-akan keganasan +ang -aling sering ditem#kan -ada anak,

men2a-ai dari sel#r#h keganasan +ang ter"adi -ada anak k#rang dari 5

tah#n$ 'ia- tah#nn+a terda-at $50 anak di ba3ah 5 tah#n +ang didiagnosis

dengan le#kemia$ Di 9merika Serikat, insiden le#kemia tia- tah#nn+a seban+ak

4$5 kas#s -er 00$000 anak$ Acute limphoblastic leuemia (9!!) dida-atkan -ada

kas#s, acute myelogenous leuemia (9%!) , chronic myelogenous

leuemia (C%!) 1 dan juvenile myelomonocytic leuemia (*%%!) 1$

31



!e#kemia dide&inisikan sebagai kelom-ok keganasan dimana terda-at kelainan

genetik -ada sel hemato-oietik +ang men+ebabkan -roli&erasi abnormal sel$0

'. Acute -ymphogenic -euemia (9!!)

9!! memiliki -#n2ak angka ke"adian -ada #sia 1 tah#n dan lebih sering

ter"adi -ada anak laki1laki$ Etiologi 9!! masih bel#m diketah#i, meski-#n bebera-a &aktor genetik dan lingk#ngan berh#b#ngan dengan le#kemia$ Sebagian

besar kas#s 9!! diangga- disebabkan oleh m#tasi somatik -ost konse-si -ada sel

lim&oid$ Pa-aran terhada- radiasi in #tero dan masa kanak1kanak berh#b#ngan

dengan meningkatn+a insiden 9!!$ aktor lain +ang telah diidenti&ikasi

berh#b#ngan dengan B19!! ialah /ir#s E-stein1Barr dan in&eksi /ir#s$0

Ge"ala a3al dari 9!! seringkali non s-esi&ik dan singkat$ Ge"ala +ang

ditem#kan da-at ber#-a anoreksia, m#dah lelah, malaise, dan lo! grade fever

+ang bersi&at intermittern$ 6+eri -ada t#lang dan sendi ter#tama ekstrimitas

ba3ah da-at "#ga ditem#kan$ Kel#han "arang dialami selama bebera-a b#lan, dan

da-at terlokalisir -ada t#lang dan sendi serta da-at disertai -embengkakkan sendi$

Seiring dengan -er"alanan -en+akit, tam-ak tanda1tanda kegagalan s#ms#m

t#lang +ang lebih n+ata, +ait# P#2at, m#dah lelah, tidak da-at mentoleransi

akti/itas berat, memar, ata# e-istaksis dan "#ga demam +ang da-at disebabkan

oleh in&eksi ata# -en+akit it# sendiri$ ;n&iltrasi organ da-at men+ebabkan

lim&adeno-ati, he-atos-lenomegali, -embesaran testis, ata# keterlibatan sistem

sara& -#sat$ Gagal na&as da-at disebabkan karena anemia berat ata# kom-resi

sal#ran na&as oleh kelen"ar getah bening mediastin#m$0

Pada -emeriksaan &isik, dida-atkan -#2at, les#, lesi k#lit ber#-a -te2hiae

ata# -#r-#ra, ata# -erdarahan m#kosa +ang menggambarkan kegagalan s#ms#m

t#lang$ Si&at -roli&erati& dari -en+akit ini da-at memberikan mani&estasi ber#-a

lim&adeno-ati, s-lenomegali, ata# he-atomegali nam#n "arang$ Pada -asien

dengan n+eri t#lang dan sendi, da-at disertai n+eri -ada t#lang disertai

-embengkkan dan e&#si sendi$ Da-at ditem#kan nam#n "arang, tanda1tanda

keterlibatan sistem sara& -#sat ber#-a -eningkatan tekanan intrakraial, se-erti

-a-iledema, -erdarahan retina, serta -aresis ner/#s kranialis$ De-resi -erna&asan

da-at ter"adi seh#b#ngan dengan anemia nam#n da-at ter"adi -ada -asien dengan

32



gangg#an sal#ran na&as obstr#ktis sebagai akibat dari masa mediasti#m (tim#s

ata# kelen"ar getah bening)0

'abel $0$ 9namnesis dan Pemeriksaan isik -ada 9!! dan 9%!

Pe%er"k$aan Ana%ne$"$ Pe%er"k$aan F"$"k ALL 9noreksia

%#dah lelah

!o3 grade &e/er

6+eri t#lang dan sendi

%emar

E-istaksis

P#2at

Pte2hiae=-#r-#ra

Perdarahan m#kosa

P#2at

!im&adeno-ati

Pembengkakan sendi

.e-atos-lenomegali

Gagal na&as

'anda -eningkatan tekanan

intrakranial (-a-iledema, -erdarahan retina, dan -aresis

ner/#s kranialis)

AML Demam

P#2at

6+eri t#lang

!etargi

%#dah lelah

Sesak na&as

%#dah memar dan

berdarah

6od#l s#bk#tane#s= blueberry

muffinL

;n&iltrasi gingi/a

33



Gambar $$ !esi lueberry .uffin/ -ada 9%!

S#mber ?P#i C.$ Childhood !e#kemias$ rd Edition$ Cambridge$ 0$

. Acute myeloblastic leuemia (9%!), chronic myelogenous leuemia (C%!), dan

juvenile myelomonocytic leuemia (*%%!)

Ge"ala 9%! disebabkan oleh digantikann+a sel s#ms#m tlang oleh sel

ganas dan men+ebabkan kegagalan s#ms#m t#lang$ Pasien dengan 9%! da-at

memiliki ge"ala +ang berh#b#ngan dengan kegagalan s#ms#m t#lang se-erti -ada

9!!$ Ge"ala +ang #m#m ditem#kan ialah demam, n+eri t#lang, letargi, lelah,

sesak na&as, -#2at, sering in&eksi, serta m#dah memar dan berdarah$ Ge"ala +ang

ditem#kan berbeda dengan ge"ala 9!!, adan+a nod#l s#bk#tane#s ata#

blueberry muffinL, in&litrasi gingi/a, ge"ala dan tanda disseminated intravascular

coagulation (D;C), dan 2hloroma ata# sarkoma gran#lositik$0

Ge"ala -ada C%! bersi&at non s-esi&ik da-at ber#-a m#dah lelah, demam,

-en#r#nan berat badan dan anoreksia$ Da-at ditem#kan s-lenomegali +ang

men+ebabkan adan+a n+eri -ada k#adran kanan atas$ Diagnosis ditegakkan

dengan tinggi sel darah -#tih dengan sel m+eloid -ada sem#a &ase di&erensiasi

-ada -emeriksaan darah -eri&er dan s#ms#m t#lang, dikon&irmasi dengan

-emeriksaan sitogenik dan molek#lar +ang mengidenti&ikasi adan+a kromosom

Philadel-hia dan BCR19B! gene arrangement$0

Pasien dengan *%%! memberikan mani&estasi ber#-a r#am,

lim&adeno-ati, s-lenomegali dan mani&estasi -erdarahan$ 9nalisis darah te-i

men#n"#kkan -eningkatan "#mlah le#kosit dengan meningkatn+a monosit,

trombosito-eni, dan anemia dengan adan+a eritroblas$0

!. Diagnosis 9!!

