Quantification de la charge virale du Virus de l’Hépatite ...
Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine virale ??
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Transcript of Réaction allergique aux ATB ? Réaction d’origine virale ??
Réaction allergique aux ATB ?Réaction d’origine virale ??
Allergie/intolérance à d’autres médicaments ???Réaction fortuite ????
Urticaire ? Rash maculopapuleux ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????
Pr. Schmilblik
Claude Ponvert, Pierre Scheinmann
Service d’Allergologie et Pneumologie Pédiatriques
Hôpital des Enfants Malades
Paris
Allergies et pseudo-allergies aux médicaments anti-infectieux
Allergies et pseudo-allergies médicamenteuses(épidémiologie & immuno-pathogénie)
HS du type I = 40%HSR = 30%
HS du type II = 15%
HS du type III = 2,5%HS complexe = 12,5%
-lactamines = 25 à 40%
Autres ATB25%
Sulfamides anti-infect = 10 à 20 %
Antalgiques & AINS20%Divers = 10 à 20%
Chronology of thereaction ?- immediate- accelerated- delayed
Type of the reaction ?- anaphylaxis- urticaria, angioedema-EM, SJS, SSLR-MPR, unidentified rash
Betalactam allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies
Risk factors for allergy
In child (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Anaph. Urt/AO Autres
(%)
0
5
10
15
20
25
30
Immed. Accélér. Retardée
(%)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Anaph. Urt/AO Autres
(%)
In adults (Ref. diverses)
Chronology of thereaction ?- immediate- accelerated- delayed
Type of the reaction ?- anaphylaxis- urticaria, angioedema-EM, SJS, SSLR-MPR, unidentified rash
Antibiotic allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies
Risk factors for allergy
Martin-Munoz et al. Invest Allergol Clin Immunol 1999; 9: 172-177.
Reactions and suspected drugs
immediate & accelerated
accelerated & delayed
Sulphonamides 18.7 %
Aminoglucosides 14.3 %
Others 1.1 %
Total 4.1 % 0.8 %
Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????
Réaction allergique aux ATB ?Réaction d’origine infectieuse ??
Allergie/intolérance à des médicaments associés ???Réaction fortuite ????
Dr. SchmilblikBêtalactamines
Allergies et pseudo-allergiesaux médicaments anti-infectieux
Positive
Positive
IHS to (all) -lactams
Positive
Positive
IHS to this/those(classes of) -lactams
No IHS to-lactams
Negative Negative
Challenge with this/those-lactam(s)
ST with other (classes)of -lactams (pricks/ID)
No IHS to this/those (classes of) -lactams
Negative
In vivo tests for suspected HS to betalactams
Challenge with thesuspected -lactams
Negative
ST (pricks/ID) with suspected
-lactams ± PPL / MDM
Betalactam allergy and pseudo-allergy :results of allergological studies
Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to betalactams (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).
AnaphylaxisNon-anaphylactic
0
5
10
15
20
25
30
(%)
0
5
10
15
20
25
30
35
ImmediateNon-immediate
(%)
In practice (1) : in patients with reactions suggestive of immediate-type HS
Betalactam allergy and pseudo-allergy : in practice
» Anaphylaxis & immediate reactionseviction of all betalactamsdiagnostic work-up necessary
» Mild to moderate accelerated and delayed urticaria & angioedemaeviction of the suspected (class of) betalactamsno contra-indication for other (classes of) betalactamsdiagnostic work-up advisable
» Diagnostic work-up : 2-6 months to 1-2 years after the reactionskin tests ± challengein vitro tests ?
Skin tests with betalactamsMethodology & diagnostic value in immediate allergy
Methods used
Tests Sensitivity
Pricks only
Pricks + IDR
≤ 30 %
≥ 70-90 %
Substances tested
Substances Sensitivity
PPL only
PPL + MDM
PPL + MDM + peni
≤ 17- 50 %
≤ 25 - 80 %
≥ 70 - 90 %
1) Controls- Positive (histamine, phosphate de codéine)- Negative
2) Allergopen- PPL
» prick pure» IDR pure
- MDM» pricks 1/100 - 1/10 - pure» IDR 1/100 - 1/10 - pure
3) Betalactams- Benzyl-penicillin
» Pricks 250 - 2 500 - ≤ 25 000 UI/ml
» IDR 250 - 2 500 - ≤ 25 000 UI/ml
- Other betalactams» Pricks 0,25 - 2,5 - ≤ 25 mg/ml» IDR 0,25 - 2,5 - ≤ 25 mg/ml
Betalactam allergy : when tests should be performed ?
