Recomendaciones para el uso correcto de densitometría ósea en … sobre la Densitometría... ·...

Recomendaciones para el uso correcto de densitometría ósea

en la práctica clínica Consenso SOCHED

Dra. Marcela Barberán M

Endocrinóloga- Profesor Asistente

Hospital Clínico U de Chile

Clínica las Condes

Declaración de Conflictos de Interés

• Declaro no tener conflicto de interés

DXA: absorciometría con rayos X de doble energía (30 años)

• DXA axial es “gold standard ”

para evaluar la DMO (columna y cadera)

• Rol diagnóstico

• Exactitud: ROC 0,65 -0,9

• Precisión alta: 1 – 3 %

• Predice el riesgo fracturas

• DMO es el mejor predictor de resistencia ósea (60- 80%) y fracturas

• Evalúa respuesta a tratamiento

Consenso densitometría ósea. SOCHED

2017.Lewiecki. Bone, 104:1-32014. Cosman. NOF, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis

Métodos noinvasivos

Técnicas ionizantes(mediante rayos X)

• Absorciometría de dobleenergía de rayos X (DXA)

• Tomografía Computada de alta resolución (QCT)

Técnicas no ionizantes

• Ultrasonido Cuantitativo (Quantitative Ultrasounds, o QUS)

• Resonancia Magnética de alta resolución (RNM-AR)

Métodos invasivos

• Biopsia ósea simple• Histomorfometría ósea

Tecnologías para medir DMO

2012. Ramos. Radiología,54 (5): 410Consenso densitometría ósea. SOCHED

DXA: absorciometría con rayos X de doble energía

• Fuente de rayos X: fotones de 2

tipos energías

• Detector: recibe ondas de baja

y alta energía con atenuación

diferente en tejidos

• Datos usados por software

calculan BMC o contenido

mineral óseo

• Reconstruye imágenes de sitios

y delimita áreas de interés (ROI)

• DMO: BMC (g)/área (cm2)

• Baja radiación (3 uSv)

2012. Ramos. Radiología,54 (5): 410Consenso densitometría ósea. SOCHED

Consenso de densitometría ósea¿Por qué?

• Motivación: generar un grupo de estudio de enfermedades óseas, dado las discrepancias en esta área para unificar criterios y difundirlos

• Confeccionar un documento de ayuda basado en evidencia actual para la práctica clínica

• Dirigido a :

• Médicos Internistas, Familiares

• Médicos sub especialistas

• Médicos radiólogos o nucleares

• Tecnólogos médicos de densitometría ósea


Objetivos

1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea

2. Técnica densitométrica

3. Interpretación de Densitometría ósea

4. Informe de Densitometría ósea


Metodología

Búsqueda y evaluación “calidad de evidencia” de preguntas controversiales del tema

“ Baja calidad o no concluyente”

Consenso expertos nacionales

Metodología Delphi

“Recomendamos”

Grado U (100%)

Grado A (90-99%)

“Sugerimos”

Grado B (78-89%)

Grado C (67-77%)

“Buena o moderada calidad”

Metodología GRADE

“Recomendamos”:1

“Sugerimos”:2

Consenso densitometría ósea. SOCHED M. Barberán, C. Campusano. 2018.Rev Med Chile, 146:1445

Objetivos


a. Tamizaje

b. Diagnóstico





Tamizaje de osteoporosis

• ¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?

✓ Se recomienda en las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años (Recomendación, GRADE 1)

✓ Se sugiere en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 64 años y 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado C)

✓ IMC menor a 20 kg/m2

✓ Padres con fractura de cadera

✓ Tabaquismo activo

✓ Alcohol 3 o más dosis por día, y/o

✓ FRAX (Chile) mayor o igual a 3,2% en riesgo de fracturas osteoporóticas mayores a 10 años

. SCOOP.Shepstone.2018. Lancet, 391: 741-7Consenso densitometría ósea. SOCHED


• ¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?

✓ Se sugiere en hombres mayores de 70 años con 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado B)

✓ No se recomienda en mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas entre 50-64 años ni en hombres sin factores de riesgo (Recomendación, GRADE 1)



• Mujeres 65 años y mayores

• Mujeres posmenopáusicas con factores riesgo

UPSTF2012- 18

ACOG2012

ACR2012

NOF 2014

ISCD2015

Mujeres 65 o mayor ✔ Grado B ✔ ✔ ✔ ✔

Muj PM y factor riesgo

✔ FRAX- B ✔ ✔ ✔ 1 ✔ 1

Hombres y factor riesgo

✗ Grado I ✔ ✔ > 50 ✔ > 50

Hombres 70 o mayor ✗ Grado I ✔ ✔ ✔

2014. NOF, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015

2018 JAMA, 319 (24): 2533

1 Posmenopausia o transición a menopausia


Consenso densitometría ósea SOCHED

FRAX y umbrales en población chilena

• ¿Cuáles son los factores de riesgo de osteoporosis?

