Allergene AllergeneInfezione

virale Riduzioneterapia

Gravitàsintomi

VARIABILITA’ DELL’ASMA

FATTORI SCATENANTI IL BRONCOSPASMO

Classification of SeverityClassification of Severity

CLASSIFY SEVERITYClinical Features Before Treatment

SymptomsSymptoms NocturnalNocturnalSymptomsSymptoms

FEVFEV1 1 or PEFor PEF

STEP 4STEP 4

Severe Severe PersistentPersistent

STEP 3STEP 3

Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 2STEP 2

Mild Mild PersistentPersistent

STEP 1STEP 1

IntermittentIntermittent

ContinuousContinuous

Limited physical Limited physical activityactivity

DailyDailyAttacks affect activityAttacks affect activity

> 1 time a week > 1 time a week but < 1 time a day but < 1 time a day

< 1 time a week< 1 time a week

Asymptomatic Asymptomatic and normal PEF and normal PEF between attacksbetween attacks

FrequentFrequent

> 1 time week> 1 time week

> 2 times a month> 2 times a month

2 times a 2 times a monthmonth2 times a 2 times a monthmonth

60% predicted60% predicted

Variability > 30%Variability > 30%

60 - 80% predicted 60 - 80% predicted

Variability > 30%Variability > 30%

80% predicted80% predicted

Variability 20 - 30%Variability 20 - 30%

80% predicted80% predicted

Variability < 20%Variability < 20%

The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.

controlled

partly controlled

uncontrolled

exacerbation

LEVEL OF CONTROLLEVEL OF CONTROL

maintain and find lowest controlling step

consider stepping up to gain control

step up until controlled

treat as exacerbation

TREATMENT OF ACTIONTREATMENT OF ACTION

TREATMENT STEPSREDUCE INCREASESTEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RE

DU

CE

INC

RE

AS

E

COME SI PUO’ “VALUTARE” L’ASMAED IL SUO TRATTAMENTO?

Presenza e frequenza dei sintomiUtilizzo di broncodilatatoriEsacerbazioniQualità della vita

Funzionalità respiratoria(PEFR)Iperreattività bronchiale

Eosinofili escreatoOssido nitrico (eNO)Leucotrieni urinari

Remodelling

CLINICA

FUNZIONE

BIOLOGIA

ISTOLOGIA

Uno strumento di controllo: ACT

L’uso dell’ACT e l’esame spirometrico sono ugualmente efficaci per identificare “casi” di asma non controllato.

LeNoir M. et al. Curr Med Res Opin 2006;22(1)

L’ACT ha un valore predittivo maggiore del FEV1 nel determinare il controllo dell’asma, tuttavia la migliore strategia consiste nell’uso di entrambi gli strumenti. Sorkness CA, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113 (2)

Criticita’

• Si valuta solo l’ultimo mese o l’ultima settimana• I sintomi indagati con i questionari possono essere

correlabili non solo ad asma ma a comorbilita’ o a patologie non asmatiche asma associate o a “non asma”

• Bisogna tener conto dei differenti fenotipi di asma (es:asma stagionale allergica)

OverlapInteractionsVariations

Identification of phenotypes

Asthma: defining of the persistent adult phenotypesSally E Wenzel

The Lancet 2006, 368 : 804-13

CLINICAL PHENOTYPEIntermittentPersistentBrittleSteroid resistantNear fatalLate onset

AETIOLOGYAllergensOccupationalAspirinExerciseInfectiousVasculitisAspergyllosis

BIOLOGICPHENOTYPENeutrophilicEosinophilicMixedPauci-granulocytic

IgE-MEDIATEDInhalantsOccupationalAspergyllosis

NON IgE-MEDIATEDOccupationalViralIntrinsicExercise

PATHOGENESIS

ISOLATEDInalantsOccupationalExerciseAspirin

EPIPHENOMENONVasculitisAspergyllosis

PRESENTATION

ASTHMA?

