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ENQUETE SOCIO-ECONOMIQUE ET SUR LES ITINERAIRES THERAPEUTIQUES POUR LA MISE EN PLACE DES MUTUELLES DE SANTE EN CENTRAFRIQUE

RAPPORT D’ANALYSE

Bangui, Septembre 2006

REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA POPULATION

DIRECTION DE LA SANTE FAMILIALE ET DE LA POPULATION

FONDS DES NATIONS UNIES POUR L’ENFANCE

UNICEF

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Table des matières Table des matières ...................................................................................................................... 2

Données sociodémographiques .............................................................................................. 8 Offre de services de santé....................................................................................................... 9 Demande de services de santé.............................................................................................. 10 Potentiel de contribution financière à une éventuelle mutuelle de santé ............................. 10 Situation des organisations communautaires ....................................................................... 11 Opportunités de création de mutuelle de santé..................................................................... 12 Appréciation globale et recommandations........................................................................... 12

Atouts et opportunités à saisir pour la mise en place de mutuelle de santé ..................... 12 Contraintes à considérer pour une éventuelle mise en place de mutuelles de santé ........ 13

Perspective probable ............................................................................................................ 13 Introduction .............................................................................................................................. 14 PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES DONNEES QUANTITATIVES ............................ 16 1. Contexte et justification ....................................................................................................... 17 2. Les objectifs de l’étude ........................................................................................................ 18 3. Méthodologie ....................................................................................................................... 19

3.1 Organisation et démarche de l’étude.............................................................................. 19 3.1.1 Cadre de l’étude ...................................................................................................... 19 3.1.2 Echantillon de l’enquête.......................................................................................... 19 3.1.3. Personnel et déroulement de l’enquête................................................................... 20 3.1.3.2. Exploitation et analyse des données.................................................................... 21

3.2. Choix des outils ............................................................................................................. 22 3.3. Choix des zones............................................................................................................. 23 3.4. Population étudiée ......................................................................................................... 23

4.1 Données sociodémographiques .......................................................................................... 24 4.1.1 Caractéristiques démographiques de la population des zones enquêtées.................... 24

4.1.1.1 Effectif de la population et structure par sexe et groupe d’âge............................ 24 4.1.1.2 Structure par grand groupe d’âge : groupes cibles............................................... 24 4.1.1.3 Caractéristiques démographiques des chefs de ménage et taille des ménages .... 25

4.1.2 Caractéristiques socio - sanitaires de la population des zones d’études ..................... 26 4.1.2.1 Situation matrimoniale ......................................................................................... 26 4.1.2.2. Situation des maladies fréquentes ....................................................................... 26

4.1.2.3. Taux de fécondité, de mortalité infanto - juvénile et maternelle ............................ 26 4.1.3 Niveau de pauvreté non monétaire.............................................................................. 27

4.1.4. Financement du secteur santé................................................................................. 28 4.2. Offre de services de santé.................................................................................................. 28

4.2.1. Types de structures existants dans les localités visées et services offerts.................. 28 4.2.2. Le personnel disponible auprès des formations sanitaires considérées...................... 30 Bangui .................................................................................................................................. 30 Province................................................................................................................................ 30 4.2.3. Les équipements disponibles auprès des formations sanitaires considérées.............. 32 4.2.4. L’approvisionnement en médicament ........................................................................ 32 4.2.5. Les besoins exprimés pour une offre de qualité ......................................................... 33 4.2.6. L’organisation de la gestion des formations sanitaires et modalités de mobilisation et d’utilisation des ressources financières ................................................................................ 34

4.3 Demande de services de santé............................................................................................ 36 4.3.1 Situation sanitaire des membres des ménages............................................................. 36 4.3.2. Situation sanitaire de la mère et du nouveau né ......................................................... 36 4.3.3. Itinéraires thérapeutiques ........................................................................................... 37

4.3.3.1. Type de formations sanitaires utilisées ............................................................... 37

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4.3.3.2. Type de services demandés ................................................................................. 37 4.4. Potentiel de contribution financière à une éventuelle mutuelle de santé .......................... 38

4.4.1. Revenu moyen des ménages enquêtés ....................................................................... 38 4.4.2. Types de dépenses effectuées par les ménages .......................................................... 39

4.4.3. Place des charges sanitaires dans les dépenses des ménages selon les catégories de services ............................................................................................................................. 40

4.4.4. Moyens utilisés par les ménages pour couvrir les dépenses de santé ........................ 41 4.4.5. Potentiel d’épargne des ménages ............................................................................... 42

4.5. Situation des organisations communautaires dans les zones enquêtées............................ 43 4.5.1. Types d’organisations existantes et conditions d’adhésion........................................ 44 4.5.2. Capacité de mobilisation et de participation des populations .................................... 45 4.5.3. Dynamique associative au niveau des zones enquêtées ............................................. 45 4.5.4. Conditions d’adhésion aux caisses d’épargne et de crédit ......................................... 45 4.5.5. Conditions d’accès au crédit offert par les caisses d’épargne et de crédit ................. 46

4.6 Opportunités de création de mutuelle de santé................................................................... 46 4.6.1 Services pouvant être couverts par la mutuelle de santé............................................. 46 4.6.2 Capacité contributive financière à une éventuelle mise en place de mutuelle de santé............................................................................................................................................... 47

5. Appréciation globale et recommandations ........................................................................... 47 5.1. Atouts et opportunités à saisir pour la mise en place de mutuelle de santé .................. 47 5.2. Contraintes à considérer pour une éventuelle mise en place de mutuelles de santé ..... 48 5.3. Perspective probable ..................................................................................................... 48 2.1. Analyse qualitative de l’enquête ................................................................................... 51

I. BANGUI ....................................................................................................................... 51 II. Commune de Bimbo.................................................................................................... 53 III. Sous-préfecture de Bossangoa ................................................................................... 54 III. Sous-préfecture de Boda ............................................................................................ 56

2.2. Tableaux ........................................................................................................................ 59 2.1. Tableaux CONCLUSION ................................................................................................. 81 CONCLUSION ........................................................................................................................ 82 ANNEXE 1 : Termes de référence........................................................................................... 83 ANNEXE 2 : Références bibliographiques.............................................................................. 91 ANNEXE 3 : Personnalités rencontrées................................................................................... 92 ANNEXE 4 : Liste des agents enquêteurs et de saisie ............................................................. 95 ANNEXE 5 : Outils de collecte des données........................................................................... 96

1. Questionnaire Ménage...................................................................................................... 96 2. Questionnaire caisse d’épargne et de crédit ................................................................... 107 3. Questionnaire infrastructures ......................................................................................... 111

ANNEXE 6 : Cartes sociales et diagrammes de Venn........................................................... 115 6.1. Commune de Bimbo................................................................................................ 115 6.2. Commune de Boda .................................................................................................. 117 6.3. Commune de Soumbé ............................................................................................. 119 6.4. Commune de Koro Mpoko...................................................................................... 121 6.5. Le 4ème arrondissement de Bangui .......................................................................... 123 6.6. Le 7ème arrondissement de Bangui .......................................................................... 125 6.7. Commune de Lobaye .............................................................................................. 127 6.8. Le 1er arrondissement de Bangui............................................................................. 129 6.9. Le 3e arrondissement de Bangui.............................................................................. 131 6.10. Commune de Bossangoa ....................................................................................... 133

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PLAN DE TABULATION

1. Données socio - démographiques

Tab 1 : Données globales par sous préfecture et répartition par commune (rural et urbain), par sexe et groupe d’âge dans les quatre zones (Bangui, Bimbo, Boda et Bossangoa) Tab 2 : Répartition par grand groupe d’âge des enfants de moins d’un an (moins d’un mois et 1-11 mois) et des femmes en âge de procréer (15-49 ans) de la population de Bangui, Bossangoa, Boda et Bimbo. Tab 3 : Répartition des ménages selon le sexe du chef de ménage et la taille du ménage de la population des zones enquêtées Tab 4 : Répartition de la population des quatre zones selon leur situation matrimoniale Tab 5 : Taux de fécondité, de mortalité infanto-juvénile et maternelle dans les zones d’études. Tab 6 : Niveau de pauvreté non monétaire par zone

2. Offre des services Tab 7 : Répartition des ménages selon les moyens utilises pour les évacuations sanitaires Tab 8 : Répartition des ménages selon la qualité de l’accueil et des soins dans les FOSA Tab 9 : Répartition des ménages selon le temps d’attente pour les consultation ou les soins Tab 10 : Répartition des ménages selon l’absence du personnel de santé aux heures de travail

3. Demande de services de santé

Tab 11 : Répartition par sexe et par groupe d’âge des membres de ménages selon leur situation de santé des 12 derniers mois par zone d’enquête et milieu de résidence Tab 12 : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence ayant été en consultation prénatale au cours de leurs dernières grossesses selon le type de formation sanitaire fréquentée Tab 13 : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence n’ayant pas été en consultation prénatale selon les raisons fournies Tab 14 : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence ayant eu un accouchement assisté selon le type de formation sanitaire fréquentée Tab 15 : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence ayant eu un accouchement assisté selon la qualité de l’accueil reçue Tab 16 : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence ayant été en consultation postnatale au cours de leurs dernières grossesses Tab 17 : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence n’ayant pas été en consultation postnatale selon les raisons fournies Tab 18 : Proportion des femmes ayant accouché dans une formation sanitaire selon le moyen de transports utilisés et le délai d’évacuation Tab 19 : Répartition des ménages selon l’appréciation du temps d’évacuation Tab 20 : Proportion des ménages par zone d’enquête et par milieu de résidence ayant évoqué les raisons des évacuations sanitaires

4. Itinéraires thérapeutiques

Tab 21 : Répartition des membres du ménage selon le type de formations sanitaires (FOSA, Officine, Guérisseur, Automédication, Vendeurs ambulants) utilisé par zone d’enquête et par milieu de résidence Tab 22 : Répartition des ménages par zone d’enquête et selon le type de formations sanitaires le plus fréquenté

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Tab 23 : Répartition des ménages selon les modalités de prise en charge des services de santé reçus par zone d’enquête et par milieu de résidence Tab 24 : Proportion des patients selon leurs attitudes suite à la prescription des médicaments par zone et par milieu de résidence

5. Situation des organisations communautaires dans les zones enquêtées Tab 25 : Répartition par zone et milieu de résidence des organisations, selon le type Tab 26 : Proportion des ménages selon les conditions d’adhésion et par type d’organisation Tab 27 : Répartition par type d’activités, par zone d’étude Tab 28 : Proportion par zone, d’organisation exerçant la prise en charge de ses membres Tab 29 : Répartition des ménages selon les objectifs des organisations Tab 30 : Répartition des ménages selon les problèmes rencontrés par les organisations Tab 31 : Répartition des ménages selon leur niveau d’adhésion aux tontines ou caisse d’épargne et de crédit Tab 32 : Répartition des ménages selon les types de caisse Tab 33 : Répartition par zone, des caisses d’épargne et de crédit, selon les conditions d’adhésion ; Tab 34 : Répartition par zone, des caisses, selon les conditions d’accès aux crédits Tab 35 : Répartition des ménages selon leur degré de satisfaction face aux services offerts par les caisses

