Centro de ImagenologíaHOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

Realce Tardío en CRM y Miocardiopatía Hipertrófica

Dr. Adolfo Aliaga QuezadaUnidad Radiología Torácica

Departamento de Imagenología Hospital Clínico Universidad de Chile

Ligne RoseMeridiano Cero de París

François Jean Dominique Arago1786 - 1853

J Am Coll Cardiol 2010;56:867-874

Contenido

1. Introducción2. Contextualización3. Pregunta investigación4. Estudio5. Resultados6. Discusión

Introducción

Regie Lewis(1965-1993)

Introducción

Marc-Vivien Foé(1975-2003)

Introducción

Miklós Fehér(1979-2004)

Introducción

Antonio Puerta(1984-2007)

Introducción

Contextualización

• Miocardiopatía Hipertrófica:– Causa de muerte súbita e insuficiencia cardiaca– Prevalencia global: 1 / 500 – Sello histológico: fibrosis miocárdica

• Fibrosis Miocárdica: – Diagnóstico: biopsia y CMR– Asociaciones: MS, IC, TVNS– CMR: realce tardío Gd (LGE)

Definición:Hipertrofia miocárdica inapropiada en ausencia de una causa obvia como HTA o estenosis aórtica.

Genético: presencia de mutaciones en los genes que codifican las proteínas sarcoméricas

Fenotípico: presencia de una hipertrofia miocárdica de causa desconocida en ausenciade alteraciones de la poscarga

Histológico: aparición de fibrosis, desorganización del miocardio (disarray) y afectación de los vasos de pequeño calibre.

Contextualización

• Miocardiopatía Hipertrófica:– Causa de muerte súbita e insuficiencia cardiaca– Prevalencia global: 1 / 500 – Sello histológico: fibrosis miocárdica

• Fibrosis Miocárdica: – Diagnóstico: biopsia y CMR– Asociaciones: MS, IC, TVNS– CMR: realce tardío Gd (LGE)

Corazón normal

HCM con disarray

Tricromo MassonGene Reviews. University of Washington

UNIFOCAL BIFOCAL

MULTIFOCAL DIFUSO Rev Esp Cardiol. 2007;60:10-14

Pregunta Investigación

• Fibrosis:

1. ¿factor independiente de efectos adversos?

2. ¿predictor sobrevida?

Estudio• CMR

– Periodo análisis: 2000 – 2006– Setting: Royal Brompton Hospital– Reclutamiento:

• Screening familiar• Sospecha/confirmación• Seguimiento

– Criterios exclusión:• Comorbilidades confundentes: c. coronaria significativa (>50%), IAM

previo, reducción de terapias– Seguimiento:

• Basal, 3 y 6 meses• Historias clinicas y contacto con paciente, cardiólogo o GP.• Office of National Statistics

Siemens Avanto

Siemens Sonata

Estudio

• CMR:– Siemens Sonata y Avanto (1.5 T)– Magnevist® (Gd-DTPA) 0,1 mmol/kg– Imágenes eje corto, cine, LGE, GRE IR– Masa y volumenes indexados por SCT– Función ventricular: CMR Tools®– LGE ec cuantitativo: 2 lectores con MRI-Mass®– Fibrosis: si/no, extensión (TLVM%)

Estudio

• Análisis estadístico:– EP 1º:

• Muerte CV, hospitalización CV no planeada, TVNS ó FV, ó descarga DEA

– EP 2ª: • Compuesto IC: hospitalización IC no planeada, progresión a NYHA

III o IV, ó muerte por IC• Compuesto arritmia: TVS o FV, descarga DEA ó muerte súbita

– Comparación variables contínuas (t Test) y categóricas (x2) p < 0.05

– Kaplan-Meier sobrevida– Análisis multivariado

Resultados

• 217 pacientes (0 pérdidas)• 3.1 ± 1.7 años• 671 años-paciente• 63% fibrosis: – Media 15% (1.4-54.9%)

• No diferencias: edad, factores riesgo*• Diferencias: nivel NYHA, masai VI, volumeni AI,

grosor parietal máximo

Resultados

Resultados

• Se produjeron 9 muertes CV: 8 en el grupo fibrosis.• Un 25% del grupo fibrosis alcanzó el EP 1º vs a un 7,4%

de los controles (HR 3.4, p 0.006)• La presencia (HR 2.7, p 0.04) y cantidad de fibrosis (HR

