Infeccin sea en nios: enfoque diagnstico

Juana Mara Vallejo ngel*

Radiloga. Profesora Departamento de Radiologa e Imgenes Diagnsticas.

Las infecciones msculo esquelticas ocurren comnmente en nios y pueden comprometer los huesos, las articulaciones, los msculos y tejidos vecinos.

La historia clnica y el examen fsico nos dan una gua para la evaluacin inicial las cuales incluyen exmenes de laboratorio y radiografas convencionales. Estudios adicionales generalmente se realizan para detectar o diagnosticar mejor la lesin y para su planeamiento quirrgico en caso que lo requiera.

Osteomielitis aguda

A pesar de los avances en el diagnstico y tratamiento contina siendo una causa de morbilidad en los nios. Ocurre en 1 de cada 5000 nios, 1/3 siendo menores de 2 aos, y ms de la mitad menores de 5 aos[15].

La mayora se producen por diseminacin hematgena bien sea de un foco de una bacteremia transitoria asintomtica o de una sepsis aguda con agentes infecciosos como virus, bacterias u hongos.

El 30% de los pacientes tienen historia de infeccin respiratoria alta. La infeccin tambin puede ser por trauma penetrante directo o por extensin de estructuras contiguas como la piel y los tejidos blandos[12].

Fisiopatologa: Se origina en las metfisis o en los equivalentes de las metfisis. Los organismos circulantes tienden a localizarse y proliferar en las metfisis debido al flujo lento que existe en las asas vasculares arteriales y sinusoides. La ausencia de clulas fagocticas en los sinusoides tambin juega un papel importante en esto[9].

Los organismos infecciosos generalmente colonizan huesos enfermos por eso estos pacientes tienen historia de trauma en 1/3 de los casos.

El cartlago de la fisis es prcticamente avascular, protegiendo parcialmente la extensin a la epfisis, sin embargo en los nios menores de 18 meses existen vasos transfisiarios que pueden permitir el paso de la infeccin a la epfisis y al espacio articular[12].

La infeccin en la metfisis produce aumento de la presin intrasea que lleva a ms estasis de sangre y eventual trombosis arterial y venosa con posterior necrosis del hueso. Los organismos se diseminan por el endostio del hueso, esto permitiendo extensin al periostio (reaccin peristica) con posible compromiso de los tejidos blandos adyacentes. Tambin hay compromiso de la cavidad medular. Hay casos como en el fmur proximal y el radio proximal en donde las metfisis son intracapsulares por lo tanto es ms fcil la extensin al espacio articular (figuras 1 y 2).

Figura 1. Anatoma de la vascularizacin sea en los nios menores de 18 meses.

Figura 2. Forma y lugares de diseminacin de la infeccin.

Etiologa. El Staphylococus aureus es el responsable de aproximadamente el 71% de las osteomielitis agudas en los pacientes peditricos. En los neonatos el Streptococo B hemoltico del grupo B ocasiona 1/3 de ellas.

Sitios de compromiso. 3/4 de los casos se localizan en los huesos largos. En orden de frecuencia: fmur distal, fmur proximal, tibia proximal, tibia distal, hmero proximal, hmero distal y peron.

Los huesos planos se comprometen en 1/4% de los casos. En orden de frecuencia el ilion, vrtebra, calcneo, trocnter femoral, isquion, adyacente a la tuberosidad anterior de la tibia[5].

Caractersticas clnicas

La frecuencia de osteomielitis aumenta durante la infancia y se estabiliza posteriormente en el resto de la niez.

En la niez no hay predileccin por sexo pero posteriormente se hace ms frecuente en nios.

En los primeros aos de vida la infeccin puede ser muy difcil de localizar y diagnosticar y en los recin nacidos es frecuente que sea un proceso silente que se diagnostica aproximadamente a las 2 4 semanas luego que ha iniciado el proceso inflamatorio.

Los sntomas ms frecuentes son el edema, dolor y quietud del miembro afectado. Tambin puede haber espasmo muscular, cojera, y sntomas sistmicos como fiebre, escalofro, vmito, malestar y deshidratacin.