6. Potentiel de contribution financière à une éventuelle mutuelle de santé

Tab 36 : Revenu annuel moyen des ménages enquêtés par zone d’enquête Tab 37 : Répartition des ménages par zone d’enquête et selon les mois de l’année durant lesquels les revenus sont les plus importants Tab 38 : Répartition des ménages selon le type de dépenses effectuées par milieu de résidence Tab 39 : Proportion des ménages ayant des potentiels d’épargne par zone d’enquête et par milieu de résidence Tab 40 : Répartition des ménages par zone d’enquête et selon le lieu de domiciliation de l’épargne Tab 41 : Répartition des ménages selon les dépenses annuelles de santé Tab 42 : Répartition des ménages selon le niveau de dépense de la dernière consultation prénatale Tab 43 : Répartition des ménages selon le niveau de dépense du dernier accouchement Tab 44 : Répartition des ménages selon le niveau de dépense de la dernière consultation post natale Tab 45 : Répartition des ménages selon les types de moyens utilisés pour couvrir les dépenses de santé par zone d’enquête et par milieu de résidence Tab 46 : Répartition des ménages selon besoin d’un soutien exprimé par zone Tab 47 : Répartition des ménages par zone d’enquête et selon la périodicité des cotisations au système de micro assurance santé Tab 48 : Répartition des ménages par zone d’enquête et selon le mois favorable des cotisations dans le cadre de périodicité trimestrielle ou annuelle Tab 49 : Répartition des ménages par zone d’enquête et selon le type de couverture Tab 50 : Répartition des ménages par zone d’enquête et le type de couverture et selon le montant de cotisation souhaité Tab 51 : Répartition des ménages par zone d’enquête et le type de couverture et selon le nombre des membres à couvrir

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Liste des sigles et acronymes ACABEF Association Centrafricaine pour le Bien Etre Familial ADECEC Association pour le Développement des Caisses d’Epargne et de Crédit AGDA Agence Centrafricaine pour le Développent de l’Agriculture AMA Association des Musulmans d’Afrique ANEB Association Nationale des Eglises Baptistes BCR Bureau Central de Recensement BONUCA Bureau des Nations-Unies pour le Centrafrique CEC Caisse d’Epargne et de Crédit CMCA Crédit Mutuelle de Centrafrique CNHUB Centre National Hospitalier Universitaire de Bangui CNLS Comité National de Lutte contre le VIH/SIDA COGES Comité de Gestion COOPI Coopérazione International CPN Consultation Prénatale FAO Fonds des Nations-Unies pour l’Alimentation et l’Agriculture FOSA Formations Sanitaires HCR Haut Commissariat pour les Réfugiés IB Initiative de Bamako IDH Indice de Développement Humain IFB Industrie Forestière de Batalimo IRA Infections Respiratoires Aiguës IST Infections Sexuellement Transmissibles MDR Ministère du Développement Rural MICS Multiple Indicators Cluster Survey (Enquête à Indicateurs Multiples) MST Maladies Sexuellement Transmissibles OFCA Organisation des Femmes Centrafricaines OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisation Non Gouvernementale ORL Oto Rhino Laryngologie PAM Programme Alimentaire Mondial PAS Programme d’Ajustement Structurel PEV Programme Elargi de Vaccination PMR Programme des Micro Réalisation PNDS Plan National de Développement Sanitaire PNUD Programme des Nations - Unies pour le Développement PRAC Projet de Réinsertion des ex Combattants et d’Appui aux Communautés PTPE Prévention de la Transmission Parent-Enfant du VIH/SIDA RCA République Centrafricaine RGPH 03 Recensement Général de la Population et de l’Habitation de 2003 ROCD Réseau des Œuvres Chrétiennes pour le Développement SIDA Syndrome d’Immuno Déficience Acquise SMI/PF Santé Maternelle et Infantile / Planification Familiale SNIS Service National d’Informations et des Statistiques SSP Soins de Santé Primaires UCACEC Union Centrafricaine des Caisses d’Epargne et de Crédit UCM Unité de Cession du Médicaments UE Union Européenne UNICEF Fonds des Nations - Unies pour l’Enfance VIH Virus de l’Immuno-deficience Humaine

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OCSS Office Centrafricain de Sécurité Sociale MASCA Mutuelle d’Assurance Scolaire Centrafricaine

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Résumé Exécutif Enclavée, la RCA est un pays en voie de développement qui est indépendante depuis1960. Elle est peuplée de 3.895 000 habitants pour 623 000 km². La langue nationale, le sango, constitue un lien de solidarité entre le peuple. Le pays est doté des institutions démocratiques qui garantissent les libertés individuelles et associatives. Les progrès sociaux sont faibles et ceux du secteur santé sont très modestes avec comme conséquence un niveau élevé de mortalité maternelle (1355 décès pour 100.000 naissances vivantes) et infantile (220 pour mille). L’espérance de vie a baissé de plus de 6 points en 15 ans pour passer de 49 ans en 19881 à 42,7 ans en 20032. Les différentes tentatives de réponses à ces préoccupations se sont traduites par la mise en œuvre des plans de développement sanitaires en vue d’assurer un accès aux soins de qualité à chaque citoyen, notamment la santé de la mère et de l’enfant. En s’inspirant de la philosophie des Soins de Santé Primaires/Initiative de Bamako, le pays a connu plusieurs expériences en matière de financement des soins à travers la tarification et le paiement direct. Le paiement des soins de santé à l’avance (système de prévoyance sociale) est quasi inexistant, hormis quelques rares institutions d’assurance comme l’Office Centrafricain de Sécurité Sociale (OCSS) pour le secteur privé, les Mutuelles d’Assurances Scolaires Centrafricaines (MASCA).

De nombreuses recommandations ont été faites pour améliorer l’accès financier aux soins de qualité en vue de réduire le nombre des exclus, notamment la mère et l’enfant en état d’urgence. Ainsi, le PNDS II (2006-2015) a prévu la promotion des mutuelles de santé en RCA. Le processus de création des mutuelles de santé a été déclenché par la Direction de la Santé Familiale et de la Population. C’est dans cette optique que cette étude a été initiée et lancée avec l’appui du Fonds des Nations Unis pour l’Enfance (UNICEF). Ses principaux résultats se résument comme suit : Données sociodémographiques Les données du RGPH 2003 ont montré que pour les zones d’enquêtes retenues, la proportion de la population représente 14,5 % de la population totale. Dans ces zones, contrairement aux observations fréquentes, la proportion des femmes 49,7 % est relativement inférieure à celle des hommes 50,3 % (Tab. 2). Cette population est essentiellement urbaine avec 92,8 %. La proportion des personnes âgées est très faible, quelque soit la zone, du fait probablement du recul de l’espérance de vie dû à la précarité et à l’importance de la paupérisation économique. En moyenne, la proportion des enfants de moins d’un an par sexe dans la population des quatre zones d’étude représente près de 2 % de la population totale tandis que celle des femmes en âge de procréer représente le quart de la population totale quelque soit la zone.

1 RGP 1988 2 RGPH 2003

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Les données sur les ménages des zones enquêtées révèlent que les ménages en République centrafricaine sont dirigés aussi bien par les hommes que par les femmes. Par ailleurs, les données sur la taille des ménages révèlent que c’est dans les grands centres urbains que les ménages de grandes tailles sont plus nombreux. C’est le cas de Bangui (48,8 %) et de Bimbo (40,5%) où la proportion des ménages de plus de 5 personnes est plus importante. Les données du RGPH de 2003, portant sur les membres des ménages âgés de 12 ans et plus ont révélé que quelque soit la localité, la proportion des célibataires et des personnes en rupture d’union est plus élevée. Les hommes sont plus nombreux que les femmes à vivre seul, surtout comme célibataire, donc sans grande responsabilité. Par ailleurs, il est à noter que les femmes sont plus nombreuses à être en rupture d’union. Cette proportion atteint 14 % à Bossangoa pour des raisons liées probablement aux derniers évènements ayant fait déplacé ou tué les conjoints et 12 % à Boda contre 11,7 % et 11,1 % à Bangui et Bimbo respectivement. Au plan national, le paludisme touche 37,7% de la population nationale dont environ 32% des enfants de moins de 5 ans. Il figure parmi les trois premières causes de morbidité et de mortalité chez les personnes de tous âges avec un taux de létalité hospitalière de 0,5%3. De plus, la population cible retenue est aussi enclin au problème du VIH et figure parmi les groupes les plus vulnérables. Enfin, de nombreuses maladies des enfants sont en recrudescence. Il s’agit de l’IRA, de la diarrhée, des parasitoses, etc. Le taux de fécondité est en progression depuis le recensement de 1988, mais il reste élevé, précoce, tardif et rapproché. Ce taux est passé de 161,9 à 166,6 pour mille. Une mortalité élevée des mères et la paupérisation des ménages constituent l’une des causes de décès d’enfants dont le taux est resté stagnant à 132 pour mille entre les deux recensements. A Bangui, la proportion des « personnes les plus riches » est plus importante (80,3 %). Par contre, Bossangoa est la zone où la proportion des personnes riches n’atteint pas 20 % (4,3 % des plus riches et 13,2 % des riches). En outre, cette zone regorge un nombre important des pauvres (55 %). Les plus pauvres représentent 36,7 % soit plus d’un pauvre sur deux appartient à la catégorie des plus pauvres.