Diagnosis -ada 9!! dilak#kan berdasarkan -emeriksaan sitomor&ologis

dan sitokimia s#ms#m t#lang dan -ada kas#s1kas#s s#lit dengan bio-si tre-hine

dan ditegakkan a-abila dida-atkan minimal 5 lim&oblas di s#ms#m t#lang$

Keterlibatan sistem sara& -#sat didiagnosis dengan adan+a sel blast di 2airan

serebros-inal ata# a-abila dideteksi adan+a in&iltrat instraserebral -ada

-emeriksaan radiologis 2ross1se2tional$ Diagnosis a3al dilengka-i oleh

34



-emeriksaan flo!cytometry$based immunophenotyping #nt#k menda-atkan

in&ormasi mengenai eks-resi sel blast$0

Diagnosis 9!! dilak#kan berdasarkan -emeriksaan darah te-i +ang

menggambarkan kegagalan s#ms#m t#lang$ 9nemia dan trombosito-enia

biasan+a ditem#kan -ada sebagian besar -asien$ Sebagian besar -asien dengan

9!! memiliki kadar le#kosit J0$000$ 9-abila -emeriksaan darah te-i

memberikan ke2#rigaan le#kemia, maka -emeriksaan s#ms#m t#lang har#s

segera di-eriksa #nt#k menegakkan diagnosis$ Penting #nt#k melak#kan

-emeriksaan +ang dib#t#hkan #nt#k mengkon&irmasi diagnosis, +ait# as-irasi dan

bio-si s#ms#m t#lang, flo! cytometry, sitogenetik, dan -emeriksaan molek#lar$

9!! didiagnosis a-abila ditem#kan I5 sel s#ms#m t#lang mer#-akan -o-#lasi

lim&oblast$ Pada le#kemia meningeal ditem#kan lim&oblast dan le#kosit +ang

meningkat -ada 2airan serebros-inal$ Staging lumbar puncture da-at dilak#kan

bersamaan dengan dosis -ertama kemotera-i intratekal a-abila diagnosis -ertama

ditegakkan berdasarkan e/al#asi s#ms#m t#lang$0

e. Diagnosis Banding

Diagnosis le#kemia ditegakkan berdasarkan ge"ala dan tanda anemia,

trombosito-enia, dan -eningkatan sel darah -#tih disertai adan+a sel blast -ada

a-#san darah$ Peningkatan laktat dehidrogenase seringkali mer#-akan -et#n"#k

diagnosis 9!!$ 9-abila han+a dida-atkan -ansito-enia maka -erl#

di-ertimbangkan anemia a-lastik ata# mielo&obrosis$0

&. 'atalaksana

'atalaksana standar men2ak#- kemotera-i selama 1 tah#n dan sebagian

besar men2a-ai remisi -ada akhir &ase ind#ksi$< Pada &ase ini, tera-i diberikan

selama 4 mingg# dan terdiri dari /in2ristine, kortikosteroid se-erti deamethasone

ata# -rednisone, dan dosis t#nggal as-arginase$ '#"#an dari tera-i a3al ini adalah

#nt#k mengind#ksi remisi dengan mengeradikasi 77 sel le#kemik$ Pada &ase ini

dig#nakan ata# 4 obat, +ait# () /in2ristine, () gl#kokortikoid (-rednison ata#

deksametasone), ditambah () as-arginase ata# (4) anthra2+2line, ata# ked#an+a$

Prednison mer#-akan kortikosterois -ilihan, nam#n bebera-a -enelitian

men#n"#kkan bah3a deksametasone mer#-akan obat sitotoksik +ang lebih -oten

dan memiliki -enetrasi sistem sara& -#sat +ang lebih baik$ Karena alasan ini,

35



bebera-a kelom-ok telah beralih ke-ada gl#kokortikoid ini$ Deksametasone

berh#b#ngan dengan in&eksi ak#t dan sek#ele ne#rologis "angka -an"ang$ Pasien

+ang diberikan gl#kokortikoid "#ga memiliki risiko osteone2rosis ata# a/ask#lar

nekrosis (0 sam-ai 0 -ada anak1anak dengan 9!! diatas 0 tah#n)$ Bebera-a

antra2+2line telah dig#nakan -ada taha- ind#ksi$

ase ked#a tera-i adalah konsolidasi$ %eski-#n ahli onkologi set#"#

bah3a &ase tera-i ini -enting dalam tera-i 9!!, nam#n bel#m terda-at konsens#s

+ang mengatakan tera-i terbaikn+a$ Regimen ini meli-#ti kombinasi /in2ristine,

mer2a-to-#rine, -egas-argase ata# 2+2lo-hos-hamide, dan 2+tarabine$

Kemotera-i intratekal diberikan ber#lang dengan -#ngsi l#mbal$ Berbagai

regimen meli-#ti 418 mingg# dengan obat dan "ad3al +ang ber/ariasi

bergant#ng -ada kelom-ok risiko -asien$ ase terakhir +ait# &ase maintenan2e,+ang berlangs#ng selama 1 tah#n, tergant#ng -rotokol +ang dig#nakan$ Pasien

diberikan mer2a-to-#rine setia- hari dan metotreksat tia- mingg#n+a, dengan

/in2ristine dan kortikosteroid intermittern$ Berik#t ini mer#-akan tabel obat1

obatan +ang dig#nakan -ada tatalaksana le#kemia$

'abel $ 9gen antineo-lastik +ang dig#nakan -ada -asien anak dengan 9!! dan 9%!

S#mber ? .aidar C, Pa#le+ *$ Pediatri2 !e#kemias$ Pharma2othera-+ Sel& 9ssessment Program, <th edition$

2.2.*. Ke,"langan Dara,

36



Pada keadaan t#b#h kehilangan /ol#me darah ter"adi gangg#an -er&#si darah ke

-erm#kaan k#lit sehingga menimb#lkan -#2at$ Kehilangan /ol#me darah da-at

ter"adi melal#i -erdarahan +ang bersi&at ak#t ata# -#n kronik$ Pen+ebab -erdarahan

+ang -aling sering -ada anak adalah tra#ma dan -erdarahan trakt#s

gastrointestinal$8,8

Trau%a. %ekanisme tra#ma +ang -aling sering ter"adi -ada anak adalah

ke2elakaan kendaraan bermotor, tenggelam, ke2elakaan +ang berh#b#ngan dengan

a-i, dan "at#h$ Ke2elakaan kendaraan bermotor ter"adi sekitar 50 dari sel#r#h "enis

tra#ma, dimana ban+ak ter"adi -ada anak #sia k#rang dari 4 tah#n$ 8 Pada tah#n

778 di 9merika Serikat, $500 anak ber#sia k#rang dari 0 tah#n meninggal akibat

tenggelam, hingga diangga- sebagai salah sat# -en+ebab #tama sakit dan kematian

anak di d#nia$

7

Selain men+ebabkan kematian, tra#ma bisa men+ebabkan disabilitas, baik sementara ata# -ermanen$ Penatalaksanaan +ang 2e-at dan te-at da-at

men2egah ke2a2atan bahkan kematian, serta meng#rangi -engel#aran kel#arga #nt#k

berobat akibat ke2a2atan +ang ter"adi setelah tra#ma$ Se2ara e-idemiologi anak laki1

laki #sia k#rang dari 8 tah#n memiliki la"# mortalitas dan risiko tra#ma +ang lebih

besar karena -erilak#n+a +ang lebh agresi& dan ter-a-ar oleh "enis olahraga +ang

lebih ekstrem$ Protokol triage, tata laksana, dan trans&er -asien tra#ma -ediatri

menent#kan kel#aran$ Stat#s -erkembangan anak berh#b#ngan dengan mekanisme

tra#ma$ 'ra#ma ke-ala, baik han+a berdiri sendiri ata# disertai dengan tra#ma di

bagian t#b#h lainn+a, mer#-akan tra#ma +ang berat, memiliki angka morbiditas dan

mortalitas +ang tinggi$ 'ra#ma da-at diklasi&ikasikan berdasarkan "#mlah bagian

t#b#h +ang 2idera (lebih dari sama dengan sat#), dera"at ke-arahan (ringan, sedang,

berat), mekanisme 2idera (t#m-#l ata# ta"am)$ Pada anak, tra#ma t#m-#l mer#-akan

ma+oritas mekanisme tra#ma, sedangkan -ada rema"a adalah tra#ma ta"am dengan

&atalitas +ang lebih tinggi$ ,7

Perdarahan akibat tra#ma da-at dibagi men"adi d#a, +ait# -erdarahan eksternal dan