Not too soon : risk of false-positive and false-negative results– in vivo tests (experience with myorelaxants)– in vitro tests (Saurat et al, 1976)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Before During J3-7 1 month 3-6 months
Patients
Chronological study of responsiveness to penicillin (IgE, LPT, LMT : 1 or several positive tests)
Controls
Optimal sensitivity and
specificity
Immediate allergy
- skin tests
- specific IgE10-15 %
> 50 %
Non-immediate HS
- skin tests
- in vitro testslow
?
Not too late : risk of false-negative results
Tests negativation rate/year
Celine M. : 11.5 ans, non atopique
Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans 9.5 ans : pénicilline G urticaire accélérée 10.5 ans : Oroken urticaire et angio-oedème géants immédiats 10.7 ans : Bristopen urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats depuis : pas de traitement par des bêtalactamines
Quel diagnostic probable et pourquoi ?
Quel bilan ?Quel bilan ? TC à des bêtalactamines de classes diverses
Examens biologiques (RAST, tests d’activation cellulaire) éventuellement
Quel diagnostic probable et pourquoi ? HSI à toutes les bêtalactamines (sauf, probablement, les monobactames)
» réactions aux pénicillines et aux céphalosporines de 3e génération
» nature et aggravation des réactions (urticaire, puis urticaire + angio-oedème, puis anaphylaxie grave)
» chronologie des réactions (accélérée, puis immédiate)
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1)
Celine M. : 11.5 ans, non atopique
Drug history : bêtalactamines diverses bien tolérées jusqu’à l’âge de 9.5 ans 9.5 ans : pénicilline G urticaire accélérée 10.5 ans : Oroken urticaire et angio-oedème géants immédiats 10.7 ans : Bristopen urticaire/angio-œdème + œdème laryngé immédiats depuis : pas de traitement par des bêtalactamines
Diagnostic :
TC (pricks & ID) : lecture à 20 mn.
RASTs pénicillines G and V, ampicilline, amoxicilline : négatifs
PPL Positif MDM ND Pénicilline G Positif Bristopen Positif Amoxicilline Positif Céfazoline Positif Claforan Positif Azactam Négatif
Diagnostic : HSI à toutes les classes de bêtalactamines (sauf monobactames)
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1)
Celine M. : Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines RASTs bêtalactamines négatifs
Commentaire (1) : Bonne valeur diagnostique des TC à lecture immédiate dans les réactions
d’HSI aux bêtalactamines
Results (%) according to the chronology of the reaction
Work-up
Reaction
immediate responses in
ST OC total
Immediate 22,2 % 2,8 % 25 %
Accelerated 3,9 % 1,6 % 5,5 %
Delayed 3,7 % 3,7 %
Results (%) according to the type of the reaction
Work-up
Reaction
immediate responses in
ST OC total
Anaphylaxis 31,4 % 8,6 % 40 %
Urticaria ± AO 3,4 % 3,4 %
Other reactions 2,2 % 2,2 %
Diagnosis of immediate-type HS to betalactams in children by skin tests and OC (Ponvert et al, Pediatrics 1999; 104: e45).