Après les indépendances, et suite aux différentes crises qu’a connues le pays, les services de santé deviennent payants, mais les financements alloués au secteur de santé ne suffisent pas pour faire face aux besoins. L’enquête socio-économique et sur les itinéraires thérapeutiques qui a concerné 1420 ménages dans six communes différentes a révélé que la moyenne d’âge des personnes enquêtées est de 35 ans et que les personnes touchées sont essentiellement des épouses et des chefs de ménages. Offre de services de santé

A Bangui et Bimbo, on trouve des centres de santé urbains et au moins une clinique privée par arrondissement

3 SNIS 94-98

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Les structures de référence sont l’Hôpital Communautaire, le Complexe Pédiatrique, l’Hôpital Amitié et le Centre Hospitalier de Bangui. En dehors des formations sanitaires de référence, il n’y a pas de service pédiatrique ni de service de médecine interne avec des normes requises En province, on trouve soit un hôpital régional, un centre de santé parfois avec des services de maternité, un bloc opératoire, de vaccination, de planification familiale. Il y a très peu de personnel qualifié pour le suivi de grossesse en province qu’à Bangui. En général, les équipements sont insuffisants dans presque toutes les formations sanitaires, principalement dans celles des communes rurales. En matière d’approvisionnement en médicaments, il existe officiellement deux sources : l’UCM pour les médicaments essentiels génériques avec son circuit autonome de gestion et les pharmacies privées authentiques qui, malheureusement, n’existent pas dans les provinces, d’où l’afflux des marchands ambulants pour prendre le relais. La gestion des formations sanitaires s’appui sur les populations qui participent au financement des soins de santé à travers le paiement de différents frais de services offerts, l’UCM à travers la vente des médicaments génériques et le financement des COGES à hauteur de 40% des recettes générées, et enfin les COGES qui financent l’achat des médicaments, prennent en charge les salaires de certains personnels d’appui techniques et paramédicaux. Parfois, les COGES financent les travaux d’entretien des FOSA, les petits travaux de réhabilitation ainsi que certains cas d’évacuations sanitaires. L’enquête a révélé que les besoins exprimés pour une offre de qualité concernent le renouvellement du matériel technique, le renforcement de l’effectif du personnel, la clôture, la réhabilitation et l’agrandissement des formations sanitaires, l’amélioration de communication entre les fosa, la favorisation de l’accès à certaines molécules et l’approvisionnement en médicaments. Demande de services de santé Les principaux services demandés par les ménages enquêtés concernent l’achat des médicaments (59 %) et les consultations (27 %). En milieu rural, le premier recours concerne l’achat des médicaments. Les examens de laboratoires sont plus sollicités en milieu urbain (9%) qu’en milieu rural (1,9%). Les soins sont tarifiés et les paiements sont directs. Les malades paient les examens et les médicaments tandis que ceux qui sont démunis et en état d’urgence sont pris en charge. Cette situation a pour effet l’achat partiel, retardé ou pas du tout des médicaments avec parfois des recours aux plantes médicinales. Potentiel de contribution financière à une éventuelle mutuelle de santé Près de 32% des ménages enquêtés sur l’ensemble des zones ont déclaré des revenus annuels dont la moyenne est supérieure à 400 000 F CFA. Ces données ne concernent pas le 1er arrondissement de Bangui où aucune donnée n’est rendue disponible à cet effet.

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Par ailleurs, les résultats de l’enquête laissent entrevoir une disparité entre les différentes localités touchées. Ainsi, considérant la moyenne annuelle de la tranche des revenus supérieurs à 400 000 F CFA, les communes les plus nanties sont essentiellement urbaines. Les dépenses annuelles effectuées par l’ensemble des ménages enquêtés concernent beaucoup plus l’alimentation (69,3%) que la santé (22,61%). Même l’éducation semble être délaissée (10,21%) au profit de l’habillement (18,3%). Le logement ne pèse que 4% dans les dépenses annuelles des ménages enquêtés. La question de l’épargne est diversement appréciée par les différents ménages enquêtés. Les ménages du milieu urbain épargnent dans une moindre proportion (45,5%) que ceux du milieu rural (60,2%). L’examen des résultats de l’enquête révèle qu’au moins 40% de l’ensemble des ménages des six (6) communes enquêtées ont la capacité de mobiliser de l’épargne. Quant au lieu de domiciliation de l’épargne constituée, il ressort de l’enquête que le domicile est nettement préféré par plus de 2/3 de l’ensemble des ménages enquêtés4. Il est suivi de loin par les caisses d’épargne (13%) et par les banques commerciales (4%). La plupart des dépenses effectuées par les ménages enquêtés pour la santé de leurs membres dépassent 15 000 F par an. Dans cette tranche, on retrouve près de 2/3 des ménages urbains et 51,4% des ménages ruraux enquêtés. L’analyse par commune montre que la situation est nettement difficile dans le 7è arrondissement de Bangui ainsi que dans les communes de Bossangoa, Koro M’Poko, Soumbé et Boda. Les revenus consacrés aux dépenses de santé par l’ensemble des ménages enquêtés proviennent à 51% de la thésaurisation (disponible à la maison), à 26% de la vente de biens quelconques et à 18% des dons des amis, voisins et parents. L’analyse des résultats de l’enquête a révélé que les ménages des différentes localités étudiées ont une certaine capacité à prendre en charge leurs problèmes de santé.

Situation des organisations communautaires L’enquête auprès des ménages des zones visitées a révélé que plus de 76% des membres de ménages urbains appartiennent à au moins une association ou groupement contre près de 74% pour les membres de ménages ruraux. Ces associations sont essentiellement chrétiennes (79%) et des groupements (10%). Les conditions d’adhésion aux associations et groupements sont libres à 75,6% pour les ménages enquêtés. Toutes fois, certaines adhésions sont conditionnées au paiement des droits d’adhésion (12%) et des cotisations (17,7%). D’une manière générale, la capacité de mobilisation des populations de l’ensemble des zones enquêtées est assez importante en raison de l’existence des groupements et en associations.

4 Voir tableaux en annexe

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Les enquêtes ont révélé, que d’une manière générale, les conditions d’adhésion aux caisses d’épargne et de crédit reposent sur les cotisations (17,68%) et les droits d’adhésion (12%) alors que celles d’accès au crédit offert par ces caisses sont le plus souvent liées à la mobilisation préalable de l’épargne et à la présentation des garanties. Opportunités de création de mutuelle de santé L’enquête a révélé que 97,5 % des ménages de toutes les zones enquêtes ont adhéré à l’idée de la création des mutuelles de santé en RCA. Cette proportion ne varie pas d’un milieu de résidence à un autre et d’une zone à une autre. Les besoins de la population en matière des services qui pourraient être couverts par les mutuelles de santé sont les médicaments (87,8 %), l’hospitalisation (39%) et le transport d’urgence (36 %). Le suivi de la mère et de l’enfant, la consultation en PF, les soins aux nouveaux-nés et la radiologie constituent également des besoins qui ont été cités par au moins un enquêté sur cinq, quelque soit le milieu de résidence. Quant à la capacités contributive financière, l’enquête a montré que tous les ménages enquêtés et qui ont accepté l’idée des mutuelles (97,5%) sont disposés à payer des contributions allant de 500 à 1 000 F CFA. Appréciation globale et recommandations Dans le cadre de cette étude, l’équipe des consultants recommande : - Une large sensibilisation de la population des zones enquêtées sur les principes de

fonctionnement des mutuelles de santé ; - La dotation des FOSA, notamment celles du milieu rural, en médicament, en équipements

et en personnel qualifié ; - Un renforcement des services de garde dans les FOSA de Bangui pour une meilleur

référence des enfants malades ; - Une adaptation des taux de cotisation des mutuelles au niveau de vie réelle des

populations de chaque commune enquêtée. Atouts et opportunités à saisir pour la mise en place de mutuelle de santé En terme d’opportunités, on note l’objectif que s’est fixé le PNDS II (2006 –2015) en ce qui concerne la mise en place des mutuelles de santé ainsi que la redynamisation des autres mécanismes de solidarité en vue de faire partager aux populations leurs risques en matière de santé. Par ailleurs, la redynamisation des COGES conformément à l’adhésion du pays aux principes des SSP/IB constitue une base essentielle pour cette mutuelle. En outre, les zones enquêtées sont plus ou moins structurées du point de vue associatif, ce qui leur a permis de disposer de groupements et d’associations capables d’engranger la solidarité et des dynamiques communautaires, principes majeurs sur lesquels reposent le fonctionnement des mutuels de santé. Par ailleurs, même si le système de micro finances n’est pas encore très développé, il existe dans le pays des expériences récentes (CMCA, CEC, etc.) qui, même s’ils n’ont pas été prometteuses, peuvent servir de base à une expérience nouvelle. Enfin, la RCA dispose d’une langue nationale qui peut faciliter la communication et la mise en place d’une mutuelle de santé.

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Contraintes à considérer pour une éventuelle mise en place de mutuelles de santé

La RCA a traversé des crises successives qui ont des répercussions sur l’ensemble des activités et les revenus, même si ces derniers ne sont pas encore très bien perçues et appréciées par la presque totalité des ménages enquêtés. Par ailleurs, l’insuffisance de personnels de santé qualifiés, la faiblesse de communication dans le système de référence contre référence, la rupture fréquente dans l’approvisionnement des médicaments en zones rurales, l’insuffisance d’équipements, l’inaccessibilité géographique et financière des formations sanitaires, l’inexistence de certains services et les fréquents cas de détournements souvent opérés dans le milieu de la santé (COGES) sont autant de contraintes majeures qui pourraient enfreindre au projet de création des mutuelles en centrafrique. Perspective probable

L’enquête sur les itinéraires thérapeutiques a permis de mettre en exergue qu’il existe des besoins et des potentialités qui pourraient favoriser la mise en place d’une mutuelle, une prédisposition de la population pour sa contribution financière et physique. L’existence des structures d’assurance ou de micro assurance, de tontine et surtout le bon fonctionnement des structures d’épargne et de crédit constituent des perspectives probables pour la mise en place des mutuelles.

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Introduction

Enclavée, avec un sous sol riche non exploité, la RCA est un pays en voie de développement. Elle est indépendante depuis 1960 et est peuplée de 3.895 000 habitants pour 623 000 km². La langue nationale, le sango, parlée par plus de 90% de la population constitue un lien de solidarité entre le peuple. Le pays dispose des institutions démocratiques issues des élections libres et transparentes qui garantissent les libertés individuelles et associatives. Malgré ces richesses naturelles et atouts, les progrès sociaux sont restés faibles et ceux du secteur santé sont très modestes avec comme conséquence un taux élevé de mortalité maternelle (1355 décès pour 100.000 naissances vivantes) et infantile (132 pour mille), ce qui contribue à réduire l’espérance de vie de 49 ans en 19885 à 42,7 ans en 20036. Les différentes tentatives de réponses à ces préoccupations se sont traduites par la mise en œuvre des plans de développement sanitaires en vue d’assurer un accès aux soins de qualité à chaque citoyen mais surtout satisfaire les besoins prioritaires en matière de santé de la mère et de l’enfant. En effet, la politique sanitaire centrafricaine est inspirée de la philosophie des Soins de Santé Primaires/Initiative de Bamako depuis 1988.

Le pays a connu plusieurs expériences en matière de financement des soins dont le dernier est le recouvrement de coût basé sur les médicaments essentiels (Initiative de Bamako), à travers la tarification et le paiement direct. Le paiement des soins de santé à l’avance (système de prévoyance sociale) est quasi inexistant, hormis quelques rares institutions d’assurance comme l’Office Centrafricain de Sécurité Sociale pour le secteur privé, les Mutuelles d’Assurances Scolaires.

De nombreuses recommandations ont été faites pour améliorer l’accès financier aux soins de qualité en vue de réduire le nombre des exclus voire des plus vulnérables comme la mère et l’enfant même en état d’urgence, car ce nombre d’exclus ne cesse d’augmenter à cause de la pauvreté grandissante. C’est dans ce contexte que le PNDS II (2006-2015) a prévu la promotion des mutuelles de santé en RCA. Par mutuelle de santé, on entend une organisation à but non lucratif d'entraide et de solidarité dont les membres cotisent de l'argent pour prendre en charge ceux d'entre eux qui tombent malade au cours de l'année7. Le processus de création des mutuelles de santé a été déclenché par la Direction de la Santé Familiale et de la Population qui est en charge de la santé de la mère de l’enfant dans le pays. C’est dans cette optique que cette étude socio économique et sur les itinéraires thérapeutiques, a été initiée et lancée avec l’appui du Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF). Le plan de cette étude s’articule autour de deux (2) parties dont la première traite des questions méthodologiques ainsi que l’analyse des données quantitatives, et la seconde est

5 RGP 1988 6 RGPH 2003 7 Joëlle GUSTIN dans Ad News N°023 – Juin 2003

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consacrée à l’analyse des données qualitatives ainsi que les principaux résultats obtenus de l’enquête.