-erdarahan internal$ %ekanisme tra#ma mem-engar#hi -erdarahan a-a +ang ter"adi,

baik tra#ma t#m-#l ata# tra#ma ta"am$ 'ra#ma +ang -aling sering ter"adi dan

men+ebabkan kematian -ada anak antara lain tra#ma ke-ala, tra#ma dada, dan

tra#ma abdomen$ Pada -asien anak dengan tra#ma ke-ala terda-at ban+ak hal +ang

-erl# diobser/asi$ Bebera-a -enelitian men+atakan dengan obser/asi +ang baik,

37



tra#ma ke-ala -ada anak memiliki -erbaikan +ang 2e-at dan baik dibandingkan

dengan -ada de3asa karena anak dengan tra#ma memiliki res-on +ang baik #nt#k

mem-ertahankan oksigenasi dan -er&#si serebral$ >leh karena it#, mem-ertahankan

-er&#si serebri dan mengeliminasi e&ek -otensial lesi ekstrakranial$ Kekerasan -ada

anak mer#-akan -eristi3a +ang sering ditem#kan -ada anak +ang ber#sia k#rang

dari sama dengan tah#n dengan tra#ma ke-ala, sedangkan -ada anak #sia tiga

tah#n ata# lebih ke2elakaan kendaraan bermotor mer#-akan -en+ebab tersering$7

9ngka mortalitas dan morbiditas men#r#n dengan sistem tra#ma +ang

kom-rehensi& dan terkoordinasi dengan baik$ Pada lokasi ke"adian, -aramedik har#s

melak#kan advanced life support +ang di-erl#kan serta triage$ E/al#asi -asien anak

dengan tra#ma dilak#kan dengan melak#kan asesmen e&ekti/itas /entilasi (air!ay),

oksigenasi (breathing ), dan -er&#si (circulation), dilan"#tkan dengan disabilitas dan -a-aran (e0posure), +ang diseb#t dengan primary survey$0

>-timalisasi oksigenasi dan /entilasi saat men"aga 2er/i2al dari 2idera +ang lebih

lan"#t adalah t#"#an #tama$ Sem#a -asien tra#ma anak har#s diangga- mengalami

2edera ser/ikal sam-ai terb#kti tidak, ter#tama -ada anak dengan tra#ma t#m-#l

m#lti-el$ b,2 9nak memiliki risiko 2idera 2er/i2al +ang lebih tinggi karena #k#ran

ke-ala +ang relati& lebih besar dengan ga+a a#gmentasi &leksi1ekstensi, serta

memiliki otot1otot leher +ang lebih lemah men"adi -redis-osisi 2idera ligamen$

;mmobilisasi -erl# dilak#kan #nt#k men2egah tra#ma t#lang belakang +ang lebih

lan"#t dengan mengg#nakan stiff collar, head blocs, dan -a-an +ang kak#$0

>bstr#ksi "alan na-as akan menimb#lkan snorring, gurgling, hoarseness, stridor,

dan=ata# hilangn+a b#n+i na-as$ .al ini lebih m#dah ter"adi -ada anak karena anak

memiliki 2a/#m oral dan 2a/#m nasi +ang lebih ke2il, lidah +ang se2ara -ro-orsi

lebih besar dan "aringan lim&oid +ang lebih ban+ak, b#kaan glotis +ang lebih tinggi

dan lebih mengarah ke anterior, serta lar+ng dan trakea +ang lebih sem-it$ >bstr#ksi

"alan na-as lebih sering ditem#kan -ada tra#ma ke-ala berat dimana ter"adi

-en#r#nan ton#s otot +ang men+ebabkan lidah ter"at#h ke belakang dan mengokl#si

"alan na-as$ 'ata laksana +ang ses#ai adalah ja! thrust !ithout head tilt karena

meminimalisasi -ergerakan dari /ertebrae 2er/i2al$ Pengg#naan oropharyngeal

air!ay ata# nasopharyngeal air!ay -erl# -ada anak +ang tidak sadarkan diri$

38



9-abila teknik terseb#t serta men+edot 2airan di "alan na-as masih tidak meng#rangi

obstr#ksi, -erl# dilak#kan int#basi dengan -i-a endotrakeal$0

E/al#asi -erna-asan dilak#kan dengan menghit#ng la"# na-as, ins-eksi

-ergerakkan rongga dada dengan menilai kesimetrisan gerakan na-as, eks-ansi

rongga dada dan -engg#naan otot1otot na-as tambahan, serta a#sk#ltasi s#ara na-as

di ked#a aksila$ Selain it#, -enilaian a-akah terda-at sianosis ata# tidak

mengg#nakan pulse o0imetry$ ;ndikasi bag$valve$mas ventilation dengan oksigen

00 adalah -erna-asan +ang tidak adek#at, +ang kem#dian dilan"#tkan dengan

int#basi endotrakeal$ Pen+ebab -erna-asan +ang tidak adek#at -ada kas#s tra#ma

antara lain tension pneumothora0, open pneumothora0, hemotoraks masi&, dan

tam-onade "ant#ng$ 0

%ani&estasi klinis ber#-a takikardia mer#-akan res-on a3al dari hi-o/olemia$

Selain it# da-at ditem#kan -er#bahan stat#s mental, respiratory compromise, tidak

teraba di -eri&er, capillary ka-iler, 3arna k#lit +ang -#2at, dan hi-otermia +ang

diangga- sebagai tanda1tanda -ertama -asien anak dengan tra#ma dan m#dah #nt#k

dikenali$ b,2 'ata laksana +ang di -erl# diberikan adalah 2airan isoton#s kristaloid

se-erti Ringer !aktat se2ara bol#s seban+ak 0 ml=kgBB dengan t#"#an men2a-ai

hemodinamik +ang stabil dan mengembalikan -er&#si "aringan +ang adek#at$ 9-abila

terda-at s+ok hemoragik +ang gagal dengan res#sitasi a3al, dilak#kan res#sitasi

2airan disertai trans&#si darah ber#-a paced red cells (PRC) 0 ml=kgBB dan

die/al#asi oleh dokter bedah a-akah -erl# tindakan -embedahan ata# tidak$

Pen2egahan terhada- hi-ertermia sangatlah -enting dan memberikan kontrol n+eri,

+ait# dengan -emberian mor&in 0$ mg=kgBB ata# dikombinasi dengan &entan+l

m2g=kgBB dan mida:olam (0$51$0 mg=kgBB)$ 'ata laksana de&initi& dilak#kan -ada

keadaan hi-oksia, takikardia, hi-otensi, dan hi-otermia$ 7

Stat#s ne#rologis dinilai dengan menent#kan tingkat kesadaran serta #k#ran -#-il

dan reakti/itasn+a$ Pemeriksaan kesadaran se2ara akti& mengg#nakan #ediatric

1lasgo! Coma Scale, +ang memiliki kom-onen -emb#kaan mata, res-on /erbal,

dan res-on motorik, 9FPU ( Alert, responsive to 2erbal commands, responsive to

#ain stimuli, or 3nresponsiveness) , dan #ediatric *rauma Score (P'S) dilak#kan

#nt#k menilai kerentanan anak terhada- tra#ma melal#i berat badan dan "alan na-as$

'anda1tanda -eningkatan tekanan intrakranial "#ga mer#-akan bagian dari -enent#an

39



stat#s ne#rologis$ .al ini -enting ter#tama -ada kas#s 2idera ke-ala$ %ani&estasi

-eningkatan tekanan intrakranial antara lain -erb#r#kan ne#rologis +ang -rogresi&

dan tanda1tanda herniasi transtentorial$ 9-abila ditem#ka, tata laksana hi-er/entilasi

har#s segera dilak#kan karena akan men#r#nkan tekanan intrakranial melal#i

-en#r#nan /asokonstriksi -emb#l#h darah otak$ Pemberian mannitol "#ga da-at

men#r#nkan tekanan intrakranial karena bersi&at di#retik osmotik teta-i har#s

diberikan dengan hati1hati karena da-at men+ebabkan hi-o/olemia$0

Kontrol -a-aran dan lingk#ngan setelah tra#ma -enting #nt#k men2egah

hi-otermia, ter#tama -ada anak karena -erbandingan l#as -erm#kaan t#b#h dengan

massa t#b#h +ang lebih besar sehingga lebih m#dah kehilangan -anas$ .al +ang

da-at dilak#kan adalah memb#ka sel#r#h -akaian, disarankan dengan metode

mengg#nting karena meminimalisir -ergerakkan dari -asien$ Selain it#, da-atdilak#kan -enghangatan mengg#nakan selim#t dan 2airan intra/ena +ang s#dah

dihangatkan ata# meletakkan anak di ba3ah radiant !armer" E/al#asi -ada -asien

tra#ma dilan"#tkan dengan secondary survey, +ait# melak#kan -emeriksaan &isik

lengka- dari #"#ng ke-ala hingga #"#ng kaki #nt#k men2ari bagian1bagian t#b#h

+ang terkena 2idera$0

Per!ara,an ga$tr#"nte$t"nal$ Pen+ebab -erdarahan ked#a tersering -ada anak

adalah -erdarahan gastrointestinal$ %ani&estasin+a ber/ariasi, m#lai dari darah segar