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1)
Positive Negative
3 %97 %
No
1-7,5 %(mild-moderate only)
Predictive value of immediate-reading skin tests with betalactams
History of -lactam allergy
Yes
Skin Positive Negativetests: 7-35 % 65-93 %
Risk of allergic reaction when treated with -lactams
≥ 60 …..… ≥ 85 %(urticaria, anaphylaxis)
Celine M. : Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines RASTs bêtalactamines négatifs
Commentaire (2) : Taux élevé de réactivité croisée entre bêtalactamines de la même classe et
de classes différentes chez les patients rapportant des réactions d’HSI (anaphylaxie notamment)
Reaction (type) Sensitization to several (classes of) betalactams
Anaphylaxis 26,7 %
Non anaphylactic 7,5 %
p < 0,001
Reaction (chronology)
Sensitization to several (classes of) betalactams
Immediate 33,8 %
Non-immediate 8,5 %
p < 0,001
Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to betalactams (Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45).
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1)
Celine M. : Anaphylaxie immédiate grave au Bristopen TC à lecture immédiate positifs … pour les pénicillines et céphalosporines RASTs bêtalactamines négatifs
Commentaire (3) : Faible valeur diagnostique des tests in vitro d’HSI aux bêtalactamines
Diagnostic value of L specific IgE (peni G & V, ampicillin, amoxicillin, cephaclor)
Specific IgE determination Positive Negative
Patients with positive work-up 10 - 50 % 84 - 91,7 %
Controls (non allergic) 8 - 10 % 90 - 100 %
Patients with negative work-up 8,3 - 16 % 50 - 100 %
0
15
30
50
70
CAST THR
%tage de CAST et THR positifs (Lebel et al, 2001)
Témoins
Allergiques
Efficacité
%tage de TAB positifs (Sanz et al, 2002).
Controls Patients5
10 15 20 25 30 35 40 45 50
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 1)
Loredana P. : 12,5 ans, atopique
Antécédents médicamenteux : -lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans 8,7 ans : Céfaperos RMP retardé 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité
Quel diagnostic possible ? ……….. HSI à l’amoxicilline (± autres -lactamines)
Quel bilan ? …………………………. TC (± RASTs) à des -lactamines de classes diverses
Quel diagnostic possible ?
Quel bilan ?
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2)
Loredana P. : 12,5 ans, atopique
Antécédents médicamenteux : -lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans 8,7 ans : Céfaperos RMP retardé 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité
RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs
TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.
Clamoxyl Neg. Neg. Neg. Céfazoline Neg. Neg. Neg. Claforan Neg. Neg. Neg.
Que faire et pourquoi ? TPO amoxicilline …….. justifié car :
– amoxicilline = ATB utile– TC faussement négatifs possibles– diagnostics différentiels possibles
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2)
Loredana P. : 12,5 ans, atopique
Antécédents médicamenteux : -lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans 8,7 ans : Céfaperos RMP retardé 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité
RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs
TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.
Clamoxyl Neg. Neg. Neg. Céfazoline Neg. Neg. Neg. Claforan Neg. Neg. Neg.
TPO (Hopital de jour) : Clamoxyl urticaire + AO immédiats
Que faire et pourquoi ? TPO à d’autres bêtalactamines de la même classe et d’autres classes diagnostic de mono- ou polysensibilisation
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2)
Loredana P. : 12,5 ans, atopique
Antécédents médicamenteux : -lactamines diverses tolérées jusqu’à 8,7 ans 8,7 ans : Céfaperos RMP retardé 12,3 ans : Clamoxyl AO généralisé immédiat sans signe de gravité
RASTs pénicilline G, ampicilline et amoxicilline: négatifs
TC (pricks & ID) : lecture 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.
Clamoxyl Neg. Neg. Neg. Céfazoline Neg. Neg. Neg. Claforan Neg. Neg. Neg.
TPO (Hopital de jour) : Clamoxyl urticaire + AO immédiats Oracilline négatif Céfaperos et Zinnat négatifs
Conclusion : sensibilisation immédiate aux aminopénicillines CI absolue pas de sensibilisation aux autres bêtalactamines pas de CI
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2)
Commentaire (1) : possibilité de TC faussement négatifs chez 5 à 15 % des patients atteints d’HSI aux bêtalactamines
Loredana P. : 1) RMP au céfapéros2) AO modérément grave à l’amoxicilline, avec
TC aux bêtalactamines négatifs TPO positif pour l’amoxicilline TPO négatif pour les autres bêtalactamines
Commentaire (3) : faible risque de récidive des RMP aux bêtalactamines de l’enfant
Commentaire (2) : faible fréquence des réactivités croisées entre bêtalactamines chez les patients atteints d’HSI peu/modérément sévère aux bêtalactamines
Réactions IgE-dépendantes aux bêtalactamineschez l'enfant (cas clinique n° 2)
In practice (2) : in patients with reactions suggestive of non immediate HS
» Serum sickness-like reactionseviction of the suspected betalactam (and similar betalactams ?)no contra-indication for other betalactams diagnostic work-up ?