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PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES DONNEES

QUANTITATIVES

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1. Contexte et justification L’OMS et l’UNICEF au début des années 70 ont recommandé la promotion de la responsabilité individuelle et collective face aux problèmes de la santé. Depuis plus de trois (3) décennies, sur le plan international et régional, beaucoup de résolutions sont prises et de recommandations formulées en faveur du financement social des soins de santé. Avec le lancement des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en 2000 et la déclaration de l’année 2006 comme année de micro finance, la communauté internationale a été interpellée pour un développement durable où l’équité est de règle. Dans la région africaine, la médecine traditionnelle et la médecine moderne se côtoient au quotidien. Le système de soins de santé s’est développé dans un contexte de crises économiques depuis les années 70, d’ajustement structurel avec ses effets négatifs sur le plan social dans les années 80, de la démocratisation dans les années 90, de la lutte contre la pauvreté au début des années 2000. En 1987, à Bamako, les ministres de santé réunis ont adopté un ensemble de principes connu sous les termes de Initiative de Bamako dont les principaux objectifs sont d’augmenter l’efficacité des services, limiter les coûts des services, et d’assurer la continuité des services. Ce contexte n’a pas été favorable pour la santé. Les maladies évitables féco-orales, celles liées à l’eau, au VIH, le paludisme sont très fréquentes. La mortalité maternelle et infantile reste le plus élevée du monde. Il est à noter que la population est essentiellement jeune et féminine. L’accès financier aux soins est passé de la gratuité au cours de la colonisation et pendant la première décennie de l’indépendance à la participation communautaire suite à la conférence d’Alma Ata sur les Soins de Santé Primaires (SSP) en 1978, au recouvrement de coût basée sur les médicaments essentiels génériques prôné par l’initiative de Bamako. Dès le début des années 80, quelques pays ont expérimenté le financement social à travers divers plans ; par exemple le paiement de taxe au Niger, le versement de prime forfaitaire par ménage en ex Zaïre, l’achat de carte au Burundi. La revue en 1999 de l’Initiative de Bamako dans 43 pays a montré une disparité dans le respect des principes. En RCA, plus de 45% des ressources financières sont concentrées dans la capitale. Selon le rapport annuel sur les OMD en RCA en septembre 2004, plus d’un tiers de centrafricains vivaient avec moins d’un dollar par jour (1997). L’espérance de vie est passée de 49 ans (1988) à 42,7 ans en 2003. Par ailleurs, 1355 femmes meurent pour 100.000 naissances vivantes. La mortalité infantile a atteint le niveau de 1988 qui est de 132 pour 1000. A cette mortalité maternelle et infantile figurant parmi celles des plus élevées de l’Afrique, s’ajoute une prévalence de VIH élevée d’environ 15% avec un faible accès aux ARV (moins de 10 %). D’une manière générale, l’accès aux soins reste faible : environ 65 % de la population accèdent aux soins dans un rayon de 5 km. Selon l’enquête MICS 2000, les grossesses non suivies atteignent 42 % en zone rurale et 12 % en zone urbaine. La persistance de ces problèmes a amené les autorités à prendre les mesures en vue d’améliorer la couverture collective des dépenses de santé en République Centrafricaine. Un régime d’assurance maladie a été institué par décret n° 70/064 en 1970, sans succès. En 1973,

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des cartes d’abonnement sanitaires ont été mises en place par un autre décret (n° 73/501) avec un succès éphémère. Ces cartes ont été instituées dans un contexte de nombreuses contributions (impôts, impôt per capita, contribution au parti politique, etc.) ; aussi la gestion n’était pas assurée par la population locale. En 1988, suite à un séminaire national sur la problématique de la santé en RCA, les soins de santé primaires ont été officiellement instaurés. Il était suivi de la création des structures et organes d’opérationnalisation à tous les niveaux du système de santé. Tous les plans nationaux de développement sanitaire vont s’inspirer de la philosophie des soins de santé primaires, surtout le volet implication des communautés à la base, ce qui a abouti, en 1994, à une autonomie partielle accordée aux formations sanitaires publiques et aux tarifications des services de santé. Cependant, les différentes crises militaro-politiques ont continué à fragiliser le secteur social, notamment les services de soins de santé à la mère et à l’enfant où quelques interventions humanitaires sont appuyées par différents partenaires au développement. Ces situations ont amené le ministère de la famille, des affaires sociales et de la solidarité nationale et le ministère de la santé publique et de la population à élaborer en juillet 2004 un plan opérationnel d’accélération de la réduction de la mortalité maternelle et néonatale couvrant 10 ans. Ce plan s’était appuyé sur l’évaluation du premier PNDS (1999) qui avait montré une insuffisance de financement des soins de santé (15% des dépenses publiques sont consacrées au secteur de la santé, le décaissement reste difficile). La revue en juin 2002 de la mise en oeuvre des SSP recommande la création des mutuelles. Cette recommandation est soutenue par le PNDS II 2006 à 2015 qui suggère que les communautés devraient être capables de créer des mutuelles ou micro-assurances basées sur des cotisations (tontines) dont une partie sera versée sur un compte de santé 2. Les objectifs de l’étude

L’objectif principal de l’étude est de disposer des données socio-économiques et sanitaires nécessaire pour la réalisation de l’étude de faisabilité en vue de la création et du développement des mutuelles de santé en Centrafrique. De manière spécifique, cet objectif vise à :

- Analyser les caractéristiques socio-démographiques de la population susceptible d’adhérer dans les mutuelles ;

- Identifier et analyser l’offre et la demande de services actuels ; - Analyser la capacité contributive et la volonté de la population à payer pour les

frais dans le domaine de la santé maternelle et néonatale ; - Analyser les conditions administratives, juridiques et législatives de

développement des mutuelles.

Ces objectifs, une fois atteints, permettront d’avoir une idée claire sur les étapes à suivre et les écueils à éviter pour la mise en place des mutuelles de santé.

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3. Méthodologie L’enquête socio-économique et sur les itinéraires thérapeutiques a utilisé plusieurs types de d’outils de collecte des informations, notamment la revue de la littérature qui est un préalable pour l’enquête et les enquêtes de terrain. Les outils et les cibles retenues seront décrits dans cette partie. 3.1 Organisation et démarche de l’étude

3.1.1 Cadre de l’étude L’étude socio-économique et sur les itinéraires thérapeutiques en vue de susciter la mise en place d’une mutuelle de santé a été une initiative du Ministère de la Santé de la Population, notamment celle de la Direction de la Santé Familiale et de la Population. Elle a été initiée en réponse aux nombreuses préoccupations relatives à la santé de la mère et de l’enfant dont les résultats du recensement général de la population de 2003 ont relevé une accentuation du niveau de la mortalité maternelle et infantile. Ces taux se sont multipliés par deux entre les deux derniers recensements de 1988 et 2003. Cette enquête qui a reçu l’appui technique et financier de l’UNICEF, a été conjointement préparée par un consultant international dont la mission couvrait la période allant du 19 Juillet au 13 Août et par trois consultants nationaux. Elle a été appliquée sur le terrain par une équipe de six enquêteurs recrutés à cet effet, lesquels ont été appuyés par l’équipe des consultants nationaux.

3.1.2 Echantillon de l’enquête L’enquête réalisée dans le cadre de l’étude socio-économique et sur les itinéraires thérapeutiques en vue de la mise en place d’une mutuelle de santé a retenu 1420 échantillons dans les quatre zones d’enquêtes à savoir Bangui, Bossangoa, Bimbo et Boda (cf tableau 1). La procédure utilisée pour atteindre cet échantillon s’est faite à l’aide d’un plan de sondage à trois (3) degrés et se présente comme suit : - au premier degré, le tirage des zones a été faite de manière raisonnée. Ainsi, les zones

de concentration des activités de l’UNICEF et des autres partenaires ont été selectionnées.

- au deuxième degré, il a été procédé au choix raisonné de 4 arrondissements au niveau

de Bangui et de six communes dont trois urbaines et trois rurales dans lesquels les ménages et les infrastructures ont été identifiés au niveau de deux (2) à trois (3) quartiers et villages. Le choix des quartiers/villages a été fait sur le terrain avec l’appui des autorités administratives et locales (Maires et Sous-préfets).

- au troisième degré, le choix aléatoire et systématiquement des ménages a été effectué.

En cas de refus, les ménages sont remplacés.

Au niveau des infrastructures de santé, certaines formations sanitaires publiques auxquelles s’ajoutent une (1) formation sanitaire privée de chaque zone identifiée a été enquêtée. A Bangui, deux des trois formations sanitaires de références, l’Hôpital Communautaire et le Complexe Pédiatrique, ont été respectivement enquêtés pour mieux comprendre le système de référence des soins obstétricaux et néo-natal.

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En ce qui concerne la taille de l’échantillon, l’enquête sur la mutuelle de santé a opté d’être légère et donc les ménages-échantillons ont été tirés, en tenant compte du nombre minimal requis pour valider ces données, du budget disponible, du temps imparti, du volume du questionnaire et de la charge de travail des enquêteurs. Ainsi, vu l’effectif de la population et étant donné qu’un intervalle de confiance de 95 %, une erreur de 5 % a été autorisée, pour valider les indicateurs, le minimum de ménages nécessaires à enquêter pour chaque zone est comme consigné dans le tableau qui suit. Tableau 1 : Répartition des ménages tirés et enquêtés

Localités Arrondissement/ Communes

Ménages Prévus

Ménages enquêtés

1. Bangui 1er 3è 4è 7è Bossangoa Bossangoa Soumbé Korompoko

Boda Boda Lobaye Bimbo Bimbo

4 3 2 1

380 50 115 100 115

360 160 100 100

340 140 200

340 340

380 50 115 100 115

360 160 100 100

340 140 200

340 340

Total 10 1 420 1 420

A la fin de l’enquête, tous les ménages, c’est-à-dire les 1420 ménages, ont été effectivement enquêtés dans les zones retenues soit un taux de réponses de 100 %. Enfin, pour chaque zone, un groupe d’une dizaine de personnes composées des autorités locales, notables, membres des organisations de la société civile, des organisations communautaire et confessionnelle ont été identifiés pour l’élaboration de la carte sociale et du diagramme de Venn. 3.1.3. Personnel et déroulement de l’enquête

3.1.3.1 Personnel

Outre le consultant international et les consultants nationaux dont le profil est celui d’économiste, de démographe et de médecin en santé publique et qui ont eu pour mission de concevoir, de superviser et de conduire l’ensemble des travaux et d’en produire le rapport final, l’enquête a fait appel au service des agents enquêteurs et de saisie. Pour la phase de la collecte, six (6) enquêteurs expérimentés ont été recrutés dont le profil est constitué essentiellement de sociologues, de juristes et de sage femme. La saisie des données a été assurée par cinq (5) agents de saisies. Il est à noter que ces travaux ont été suivis de prêt par un comité de pilotage composé des représentants de la Direction de la Santé Familiale et de la Population et de l’UNICEF, qui ont pour mission de suivre le déroulement de l’étude et de valider le rapport final.