+ang m#n2#l setelah mengel#arkan &eses +ang keras, k#m-#lan g#m-alan darah

+ang kel#ar bersama dengan m#ntah ata# &eses normal, diare +ang disertai dengan

darah, hematemesis, hemato2he:ia, ata# melena$ Pada kas#s -erdarahan +ang samar,

mani&estasi tidak khas +ait# rasa lelah +ang tidak da-at di"elaskan menga-a, -#2at,

ata# anemia de&isiensi besi$ 'ata laksana anak dengan -erdarahan gastrointestinal

adalah menge/al#asi dan stabilisasi, bila -erl#, stat#s hemodinamik, tent#kan le/el

-erdarahan, dan mendata diagnosis a-a sa"a +ang m#ngkin -ada -asien berdasarkan

mani&estasi klinis serta #sia$

'ingkat ke-arahan dari -resentasi ak#t -erdarahan ditent#kan dari gambaran &isik

dan stat#s hemodinamik -asien, estimasi /ol#me kehilangan darah, dan 3arna dari

darah +ang kel#ar$ 'anda1tanda +ang -erl# di-erhatikan dan mengkha3atirkan antara

lain -#2at, dia&oresis, gelisah, letargi, dan n+eri -er#t$ ;ndikator terbaik menilai

"#mlah signi&ikan kehilangan darah adalah -er#bahan ortostatik -ada la"# nadi dan

40



tekanan darah$ De&inisi -er#bahan ortostatik adalah -eningkatan la"# nadi 0 kali -er

menit ata# -en#r#nan tekanan darah sistolik seban+ak 0 mm.g ata# lebih dengan

menggerakan -asien dari -osisi berbaring ke -osisi d#d#k$0

Darah segar akan mengalami -er#bahan 3arna dengan 2e-at a-abila berada di

lingk#ngan +ang asam$ Bakteri intestinal mengoksidasi hemoglobin men"adi

hematin, memb#at darah terlihat tarry$ Dera"at ke-arahan -erdarahan gastrointestinal

ak#t tidak da-at dinilai dari kadar hematokrit karena e&ek kom-ensasi hemodil#si

+ang terlambat -ada -erdarahan ak#t$ Rendahn+a %CF lebih menggambarkan

-erdarahan kronik 3ala# -#n klinisn+a mengarah ke kondisi ak#t$

Perdarahan gastrointestinal bagian atas dide&inisikan sebagai -erdarahan di atas

ligament#m 'reit:, sedangkan -erdarahan gastrointestinal bagian ba3ah terletak di

ba3ahn+a$ Pada keban+akan -asien mani&estasi klinis menggambarkan le/el

-erdarahann+a$ .ematemesis mer#-akan gambaran klasik -erdarahan

gastrointestinal bagian atas$ Diare disertai dengan darah dan darah segar +ang

ber2am-#r dengan ata# mela-isi &eses normal mer#-akan gambaran klasik

-erdarahan gastrointestinal bagian ba3ah$ Pada kas#s dengan hemato2he:ia ak#t ata#

melena, le/el -erdarahann+a da-at ditent#kan dengan -emasangan -i-a nasogastrik$

B#kan han+a adan+a darah -ada gaster mer#-akan diagnosis -erdarahan

gastroinstestinal bagian atas, -emasangan -i-a nasogastrik "#ga berg#na #nt#k

mengeliminasi 2airan +ang teras-irasi akibat lavage nasogastrik +ang ber#lang +ang

mengarahkan -ada telah berhentin+a -erdarahan$ Pen+ebab -erdarahan

gastrointestinal berbeda1beda tergant#ng dari #sian+a$ 6eonat#s sering -en+ebab

tersering adalah &iss#ra ani, gambaran +ang m#n2#l adalah darah ber3arna merah

segar +ang ber2am-#r dengan &eses dan terda-at ber2ak darah -ada -o-ok$

Perdarahan "#ga da-at disebabkan oleh in&eksi bakteri, alergi s#s# sa-i, dan

int#s#se-si +ang ban+ak ditem#kan -ada anak #sia b#lan tah#n$

Pendekatan diagnosis #nt#k -erdarahan gastrointestinal dilak#kan dari anamnesis,

dimana da-at di-eroleh bagaimana -ola de&ekasi serta karakteristik dari &eses, +ait#

3arna, ba#, dan konsistensi, ge"ala -en+erta se-erti n+eri -er#t, demam, m#al, dan

m#ntah, ri3a+at kontak dengan orang lain dengan ge"ala ser#-a, ri3a+at kons#msi

makanan, serta -engg#naan obat1obatan mengand#ng steroid dalam 3akt# lama$

Kadang mengetah#i deskri-si &eses -ada anak1anak s#lit dilak#kan karena terkadang

41



'abel $ Diagnosis Banding Perdarahan Gastrointestinal Berdasarkan Usia,

Gambaran isik, dan !a"# Perdarahan

S#mber ? Bo+le *'$ Gastrointestinal Bleeding in ;n&ants and Children$ Pediatri2s in Re/ie3$ 008 7?

715$

43



'abel $$ Diagnosis Banding Perdarahan Gastrointestinal Berdasarkan %ani&estasi

Klinis

S#mber ? Bo+le *'$ Gastrointestinal Bleeding in ;n&ants and Children$ Pediatri2s in Re/ie3$ 008 7?

715$

44



S#mber ? Bo+le *'$ Gastrointestinal Bleeding in ;n&ants and Children$ Pediatri2s in Re/ie3$ 008 7?715$

2.2.4. S#k

S+ok mer#-akan salah sat# -en+ebab #tama morbiditas dan mortalitas -ada anak

dan mer#-akan keadaan ga3at dar#rat +ang mengkha3atirkan serta -erl# dilak#kan

tata laksana dengan segera$ %ani&estasi klinis s+ok -ada anak tidak "elas ter#tama

-ada keadaan +ang berat sehingga s#lit menent#kan etiologin+a$ 9-a -#n

etiologin+a, s+ok adalah -er&#si "aringan +ang inadek#at dan ketersediaan oksigen+ang tidak ses#ai dengan keb#t#han sel$ Keterlambatan identi&ikasi dan tata laksana

s+ok da-at menimb#lkan -rogresi/itas +ang irre/ersibe, gagal organ m#lti-el,

sam-ai kematian$

E"!e%"#l#g". S+ok dengan etiologi +ang berbeda1beda memiliki &rek#ensi

ber/ariasi tergant#ng dari negara dan #sia anak$ ala# -#n berbagai etiologi da-at

men+ebabkan kematian, se-erti in&eksi sal#rn na-as ba3ah, malaria, dan diare,

di-erkirakan hi-o/olemia akibat gastoenteritis mer#-akan -en+ebab #tama s+ok di

berbagai negara berkembang$ Sedangkan di negara ma"# se-erti 9merika Serikat,

anak +ang datang ke #nit ga3at dar#rat memiliki mani&estasi klinis s+ok$

%ortalitas anak dengan s+ok lebih tinggi dibandingkan dengan anak +ang datang

tan-a klinis s+ok dan tidak mem-erhatikan stat#s tra#ma$ Pengg#naan -edoman

#ediatric Advanced -ife Support (P9!S) di a3al #nt#k e/al#asi -asien dengan s+ok

45



din+atakan men#r#nkan mortalitas dan morbiditas &#ngsional$ Etiologi s+ok +ang

-aling sering ditem#kan bert#r#t1t#r#t antara lain s+ok se-sis, hi-o/olemik,

kardiogenik, dan distrib#ti&$4

'abel $4$ *enis dan Pen+ebab S+ok

S#mber ? Sheth '6, Cho#dhr+ 6K, Bo3es %, Detsk+ 9$ 'he Relation o& Con"#2ti/al Pallor to the