» Erythema multiforme / potentially harmful toxidermiasdiagnostic tests for an infectious aetiology
– mycoplasma >> herpes virus > coxsackie & other viruses (EM, SJS)– staphylococcus >> streptococcus (TEN)
if diagnostic tests for infection negative or not performed :– eviction of the suspected betalactam (and similar betalactams ?)– diagnostic work-up (?)
» Other reactions (MPR, ill-defined rash) : in children : challenge with the suspected betalactams (?) in adult patients : skin tests (?)
Betalactam allergy and pseudo-allergy
Abraham Y. : 13 years, atopy
Drug history : 1 tolerated treatment with amoxicillin until the age of 16 months 16 months : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema 4.6 years : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema since : treatments with 1st and 3d generations cephalosporins tolerated
Suspected diagnosis ?
Work-up ?
Suspected diagnosis ? HS (non immediate) to amoxicillin ± other penicillins ? reactions resulting from infections ? other ?
Work-up ? skin tests with penicillins
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1)
Abraham Y. : 13 years, atopy
Drug history : 1 tolerated treatment with amoxicillin until the age of 16 months» 16 months : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema» 4.6 years : amoxicillin accelerated generalized urticaria and angioedema» Since : treatments with 1st and 3d generations cephalosporins tolerated
RASTs penicillin G, ampicillin, amoxicillin : negative
Skin tests : reading at 20 mn. 6 - 8 h.72 h.
» Penicillin G Neg. Neg. Neg» Ampicillin Neg. Positive Positive» Amoxicillin Neg. Positive Positive
Which work-up now ?Which work-up now ? OC with penicillin V (at home x 4 days) negative
Conclusion : selective non-immediate HS to aminopenicillins CI no sensitization to other betalactams no CI
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1)
Abraham Y. : amoxicillin-induced accelerated urticarias & angio-edemas semi-late & late responses in skin tests with amoxicillin and ampicillin tolerance of other penicillins and cephalosporins
Comment (1) : satisfactory diagnostic value of semi-late and late responses in ID tests in
children with betalactam-induced accelerated urticaria and angioedema
Children/diagnostic methods Skin tests: n (%)
Type of the reactions : Urticaria ± angioedema …………………………… Non urticarial rashs ………………………………..
10 (100 %)
Chronology of the reactions : time between thebeginning of treatment and symptoms: m (range)
1d.18h(1h-4d)
Challenge: n (%) p <
20 (62,5 %)12 (37,5 %)
0,05
3d.6h(4h-9d) 0,05
Study of 41 children with non immediate HS to betalactams (Ponvert et al., 2001)
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1)
Abraham Y. : amoxicillin-induced accelerated urticarias & angio-edemas semi-late & late responses in skin tests with amoxicillin and ampicillin tolerance of other penicillins and cephalosporins
Comment (2) : low frequency of cross-reactivity among betalactams in patients with non-
immediate HS to betalactams
Reaction (type) Sensitization to several (classes of) betalactams
Anaphylaxis 26,7 %
Non anaphylactic 7,5 %
p < 0,001
Reaction (chronology)
Sensitization to several (classes of) betalactams
Immediate 33,8 %
Non-immediate 8,5 %
p < 0,001
Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to L (Ponvert et al, 1999)
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 1)
Quel bilan ?
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 2)
Sophie H. : 33 mois, atopiqueAntécédents médicamenteux : 2 traitements par Clamoxyl tolérés
jusqu’à 15 mois 15 mois: Clamoxyl érythème polymorphe généralisé
retardé (pas d'étiologie infectieuse recherchée) depuis : céphalosporines bien tolérées
Tests cutanés : lecture à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.