21

3.1.3.2 Déroulement de l’enquête sur le terrain Deux phases principales ont ponctuée cette enquête : La formation et l’enquête de terrain. La formation des enquêteurs s’est déroulée du 29 au 30 Juillet 2006. Au cours de cette formation, l’équipe a reçu, outre le questionnaire, un brieffing du consultant international sur les outils de collecte dans le cadre de l’enquête qualitative. Il s’agit de l’utilisation de la carte sociale et du diagramme de Venn en vue d’identifier les atouts des zones d’enquêtes. L’enquête de terrain s’est déroulée en deux phases. Phase 1 : Le pré-test du questionnaire : Il s’est déroulé du 31 juillet au 1er Août 2006 dans le 5è arrondissement. Il a pour but de tester le questionnaire ménage et les outils de l’enquête qualitative. Cette enquête a été réalisée auprès des adeptes du Réseau des Œuvres Chrétiennes pour le Développement en abrégé ROCD. Ce réseau a été créé après la séance de sensibilisation réalisée en juillet 2005 sur la mutuelle. Il regroupe en son sein les adeptes de plusieurs églises (Apostoliques, Coopération et ANEB). Le choix de cette cible s’est justifié par le fait qu’ils aient déjà enclenché le processus de mise en place d’une mutuelle de santé. C’est auprès des membres de ce réseau des quartiers Ngbénguéwé et Moustapha que le pré-test a été réalisé. Ainsi, 75 ménages dudit réseau ont été touchés. L’exploitation manuelle des données et la réunion de restitution de cette enquête ont permis de revoir certaines formulations des questions, d’introduire d’autres questions et des filtres à certaines questions, de traduire des questions en sango pour se rassurer de leur compréhension unique par les enquêteurs, étant donné que cette langue sera la principale langue d’entretien. C’est à l’issu de ces corrections que les questionnaires ménages, d’infrastructures et de crédit ont été validés et ont permis le démarrage de l’enquête. Phase 2 : L’enquête de terrain : elle s’est déroulée du 7 au 29 Août 2006 dans les sites retenus. L’enquête de terrain a été menée par une équipe de 9 personnes dont les trois consultants et les six enquêteurs. Cette équipe a sillonnée successivement les quatre localités en commençant par les quatre arrondissements de la ville de Bangui dans l’ordre suivant le 1er, le 3è, le 4è et le 7è arrondissement. L’enquête s’est poursuivie dans la sous préfecture de Bossangoa en couvrant les communes de Soumbé, Bossangoa et Koro Mpoko du 13 au 17 Août 2006. Dans les communes de Boda et de Ngotto elle a été réalisée du 19 au 21 Août 2006. L’enquête de terrain a pris fin dans la commune de Bimbo où elle s’est déroulée du 24 au 29 Août 2006. Pour minimiser les erreurs de terrain, les consultants ont procédé au fur et à mesure aux corrections des questionnaires remplis et apporté certaines réponses aux problèmes rencontrés sur le terrain. 3.1.3.2. Exploitation et analyse des données L’exploitation des données a démarré par la formation des agents de saisie qui s’est déroulée du 4 au 5 Août 2006. Au cours de cette formation, les questionnaires du pré-test ont été saisis en vue de mesurer la performance des agents de saisie, leur niveau de maîtrise du logiciel de saisie. Le résultat de ce pré-test a été exploité afin de renforcer la qualité du masque de saisie.

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La saisie des données s’est déroulée du 30 Août au 4 Septembre 2006. Le traitement et l’exploitation des données se sont fait à l’aide du logiciel Epi – info qui est bien adapté pour ce genre d’étude. En sept jours, les agents de saisie ont pu entrer les données des 1420 questionnaires à partir desquelles les tableaux ont été produits conformément au plan de tabulation. Ces tableaux alimentent le rapport d’enquête qui a été soumis à une large audience au cours d’un atelier où a pris part l’organe investigateur (Direction de la Santé Familiale et de la Population), l’organe financier (l’UNICEF) et autres partenaires qui oeuvrent en faveur des femmes et des enfants.

3.2. Choix des outils L’enquête sur les itinéraires thérapeutiques a utilisé deux types d’outils de collecte des données : les questionnaires pour l’enquête quantitative, la carte sociale et le diagramme de Venn pour l’enquête qualitative. Les questionnaires ont été adressés aux ménages et aux responsables des infrastructures sanitaires ainsi que les caisses d’épargne et de crédit. En ce qui concerne le questionnaire ménage, les rubriques suivantes ont été abordées :

- Identification et localisation des sites - Qualité perçue des formations sanitaires - Données socio - démographiques sur les membres du ménage - Comportement de recours et modalités de financement - Attitudes des patients et évaluation de la capacité financière - Identification des services à couvrir par la mutuelle - Appréciation de la capacité contributive - Evaluation du mode d’organisation associative - Accès à des micro services financiers.

Le questionnaire sur les infrastructures a abordé les rubriques suivantes :

- Services offerts par la structure - Profils du personnel - Répartition du personnel par service - Equipements - Besoins prioritaires non satisfaits - Approvisionnement en médicament - Comité de gestion et son fonctionnement - Utilisation des fonds collectés - Suggestions pour la mise en place d’une mutuelle de santé

Le questionnaire sur les Caisses d’épargne et de crédit a traité des questions suivantes :

- Type de caisse et des services offerts ; - Profil du personnel - Profil socio-économique de la clientèle - Profil socio-économique dominant - Aptitude de la population à adhérer à la caisse

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- Capacité des adhérents de la caisse à mobiliser l’épargne - Appréciation des problèmes de santé ainsi que leur prise en charge par la

population - Opinion des gestionnaires des caisses sur les mutuelles de santé et les services à

couvrir. Pour l’aspect qualitatif, il a été procédé à l’établissement d’une carte sociale au niveau des communes et des arrondissements qui fait ressortir toutes les infrastructures de la commune y compris les formations sanitaires. Le diagramme de Venn a été établit quant à lui pour ressortir les atouts en matière d’associations, base de la solidarité. 3.3. Choix des zones

La RCA a connu de nombreuses crises militaro politiques. Chaque crise a été suivie par le pillage des biens privés et publics. Ainsi, Bangui, Bossangoa et Bimbo furent les villes les plus touchées par les récentes crises alors qu’elles constituent, à des degrés différents, des zones de concentration des activités des partenaires au développement, des grands centres hospitaliers, des activités économiques, des structures d’épargne et de crédits, de mutuelles de santé, une dynamique associative et le pole de décisions politiques notamment dans le cas de Bangui. Boda a été choisi parce qu’il constitue la nouvelle zone de concentration des activités de l’UNICEF. Le choix de Bimbo a été fait à cause de son voisinage avec Bangui la capitale, grande agglomération et Bimbo qui serait pris pour une banlieue et dont, pour certaines actions, la population se voit obligée de se référer à Bangui. Le choix de ces villes a été fait en vue de les redynamiser et de leur impulser un souffle nouveau sur la base de solidarité, après les nombreuses crises qui ont eu pour répercussion l’accentuation de la pauvreté de la population dans un contexte de rareté des ressources. 3.4. Population étudiée

L’enquête sur les itinéraires thérapeutiques met un accent particulier sur l’atteinte d’un des objectifs du PNDS II et contribue ainsi à l’atteinte des Objectifs du Millénaires pour le Développement. Ces objectifs visent la réduction des taux de mortalité maternelle et infantile à l’horizon 2015. Pour cela, la Direction de la Santé Familiale et de la Population, organe national en charge des problèmes du couple mère-enfant, a ciblé, avec l’appui de ses partenaires dont l’UNICEF, cette population en vue de mieux connaître les parcours thérapeutiques du couple mère – enfant et leurs besoins en matière de soins.

Pour la collecte des informations, l’enquête s’est adressée aux chefs de ménage pour les informations générales, aux femmes en âge de procréer pour les informations sur le suivi des grossesses, de l’accouchement et de la période d’après accouchement et le suivi des enfants. A cet effet, il leur a été posé des questions sur leurs situations socio-économiques, leurs liens avec les formations sanitaires et leurs disponibilités et capacités à participer à la prise en charge de leur santé. 3.5. Limites de l’étude Les limites relevées dans cette étude sont liées :

- à la méthode qui est essentiellement basée sur des choix raisonnés au premier et deuxième degré. Ce choix pourrait orienter les réponses des enquêtés qui sont habitués à travailler avec ces institutions.

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- à la base de données, le recensement, qui s’est déroulé dans un contexte particulier c’est-à-dire à la sortie d’une crise qui a dû affecter une partie de la population des zones enquêtées ;

- aux questions posées qui doivent faire appel aux connaissances de la population de l’existence des structures peu connues ou bien des revenus et des dépenses qu’ils ne gèrent pas directement.

4.1 Données sociodémographiques 4.1.1 Caractéristiques démographiques de la population des zones enquêtées Dans cette rubrique il s’agit de présenter un aperçu socio-démographique et sanitaire sur les zones d’études. 4.1.1.1 Effectif de la population et structure par sexe et groupe d’âge

Les données du RGPH 2003 ont montré que pour les zones d’enquêtes retenues, la proportion de la population représente 14,5 % de la population totale. Dans ces zones, contrairement aux observations fréquentes, la proportion des femmes 49,7 % est relativement inférieure à celle des hommes 50,3 % (Tab. 2). Cette population est essentiellement urbaine avec 92,8 %. Tableau 2 : Répartition de la population des zones d’enquête selon les données du RGPH 03 Rural Urbain Homme Femme Homme Femme Total Koro Mpoko 4288 4469 8757 Soumbé 3940 4033 7973 Lobaye 12043 11822 23865 Bangui 129829 126674 256503 Bossangoa 17817 18606 36423 Bimbo 107638 106271 213909 Boda 9065 8864 17929 Total 20 271 20 324 264 349 260 415 565 359

Source : MINISTERE DU PLAN/BCR, RGPH 2003 La pyramide des âges issue de ces différentes localités est le reflet de la structure nationale de la population. En effet, la population est essentiellement jeune (0-19 ans) et s’effile rapidement avec l’âge. La proportion des personnes âgées est très faible, quelque soit la zone, du fait probablement du recul de l’espérance de vie dû à la précarité et à l’importance de la paupérisation économique. 4.1.1.2 Structure par grand groupe d’âge : groupes cibles

L’analyse qui est faite à ce niveau concerne les grands groupes d’âge qui sont retenus dans cette étude. Il s’agit de présenter la proportion des enfants et des femmes en âge de procréer, cible privilégiée de l’enquête. La figure 1 présente la proportion des enfants de moins d’un an par sexe dans la population des quatre zones d’études. Il ressort qu’en moyenne la proportion de ce groupe cible n’atteint pas 2 % de la population totale et il y a presque autant de filles que de garçons. Elle est plus faible à Bangui (1,5%).