Presen2e o& 9nemia$ * Gen ;ntern %ed$ 77 eb ()? 010<$

46



Pat#&"$"#l#g". S+ok da-at dide&inisikan berdasarkan gambaran klinis ma# -#n -ada

tingkatan sel#ler$ Pada tingkat sel#ler, keadaan k#rangn+a s#bstrat #nt#k res-irasi sel

se2ara aerobik, sistem kardio-#lmoner tidak mam-# men+al#rkan gl#kosa dan

oksigen dengan adek#at ke mitokondria #nt#k mem-rod#ksi adenosine triphosphate

(9'P)$ Pada keadaan normal, distrib#si normal cardiac output, -engantaran oksigen

(D>) adek#at #nt#k memen#hi keb#t#han oksigen total "aringan #nt#k

mem-ertahankan metabolisme aerob, ata# diseb#t dengan kons#msi oksigen (F>)$

Cadangan oksigen ber&#ngsi sebagai buffer, dimana red#ksi -en+al#ran oksigen

terkom-ensasi se2ara adek#at oleh -eningkatan ekstraksi -en+al#ran oksigen, tan-a

meng#rangi -engg#naan oksigen se2ara signi&ikan$ Dengan begit#, keb#t#han

metabolik -ada tingkatan sel dan "aringan menent#kan kadar -en+al#ran oksigen$

*#mlah oksigen +ang tersim-an dalan sel dan "aringan sangat sedikit, sehingga saat

-en+al#ran oksigen men#r#n sam-ai -ada &ase s+ok ekstraksi oksigen -erl#

ditingkatkan #nt#k men+etarakan keb#t#han metabolik +ang meningkat dan

kons#msi oksigen +ang relati& konstan$ 'erda-at s#at# tingkatan -en+al#ran oksigen

+ang tidak da-at men+es#aikan dengan keb#t#han metabolik, +ang diseb#t

anaerobic threshold" 9-abila -en+al#ran oksigen berada di ba3ah batas terseb#t,

kons#msi oksigen "#ga akan men#r#n$ Proses ini diteliti 8 kali lebih tidak e&isien,

dan metabolisme anaerob akan menghasil asam -ir#/at +ang di#bah ke asam laktat

+ang da-at terdeteksi -ada darah -eri&ier, sehingga memi2# ter"adin+a asidosis

metabolik$ ;ntegritas sel tergangg# seiring dengan de&isit s#bstrat +ang ter#s1mener#s

dan gradien ion -ada membran sel hilang disertai dengan -er-indahan 2airan ke

kom-artemen intrasel#ler$ .al ini diik#ti oleh kematian sel dan dis&#ngsi organ +ang

m#n2#l akibat edema sel#ler dan de&isit energi$ Ker#sakan sel1sel endotel dan

/ask#ler menimb#lkan -ele-asan sitokin dan im#nomod#lator +ang mengarah ke

sindrom res-on in&lamasi sistemik (S;RS) sebagai res-on berbagai gangg#an dengan

mani&estasi ber#-a hi-otermia, takikardia, taki-nea, dan abnormalitas kadar le#kosit$

'er"adi ker#sakan berat -ada mikrosirk#lasi berakibat -en+al#ran s#bstrat semakin

tergangg# dan men+ebabkan kegagalan m#ltisistem$ Berbagai "enis s+ok memiliki

titik akhir +ang sama, +ait# hi-oksemia "aringan dan kegagalan coupling energi +ang

47



men+ebabkan kematian sel#ler dalam bent#k a-o-tosis dan nekrosis, kem#dian

mengarah ke dis&#ngsi organ dan berakhir -ada kematian -asien$ Keb#t#han

metabolik +ang meningkat "#ga da-at menimb#lkan hal +ang ser#-a$ %ekanisme

kom-ensasi t#b#h masih da-at men+es#aikan keb#t#han terseb#t, sehingga keadaan

s+ok han+a m#n2#l -ada -en#r#nan distrib#si oksigen dan s#bstrat$ 7,5

Pada keadaan s+ok, t#b#h memiliki mekanisme kom-ensasi #nt#k mem-ertahankan

&#ngsi organ1organ /ital$ Progresi s+ok dibagi men"adi tiga &ase, antara lain &ase

kom-ensasi, tidak terkom-ensasi, dan irre/ersibel$ Pada s+ok terkom-ensasi,

-en+al#ran oksigen ke otak, "ant#ng, dan gin"al masih ter"aga dengan -eng#rangan

-er&#si ke organ +ang lebih tidak /ital$ 'anda dan ge"ala +ang timb#l -ada &ase ini

kadang samar, +ang #tama adalah tidak ditem#kan hi-otensi, teta-i ditem#kan

-eningkatan ton#s /ask#lar -eri&er, -eningkatan la"# nadi #nt#k mem-ertahankan

cardiac output dan tekanan darah dalam batas normal$ Saat s+ok ber-rogresi men"adi

s+ok tidak terkom-ensasi, mekanisme kom-ensasi t#b#h m#lai berkontrib#si

terhada- -rogresi/itas keadaan s+ok, se-erti darah ber"alan men"a#hi k#lit, otot, dan

trakt#s gastrointestinal #nt#k mem-ertahankan -er&#si ke otak, "ant#ng, dan gin"al

+ang menimb#lkan iskemia dari bantalan /ask#lar disertai -ele-asan s#bstansi toksik

+ang mem-erb#r#k s+ok$ #ngsi sel#ler ter#s men#r#n +ang -ada akhirn+a berakibat

-ada dis&#ngsi end$organ$ Stase s+ok irre/ersibel menggambarkan ker#sakan organ

+ang irre/ersibel, ter#tama organ1organ /ital, +ait# otak, "ant#ng, dan gin"al$

;nter/ensi -ada &ase ini tidak berhasil dan da-at men+ebabkan kematian 3ala# -#n

telah dilak#kan tata laksana #nt#k mem-ertahankan indikator kardio/ask#lar, se-erti

la"# nadi, tekanan darah, cardiac output , dan sat#rasi oksigen$5

S+ok diklasi&ikasikan dalam em-at kategori besar, +ait# () hi-o/olemik, s+ok +ang

ter"adi karena /ol#me sirk#lasi +ang tidak adek#at, () obstr#kti&, s+ok +ang

disebabkan oleh obstr#ksi aliran darah dari dan ke "ant#ng, () kardiogenik,

-en+ebab #taman+a adalah kegagalan -rimer -om-a "ant#ng, dan (4) distrib#ti&, s+ok

akibat maldistrib#si /ol#me sirk#lasi, se-erti s+ok ana&ilaktik, s+ok se-sis, dan s+ok

ne#rogenik$ Klasi&ikasi s+ok se-erti di atas mem-erlihatkan -en+ebab dari s+ok,

+ait# preload, afterload, ata# kontraktilitas$0

48



Kehilangan /ol#me darah intra/ask#lar mer#-akan -en+ebab s+ok hi-o/olemik,

+ang mer#-akan "enis s+ok +ang -aling sering ditem#kan -ada anak$ Keadaan ini

sering ditem#kan -ada dehidrasi berat -ada gastroenteritis ak#t, dengue shoc

syndrome, renal loss -ada diabetes mellit#s, dan kehilangan darah akibat -erdarahan

dan se-sis$ Pada se-sis terda-at hi-o/olemia relati& +ang disebabkan gangg#an

integritas dinding ka-iler dan kebo2oran 2airan dari kom-artemen intra/ask#lar,

men+ebabkan third space loss"5

'abel $5$ 'aha-an S+ok .i-o/olemik

S#mber ? isher *D, 6elson DG, Be+ersdor& ., Satko3iak !*$ Clini2al s-e2tr#m o& sho2k in the