PPL & MDM ND. ND. ND. péni G Neg. Neg. Neg. clamoxyl Neg. Neg. Neg.
Quelle suite au bilan ?
Diagnostic : possible étiologie infectieuse, mais CI des aminopénicillines pas de sensibilisations aux céphalosporines et autres
pénicillines : pas de CI
TPO amoxicilline ND (risque de récidive grave) oracilline négatif
Diagnosis of L allergy : results (%) according to chronology of the reactionWork-up
Reaction
semi-late/late responses in
ST OC total
Immediate
Accelerated 2,4 % 5,5 % 7,9 %
Delayed 1,2 % 3,1 % 4,3 %
Diagnosis of L allergy : results (%) according to the type of the reactionWork-up
Reaction
semi-late/late responses in
ST OC total
Anaphylaxis
Urticaria ± AO 2,2 % 3,4 % 5,6 %
Other reactions 6,6 % 6,6 %
In: Ponvert et al. Pediatrics 1999; 104: e45
Sophie H. : amoxicillin-induced severe erythema multiforme negative late-reading skin tests with betalactams tolerance of other penicillins and cephalosporins
Comment (1) : low diagnostic value of semi-late and late responses in skin tests in children with non-
immediate reactions to betalactams (except for accelerated urticarias and/or angioedemas)
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 2)
Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(1) ID and/or patch-tests ?
Barbaud et al, 1998 (adults)
Symptoms
Positive tests Patchs ID
Patchs
± ID
MPR 55,5 % 66,6 % 66,6 %
Urt ± AO 16,6 % 33,3 % 40 %
Eczema, erythrod 0/3 2/2 2/3
AGEP 1/1 ND 1/1
Total 52,4 %
Ponvert et al (RFAIC 2004) : 69 enfants rapportant des réactions diverses
Résultats du bilan allergologique : positif ………………………………………….. n = 5 (7,25 %)
Patients - tests IDR Patchs TPO
Urt + AO immédiats
(ceftriaxone)
Positive
à 15 mn
Négatif Négatif (cefpodoxime)
Urt + AO retardés
(AMX + ac. clavul.)
Négative
(AMX)
Négatif
(AMX)
Positif à J4 (AMX + ac. clavul.)
Négatif (AMX)
Urt + AO retardés
(AMX + ac. clavul.)
Négative
(AMX)
Négatif
(AMX)
Positif à J8 (AMX + ac. clavul.)
Négatif (AMX)
PEAG
(amoxicilline)
Positive
à J6-J7
Positif
à J6-J7
Négatif (pénicilline V)
Négatif (céfuroxime)
SSLD
(céfatrizine)
Négative Positif
à J6-J7
Négatif (AMX)
Négatif (céfuroxime)
Ponvert et al, 2001 (children)
Réaction ID +
Urt ± AO accélérés 66,7 %
Urt ± AO retardés 28,6 %
Autres réactions 0 %
Total 33 %
Authors solvents concentrations
Schnyder & Pichler (2000)
saline penicillin G = 200 000 UI/ml
ampicillin = 1000 mg/ml
amoxicillin = 375 mg/ml
cefazolin = 500 mg/ml
cefuroxime = 500 mg/ml
ceftriaxone = 250 mg/ml
imipenem = 750 mg/ml
Romano et al. (1999) petrolatum penicillin G = 5000 UI/ml
other betalactams = 5 %
Barbaud et al. (1998) saline and petrolatum
soluble betalactams = 10 %
non soluble betalactams = 30 %
Ponvert et al. (2004) saline penicillin G = 250 000 UI/ml
other betalactams = 250 mg/ml
Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(2) Problems of standardization of non-immediate reading skin tests
Patch-tests
ID-tests
Authors peni G other betalactams
Ponvert et al (2004) 25 000 UI/ml 2,5 — 25 mg/ml
Barbaud et al (1998) 50 000 UI/ml 10 — 25 mg/ml
Nicolas et al (2002) 20 000 UI/ml 10 — 25 mg/ml
Romano et al (2002) 10 000 UI/ml 1 — 25 mg/ml
Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(3) Low specificity ?