La velocidad de sedimentacin globular (VSG) est elevada en el 90% de los casos y en slo el 30% hay leucocitosis. Los hemocultivos son positivos en slo el 40% de los pacientes por eso la importancia de hacer puncin y aspiracin sea ya que el diagnstico se puede corroborar en un 70% de esta manera. Inclusive cuando hay drenaje quirrgico el 20% salen negativos por el uso de antibiticos previos.

Osteomielitis subaguda

Fue descrita por Garr en 1893 como una forma de osteomielitis no supurativa esclerosante. Generalmente est causada por el S. aureus en pacientes que crean resistencia a la

enfermedad o por disminucin en la virulencia del organismo o administracin previa de antibiticos. Radiolgicamente se demuestran cambios por osteolisis, esclerosis y reaccin peristica. Se debe hacer diagnstico diferencial con el sarcoma de Ewing y el granuloma eosinfilo.

El absceso de Brodie es una forma de osteomielitis subaguda o crnica. Ms frecuentemente se presenta en la metfisis de los huesos largos particularmente en la tibia[9]. Radiolgicamente se demuestra como un rea radolcida, elongada con un halo de esclerosis alrededor (figura 3).

Figura 3. Osteomielitis subaguda. reas de esclerosis y osteolisis.

Osteomielitis crnica

Se presenta cuando los sntomas han persistido por ms de un mes luego de ciruga o trauma o luego de una osteomielitis tratada inadecuadamente. Clnicamente hay drenaje de material purulento en la zona afectada y fiebre de bajo grado. Radiolgicamente se demuestran reas "moteadas" de radiolucencias que representan resorcin trabecular asociadas a secuestro, involucro o un tracto fistuloso.

El secuestro consiste en una porcin densa de hueso aislada dentro de la medular sea rodeada por un halo radiolcido que constituye tejido de granulacin que a la vez est rodeada por una capa de neoformacin sea (densa) que constituye el involucro (figura 4) [16].

Figura 4. Osteomielitis Crnica. Secuestro rodeado por tejido de granulacin (radiolcido) rodeado as mismo por neoformacin sea (involucro) (flechas).

Osteomielitis neonatal

Es una entidad relativamente infrecuente que generalmente ocurre en nios menores de 2 meses con factores de riesgo como prematurez y sepsis relacionada con catteres[10].

Las caderas son las articulaciones ms afectadas seguidas por los hombros, rodilla y codos. El compromiso multifocal es comn en un 22 a 47% de los casos as como la extensin al espacio articular en un 28 a 76% de los casos.

Radiolgicamente se presenta como un rea de reaccin peristica con alteracin en la densidad sea metafisiaria o derrame articular (figura 5).

Figura 5. Osteomielitis neonatal en hombro derecho. Hay aumento en los tejidos blandos con zonas de destruccin sea metafisiaria.(flecha)

Imgenes diagnsticas

1. Radiografa. La indicacin para tomar Rx en la primera semana luego del inicio de la enfermedad es para excluir patologa como un tumor o una fractura. Son de baja sensibilidad para valorar la destruccin sea de menos del 30% de destruccin de la masa sea y por lo tanto los cambios seos no se van a visualizar en los primeros 7 a 10 das[12]. Las anormalidades de tejidos blandos se pueden ver ms tempranamente pero son inespecficas. A las 48 horas se puede ver edema de tejidos blandos con prdida de los planos musculares. Generalmente esto se ve adyacente a las metfisis y no se extienden a la cavidad articular. En todo caso la ausencia de estos signos no excluyen la enfermedad. Los cambios destructivos seos se ven inicialmente como reas focales y luego confluentes de radiolucencias (figura 6). En el neonato este proceso es ms rpido. Luego hay una clara destruccin del hueso que se extiende frecuentemente a la corteza de la metfisis y a la regin subperistica. La reaccin peristica se puede ver a los 10 das (figuras 7 y 8).

Figura 6 a. 48 horas de dolor. Edema de tejidos blandos. b. 7 das despus donde se evidencia reaccin peristica (flecha) con alteraciones seas intramedulares.

Figura 7. Area de reaccin peristica.

Figura 8. Osteomielits del astrgalo: localizacin infrecuente.rea ltica mal definida (flecha).