1.1, p 0.03) son un predictor independiente del EP 1º• Por cada 5% de aumento de la fibrosis el riesgo de

alcanzar el EP 1º aumenta en 15%• Otras variables independientes asociadas al EP 1º son

el LAVi (HR 1.0, p 0.001), y el estadio funcional NYHA (HR 1.6, p 0.02)

Fibrosis y EP 1º

Resultados• Un 24,5% del grupo fibrosis alcanzó el EP 2º IC vs a un 9,9%

de los controles (HR 2,5, p 0.02)• La presencia (HR 2.6, p 0.03) y cantidad de fibrosis (HR 1.2,

p 0.004) son un predictor independiente del EP 2º IC• Otras variables independientes asociadas al EP 2º IC son el

LAVi (HR 1.0, p 0.001), y el gradiente LVOT 30mmg (HR 2,4, p 0.01)

• Incluso en pacientes con NYHA I y II sin hospitalizaciones previas por IC, la presencia (HR 2.7, p 0.01) y cantidad de fibrosis (HR 1.1, p 0.03) fueron predictoras del EP 2º IC.

• En este mismo setting, el porcentaje de fibrosis total es un factor predictor de EP 2º IC más poderoso que gradiente LVOT 30mmg

Fibrosis y EP 2º IC

Resultados

• Un 7,3% del grupo fibrosis alcanzó el EP 2º arritmia vs a un 2,5% de los controles (HR 3.1, p 0.01)

• La TVNS y porcentaje de fibrosis total son predictores independientes del EP 2º arritmia

• La cantidad de fibrosis (HR 1.3, p 0.01) es un predictor independiente del EP 2º IC, pero la TVNS fue una variable más poderosa en el análisis multivariable

•

Discusion• Pocos datos sobre la importancia FM en HCM• Especial relevancia en estratificar riesgo en subgrupo con solo un

factor de riesgo.• La presencia de fibrosis está asociada 3.4 veces mayor riesgo de

eventos adversos y el riesgo es proporcional a la cantidad fibrosis – LGE.

• Este riesgo es independiente del estadio NYHA de IC. • El porcentaje total de fibrosis y la TVNS son predictores

independientes importantes, pero debido a la poca cantidad de EP 2º arritmia encontrado, no alcanzaron significación estadística.

• La LGE detecta solo la fibrosis focal y no la fibrosis microscópica difusa.

• Se requieren de nuevos estudios para determinar si localizaciones o patrones específicos de fibrosis se correlacionan con resultados diferentes.

LETTER TO THE EDITOR• In a recent issue of the Journal, Bruder et al. (1) and O'Hanlon et al. (2) present 2 studies investigating the association between late gadolinium

enhancement (LGE) by cardiac magnetic resonance in patients with hypertrophic cardiomyopathy (HCM) and hard cardiac end points.

• Bruder et al. (1) demonstrated a significant and independent association between the presence of LGE and all-cause and cardiac mortality, notably with no events occurring among LGE-negatives during the first 1,825 days of follow-up. O'Hanlon et al. (2), in 217 patients with HCM, reported the association of LGE with major cardiovascular events and hospital stay, heart failure, and arrhythmic events.

• Both studies report a higher albeit nonsignificant incidence of sudden cardiac death (SCD) in the LGE-positive groups. This is likely a reflection of the number of patients enrolled, resulting in the study being underpowered to detect such an association. Bruder et al. (1) reported 4 cases of SCD, 2 cases of aborted SCD, and 5 cases of suspected SCD (mean follow-up 1,090 days), whereas O'Hanlon et al. (2) reported 2 cases of SCD, 2 cases of appropriate implantable defibrillator discharge, and 9 cases of sustained ventricular tachyarrhythmia in 671 patient-years of follow-up.