In: Romano et al. JACI 1999; 103: 1186-1190
Symptoms Patients with positive skin tests (n) Relapses: n (%)
MPR 2 1 (50 %)
Miscellaneous 3 1 (33,3 %)
Total 5 2 (40 %)
false positive responses in non immediate-reading skin tests with betalactams
Type IV(d)Type IV(c)Type IV(b)Type IV(a)
Pichler WJ. Immune mechanisms of drug hypersensitivity. Immunol Allergy Clin N Amer 2004; 24: 373-397.
Abréviations :CPA (cellule présentatrice d’allergène), CTL (LyT cytotoxique), DRESS (drug-induced reaction with eosinophila and systemic symptoms), GM-CSF (granulmocyte-macrophage colony-stimulating factor), IFN (interféron), IL (interleukine), Ly (lymphocyte T), NET (nécro-épidermolyse toxique), PEAG (pustulose exanthématique aiguë généralisée), RMP (rash maculo-papuleux), TNF (tumor necrosis factor)
PEAGRMP, toxidermies sévères (NET, DRESS)
RMP ± NET, DRESSEczéma, photo-allergie, urticaires retardées, EPF,
RMP (±)
Exemples types
Activation des neutrophilesActivation des lymphocytes T cytotoxiques
Activation des éosinophilesActivation des macrophages
Mécanismes effecteurs
Soluble (présenté par les CPA ou directement aux
LyT)
Membranaire (constitutif ou adsorbé)
Soluble (présenté par les CPA ou directement aux
LyT)
Soluble (présenté par les CPA ou directement aux
LyT)
Antigène
LyTh1
(IL-8, G-CSF)
LyTh1 + LyT cytotoxiques
(perforine, granzyme B)
LyTh1 + LyTh2
(IL-5, IL-4, IL-10)
LyTh1
(IFN-, TNF-)
Cellules et substances responsables
LyTh1
Macrophage
IFN-,etc.
LyTh2
Eosinophile
IL-5 CTL
Cellulecible
Granzyme, TNF
LyTh1
Neutrophile
IL-8, G-CSF
RMP PEAG
Diagnostic value of non-immediate reading skin tests with L.(4) Immune mechanisms of DTH reactions to drugs
In vitro tests for DTH to betalactams(lymphocyte proliferation, cytokine production)
Controls
Immediate allergy Non immediate hypersensitivity
0
10
20
30
40
50
60
70
%tage of positive LPT
Luque et al. In vitro T-cell responses to betalactam drugs in immediate and non immediate allergic reactions. Allergy 2001; 56: 611-618.
Saurat et al. Lymphocyte transformation test, leucocyte migration test, specific IgE, IgM and IgG before, during and after penicillin … Acta Allergol 1976; 31: 356-366
%tage of positive tests
0
10
20
30
40
50
60
LMT LPT
ControlsImmediate allergyNon-immediate HS
Sophie H. : amoxicillin-induced severe erythema multiforme negative late-reading skin tests with betalactams tolerance of other penicillins and cephalosporins
Comment (2) : low frequency of cross-reactivity among betalactams in patients with non-
immediate HS to betalactams
Reaction (type) Sensitization to several (classes of) betalactams
Anaphylaxis 26,7 %
Non anaphylactic 7,5 %
p < 0,001
Reaction (chronology)
Sensitization to several (classes of) betalactams
Immediate 33,8 %
Non-immediate 8,5 %
p < 0,001
Frequency of cross-reactivity according to type & chronology of reactions to L (Ponvert et al, 1999)
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 2)
Mathias B. : 36 mois, maladie des cils
Antécédents médicamenteux:– de la naissance à 33 mois : tts par
ATB divers (dont -lactamines) et antipyrétiques-AINS bien tolérés
– 33 mois : Clamoxyl + aspirine syndrome de Stevens-Johnson,
de chronologie retardée (J5)
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 3)
Quel bilan idéal ?