• Factores de riesgo

• Edad

• Sexo femenino

• Bajo IMC (< 20)

• Padres con fracturas cadera

• Tabaquismo

• Alcohol (3 U/día)

• Fracturas por fragilidad

• Baja DMO fémur

• Corticoides, artritis reumatoide

USE: umbral superior evaluación- 20% del límite intervenciónUIE: umbral inferior evaluación- cálculo de f. riesgo por edad

• Umbral de evaluación

Tratar

No tratar3,2%

UIE

USE

Clark. 2017.Osteop. Int, 29:707

Otras indicaciones de densitometría ósea

• ¿Cuáles son otras indicaciones de densitometría ósea?

✓ Se recomienda

✓Mujeres y hombres mayores de 50 años y fractura por fragilidad (Consenso, Grado A)

✓“Osteopenia” radiológica

✓Valorar efectividad de terapia farmacológica antiosteoporótica (Recomendación, GRADE 1)

✓Basal y seguimiento de patologías o fármacos asociados a osteoporosis

✓ Se sugiere no solicitar en déficit de vitamina D aislado (Consenso, Grado C)

2014. NOF, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisCamacho. 2016. Endocrine Practice, 22:1111-18Consenso densitometría ósea. SOCHED

PatologíasRecomendación ConsensoGRADE 1 Grado A –C

FármacosRecomendación ConsensoGRADE 1 Grado A- C

DM 1 y 2 Espondiloartropatía Glucocorticoide Antiepilépticos

Artritis Reumatoide Cirugía bariátrica (hasta 2 años)

Inhibidores de aromatasa

Inhibidores calcineurina

S. malabsorción o malnutrición

EPOC Ago/antagonistas GnRH

Inhibidor bomba protón

Hipertiroidismo VIH Tiazolidinedionas Heparina

Hiperparatiroidismo 1º-2º IRSS

HipogonadismoAmenorrea 6 meses

Hepatopatía crónica

Insuficiencia renal crónica

Osteogénesis imperfecta

Otras indicaciones de densitometría ósea

Gagnon. 2018. JBMR, 2:121-33, Brown. 2015. CID, 60:1242 Briot. 2017.OI, 728:3301, Panday. 2014. TAMD, 6: 185

.


MPM > 67 añosSin osteoporosisSin factores riesgoSin tratamiento

Gourlay 2012. N Eng J Med: 366, 255


• Mujer de 55 años

• Fumadora hace 3 meses

• Mama fractura cadera

• Peso: 53 kg

• Talla: 159 cm

P Clark. 2017. Osteop Int, 29: 707

Requiere DXA

Requiere tratamiento

No Requiere DXA

Objetivos


a. Tamizaje

b. Diagnóstico





Diagnóstico de osteoporosis

• ¿Cómo definir Osteoporosis densitométrica y criterio diagnóstico?

Normal

T-score > -1 o mayor

Osteopenia

T-score entre -1,1 y -2,4

Osteoporosis

T-score -2,5 o menor

Osteoporosis severa

+ fractura por fragilidad

✓ Columna L1-L4

✓ Cuello femoral o Cadera total

❖ Radio 33%

❖ Sitios no interpretables

❖ Hiperparatiroidismo 1,2º

❖ Obesidad mórbida

(Recomendación, GRADE 1)

Fracturas fragilidad✓ Columna ✓ Cadera✓Mayores de 50 años✓ Trauma mínimo o

ausente(Consenso, grado C)

✓ Fracturas fragilidad (osteopenia)

✓ Antebrazo distal ✓ Húmero proximal✓ Pelvis

(Sin consenso)

Camacho. 2016. Endocrine Practice, 22:1111-18Siris. 2014 . OI, 25: 1439-1443Consenso densitometría ósea. SOCHED


• ¿ Cómo calcular el T y Z-score ?

✓ Se sugiere para calcular el T-score, de mujeres y hombres, utilizar como referencia una población femenina entre 20-29 años, caucásica (NHANES III) (Consenso, grado B)

✓ Se recomienda fuertemente para calcular el Z-score utilizar como referencia la población específica ajustada por edad, sexo y etnia (Consenso, grado U)

Binkley.2014.Curr Osteop Rep., 12:403-9

ISCD: www.iscd.org/official

positions/2015


ResistenciaÓsea

similar


T-score✓ Se recomienda

✓ Mujeres posmenopáusicas

✓ Hombres mayores 50 años

✓ Mujeres transición a menopausia

✓ No se recomienda

✓ Niños

✓ Mujeres premenopáusicas

✓ Hombres menores 50 años


Z-score✓ Se recomienda

✓ Niños

✓ Mujeres premenopáusicas

✓ Hombres menores 50 años

✓ Menor a - 2,0 o densidad mineral ósea baja para la edad

✓ Mayor o igual a -2,0 o densidad mineral ósea adecuada para edad (Recomendación, GRADE 1)

• ¿Cómo calcular el T y Z-score?


ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015Heaney.2000.Osteoporsis Int, 11:985-1009


✓ Composición corporal total

✓ Sarcopenia

(“gold standard”)

✓ TBS (trabecular bone score)

✓ Mide graduación grises de DO columna con TBS iNsight®

✓ Indice microarquitectura ósea

✓ Predictor de fracturas en DO compatibles con osteopenia o normales

✓ Evaluación osteoporosis 2ª

✓ VFA ( aproximación fracturas

vertebrales)

✓ 25-30% diagnóstico clínico y predictor de nuevas fracturas

• ¿Qué otras utilidades tiene la densitometría ósea?

TBS alto: bajo espacio trabecular, alto Nº de trabéculas y conectividad

TBS bajo : alto espacio trabecular, bajo Nº de trabéculas y conectividad

TBS y parámetros de microarquitectura ósea

Lera.2017. Bone, 104: 13-28McCloskey.2016. J Bone Miner Res, 31: 940-48

Zeytinoglu. 2017. Bone

Objetivos


a. Tamizaje

b. Diagnóstico





Técnica densitométrica

• ¿Qué métodos de evaluación ósea existen?

Axiales

1. Columna, cadera, antebrazo

2. Alta exactitud y precisión

3. Buen control calidad y estandarizado

4. “ Gold standard “

Periféricos

1. Antebrazo o calcáneo

2. Resultados variables y no validados

3. Poco control calidad y estandarización

4. Tamizaje (costo, portabilidad)

Shepstone. 2018. Lancet, 391: 741-7 Consenso densitometría ósea. SOCHED


Contraindicaciones relativas

✓Embarazo

✓ Incapacidad de mantener posición correcta

✓Peso que exceda límite superior del equipo


Limitaciones técnicas

✓ Se sugiere

✓ Contraste yodado EV

✓ Bario gastrointestinal

reprogramar en 1- 2 semanas

✓No ingerir tabletas de calcio 24 h. previas al examen

(Consenso, grado B)

✓ Sin consenso

✓Gadolinio o radioisótopos


• ¿Cuáles serían las contraindicaciones y medidas de seguridad?

Sala.2006. JCEM, 9. 91-96Liang-Jung Xie.2013. JCD, 16 :275-78Morgan. 2017. Bone, 104:13-28

• ¿Cómo calibrar el equipo?

✓ Se recomienda fuertemente que cada centro realice diariamente calibración del equipo DXA antes de la medición del primer paciente (Consenso grado U)

✓ Se sugiere calibración al menos 1 vez por semana para equipos de última generación (como por ej. iDXA® y Hologic Horizon®) (Consenso, grado C)

El objetivo es asegurar la “exactitud” del equipo


2016. Densitómetro óseo por rayos X con software enCORE v17- Manual del usuario



• ¿Qué significa “precisión” del densitómetro?

✓ Se sugiere

✓ Determinar el “error de precisión” y calcular el “cambio mínimo significativo”(LSC) para cada equipo DXA, y no usar el del fabricante (Consenso, grado C)

✓ Expresar la “precisión” como coeficientes de variación (%CV) (Consenso, grado B)

ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015

Coeficiente variación (% CV)


Objetivos


a. Tamizaje

b. Diagnóstico





Interpretación de Densitometría ósea

Se recomienda para diagnóstico

✓ Columna lumbar (L1 a L4), al menos 2 vertebras contiguas analizables

✓ Cuello femoral y/o cadera total

✓ Radio 33% o 1/3 no dominante


• ¿Qué sitios son recomendados para medición de densidad ósea? ¿Cuándo indicar cada sitio?

ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015Consenso densitometría ósea. SOCHED

No se recomienda para diagnóstico

✓ Cadera bilateral promedio Se sugiere para monitoreo de tratamiento

✓ Área de Ward o trocánter por su gran variabilidad



• ¿Qué sitios son recomendados para medición de densidad ósea? ¿Cuándo indicar cada sitio?

Morgan. 2017. Bone, 104:13-28ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015


• ¿Qué es una adecuada calidad de medición desde el punto de vista del médico que lo interpreta?