25

La proportion des femmes en âge de procréer est similaire d’une région à l’autre. En moyenne, elle représente le quart de la population totale quelque soit la zone.

1,51 1,57

1,83 1,791,74 1,78

1,95 1,91

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

1,40

1,60

1,80

2,00

Bangui Bimbo Bossangoa Boda

Graph 1 : Proportion des enfants de moins d'un an

Garçons Filles

4.1.1.3 Caractéristiques démographiques des chefs de ménage et taille des ménages

Les données sur les ménages des zones enquêtées révèlent que les ménages en République centrafricaine sont dirigés aussi bien par les hommes que par les femmes. La RCA étant une société patrilinéaire, les chefs de ménages sont en majorité des hommes 81,2 % à Bossangoa tandis que c’est à Bangui que la proportion des femmes chefs de ménages est relativement élevée du fait du nombre élevé des femmes célibataires pour des raisons liées probablement à l’instruction entraînant le retardement de l’entrée au mariage (union).

Fig 5 : Répartition des ménages selon le sexe des chefs de ménages par zone

75,0

81,2

79,6

79,8

25,0

18,8

20,4

20,2

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0

Bangui

Bossangoa

Boda

Bimbo

Masculin Féminin Par ailleurs, les données sur la taille des ménages révèlent que c’est dans les grands centres urbains que les ménages de grandes tailles sont plus nombreux. C’est le cas de Bangui (48,8 %) et de Bimbo (40,5%) où la proportion des ménages de plus de 5 personnes est plus importante. Un ménage de grande taille nécessite une importante charge familiale, donc en terme de satisfaction des besoins essentiels.

26

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

Bangui Bossangoa Boda Bimbo

Fig 3 : Répartition des ménages selon la taille des ménages par zone

Moins de 2 3-5 6-9 10 et plus 4.1.2 Caractéristiques socio - sanitaires de la population des zones d’études 4.1.2.1 Situation matrimoniale Au RGPH 2003, est considérée comme « mariée », toute personnes qui vit maritalement ou en union avec un partenaire de sexe opposé. Cette définition prend en compte toute sorte de mariage (mairie, église, devant l’imam, selon les coutumes). Ainsi, cette question a concerné tous les membres des ménages âgés de 12 ans et plus ont révélé que quelque soit la localité, la proportion des célibataires et des personnes en rupture d’union pour des raisons liées à la séparation, au divorce et au veuvage est plus élevé. Les hommes sont plus nombreux que les femmes à vivre seuls, surtout comme célibataire, donc sans grande responsabilité. Par ailleurs, il est à noter que les femmes sont plus nombreuses à être en rupture d’union, c’est-à-dire divorcées/séparées/veuves ; donc ont des responsabilités familiales. Cette proportion atteint 14 % à Bossangoa pour des raisons liées probablement aux derniers évènements ayant fait déplacé ou tué les conjoints et 12 % à Boda contre 11,7 % et 11,1 % à Bangui et Bimbo respectivement. 4.1.2.2. Situation des maladies fréquentes

Au plan national, le paludisme est l’une des maladies la plus fréquente du pays. Elle touche 37,7% de la population nationale parmi lesquelles environ 32% sont des enfants de moins de 5 ans. Le paludisme figure parmi les trois premières causes de morbidité et de mortalité chez les personnes de tous âges avec un taux de létalité hospitalière de 0,5%8. De plus, la population cible retenue est aussi enclin au problème du VIH et figure parmi les groupes les plus vulnérables. Enfin, de nombreuses maladies des enfants sont en recrudescence. Il s’agit de l’IRA, de la diarrhée, des parasitoses, etc. Selon les résultats de l’Evaluation des Besoins pour une maternité sans risque en 2000, le mauvais état de santé des mères, les mauvaises conditions de prise en charge de la grossesse et de l’accouchement, les soins inadéquats aux nouveau-nés et les difficultés de référence et contre - référence des femmes enceintes et des nouveau-nés s’ajoutent aux principales causes de mortalité maternelle et néonatale. 4.1.2.3. Taux de fécondité, de mortalité infanto - juvénile et maternelle

8 SNIS 94-98

27

Le taux de fécondité est en progression depuis le recensement de 1988, mais il reste élevé, précoce, tardif et rapproché. Ce taux est passé de 161,9 à 166,6 pour mille. Ces caractéristiques de la fécondité sont souvent source de fréquente mortalité, tant parmi les enfants qui sont précocement délaissés, souffrant ainsi de la malnutrition, ou autres maladies pouvant entraîné leur mort. La mortalité maternelle, contrairement à l’évolution scientifique, est en hausse. Une mortalité élevée des mères et la paupérisation des ménages contribuent à l’augmentation de la mortalité infantile qui est passée de 132 pour mille en 1988 à 97 pour mille naissances vivantes en 94/95 (EDS 94-95) puis à 130,6 pour mille en 2000 (MICS 2000) pour atteindre le niveau de 1988 c’est-à-dire (132 pour mille au RGPH 03). Tableau 3 : Evolution des indicateurs de la fécondité et de la mortalité de 1988 à 2003

INDICATEURS RGP 1988

EDS 1994-95

MICS 2000

RGPH 2003

Fécondité Taux de fécondité 36

Mortalité Quotient de mortalité infanto-juvénile (5qo) 211 157 194 220 Quotient de mortalité infantile (1qo) 132 97 131 132 Taux de mortalité maternelle 683 948 - 1355

4.1.3 Niveau de pauvreté non monétaire Avec l’instauration de la politique du recouvrement des coûts, détenir des moyens constitue une des conditions nécessaires d’accès aux services de santé. Les données disponibles sur le pays en matière économique révèlent que la RCA fait partie des pays les plus pauvres au monde avec un PIB en dessous d’un dollar par jour. Ce niveau de pauvreté impose aux familles un choix dans la satisfaction des besoins vitaux. Les données ci-dessous révèlent que c’est à Bangui que la proportion des « personnes les plus riches » est plus importante (80,3 %) et probablement pour des raisons liées aux derniers évènements, Bossangoa est la zone où la proportion des personnes riches n’atteint pas 20 % (4,3 % des plus riches et 13,2 % des riches). En revanche, cette zone regorge un nombre important des pauvres (55 %). Les plus pauvres représentent 36,7 % soit plus d’un pauvre sur deux appartient à la catégorie des plus pauvres.

0,1

36,7

10,6

5,9

2,0

28,4 27,7

13,4

0,9

16,819,6

13,816,8

13,3

28,331,9

80,3

4,8 13,8

35,0

0,0

10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0

Plus pauvre Pauvre Moyen Riche Plus riche

Fig 4 : Proportion des ménages pauvres selon le degré de pauvreté par zone

Bangui Bossangoa Boda Bimbo

28

4.1.4. Financement du secteur santé

Après les indépendances, et suite aux différentes crises qu’a connues le pays, les services de santé deviennent payants. Ceci a eu des répercussions sur le financement de la santé. Le secteur bénéficie certes de quatre principales sources de financement que sont le financement public (ressources propres et ressources extérieures), les collectivités, les communautés et le secteur privé. Mais ces financements restent insuffisants pour satisfaire les besoins de la population et les défis du Gouvernement en matière de santé. Tableau 4 : Contribution moyenne par type de dépenses dans le financement de santé (2000-2004)

Type de dépenses Moyenne de

contribution (en milliards de FCFA)

Pourcentage par acteur

Dépenses publiques 10, 6 37 % Dépenses privées (ménages et entreprises privées) 15,6 54 % Autres (Communautés/Collectivités) 2,7 9 % Dépenses totales 28,9 100 % Source : Rapport groupe de travail PNDS II L’enquête socio-économique et sur les itinéraires thérapeutiques qui a concerné 1420 ménages dans six communes différentes a révélé que la moyenne d’âge des personnes enquêtées est de 35 ans. Le statut des personnes touchées est composé des épouses (54 %), des chefs de ménages (36 %) et des autres membres présents du ménages qui pouvaient être l’enfant du ménage et les parents du chefs de ménage ou de son épouse.

Graph 4 : Répartition des enquêtés selon leur statut

54%36%

10%

Epouse Epoux Autre 4.2. Offre de services de santé

L’offre de service comprend le type de structure, le plateau technique, les conditions de prise en charge, les besoins exprimés par les responsables, et constatés par la mission d’étude. 4.2.1. Types de structures existants dans les localités visées et services offerts

29

Le système de soins comprend 4 niveaux : niveau central avec des hôpitaux centraux qui sont des établissements de référence avec des services spécialisés situés dans la capitale ; niveau intermédiaire avec des hôpitaux régionaux ; niveau de district des hôpitaux préfectoraux des centres de santé avec des centres de santé ; niveau communautaire avec des postes de santé au niveau de la capitale et des villes du niveau intermédiaires on trouve des centres de santé urbains. 4.2.1.1 Formations sanitaires de Bangui Au cours de cette enquête, les hôpitaux centraux visités sont : l’Hôpital Communautaire qui comprend des services spécialisés comme la traumatologie, la médecine interne, la gynéco obstétrique et le Complexe Pédiatrique avec une unité de chirurgie infantile. Pour les soins gyneco-obstétricaux, l’Hôpital Communautaire (HC) avec une capacité de 141 lits, dispose d’une salle de naissance, d’une salle de travail, d’un bloc opératoire avec salle de réanimation, d’une suite de couche, d’une suite de couche pathologique, d’une salle de réanimation obstétricale d’une salle d’accueil, d’une salle d’hospitalisation d’urgence, d’un service PTPE prévention de la transmission du virus de la mère à l’enfant, un service de SMI/PF, d’un service PEV, d’un service social et counselling, d’un service d’infertilité de couple, d’un service de grossesse pathologique, d’un service d’hospitalisation gynécologique et d’un service de néonatologie. Pour les soins aux enfants, avec 181 lits, la pédiatrie dispose de quatre unités de médecines, d’une unité d’urgence pédiatrique, d’une unité de réanimation, d’une unité de prématurée et de néo-natologie, d’une unité de chirurgie et d’une unité de radiologie. Par ailleurs, les centres de santé urbains des arrondissements suivants ont été couverts : Castors (Ca), Mamadou Mbaiki (MM, Ouango (Oo), Boy Rabe (Br). Ces centres disposent des maternités avec des services de SMI/PF et salles d’accouchements, des laboratoire d’analyses, des services de vaccination et d’un bloc opératoire pour les en voie d’installation aux Castors. Dans le 4è arrondissement, l’ONG japonaise dénommée « Ami d’Afrique » oeuvre dans le domaine du SIDA, de la Tuberculose et de la Nutrition alors qu’au niveau du 7è arrondissement, un local servant de centre de dépistage volontaire pour le VIH est disponible. Il existe au moins une clinique privée dans chaque arrondissement de Bangui. Ces cliniques ont une diversité de plateau technique. La plus importante d’entre elles (Clinique CHOUAIB) se trouve dans le premier arrondissement. Celle-ci dispose d’une unité de chirurgie et d‘une maternité avec des soins assurés par une équipe de plusieurs médecins, d’une d’hospitalisation. Le CAMECAS (C), dispose d’une maternité, d’un service de consultation gynécologique et d’une salle d’observation. 4.2.1.2 Formations sanitaires de la sous préfecture de Bossangoa L’Hôpital Régional de Bossangoa (HRB) dispose d’une maternité, d’un bloc opératoire, d’un service de vaccination, de planification familiale, d’un service d’ophtalmologie mais sans dépôt régional de médicaments ni service radiologique. Le Centre de Santé Urbain Raoul Folereau (RF) est doté d’une maternité et d’un service de vaccination. Dans cette localité, la