Quelle CAT ?– étiologie infectieuse très probable (virus herpes)
–maladie des cils TPO amoxicilline et aspirine x 7 jours justifiés : bien tolérés
– Sérologique (3ème semaine) : sérologie HSV positive, autres sérologies (mycoplasmes, coxsackies) négatives
– TC aux bêtalactamines solubles (3ème mois) : négatifs en lecture immédiate (pricks + ID), semi-retardée (ID) et retardée (ID + patchs)
Quel diagnostic ?Quel diagnostic ? SSJ d’origine infectieuse
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 3)
Cyrielle L. : 4 ans, atopique
Atcdts médicamenteux : traitements bien tolérés par des bêtalactamines diverses jusqu’à l’age de 3.6 ans
3.6 ans : Oracefal PEAG accélérée
Conclusion : CI des céphalosporines de 1ère génération Pas de CI des autres bêtalactamines
TC (pricks + ID) : lect. à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.
Pénicilline G Neg. Neg Neg Amoxicilline Neg. Neg. Neg. Céfazoline Neg. Neg. Neg. Rocéphine Neg. Neg. Neg.
TPO Oracefal ND (risque de récidive sévère)TPO amoxicilline & Orelox (à domicile) tolérés
Commentaires : valeur diagnostique des TC à lecture retardée dans les toxidermies (potentiellement) sévères aux bêtalactamines ?
IDR versus patch-tests
Réactions semi-retardées et/ou retardées aux bêtalactamines chez l'enfant (cas clinique n° 4)
Allergies et pseudo-allergiesaux médicaments anti-infectieux
Urticaire ? Rash maculopapuleux ou morbilliforme ?? Erythème polymorphe ??? Eruption virale ????
Réaction allergique aux ATB ?Réaction d’origine infectieuse ??
Allergie/intolérance à des médicaments associés ???Réaction fortuite ????
Dr. Schmilblik
Autresanti-infectieux
Tests for immediate allergy
Non-betalactam allergy and pseudo-allergy
Tests for non-immediate allergy If necessary
If necessarychallenge skin tests : not valid (except for rifampycin) in vitro tests : not valid
challenge skin tests (patch-tests & photo-patch-tests) :
- valid in eczemas (patch-tests) and photodermatoses (photopatch-tests)
- not valid in other pathologies in vitro tests : not valid
Slatore CG, Tilles SA. Sulfonamide hypersensitivity. Immunol Allergy Clin North Am. 2004 ; 24 : 477-90.
Sulfonamide antibiotics can result in a wide variety of hypersensitivity reactions. No validated skin and in vitro diagnostic tests are available for sulfonamide reactions. Therefore, clinicians must rely on the combination of a careful patient history, review of medical records, and a sound knowledge base regarding the common clinical manifestations of sulfonamide hypersensitivity reactions.
Although HIV-infected individuals have a high risk for hypersensitivity reactions to sulfamethoxazole, readministering the drug can usually be performed safely by using a desensitization protocol.
Sulfonamide-containing medications that are not antibiotics also have the capacity for causing hypersensitivity reactions. Whether the sulfa moiety confers a risk of cross-reaction is controversial. However, the preponderance of available evidence suggests that sulfonamide antibiotics probably do not cross-react with sulfonamide nonantibiotics.
Allergy to sulfonamides : conclusion.
Campi P, Pichler, J. Quinolone hypersensitivity. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003 ; 3 : 275-281. Immediate-type anaphylactic reactions
Immediate reactions suggesting an IgE-mediated allergic mechanism have been reporteded by 16 authors in 167 individuals.
Immediate-reading skin tests (prick and ID) were considered unreliable because they were also positive in healthy controls. These false-positive results were probably triggered by a direct histamine release. Indeed, the administration of very high oral doses of balofloxacin and ofloxacin in the dog led to an increase in plasma histamine and generalized rash.
As a result of the unreliable skin tests and the lack of an in-vitro test to detect specific IgE, the diagnosis of quinolone-induced immediate hypersensitivity is based solely on provocation test. A challenge test with a drug suspected of an immediate reaction may be very risky, and one must consider the risk-benefit ratio carefully. Challenges were performed by various authors, with positive results, even when skin test was negative.