TYPE 1

TYPE 2

Near-fatal asthma (NFA) is described as acute asthma associated with a

respiratory failure, or arrest, or arterial carbon dioxide tension greater than 50

mmHg, with or without altered consciousness

Near-fatal asthma (NFA) is described as acute asthma associated with a

respiratory failure, or arrest, or arterial carbon dioxide tension greater than 50

mmHg, with or without altered consciousness

COPD:FIXEDOBSTRUCTION

ASTHMA:REVERSIBLE

OBSTRUCTION

ASTHMAWITHFIXED

OBSTRUCTION

Asthma with fixed obstructionTHE ASTHMA PATIENT WHO IS BECOMING A COPD

“Uncontrolled”“Difficult to treat”

“Refractory” “Steroid-resistant”

“Near-fatal“Fixed obstruction

“Brittle”

SEVERE ASTHMA

ENFUMOSA (European Network For Understanding Mechanisms Of Severe Asthma)

Almeno una riacutizzazione nell’ultimo anno nonostante dosi di steroide inalatorio >1200 mcg beclometasone (o equivalenti) e/o ricorso a steroide oraleTENOR (The Epidemiology and Natural History, Outcome and Treatment Regimens)

>1 esacerbazioni nell’ultimo anno o >1 terapie con steroide orale o >1 visite extra nonostante l’uso di almeno 3 farmaci per l’asmaAmerican Thoracic Society1 criterio maggiore tra: steroide orale per >50% dell’anno ouso di dose massimale di steroide inalatorio.2 criteri minori tra: uso quotidiano di salbutamolo; 1 episodio di asma quasi fatale; VEMS<80%; almeno un altro farmaco oltre a steroide inalatorio; rapido peggioramento se riduzione del 25% dello steroide inalatorio

Alcune definizioni di asma grave

Part 4: Long-term Asthma Management

Stepwise Approach to Asthma Therapy - Adults

Part 4: Long-term Asthma Management

Stepwise Approach to Asthma Therapy - Adults

Reliever: Rapid-acting inhaled β2-agonist prn

Controller: Daily inhaledcorticosteroid

Controller: Daily inhaled

corticosteroid Daily long-

acting inhaled β2-agonist

Controller: Daily inhaled

corticosteroid Daily long –

acting inhaled β2-agonist

plus (if needed)

STEP 1:STEP 1:IntermittentIntermittent

STEP 2:STEP 2:Mild PersistentMild Persistent

STEP 3:STEP 3: Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 3:STEP 3: Moderate Moderate PersistentPersistent

STEP 4:STEP 4:Severe Severe

PersistentPersistent

Outcome: Asthma Control Outcome: Best Results

Controller:None

-Theophylline-SR -Leukotriene -Long-acting inhaled β2- agonist -Oral corticosteroid

?Anti IgEMethotrexateCyclosporin

Anti TNFIFN

SEVEREASTHMA(Control)

SEVEREASTHMA(Control)

NEARFATALASTHMA(respiratoryfailure)

NEARFATALASTHMA(respiratoryfailure)

INFLAMMATION PREDOMINANT Late onset Greater proportion of malesFew daily symptoms

Concordant disease

Discordant Inflammation

Discordant Symptoms

OBESE FEMALE NON EOSINOPHILICHigh symptom expression

EARLY SYMPTOM PREDOMINANTNon-eosinophilicNormal BMIHigh symptom expression

EARLY ONSET ATOPIC

Concordant symptoms, in

flammation & airway

dysfunction

Refractory Asthma

Eos Inflammation

Sym

ptom

s

Mixed middle aged cohortFew symptomsNo airway inflammationLittle airway dysfunction

Mixed middle aged cohortFew symptomsNo airway inflammationLittle airway dysfunction

CLINICA:SINTOMI/CONTROLLO/

FARMACI/QOL

CLINICA:SINTOMI/CONTROLLO/

FARMACI/QOL

FUNZIONE:SPIROMETRIA

FUNZIONE:SPIROMETRIA

BIOLOGIA:CELLULE/ENO

BIOLOGIA:CELLULE/ENO

PROTEOMICAPROTEOMICA

ISTOLOGIA:REMODELLING

ISTOLOGIA:REMODELLING

GENETICAGENETICA

NOI MISURIAMO….(i sintomi, i farmaci, la funzione)

…IL PAZIENTE PERCEPISCE(le limitazioni, il disagio,il malessere).