-ediatri2 emergen2+ de-artment$ #ediatr Emerg Care$ 00 Se-$ <(7)?<15$

S;RS dikarakteristikkan dengan minimal d#a dari em-at tanda, +ait# takikardi,

taki-nea, hi-ertermia ata# hi-otermia, serta le#ko-enia ata# le#kositosis$ 0 9-abila

S;RS da-at teridenti&ikasi dan di tata laksana dengan 2e-at, sek#ens kaskade

in&lamasi da-at dihindari$ *ika ker#sakan s#dah ekstensi& dan im#n -e"am# terlal#

baik, maka akan ter"adi -eningkatan cardiac output , /asodilatasi -eri&er, kons#msi

oksigen "aringan meningkat, dan keadaan hi-ermetabolik (!arm shoc4$ Se-sis

dide&inisikan sebagai S;RS disertai kem#ngkinan ata# terb#kti adan+a in&eksi, se-sis

berat adalah se-sis +ang disertai dengan dis&#ngsi organ, dan keadaan +ang diseb#t

dengan s+ok se-sis adalah kegagalan kardio/ask#lar +ang ter"adi -ada keadaan

se-sis berat$ Se-sis ter"adi karena adan+a kombinasi dari -ato&isiologi s+ok "enis

49



lainn+a, +ait# kehilangan 2airan melal#i -eningkatan -ermeabilitas ka-iler, e&ek

de-resan miokardi#m, dan -en#r#nan resistensi /ask#lar sistemik$ Pada se-sis har#s

dibedakan mani&estasi +ang m#n2#l a-akah akibat dari in&eksi ata# res-on in&lamasi

dari host, dimana da-at dilihat dari adan+a akti/asi sistem retik#loendotelial$ Peranan

RES terda-at ada akti/asi kaskade in&lamasi +ang menghasilkan hormon, sitokin, dan

en:im in&lamasi +ang tidak terkontrol sehingga menggangg# sistem mikrosirk#lasi

dan men+ebabkan dis&#ngsi sel dan organ$ Kaskade in&lamasi +ang m#n2#l adalah

kaskade -roin&lamasi dan antiin&lamasi, +ait# '6 dan ;!1 +ang menimb#lkan

demam dan /asodilatasi$ Sitokin +ang ber-eran sebagai -roin&lamasi adalah ;!1<, ;!1

, dan ;61M, sedangkan sitokin antin&lamasi adalah ;!10, 'G1H, dan ;!14$0

%ani&estasi s+ok se-sis -ada anak adalah !arm shoc dengan cardiac output +ang

tinggi dan resistensi /ask#lar +ang rendah seban+ak 0 dan sisan+a adalah cold

shoc"

Tata Lak$ana. Penanganan a3al s+ok dibagi ke dalam tiga &ase, +ait# res#sitasi,

stabilisasi, dan -enatalaksanaan lan"#tan kegagalan organ$ Res#sitasi -ada s+ok

bergant#ng dengan -engenalan a3al mani&estasi dan L golden hour/ -enatalaksanaan$

Sat# "am -ertama -ada res#sitasi s+ok -ada anak dit#"#kan #nt#k mem-ertahankan

"alan na-as, oksigenasi, /entilasi, dan sirk#lasi +ang adek#at (9BC)$ Setelah

ditem#kan akses /ena, segera lak#kan res#sitasi 2airan dengan 2aira isotonik salin

ata# koloid bol#s 0 m!=kg tia- 5 menit dengan total <0 m!=kg$ Pemberian antibiotik

-ada anak dengan ke2#rigaan se-sis -erl# dilak#kan dalam 5 menit -ertama tata

laksana s+ok$ 9bnormalitas elektrolit, se-erti hi-oglikemia dan hi-okalsemia, har#s

segera dikoreksi$7 Pasien anak -erl# dilak#kan -emanta#an ketat dengan pulse

o0imetry,elektrokardiogram, dan monitor tekanan darah$ >#t-#t #rin dan stat#s

mental "#ga -erl# di-erhatikan se2ara ketat$ Bebera-a tanda1tanda klinik da-at

dig#nakan sebagai -arameter res#sitasi da-at dihentikan, antara lain la"# nadi (J70

ata# I<0 kali -er menit -ada anak #sia k#rang dari sat# tah#n, dan J0 ata# I50

kali -er menit -ada anak +ang lebih besar), capillary refill time J detik, -#lsasi

normal tan-a -erbedaan antara -#lsasi sentral dengan -eri&er, dan ekstremitas hangat$

'arget tekanan darah bersi&at age$dependent #nt#k mem-ertahankan tekanan -er&#si

end$organ, +ait# antara 55 <5 mm.g$ 9-abila keadaan anak tidak membaik setelah

50



res#sitsi 2airan seban+ak <0 m!=kg, akses /ask#lar sentral -erl# dilak#kan serta

dilak#kan -emberian inotro-ik (do-amin dan e-ine&rin) dari -eri&er sam-ai akses

sentral da-at di-eroleh$ Pemberian inotro-ik dilak#kan sebagai sol#si dil#si dan

dengan la"# aliran +ang 2e-at akan men+al#rkan ke end$organ$5

Pada &ase stabilisasi di-erl#kan keteram-ilan inter/ensi dan kemam-#an monitorig

+ang lebih ketat$ *alan na-as har#s di-ertahankan$ Pada anak, s+ok ber-rogresi

dengan 2e-at bera3al dari alkalosis res-iratorik men"adi asidosis res-iratorik$

Kontrol "alan na-as dan la"# na-as -asien da-at mengalihkan cardiac output ke

sistim res-irasi ke organ1organ /ital lainn+a$ Restorasi hemodinamik sering kali

memerl#kan obat1obatan /asoakti&, +ang diangga- sebagai obat terbaik #nt#k s+ok

-ada -ediatri$ Do-amin mer#-akan agen /asoakti& lini -ertama #nt#k s+ok$ E-ine&rin

"#ga dig#nakan #nt#k a#gmentasi kontraktilitas "ant#ng dan meningkatkan resistensi

/ask#lar sistemik$7

51



Gambar $7$ Skema 'ata !aksana Se-sis

S#mber ? ;nternational G#idelines &or %anagement o& Se/ere Se-sis and Se-ti2 Sho2k$ S#r/i/ing

Se-sis Cam-aign$ 0$

52



'abel $<$ 'i-e1ti-e S+ok dengan %ekanisme, Gambaran Klinis, dan 'ata !aksana

+ang Ses#ai

S#mber ? isher *D, 6elson DG, Be+ersdor& ., Satko3iak !*$ Clini2al s-e2tr#m o& sho2k in the


2.2.5. Chronic Kidney Disease 6KD/ !an nd !tage "enal Disease ESRD/

Pen+ebab CKD tersering -ada anak +ait# #ro-ati obstr#kti&, hi-o-lasia ata#

dis-lasia gin"al, re&l#ks ne&ro-ati, sindroma ne&rotik ti-e &okal segmental

glomer#lasklerosis, dan -en+akit gin"al -olikistik$ Pasien anak dengan -en+akit

gin"al da-at memberikan mani&estasi klinis ber#-a -#2at$ Ge"ala ini disertai ge"ala

lainn+a tergant#ng gangg#an gin"al +ang mendasarin+a$ 9nak dan de3asa m#da

dengan CKD +ang disebabkan oleh glomer#lone&ritis seringkali datang dengan

edema, hi-ertensi, hemat#ria dan -rotein#ria$ Ge"ala -ada in&ant dan anak dengan

kelainan kongenital se-erti dis-lasia gin"al dan #ro-ati obstr#kti& da-at ditem#kan

se"ak masa a3al kehid#-an ber#-a gagal t#mb#h, -ol+#ria, dehidrasi, in&eksi sal#rah

kemih, dan ins#&isiensi gin"al$ Pen+akit gin"al kongenital didiagnosis dengan

#ltrasonogra&i (USG) -renatal, +ang mem#ngkinkan diagnosis dan tatalaksana dini$

9nak dengan familial juvenile nephronophthisis da-at memberikan ge"ala +ang tidak

khas, ber#-a n+eri ke-ala, fatigue, letargi, anoreksia, m#ntah, -ol+di-sia, -ol+#ria,