• These results suggest that LGE has the potential to become 1 of the main tools for risk stratification in HCM. However, we think that some important questions still remain. In the examined populations, prevalence of LGE was 67% and 63%, respectively, which is in keeping with data from published reports (3). This high prevalence, however, prohibits the use of the presence of LGE as a stratification tool alone, because the expected annual event rates range between 1% and 5%. Although it is clear from the data presented that LGE-negative patients have a very low risk in the absence of other clinical risk factors, the presence of LGE would classify more than 60% of the patients into the high-risk group, resulting in prophylactic anti-arrhythmic treatment to prevent a relatively low event rate (4).

• Surprisingly, the conventional clinical risk factors were shown to be very poorly predictive of events. The report by Bruder et al. (1) demonstrated no association, and nonsustained ventricular tachycardia was the only clinical factor associated with higher risk of SCD in the paper by O'Hanlon et al. (2). Quantitative parameters of myocardial fibrosis seem to be better predictors of SCD and events than the presence of LGE alone, and risk increases proportionally to the percentage of LGE in the left ventricle.

• These results need to be acknowledged and explored further in future studies. Potentially, parameters such as the relative mass of LGE, the amount of LV hypertrophy, LV function, and the presence of ischemia (5), together with clinical factors might allow better stratification of the risk of patients with LGE. We believe that cardiac magnetic resonance will probably become the method of choice of investigation, because it is able to assess all parameters accurately and noninvasively.

J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1402

Reply• We deeply appreciate the interest of Dr. Chiribiri and colleagues in our paper (1) and welcome

their comments.

• We completely agree with the authors that prospective data from large patient populations are needed to finally establish the role of late gadolinium enhancement (LGE) itself and also of additional parameters such as LGE mass, LGE surface area, scar location, and the like (see Tables 1 to 4 in Bruder et al. [2]) in the clinical routine management and risk stratification of hypertrophic cardiomyopathy (HCM) patients. Thus, we have implemented a specific protocol addressing these points prospectively in the EuroCMR (European Cardiovascular Magnetic Resonance) registry (3).

• The EuroCMR registry is an initiative of the European Society of Cardiology Working Group on Cardiovascular Magnetic Resonance that started to enroll patients in 2007 (2). At present, approximately 20,000 patients have been entered into the registry, including several hundred patients that were enrolled in the prospective HCM protocol (3). Recently, the first centralized clinical follow-up for the HCM protocol was initiated, and we expect first results in 2011, hoping that these data will help to answer some of the remaining questions.

• Nevertheless, until the remaining questions are answered, we believe that—on the basis of our data and the results from other groups demonstrating that LGE is the substrate for ventricular arrhythmias in HCM (4,5), associated with ventricular remodeling and heart failure (6) as well as poor outcome (7)—it might be time to start regarding LGE as a primary risk factor in HCM patients.

J Am Coll Cardiol, 2011; 57:1402-1403

J Am Coll Cardiol, 2004; 43:2260-2264

Giovanni Battista Venturi (1746 - 1822)

Juan de Dios “Johnny” Ventura(1940 - )

Efecto Venturi

Discusión

J Am Coll Cardiol Img, 2011; 4:1123-1137

Bibliografía• To AC, Dhillon A, Desai MY. Cardiac Magnetic Resonance in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am

Coll Cardiol Img, 2011; 4:1123-1137

• O'Hanlon R, Grasso A, Roughton M, Moon JC, Clark S, Wage R, Webb J, Kulkarni M, Dawson D, Sulaibeekh L, Chandrasekaran B, Bucciarelli-Ducci C, Pasquale F, Cowie MR, McKenna WJ, Sheppard MN, Elliott PM, Pennell DJ, Prasad SK. Prognostic Significance of Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2010;56:867-874

• Dumont CA, Monserrat L, Soler R, Rodríguez E, Fernández X, Peteiro J, Bouzas B, Piñón P, Castro-Beiras A. Clinical significance of late gadolinium enhancement on cardiovascular magnetic resonance in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Rev Esp Cardiol. 2007;60:15-23.

• Moon JC. What is late gadolinium enhancement in hypertrophic cardiomyopathy? Rev Esp Cardiol. 2007;60:1-4.

• Tsukihashi H, Ishibashi Y, Shimada T, Hatano J, Tanabe K, Ooyake N, Morioka S, Moriyama K. Changes in gadolinium-DTPA enhanced magnetic resonance signal intensity ratio in hypertrophic cardiomyopathy. J Cardiol. 1994; 24: 185-191.