“QUALITA’ DELLA VITA”

0

30

60

90

120

150

180

1990 - 2003

n°

of

pu

bb

licat

ion

s

QoL and AsthmaQoL and Asthma Med Line 1990-2003 (1078 papers)

HRQoL of Life and Other Patient-Reported Outcomes in the European Centralized Drug Regulatory Process: A Review of Guidance Documents and Performed Authorizations of Medicinal Products 1995 to 2003

Á Szende, NK Leidy, D Revicki

Value Health, 2005

There was a trend toward increasing HRQL and other PRO claims in regulatory documentsregulatory documents of pharmaceutical products in recent years, with the proportion exceeding 30% from 1999 to 2003.

Many studies have shown that the Many studies have shown that the correlation between clinical asthmacorrelation between clinical asthmastatus and QoL is only weak to status and QoL is only weak to moderate moderate

However this relationship has never However this relationship has never been explored to determine if the been explored to determine if the

weakness is due to noise of measurementweakness is due to noise of measurementor if QoL is a distinct component of asthma or if QoL is a distinct component of asthma

health statushealth status

COME SI PUO’ “VALUTARE” L’ASMAED IL SUO TRATTAMENTO?

Presenza e frequenza dei sintomiUtilizzo di broncodilatatoriEsacerbazioniQualità della vita

Funzionalità respiratoria(PEFR)Iperreattività bronchiale

Eosinofili escreatoOssido nitrico (eNO)Leucotrieni urinari

Remodelling

CLINICA

FUNZIONE

BIOLOGIA

ISTOLOGIA

Si raccomanda di identificare l’ostruzione sulla base del FEV1/VC <5° percentile del predetto (<88% del predetto, usando teorici CECA) (ATS/ERS ’05).

Diagnosi di asma: ostruzione al flusso aereo

L’uso di FEV1/VC < 0.70 sovrastima l’ostruzione negli anziani e la sottostima nei giovani.

Potenzialmente sottodiagnosticati

Limite inferiore della normalitá

Potenzialmente sovradiagnosticati

FEV1/VC

età

ATS Guidelines for Methacholine and Exercise Challenge Testing 1999

MONITORAGGIO DEL PEF

Misura il flusso di aria espulso con la massima forza possibile.

• Si esegue 2 volte al giorno, eseguendo ogni volta 3 prove, di cui si sceglie il valore di PEF più alto.

• Tali valori vengono quindi riportati su un “diario del respiro”.

Vedere i diari compilati!!!!!SCARSA ADERENZA

A randomized trial comparing PEF and symptoms in the management of asthma

0

200

400

600

800

1000

0 2 4 6 8

Inh

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s

Beta2 PEFBeta2 SymICS PEFICS Sym

Turner et al. AJRCCM 1998

Compliance with PEF monitoring in home management of asthma

0

10

20

30

40

50

60

Per

cen

t o

f p

atie

nts

1 6 12

Months

0-25

26-5051-75

76-100

Cotè et al., Chest 1998

Percent of Percent of correct correct readings: readings:

COME SI PUO’ “VALUTARE” L’ASMAED IL SUO TRATTAMENTO?

Presenza e frequenza dei sintomiUtilizzo di broncodilatatoriEsacerbazioniQualità della vita

Funzionalità respiratoria(PEFR)Iperreattività bronchiale

Eosinofili escreatoOssido nitrico (eNO)Leucotrieni urinari

Remodelling

CLINICA

FUNZIONE

BIOLOGIA

ISTOLOGIA

NS

Determining asthma treatment by monitoring sputum cell counts: effect on exacerbationsJayaram, ERJ 2006

0.05

Eosinofile Neutrofile

                                 

REMODELLING IN ASTHMA

Epithelial disruption

Basement membrane thickening

Smooth muscle hyperthrophy-hyperplasia

Mucous gland metaplasia

Incresed vasculature

Matrix changes

BM thickening

Smooth muscle hyperthrophy

desquamation

Senna, Passalacqua, Lombardi, Allergy 2006

Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. Smith, NEJM 2005

FENO per la diagnosi e il monitoraggio dell’asma (II)

Il monitoraggio di FENO permette di valutare se l’asma è ben controllata soprattutto nei pazienti steroido-naive ed in coloro che sono in trattamento con dosaggi di CS inalatori medio-bassi (Smith NEJM 2005, Shaw AJRCCM 2007, Michils ERJ 2008).