dan gagal t#mb#h +ang dirasakan selama bebera-a tah#n$

53



Pada -emeriksaan &isik, selain -#2at da-at "#ga ditem#kan -ost#r +ang -endek

dan kelainan t#lang renal osteodystrophy" 9nak dengan CKD +ang disebabkan oleh

glomer#lone&ritis da-at men#n"#kkan ge"ala ber#-a edema, hi-ertensi, dan tanda

fluid overload lainn+a$

Pada -emeriksaan laboratori#m, dida-atkan adan+a -eningkatan blood #rea

nitrogen (BU6) dan ser#m kreatinin serta menggambarkan hi-erkalemia,

hi-onatremia (a-abila terda-at fluid overload ), hi-ernatremia (kehilangan 2airan),

asidosis, hi-okalsemia, hi-er&os&atemia, dan -eningktan asam #rat$ Pada -asien

dengan -rotein#ria berat da-at "#ga ditem#kan adan+a hi-oalb#minemia$

Pemeriksaan darah lengka- men#n"#kkan adan+a anemia normositik normokrom$

Kolesterol dan trigliserida seringkali meningkat$ Pada anak dengan CKD +ang

disebabkan oleh glomer#lone&ritis, #rinalisis men#n"#kkan hasil hemat#ria dan -rotein#ria$ Sementara -ada CKD +ang disebabkan oleh kelainan kongenital se-erti

dis-lasia gin"al, #rinalisis men#n"#kkan adan+a berat "enis +ang rendah dan kelainan

minimal -ada -emeriksaan dengan dipstic ata# mikrosko-$

+nulin clearance mer#-akan gold standard #nt#k menent#kan glomerular

filtration rate (GR), nam#n hal ini tidak m#dah #nt#k di-eriksa$ Creatinine

clearance endogen -aling sering dig#nakan #nt#k menent#kan GR, nam#n ser#m

kreatinin seringkali men+ebabkan -eningkatan GR sem#$ Pada anak #sia 1< tah#n,

dera"at dis&#ngsi gin"al dihit#ng dengan r#m#s GR N 0,4 tinggi dalam sentimeter

dibagi dengan ser#m kreatinin dalam mg=dl$

'#"#an tera-i -ada anak dengan CKD ialah menggantikan &#ngsi gin"al serta

mem-erlambat -rogresi -en+akit men"adi gagal gin"al$ %ana"emen +ang dilak#kan

meli-#ti -emeriksaan laboratori#m ber#-a elektrolit darah, blood #rea nitrogen,

kreatinin, kalsi#m, &os&or, alb#min, alkali &os&atase, dan hemoglobin$ Pemeriksaan

-aratiroid dan radiogra&i se2ara -eriodik da-at berg#na #nt#k mendeteksi

osteodistro&i$ E2hokardiogra&i "#ga har#s dilak#akn se2ara berkala #nt#k

mengidekti&ikasi adan+a -embesaran /entrikel kiri dan dis&#ngsi "ant#ng +ang ter"adi

sebagai akibat dari CKD$

ESRD adalah s#at# kondisi dimana kegagalan gin"al telah men2a-ai titik dimana

homeostasis dan -ertahanan tidak da-at di-ertahankan dengan &#ngsi gin"al dan

54



tatalaksana medis +ang maksimal$ Pada titik ini, renal repalcement therapy (dialisis

ata# trans-lantasi gin"al) dib#t#hkan$8

;ndikasi absol#t #nt#k dialisis adalah o/erload 2airan berat +ang tidak meres-ons

dengan -emberian di#retik, hi-erkalemia berat dengan ata# tan-a asidosis,

ense&alo-ati, dan -erikarditis serta serositis lainn+a$ ;ndikasi tambahan lainn+a +ait#

#remia dengan ge"ala, maln#trisi energi -rotein, dan gagal t#mb#h tan-a -en+ebab

"elas$ 'idak terd-at batasan nilai laboratori#m nt#k melak#kan dialisis nam#n

sebagian besar -asien mengalami ge"ala a-abila glomerular filtration rate (GR) J

0 m!=menit$

Dialisis memb#t#hkan akses sirk#lasi, baik dengan &ist#la arteri1/ena, biasan+a

-ada -ergelangan tangan (Bres2ia1Cimino &ist#la) gra&t arteri1/ena +ang terb#at dari

-olitetra&lo#roetilen kateter intra/ena #k#ran besar ata# alat s#bk#tan +ang

di-asangkan dengan kateter intra/ena$ Darah di-om-a melal#i dial+:er ata# gin"al

b#atan dan direndam dalam lar#tan dengan kom-osisi kimia isotonik, bebas #rea dan

s#bstansi nitrogen lainn+a$ Dial+sate OKQ ber/ariasi 014 m%, bergant#ng -ada

kali#m -redialisis dan kondisi klinis$ Dial+sate OCaQ $5 mg=dl, O.C>1Q 5

mE@=!, dan dial+sate O6aQ 40 m%$ Pasien biasan+a men"alani dialisis kali dalam

semingg# selama 14 "am$ E&ekti/itas di-engar#hi oleh d#rasi dialisis, ke2e-atan

aliran darah, ke2e-atan dial+sate, dan -erm#kaan dial+:er$ Berbeda dengan dialisis,

-eritoneal dialisis tidak memerl#kan akses sirk#lasi, melainkan memb#t#hkan kateter

-eritone#m +ang mem#ngkinkan #nt#k memas#kkan lar#tan ke dalam rongga

abdomen #tn#k memas#kkan #rea, -otasi#m, dan molek#l #re#m lainn+a melal#i

membran -eritone#m$ !ar#tan +ang dig#nakan men+er#-ai +ang dig#nakan a-da

dialisis nam#n har#s steril, dan mengg#nakan laktat #nt#k men"aga keseimbangan

asam basa$ Dialisis -eritoneal k#rang e&ekti& dibandingkan dengan dialisis, oleh

karena it# dib#t#hkan d#rasi +ang lebih lama$

55



BAB III

KESIMPULAN

P#2at mer#-akan salah sat# kel#han +ang sering ditem#kan -ada -asien1-asien -ediatrik$Unt#k menent#kan etiologi dari -#2at +ang ter"adi, da-at dilak#kan anamnesis, -emeriksaan

&isik, dan -emeriksaan -en#n"ang sehingga di-eroleh diagnosis +ang te-at$

Sebel#m mem#lai anamnesis, -enting sebagai seorang dokter menent#kan a-akah -asien

-ediatrik +ang datang dengan -#2at mer#-akan -asien +ang ga3at dar#rat ata# tidak$ 9-abila

-asien terseb#t dalam keadaan ga3at dar#rat, hal #tama +ang -erl# dilak#kan adalah

-enatalaksanaan a3al #nt#k men2egah -rogresi dari keadaan +ang mendasari, kem#dian

dilan"#tkan dengan anamnesis$

Pada anamnesis, terda-at bebera-a hal -enting +ang -erl# ditan+akan$ 9-abila -asien ga3at

dar#rat, -erl# diketah#i ri3a+at tra#ma, kel#han gastrointestinal +ang men+ebabkan hi-o/olemia

se-erti diare ata# m#ntah$ Pada -asien +ang 2ender#ng lebih stabil keadaann+a, -erl# diketah#

kel#han lain +ang men+ertai kel#han #tama, se-erti demam, -en#r#nan na&s# makan, k#ning

-ada k#lit dan mata, ri3a+at ser#-a sebel#mn+a, ri3a+at kel#arga, dan lain sebagain+a$

Pemeriksaan &isik +ang #tama adalah melihat tanda1tanda -#2at -ada anggota t#b#h, +ait#

kon"#ngti/a, lidah, tela-ak tangan, nail beds, dan palmar creases$ Kem#dian di2ari tanda1tanda

lain +ang mengarahkan ke-ada s#at# diagnosis tertent#, se-erti glositis, bluberry muffin,

he-atos-lenomegali, m#rm#r sistolik, dan tanda lainn+a +ang -atognomonik$ .al +ang -erl#

dilak#kan selan"#tn+a adalah -emeriksaan -en#n"ang, +ang #tama adalah -emeriksaan kadar

hemoglobin,hit#ng "enis, reticulocyte count , dan mor&ologi darah te-i$ 9-abila hasiln+a masih

bel#m mengarahkan ke-ada s#at# diagnosis, -erl# dilak#kan -emeriksaan lainn+a se-erti tes