2. Ultrasonido y TAC. Ultrasonografia permite el reconocimiento de la elevacin del periostio tempranamente. El lquido intraarticular es fcilmente detectable[1]. Tambin se puede valorar el edema cono reas de alta ecogenicidad.

Su limitacin es que no se puede valorar estructuras intraseas. Tambin cuando las colecciones son muy purulentas se pueden confundir con los tejidos blandos ecognicos adyacentes. No debe remplazar la resonancia magntica. El TAC tiene un papel muy limitado para la osteomielitis aguda cuando se tiene disponible RM y MN (figura 9).

Figura 9. Tomografa axial en un paciente con osteomielitis crnica. Flecha: secuestro seo

3. Resonancia magntica. Revela las anormalidades de la mdula sea y tejidos blandos a las 24-48 horas despus de iniciada la infeccin[18]. Demuestra aumento en el lquido por infeccin y edema alrededor. Tpicamente se ve como un rea focal, bien definida con mucho edema extendindose a los tejidos blando adyacentes. Son de baja seal en el T1 y de alta seal en el T2 (figuras 10, 11 y 12). Con la administracin de Gadolinio se demuestran reas de no realce por necrosis. Es especialmente til en los casos de infeccin en columna o pelvis en donde la extensin al espacio epidural o a rganos intraplvicos son factores pronstico (figuras 13 y

Figura 10. Radiografa simple donde se demuestra gran rea de reaccin peristica con reas lticas en la metadiafisis femoral.Resonancia magntica en un mismo paciente donde

se evidencia claramente el edema intramedular y de tejidos blandos.

Figura 11. Resonancia magntica. Se demuestra la baja seal de intensidad en una secuencia en T1 reflejando el edema seo.

Figura 12. Resonancia magntica de cadera derecha en la que se demuestra el compromiso seo y de tejidos blandos en un paciente con osteomielitis.

Figura 13. Resonancia magntica de pelvis en la que se demuestra claramente la relacin del compromiso seo con los tejidos blandos intraplvicos (flecha).

Figura 14. Absceso subperistico del fmur con severo compromiso intraseo y de tejidos blandos.

4. Gammagrafa sea. Durante la primera semana de la infeccin la gammagrafa de tres fases con Technetium-99m juega un papel muy importante. Tpicamente muestra un foco de aumento de la captacin del radiotrazador en las tres fases. Puede ser positiva a las 24 horas luego de iniciado el proceso. En los estadios tempranos en todo caso puede no haber un aumento en la captacin hallazgo que refleja isquemia localizada frecuentemente vista en las colecciones subperisticas. En algunos casos raros en los cuales la gammagrafa es normal y hay una alta sospecha de osteomielitis, las imgenes con Galium-67 o leucocitos marcados con Indium o Technetium- 99 pueden ayudar.

Consideraciones clnicas relevantes a las imgenes

La osteomielitis es difcil de diagnosticar y localizar en los primeros aos de vida, siendo como se dijo anteriormente el sitio ms frecuente de compromiso la metfisis de los huesos largos. La infeccin en los neonatos e infantes inicialmente generalmente es subclnica. En los nios con sntomas de sepsis de origen musculoesqueltico los estudios por imgenes se utilizan para localizar la infeccin. Tanto la gammagrafa como la resonancia magntica son bastante especficas, estudios demuestran que la resonancia es ligeramente ms especifica y sensible pero ambos mtodos son lo suficientemente buenos.

En caso en que los sntomas no son muy bien localizados la gammagrafa debe ser utilizada. Es ms econmica y generalmente no requiere sedacin. Adems se pueden examinar ms de una vez luego de inyectado el radiofrmaco, puede detectar focos

mltiples que se ven en el 7% de los nios y en el 22% de los neonatos[12]. Cuando el sitio de la infeccin es bien claro, la resonancia caracteriza la extensin de la lesin. Realmente la eleccin entre las dos depende bsicamente del costo y de la disponibilidad.

Las radiografas deben hacerse al inicio del cuadro para una gua de imgenes posteriores y para descartar otro tipo de patologa como fracturas o tumores. La gammagrafa debe utilizarse para tener una imagen de todo el esqueleto y excluir osteomielitis multifocal.