✓ Se recomienda una adecuada posición en la camilla del paciente, para obtener imágenes confiables ( Recomendación, GRADE 1)


Ramos.2012.Radiología,54:410-23

• ¿Cuáles son los factores que alteran la interpretación de la densidad ósea en columna, caderas ?

✓ Se recomienda evaluar los errores relacionados al equipo y al operador (Recomendación, GRADE 1)


✔

✗

Morgan. 2017. Bone, 104:13-28

DMO:

BMC (g)/área

ósea (cm2)

• ¿Cuáles son los artefactos que alteran la interpretación de la densidad ósea en columna, caderas o antebrazo?

✓ Se recomienda fuertemente un cuestionario para detectar artefactos dependientes del paciente que pueden influenciar los resultados (Consenso, grado U)


Hiperdensos

• Degenerativos

• Fracturas

• Calcificaciones

• Escoliosis

• Cuerpo extraño (prótesis, stent, balas, etc)

Hipodensos

• Laminectomía

• Metástasis líticas

• Quistes óseos

Tejidos blandos

• Excesiva obesidad troncal

Ramos.2012.Radiología,54:410-23Consenso densitometría ósea. SOCHED

Calcificaciones. Quiste hidatídicoFractura vertebralEnema baritado

Laminectomía

Clip en bolsillo

Fractura trocánter menor

Objetivos


a. Tamizaje

b. Diagnóstico





• ¿ Qué debe incluir en el reporte densitométrico ?

Informe de Densitometría ósea


Se recomienda fuertemente

(Consenso, grado U)

✓Médico y tecnólogo conocimientos

específicos en DO

✓Marca

✓Modelo

✓ Edad

✓ Género

✓ Peso y talla

Se recomienda

(Consenso, grado A)

✓Status gonadal

✓Edad menopausia

✓Diagnóstico

✓Tratamiento

✓FRAX


• ¿ Qué debe incluir el reporte densitométrico ?

Se recomienda (Consenso, grado A)

• Columna

• L1 a L4

• Bloques vértebras

• Caderas

• Cuello

• Cadera total

• Antebrazo

• Radio 33%

Se recomienda (Consenso, grado U)

• Especificar sitios excluidos

• Elementos de distorsión

• Artefactos

Se recomienda

(Recomendación, grade 1)

• Resultados

• gr/cm2

• T-score

• Z-score

• Por sitio de medición

Licata. 2018. Endocrine Practice, 24: 220-29Consenso densitometría ósea. SOCHED


✓Se sugiere

✓Diagnóstico único

(Consenso, grado B)

✓Se recomienda términos

✓Normal

✓Osteopenia

✓DMO disminuida edad

✓Osteoporosis

✓Osteoporosis severa

✓Cambios(%), misma DO


• ¿ Qué debe y no debe incluir en el reporte densitométrico ?

✓Se sugiere NO reportar✓Diagnóstico por sitio de medición✓Osteopenia leve o moderada(Consenso, grado B)

✓Se recomienda NO✓Ward o trocánter para diagnóstico✓Osteoporosis severa sin antecedentes✓A favor o contra de tratamientos( Consenso, grado A)

Lewiecki 2016.

JCD, 19 (2): 127

• La densitometría ósea tiende a ser erróneamente considerada como una técnica rutinaria y automatizada

• Requiere una indicación apropiada, metodología cuidadosa e interpretación precisa

• Esto es posible con la adecuada interacción entre los encargados de la realización del examen y clínicos que los solicitan

• Esperamos que este consenso adaptado a la realidad nacional sea de ayuda para los médicos y tecnólogos que se enfrentan con esta herramienta diagnóstica

Conclusiones



Grupo de expertos

Autores

• Marcela Barberán

• Claudia Campusano

• Patricio Trincado

• Sofía Oviedo

• Sergio Brantes

• Jorge Sapunar

Colaboradores

José Canessa Beatriz Jiménez

Pía Cid Carolina Martínez

Freddy Escobar Edith Miranda

Daniela Eugenin Sandra Rivera

Pablo Florenzano Patricio Salman

Héctor Gajardo Pamela Trejo

Gilberto González Soledad Velasco

Francisca Illanes

Invitados

• Cecilia Albala• Nevenka Vucetic• Marina Arriagada• Roberto Arinoviche• Pamela Humeres• Rossana Pruzzo• Marcela Carrasco• Pedro Pablo Marín• Rodrigo Macaya• Pablo Riedemann• Oscar Neira• Carlos Fuentealba

Recomendaciones para el uso correcto de densitometría ósea en … sobre la Densitometría... ·...

Documents

Transcript of Recomendaciones para el uso correcto de densitometría ósea en … sobre la Densitometría... ·...