Valori di FENO <25-30 ppb si associano di norma ad un buon controllo (Gelb Chest 2006, Michils ERJ 2008).

Il monitoraggio di FENO può aiutare a predire le riacutizzazioni in pazienti controllati dalla terapia in cui gli steroidi vengono ridotti o sospesi (Pijnenburg Thorax 2005, Zacharasiewicz AJRCCM 2005)

L’uso del FENO per adeguare la terapia antinfiammatoria non è stato confermato dagli studi più recenti (Szefler Lancet 2008; DeJongste AJRCCM 2009)

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 42

DISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPADISTRIBUZIONE DEL CONTROLLO DELL’ASMA IN EUROPA(468 soggetti con asma attuale diagnosticata dal medico

che usano CSI negli ultimi 12 mesi)

(ECRHS II; 1999-2002)

15%15%

36%36%49%49%

Cazzoletti, Cerveri et al, JACI 2007

Controlled

Partially controlled

Uncontrolled

Asthma control in Europe : a real world evaluation based on

International population-based study

• 6 pazienti su 7 asmatici che utilizzano steroidi non raggiungono nell’ultimo anno un buon controllo della malattia .

• La maggior parte dei soggetti con malattia non controllata sono sottotrattati

• L’italia e’ il paese dove si usano meno corticosteroidi inalatori e i pazienti hanno l’asma meno controllata

• Tra i pazienti che assumo steroidi solo il 30% ha un piano terapeutico scritto e solo il 22% ha eseguito una spirometria nell’ultimo anno

• L’asma poco controllata e’ associata a tosse cronica, sovrappeso e sensibilizzazione al Cladosporium

POSSIBLE REASONS FOR THE LACK OF CONTROL

Non complianceSuboptimal treatmentPoor technique

Wrong diagnosis

Comorbidities

VasculitisAspergyllosisCOPDVocal cord dysfunctionEosinophilic pneumonia

SinusitisInfectionGERDObesity

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Fattori di rischio per non aderenza alla terapia farmacologica e comportamentale

Difficoltà nell’utilizzo del dispositivo inalatorio

Regime terapeutico complicato

Effetti collaterali Diffidenza/paura dei

farmaci

Rifiuto della malattia Sfiducia nella Medicina

“Tradizionale” Non comprensione delle

informazioni fornite Mancanza di adeguate

informazioni, spiegazioni, dimostrazioni pratiche

Impossibilità e/o difficoltà a sottrarsi ai fattori di rischio ambientali (lavoro, scuola, domicilio) e comportamentali (tabagismo)

Legati ai farmaci Non legati ai farmaci

Riferimento slide n. 126-127, 169-170

• Fattori da considerare nella scelta dell’inalatore– Quadro clinico e caratteristiche del paziente– La capacità del paziente di utilizzare correttamente

l’inalatore– L’esperienza e la capacità del paziente di utilizzare un

particolare inalatore – La disponibilità della combinazione farmaco/device– Il tempo necessario per istruire adeguatamente il

paziente e per monitorarne l’uso appropriato– La possibilità di utilizzare un unico tipo di device– Il costo della terapia

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 47

SOMMINISTRAZIONE DELLE CUREScelta dell’inalatore

Melani et al, AAAI 2004

Boulet, ERJ 2009

Le comorbilità nell’asma

© 2010 PROGETTO LIBRA • www.ginasma.it 48

Cruz, Allergy 2008

Severe chronic sinus disease and psychological dysfunctioning were

the only independently associated factors (adjusted

OR 5.5 and 11.7, respectively)

ERJ 2005

Patologie che simulano l’asma

• VCD

• Sindrome da iperventilazione

• ABPA

• S.Churg Strauss

Si possono associare alla

Asma e peggiorarla

Ricordarle come diagnosi differenziali

In asma mal controllata

GRAZIE!!!GRAZIE!!!

Contattateci a:

passalacqua@unige.it

canonica@unige.it