La resonancia debe utilizarse inicialmente en todos los pacientes en los que se sospeche osteomielitis en columna, en pelvis o en la fisis en los cuales la clnica es atpica o la ciruga es considerada. Tambin se debe utilizar cuando la terapia de antibiticos lleva 48 horas y no se ha encontrado mejora alguna, para descartar abscesos subperisticos, medulares o de tejidos blandos. Siempre que se realice RM debe ser con Gadolinio que es la nica forma de detectar colecciones drenables[2].

El TAC no debe usarse como mtodo diagnstico, es superior a la RM para ver la destruccin sea y el secuestro seo por lo tanto podra ser til en casos de osteomielitis crnica.

Artritis sptica

Se produce por organismos pigenos que colonizan una articulacin. Las enzimas lticas en el lquido articular purulento destruyen el cartlago articular y los cartlagos epifisiarios. El pronstico depende de la duracin de los sntomas, el cual es peor en los pacientes ms jvenes. El aumento en la presin intracapsular reduce el flujo sanguneo a la epfisis lo que lleva a infartos seos. Otras de las complicaciones son la luxacin, malalineamiento o destruccin con deformidad de la epfisis, fisis o metfisis.

El diagnstico exacto es clave para el tratamiento. Los organismos que la producen son el Staphylococcus , Streptococcus, Gonococcus, Pneumococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Meningococcus, Salmonella, Klebsiella, Hemophilus, Candida y micobacterias.

En los neonatos y nios pequeos generalmente es por paso transfisiario y en nios ms grandes por inoculacin directa de un foco de osteomielitis. Generalmente compromete articulaciones grandes. Rodilla 35%, cadera 35%, cuello de pie 10%. Es monoarticular en un 90%[6].

1. Radiografa y ultrasonido. La evaluacin de los tejidos blandos periarticulares es crtico para el diagnstico. Esto incluye determinar la presencia de derrame intraarticular, desplazamiento de bolsas grasas, obliteracin de planos grasos (figura 15). Estos cambios no son especficos para infeccin, por lo tanto el ultrasonido puede jugar un papel importante para demostrar lquido

radiolgicamente oculto especialmente en la cadera. Se ve como un rea anecoica entre la metfisis femoral proximal y la cpsula articular. No es especfico para infeccin y puede ser por sinovitis toxica, Legg Perthes, y artritis no infecciosa. La ausencia de lquido excluye el diagnstico de artritis sptica. Se debe hacer puncin del lquido preferiblemente guiado por ultrasonido en pacientes con sospecha de artritis sptica con lquido intraarticular (figura 16).

Figura 15. Artritis sptica ms osteomielitis.

Figura 16. Ultrasonido y resonancia magntica en un paciente con artritis sptica de la cadera derecha. En el ultrasonido se puede ver el aumento del lquido intracapsular con

levantamiento de la cpsula articular (flecha).

2. RM y gammagrafa. Ms que todo se usa para excluir osteomielitis. En artritis sptica la gammagrafa puede ser normal. La resonancia muestra aumento en la captacin del medio de contraste de la sinovial, en todo caso el diagnstico

definitivo debe hacerse mediante el anlisis del lquido intraarticular pues no se puede diferenciar entre una artritis infecciosa de una no infecciosa ni de una sinovitis (figuras 17, 18 y 19).

Figura 17. Tomografa axial y resonancia magntica del mismo paciente con artritis sptica de cadera.

Figura 18. Artritis sptica del hombro con compromiso de tejidos blandos.

Figura 19. Artritis sacroiliaca izquierda con osteomielitis y absceso de tejidos blandos (flecha).

BIBLIOGRAFA

1. Cardinal, E., Bureau, N., Aubin, b., Chhem, R., Role of Ultrasound in Musculoskeletal Infections, Radiol Clin North Am, 2001; 39:191201.

2. Dangman, B., Hoffer, F., Rand, F., Orourke, E., Osteomyelitis in children: Gadolinuim-enhanced MR Imaging, Radiology 1992; 182:743-747.

3. Erdman, W., Tamburro, F., Jayson, H., Weatherall, P., Ferry, K., Penshock, R.. Osteomyelitis: Characteristics and Pitfalls of Diagnosis with MR Imaging, Radiology 1991; 180:533-539.