A valuable contribution to the demonstration of the IgE-mediated nature of these reactions has been the work of Manfredi et al. in 55 patients reporting 69 immediate reactions. Specific serum IgE was demonstrated in 30 cases. A high degree of cross-reactivity among quinolones emerged not only from the clinical history, but also by the in-vitro test ; 80% of patients showed specific serum IgE to more than one quinolone.
Exploration des réactions d’HSI aux quinolones(Conclusions)
L’allergie aux macrolides :résultats des bilans allergologiques.
Chez l’adulte
Références Diagnostic d’allergie
Benahmed et al, 2004 ≤ 10 % par TC (pricks, puis IDR 0,1-10 mg/ml) ± TPO
Sensibilité ≤ 50 %Spécificité ≈ 70 %
Chez l’enfant
Références Positive diagnosis
Martin-Munoz et al, 1999 0 % (TC + OC)
Ponvert et al (NP) 0 % (OC)
Les pièges??
Allergies et pseudo-allergies aux médicaments anti-infectieux chez l’enfant
Léa C. : 13 mois, atopique (allergie sévère au lait de vache), nourrice collective
Antécédents médicamenteux : un traitement toléré par Augmentin jusqu’à 10 mois 10 mois : Augmentin + biberon urticaire + AO généralisés + choc immédiats depuis : pas d'autre traitement par des bêtalactamines
Quels diagnostics possibles ?
Quel bilan ?
Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1)
Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1)
Quels diagnostics possibles ? HSI grave à l’Augmentin ± autres bêtalactamines (+++) allergie alimentaire (consommation fortuite de lait de vache) (+++) autres ?
Quel bilan ? bilan d’allergie immédiate aux bêtalactamines bilan d’allergie alimentaire
Léa C. : 13 mois, atopique (allergie sévère au lait de vache), nourrice collective
Antécédents médicamenteux : un traitement toléré par Augmentin jusqu’à 10 mois 10 mois : Augmentin urticaire + AO généralisés + choc immédiats depuis : pas d'autre traitement par des bêtalactamines
Tests cutanés : lecture à 20 mn. 6 - 8 h. 72 h.
PPL et MDM ND ND ND Clamoxyl Neg. Neg. Neg. Zinnat Neg. Neg. Neg. Protéines du lait de vache Positifs ND ND
TPO Augmentin (Hopital de jour) négatif
Conclusion : pas de sensibilisation aux bêtalactamines pas de CI réaction anaphylactique sévère au lait de vache consommé fortuitement (interversion
probable de biberons chez la nourrice collective)
Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1)
Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (1)
Mathieu P : 10 years, atopic dermatitis and allergic asthma
Work-up :
Diagnosis :
Drug history : from birth to 9.5 years : treatments with betalactams, macrolides, acetyl-
salicylic acid (ASA) and other NSAIDs well tolerated 9.5 years : josamycin (± ASA ?) immediate urticaria with laryngeal edema since : treatment tolerated with betalactams and acetaminophen
Comments : NSAID intolerance = differential diagnosis/ATB allergy (≤ 1 % in our experience) tolerance to ibuprofen in about one third of the patients intolerant to ASA
Work-up : OC with josamycin (24 h in the hospital) negative
Work-up : OC with josamycin (24 h in the hospital) negative OC with ASA (24 h in the hospital) immediate urticaria
Work-up : OC with josamycin (24 h in the hospital) negative OC with ASA (24 h in the hospital) immediate urticaria OC with ibuprofen (24 h in the hospital) negative
Diagnosis : ASA intolerance, with tolerance of ibuprofen
Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (3)
Allergies & pseudo-allergies aux médicaments chez l'enfant : les pièges (3)
Antibiotic allergy and pseudo-allergy in child
Urticaria ? Maculopapular rash ?? Erythema multiforme ??? Viral rash ????
Allergic reaction to ATB ?Reaction due to infection ??
Allergy/intolerance to other drugs ???Fortuitous reaction ????
Dr. Schmilblik
Merci pour votre
attention