Coomb dan -emeriksaan s#ms#m t#lang$

Dengan -endekatan diagnosis +ang baik -ada -asien -ediatrik dengan -#2at, maka tata

laksana +ang diberikan da-at ses#ai dengan etiologi +ang mendasari dan meng#rangi morbiditas

serta mortalitas anak$

56



DAFTAR PUSTAKA

$ leisher GR, !#d3ig S$ 'etbook o& Pediari2 Emergen2+ %edi2ine$ <th Edition$ !i--in2ot

illiams and ilkins$ Philadel-ia$ 00$ -48148<$$ 9l/are:1Uria G, 6aik PK, %idde %, alla PS, Pakam R$ Pre/alen2e and Se/erit+ o&

9naemia Strati&ied b+ 9ge and Gender in R#ral ;ndia$ 9nemia$ 04 15$

$ Santos R, Gon:ale: ES, 9lb#@#er@#e EC, et al$ Pre/alen2e o& 9nemia in Under i/e1

ear1>ld Children in 9 ChildrenAs .os-ital in Re2i&e, Bra:il$ Re/ Bras .ematol

.emoter$ 0 () 00104$4$ Kote2ha PF$ 6#tritional 9nemia in o#ng Children 3ith o2#s on 9sia and ;ndia$ ;ndian

* Comm#nit+ %ed$ 0 <? 81<$

5$ Kilb#rn, !B, Siegel, SE, Ste#ber, CP$ Clini2al assessment and di&&erential diagnosis o& the

2hild 3ith s#s-e2ted 2an2er$ ;n? Prin2i-les and Pra2ti2e o& Pediatri2 >n2olog+,<th edition,

Pi::o, P9, Po-la2k, DG$ (Eds), !i--in2ott illiams and ilkins, Philadel-hia, 0, -$

$

<$ B#tt , 9sh&a@ U, Shera:i S, *an 6U, Shahba: U$ Diagnosti2 a22#ra2+ o& PallorL &or

dete2ting mild and se/ere anaemia in hos-itali:ed -atients$ * Pa2 %ed 9sso2$ 00 Se-

<0(7)? <1<5$

$ Sheth '6, Cho#dhr+ 6K, Bo3es %, Detsk+ 9$ 'he Relation o& Con"#2ti/al Pallor to the

Presen2e o& 9nemia$ * Gen ;ntern %ed$ 77 eb ()? 010<$

8$ *an#s *, %oers2hel S$ E/al#ation o& 9nemia in Children$ 9meri2an amil+ Ph+si2ian$

00 8()? 4<14$

7$ G#-te S$ Di&&erential Diagnosis in Pediatri2s$ 4 th Edition$ *a+-ee$ 6e3 Delhi$ 00, -541

<$0$ Kliegman, Stanton, St$Geme, S2hor$ 6elson 'etbook o& Pediatri2s$ 0th Edition$

El/esier$ Philade-hia? 0<$

$ 9bd#lsalam %, Daniel 9$ Diagnosis, -engobatan, dan -en2egahan anemia de&isiensi besi$

Sari Pediatri$ Fol$4 6o$ $ Se-tember 00? 41$

$ G#nadi D, !#bis B, Rosdiana 6$ 'era-i dan s#-lementasi besi -ada anak$ De-artemen

ilm# kesehatan anak, &k1#s#1rs .$ 9dam %alik %edan$ Sari -ediatri 007()?01$

$ 9bd#lsalam %, Daniel 9$ Diagnosis, -engobatan, dan -en2egahan anemia de&isiensi besi$

Sari Pediatri$ Fol$4 6o$ $ Se-tember 00? 41$

57



4$ Robert D$ rank R$ Clini2al re-ort? Diagnosis dan -r/ention o& iron de&i2ien2+ and iron

de&i2ien2+ anemia in in&ants and +o#ng 2hildren (01 +ears o& age)$ 9meri2an 92adem+

o& Pediatri2s$ >2t 00<040$

5$ Short %, Domagalski *$ ;ron de&i2ien2+ anemia? E/al#ation and management$ 9meri2an

92adem+ o& amil+ Ph+si2ians$ *an#ar+ 5, 0 Fol#me 8, 6#mber $

<$ Bathesda D$ .emol+ti2 disease o& the ne3born$ 6ational Center o& Biote2hnolog+

;n&ormation (US)$ 005 4$

$ Dharma+ani D, Gatot D, Rohsis3anto R, 'rid"a"a B$ Serologi2al -ro&ile and hemol+ti2

disease in term neonates 3ith 9B> in2om-atibilit+$ Paediatri2a ;ndonesia$ *#l+ 007 Fol

47 6o$ 4$

8$ .aidar C, Pa#le+ *$ Pediatri2 !e#kemias$ Pharma2othera-+ Sel& 9ssessment Program, <th

edition$

7$ 9meri2an 92adem+ o& Pediatri2s$ %anagement o& Pediatri2 'ra#ma$ 99P$ 008

(4)?8471854$0$ .ale+ S%, Graham R*, D#mas .%$ >#t2ome rating s2ales &or -ediatri2 head in"#r+$ *

;ntensi/e Care %ed$ 004 *#l19#g$ 7(4)?0517$

$ Bo+le *'$ Gastrointestinal Bleeding in ;n&ants and Children$ Pediatri2s in Re/ie3$ 008

7? 715$

$ heeler DS, Bas# PK$ Pediatri2 Sho2k? 9n >/er/ie3$ 'he >-en Pediatri2 %edi2ine

*o#rnal$ 0 ? 17$

$ Global, regional, and national age1se s-e2i&i2 all12a#se and 2a#se1s-e2i&i2 mortalit+ &or

40 2a#ses o& death, 77010? a s+stemati2 anal+sis &or the Global B#rden o& Disease

St#d+ 0$ -ancet $ *an 05$ 85?1$

4$ Car2illo *9, K#2h B9, .an , Da+ S, Green3ald B%, %2Closke+ K9, et al$ %ortalit+

and &#n2tional morbidit+ a&ter #se o& P9!S=9P!S b+ 2omm#nit+ -h+si2ians$ #ediatrics$

007 9#g$ 4()?50018$5$ isher *D, 6elson DG, Be+ersdor& ., Satko3iak !*$ Clini2al s-e2tr#m o& sho2k in the


<$ Da/endralingam S$ Sho2k in Children$ ;nternational e1*o#rnal o& S2ien2e, %edi2ine, and

Ed#2ation$ 0 <()? S71S<$

58



$ Kliegman, Stanton, St$Geme, S2hor$ Chroni2 kidne+ disease T End stage renal disease in?

6elson 'etbook o& Pediatri2s$ 0th Edition$ El/esier$ Philade-hia? 0< -g 541548$ U$S$ De-artment o& 'rans-ortation$ Children ;n"#red in %otor Fehi2le 'ra&&i2 Crashes$

6.'S9$ %a+ 00$

7$ %e+er R*, 'heodoro# 99, Berg R9$ Childhood Dro3ning$ Pediatri2s in Re/ie3$ 00<(5)? 15$

0$ !ane %%, C:+:e3ski D;, Ch#m-ita:i BP, Sh#lman R*$ Reliabilit+ and Falidit+ o& a

%odi&ied Bristol Stool orm S2ale &or Children$ * Pediatr$ 0 Se- 57()? 4144$

$ anella 9, Bar2ellini $ 'reatment o& 9#toimm#ne .emol+ti2 9nemias$ .aematologi2a$

04 7? 541554$

$ Kas-er, D$ !$, and .arrison, '$ R$ &arrison5s principles of internal medicine 67 th ed $ 6e3

ork, %2Gra31.ill, %edi2al P#b$ Di/ision 008

Referat - Pendekatan Diagnosis Pucat (1511-FINALE)-1

Documents

Transcript of Referat - Pendekatan Diagnosis Pucat (1511-FINALE)-1