30

clinique de Planification Familiale dénommée ACABEF qui fait de la consultation générale externe a été visité. Le Centre de Santé de Soumbé (S) situé à 25 km à l’Est de Bossangoa a un service de vaccination, de SMI et d’une unité de pharmacie avec des difficultés d’approvisionnements en médicaments à cause du départ des éleveurs et à l’arrêt du fonctionnement du dépôt régional de Bossangoa. Le Centre de Santé de Koro Mpoko (KM) situé sur l’axe principal Bossembélé – Bossangoa dispose d’un service de vaccination et de SMI. 4.2.1.3 Formations sanitaires de la sous préfecture de Boda Le Centre de Santé de Boda (Bd) est doté, avec l’appui de l’Union Européenne d’un bloc opératoire, d’une maternité et d’un service de vaccination. Dans la commune de Lobaye (Ngotto) (L) le centre de santé a une maternité et assure un service de SMI. 4.2.1.4 Formations sanitaires de la sous préfecture de Bimbo Deux centres de santé urbains (Bimbo et Bégoua) qui disposent d’une maternité avec un services de SMI/PF, d’une consultation externe. Dans ces FOSA publiques de Bossangoa, Soumbé, Koro Mpoko, Boda, Lobaye –Ngotto et les arrondissements de la capitale, il n y a pas de service pédiatrique ni de service de médecine interne avec des normes requises mais il s’agit de consultation des enfants et des adultes. 4.2.2. Le personnel disponible auprès des formations sanitaires considérées Il y a très peu de personnel qualifié pour les soins de santé et particulièrement pour le suivi de grossesse et du nouveau-né en province qu’à Bangui. Généralement, le vide en personnel qualifié dans la prise en charge de grossesse est comblé par les matrones accoucheuses et les matrones traditionnelles (dans les provinces notamment). Tableau 5 : Répartition des ambulances et des personnels plus qualifiés en charge de grossesse et d’accouchement selon les FOSA

FOSA Gynécologue obstétricien Sage femme Infirmier accoucheur

Médecin généraliste Ambulance

HC 4 25 2 CP NA NA NA NA CC 1 N Fourni Plus de 7 1 C 1 2 1 0 Bo 0 4 1 0 Ca 1 19 1 1 Ba 0 11 1 1 Oo 0 9 1 0 Br 0 10 0 0

Bangui et Bimbo

MM 0 6 0 0 HRB 0 4 2 1 RF 0 0 0 0 ACABEF 0 0 1 0 S 0 0 0 0 KM 0 0 0 0 Bd 0 1 0 1

Province

L 0 0 0 0

31

4.2.2.1 Personnels des formations sanitaires de Bangui A Bangui, en dehors des centres de référence, chaque centre urbain dispose d’un médecin et d’un technicien supérieur de santé. Lorsqu’il y a une maternité, environ 10 Sage Femmes travaillent en plusieurs équipes de garde. Au niveau du centre de référence de l’hôpital communautaire, il y a 6 médecins dont 1 professeur, 4 gynécologues, 1 médecin généraliste, 7 techniciens supérieurs en réanimation, 25 Sage Femmes, 15 assistantes accoucheuses, 3 puéricultrices. Dans le 3ème arrondissement où deux centres ont été visités, il ressort que le centre de Mamadou Mbaïki est tenu par un TSS, 6 Sages Femmes, 4 IDE. Tandis qu’au niveau des Castors il y a 2 TSS, 19 sage femmes, 17 assistantes accoucheuses, 3 anesthésistes. Parmi les cliniques privées visitées à Bangui, seul CAMECAS a déclaré l’effectif de son personnel en détail. Il s’agit de 4 médecins dont un médecin gynécologue, un pédiatre, 1 pharmacien, 2 techniciens supérieurs, 2 Sages femmes tous travaillant dans le secteur public. La clinique CHOUAIB quant à elle n’a cité que 7 personnels qualifiés dont 1 spécialiste en chirurgie, 1 spécialiste en gynécologie et un spécialiste en médecine interne. Au niveau du 4ème arrondissement, le Centre de santé de Boy rabe est tenu par un IDE, 10 Sages Femmes, 10 assistantes accoucheuses et 2 IDE. A Ouango dans le 7ème , le centre de santé urbain a 1 médecin, 1 TSS, 9 Sages Femmes, 1 IDE et d’1 Technicien Supérieur de Laboratoire. 4.2.2.2 Personnels de formations sanitaires de Bimbo A Bimbo le centre est tenu par un médecin, un TSS, 4 sage femmes. Le centre de santé de Bégoua a quant à lui un médecin, un TSS, 11 Sages Femmes et 8 Assistantes accoucheuses. 4.2.2.3 Personnels de formations sanitaires de Bossangoa L’Hôpital régional de Bossangoa dispose de deux médecins dont un est contractuel pris en charge par le COGES et de 3 IDE. Au niveau de la maternité, il y a 2 Infirmiers Accoucheurs, 2 Sage Femmes, 1 assistante accoucheuse, 4 matrones accoucheuses qui doivent travailler à la fois en salle d’accouchement, en SMI/PF et monter la garde tous les jours. L’hôpital ne dispose pas de pharmacien. Le centre de santé urbain Raoul FOLEREAU a 1 IDE et 1 Assistant de Santé. La clinique privée de PF est dotée de 2 Sages Femmes, d’un médecin qui travaille à temps partiel. Le centre de santé de Soumbé est tenu par un Infirmier Secouriste et une Matrone Accoucheuse difficilement pris en charge par le COGES et la commune. Le centre de santé de Koro Mpoko est tenu par un Infirmier Secouriste et une Matrone Accoucheuse.

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4.2.2.4 Personnels de formations sanitaires de Boda Le centre de santé de Boda est tenu par un Infirmier Diplôme d’Etat, 1 Sage Femme, 2 Assistantes Accoucheuses, le médecin est attendu, il n’y a pas d’assistant opératoire. Pour éviter de nombreuses évacuations sanitaires, un aide opératoire à la retraite a été temporairement recruté par le COGES. A Lobaye (Ngotto), le personnel n’est composé que d’un Infirmier Assistant et d’une Assistante Accoucheuse, qui sont souvent trop sollicités. En somme, il y a une inégalité dans la répartition du personnel entre les formations sanitaires Bangui et des autres localités et le personnel oeuvrant dans les provinces sont pour la plupart peu qualifié. 4.2.3. Les équipements disponibles auprès des formations sanitaires considérées En. général, les équipements manquent de stock de réserve. Certaines maternités disposent d’une seule boite d’accouchement. Exemple : Ngotto Lobaye, Bégoua, Boy rabe. Dans le contexte de VIH, cette dernière situation constitue un grand risque de transmission. Pour toutes les FOSA, les gants, les trousses d’accouchement, les pèses personnes, les pèses bébé, le matériel de premiers gestes de réanimation néonatale devraient être disponibles avec réserve. 4.2.4. L’approvisionnement en médicament Il existe officiellement deux sources d’approvisionnement : l’UCM pour les médicaments essentiels génériques avec son circuit autonome de gestion dans les FOSA publiques et les pharmacies privées. La vente des médicaments par les COGES après quelques constats de mauvaise gestion a été confiée totalement à l’UCM qui dispose d’un grand magasin, commande et paye les produits à l’étranger avec un conseil d’administration dépendant directement du Ministre. L’UCM fournit les médicaments directement aux hôpitaux, aux centres de santé urbains à Bangui et aux dépôts préfectoraux. Après les crises militaro-politiques le dépôt régional de médicaments de Bossangoa, soutenu par la GTZ n’est plus opérationnel. Ce dépôt alimentait toutes les structures périphériques mais aussi de toute la région sanitaire 3. Il est à noter que les formations sanitaires en province ont des difficultés à s’approvisionner en médicaments à cause du coût élevé des déplacements. Pour minimiser ce coût, le COGES préfère ne pas s’approvisionner régulièrement. De ce fait, il observe une périodicité d’approvisionnement de 1 à 1,5 mois, ce qui entraîne souvent une rupture de certaines molécules. Pendant l’étude il a été constaté quelques cas de ruptures en médicaments essentiels génériques même parmi les plus courants comme les médicaments contre le paludisme, le paracétamol. Les pharmacies privées qui peuvent subvenir aux besoins en médicaments non génériques sont absentes en province. Cette absence est souvent compensée par la présence des marchands ambulants de médicaments et les kiosques de médicaments non reconnus appelées parfois pharmacies communautaires.

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L’enquête a révélé par ailleurs que la pharmacopée et (les plantes médicinales), les services des tradipraticiens sont très sollicités dans le milieu rural mais aussi dans les villes à des proportion un peu moindre. 4.2.5. Les besoins exprimés pour une offre de qualité

Dans la perspective de disposer d’un service de santé performant comme élément de réussite de la mutuelle, il a été demandé aux responsables des FOSA d’exprimer des besoins susceptibles d’améliorer la qualité de leur offre de service. Ces besoins exprimés sont catégorisés et se présentent comme suit :

1. Renouveler le matériel technique 2. Assurer régulièrement l’approvisionnement des FOSA en médicaments tout en

facilitant l’accès à certaines molécules non encore inclus dans la liste des médicaments essentiels de l’UCM ;

3. Renforcer l’effectif du personnel de santé dans les FOSA ; 4. Moyens roulants, notamment les ambulances ; 5. Doter les FOSA en radio en vue de faciliter la communication entre elles ; 6. Créer de nouveaux services ; 7. Réhabiliter et agrandir les bâtiments et locaux des FOSA ; 8. Clôturer les FOSA.

Outre ces besoins, ces responsables ont évoqué la régularité des salaires, la sécurité comme conditions sous jacentes de la réussite de la mise en place des mutuelles. Tableau 6 : Liste des besoins par formation sanitaire 1 2 3 4 5 6 7 8

HC X

CP CC X C X Bo X Ca Ba X Oo X Br X X MM X X HRB X X X X RF X X X Acabef X X S X X X X KM X Bd X X X X X L X X X X Total 8 4 6 3 2 6 2 2 En définitive, les besoins régulièrement cités par les 17 FOSA visitées sont les suivants : les médicaments, le renforcement des matériels et le renforcement de l’effectif du personnel.

34

4.2.6. L’organisation de la gestion des formations sanitaires et modalités de mobilisation et d’utilisation des ressources financières L’adhésion de la RCA à l’IB lui impose des conditions relatives à la participation de la communauté aux fonctionnements des services de santé (consultation, médicaments, hospitalisation, etc.). Au niveau de chaque FOSA il est mis en place un comité de gestion avec des membres de droit constitué de personnel de santé et des membres élus représentés par les leaders communautaires. Pour assurer à la structure un bon fonctionnement, les bureaux sont renouvelés tous les 2 ans. La plupart des membres du COGES sont des hommes, le personnel de santé occupe de places importantes dans le COGES parfois comme vice président voire même trésorier de sexe féminin.

35

Tableau 7: Répartition des coûts des services offerts selon les types de FOSA Fosa Prestation

H C C P Bo Oo Br MM Ba Ca CC C HRB

Acabef RF S KM Bd L

Consultation adulte médecin

NA NA 500-250 2000 1000tss

30.000-100.000

5000 /mois

500 100 gyn 500

Consultation enfant médecin

1000 meme Même Meme

Consultation adulte

Na Na Meme 500 100 250 100

Gratuite 100 500 100

C onsultation enfant

Na Meme 100 même Meme Meme Gra 100 200 Meme

Cons prénatale n

500/mois

Na 1500 100 300 2000 250 Gr 500 200/mois

100

Cpost natale Na Accouchement

2000/jr Na NA 2000 (suite couche)

30000 tout

1000 500 500 500+500 SC

500

Goutte Epaisse RH

100 250 Tous ex 500

300 200

Groupe sanguin rhésus

1000 500

Bw 1000 1000 2000 700 Prélévent vag /ur

1000 1000 3500+ atbme

500

Alb sucre 500 1000 300 Kop 250 200 Hospitalisation

1000-10.000

5000-500

500.000 pour 10jr

3000/jr 1000 500 250

C ure herniaire

12500

cesarienne 30.000-50.000

Na 500.000-1Million

evacuation radio paludisme 345-

8920 210.000

Evacuation sanitaire

autres 100 100

36

Le personnel technique bénéficie de ristournes alors que les membres de COGES reçoivent des perdiem de déplacement. Les vendeurs de médicaments dans les centres de santé urbains dépendent directement de l’unité de cession des médicaments (UCM qui paie leur salaire). Les percepteurs sont pris en charge par le COGES. Pour mobiliser davantage de fonds, l’application des textes sur la tarification au sein des services publics est souple. Les données de l’enquête révèlent que les consultations adultes et enfants coûtent en moyenne 500 F CFA. Dans les FOSA visitées elles varient de 250 F CFA à 2000 F CFA pour les adultes et de 100 F CFA à 1000 F CFA pour les enfants. Les consultations prénatales sont à 500 F CFA, l’accouchement à 2500 F CFA. Le traitement de paludisme varie de 500 F a 9000 CFA, l’hospitalisation coûte environ 1.000 F CFA / jour, une césarienne sans complication 30. 000 F CFA, une cure herniaire sans complication 15.000 F CFA. Les coûts les plus faibles sont observés en milieu rural tandis que les coûts élevés le sont en milieu urbain, notamment à Bangui. Il a été observé que les COGES prennent en charge certains cas d’évacuations sanitaires. En ce qui concerne la mobilisation et l’utilisation des fonds, l’UCM verse environ 40 % de ces recettes au COGES comme quote part et ce, suite à la décision d’affectation de la gestion des médicaments. Les actes sont généralement payés auprès du percepteur qui reverse sur les comptes du COGES qui sont généralement domiciliés dans un crédit mutuel ou dans une banque. Dans le cadre de la gestion financière, les opérations bancaires sont soumises à la signature de deux personnes, membres du bureau du COGES. En revanche, les fonds sont utilisés d’abord pour l’achat des médicaments, ensuite pour les salaires de certains personnels techniques paramédicaux, du personnel d’appui et enfin pour l’entretien et les petits travaux de réhabilitation. Tous les COGES sont opérationnels et semblent ne pas connaître des difficultés en dehors de celui de Boda où il y a eu détournement. Les tarifs sont généralement affichés. 4.3 Demande de services de santé 4.3.1 Situation sanitaire des membres des ménages Il y a toujours au moins un malade au cours de l’année écoulée. Beaucoup de ménages (près de la moitié) contiennent des individus malades de moins d’1 mois. On note une satisfaction des ménages (plus de la moitié) quant à l’accueil, le temps d’attente, dans les FOSA les explications sauf les évacuations sanitaires, les médicaments

4.3.2. Situation sanitaire de la mère et du nouveau né

Les mères vont en consultation prénatale (86,2% milieu urbain, 82,5% milieu rural), parfois en consultation postnatale. Les accouchements ont lieu parfois à domicile (78 cas d’accouchement à domicile pour 445 accouchements dans une FOSA). L’accouchement normal est la 1ére cause de faible consultation post natale (41,4 % milieu urbain, 35,2% milieu rural). Il est suivi de problèmes d’argent qui sont en même temps cité comme de faible consultation prénatale (62,5% milieu urbain, 72,7% milieu rural) et post natale (24,8% milieu urbain, 35,2 % milieu rural). Les enquêtés ayant déclaré avoir bénéficié des CPN pour toutes leurs grossesses, dans les zones d’enquêtes, il y a des femmes qui ont néanmoins accouché à domicile : 58,4 % à

37

Soumbé, 34,6 % à Bossangoa, 14,6 % à Lobaye 11,1 % pour Boda et Koro Mpoko, 9,5 % 4ème arrondissement,7,2 % 7ème arrondissement, 00 % 1er et 2ème arrondissements. Tableau 8 : Proportion des mères n’ayant pas été en consultation post natale selon les causes évoquées

Urbain Rural Ens.Accouchement normal 41,4 35,2 39,4Distance 2,3 2,5 2,3Problème d'argent 24,8 35,2 28,1

Pas necessaire 3 4,9 3,6Ignorance 12 9 11,1Autres 16,5 13,1 15,5Total 100 100 100 4.3.3. Itinéraires thérapeutiques

4.3.3.1. Type de formations sanitaires utilisées

Les principales formations sanitaires utilisées par les ménages enquêtés sont : les hôpitaux centraux (Bangui) et régional (Bossangoa), les centres de santé. En plus de cela les autres voies de recours utilisées par les ménages sont les pharmacies (officines ou communautaires) les tradipraticiens, les commerçants ambulants de médicaments. Néanmoins certains personnels de santé non autorisés profitent de l’absence d’une structure officielle pour s’installer à leur propre compte.

Graph Répartition de la population selon les recours thérapeutiques

85%

3%2%

8% 2%

Formation sanitaire Officine Guerisseur Automédication Vendeurs ambulants

4.3.3.2. Type de services demandés Les principaux services demandés par les ménages enquêtés concernent l’achat des médicaments (59 %) et les consultations (27 %). En milieu rural, le premier recours concerne l’achat des médicaments probablement pour des raisons liées à l’insuffisance financière et au problème d’accessibilité géographique. Les examens de laboratoires sont plus sollicités en milieu urbain (9%) qu’en milieu rural (1,9%).

38

Il ressort de l’enquête que 85 % des femmes ont demandé les services de consultations prénatales et 59 % les services de la consultation post natale. Les accouchements à domicile restent non négligeables selon tous les professionnels de santé : 20 % des femmes des ménages enquêtés ont déclaré avoir accouché à domicile. Les évacuations sanitaires demeurent problématiques. Elles se font par des moyens autres que ceux listés, notamment à pied quelque soit le milieu de résidence (74,8 %). A cela s’ajoute le taxi en milieu urbain (17,3%). Les principales causes d’évacuations tardives sont représentées par le manque d’argent (33%) aussi bien qu’en milieu urbain qu’en zone rurale (19,1%). En plus, cette dernière connaît de sérieux problèmes de transport (37%). Tableau 9: Répartition des ménages enquêtés selon les causes des évacuations tardives évoquées

Urbain Rural Ens.Pas moyens de transport 19,3 37,1 25,3Traditions 13,1 11,2 12,5Ignorance 10,2 7,9 9,4Pas d'argent 33 19,1 28,3Mauvais etat de route 1,7 1,1 1,5Autre 22,7 23,6 23Total 100 100 100

Les centres de santé constituent les principales FOSA les plus proches (plus de 90 des ménages enquêtés se trouvent à moins de 5 Km et 47,1% à moins d’1 Km de ces centres de santé) et les plus fréquentés (64,5%) par la population. Cependant ces centres de santé sont sans unité de réanimation néonatale. Moins développées, les FOSA privées s’observent essentiellement dans la capitale. Elles pratiquent un prix assez élevé ainsi la césarienne peut atteindre 1 million F CFA, un accès palustre 220.000 F CFA, un accouchement avec suivi de grossesse peut dépasser 30 000 F CFA. 4.4. Potentiel de contribution financière à une éventuelle mutuelle de santé Pour traiter la question de la contribution financière des ménages à une éventuelle mutuelle de santé, il sera abordé dans cette rubrique le revenu moyen, les types de dépenses effectuées, la place des charges sanitaires dans les dépenses et la propension à épargner des ménages. 4.4.1. Revenu moyen des ménages enquêtés Près de 32% des ménages enquêtés sur l’ensemble des zones ont déclaré des revenus dont la moyenne est supérieure à 400 000 F CFA. Ces données ne concernent pas le 1er arrondissement de Bangui où aucune donnée n’est rendue disponible à cet effet. Par ailleurs, les résultats de l’enquête laissent entrevoir une disparité entre les différentes localités touchées. Ainsi, le 7ème arrondissement de Bangui apparaît comme la localité relativement aisée dans la mesure où plus de 53% des ménages enquêtées ont déclaré des revenus dont la moyenne est supérieure à 400 000 F CFA. Il est suivi de la commune de Boda (46,4%), du 4ème arrondissement (39,5%) et du 3ème arrondissement de Bangui (27,5%), des

39

communes de Lobaye (26,7%) et de Bimbo (25%). La situation des communes de Boda et de Bimbo s’expliquerait par les différentes activités économiques qui s’y développent, notamment les activités minières à Boda, forestières à Ngotto ainsi que l’afflux des cadres moyens et supérieurs travaillant à Bangui et qui ont élu domicile à Bimbo. Les autres localités, y compris la commune de Bossangoa, n’ont pas de revenus moyens annuels compris dans cette tranche (plus de 400 000 F CFA) supérieure à 20%. Il est à noter que la plupart des ménages enquêtées ne tiennent pas de comptabilité et les revenus annuels tirés de leurs activités ne sont pas systématiquement connus d’avance et sont très variables. La situation de ces communes se justifierait par les activités à faible rendement que les ménages y développeraient.

0.00%

10.00%

20.00%

30.00%

40.00%

50.00%

60.00%

Poids

3earrondissement

4earrondissement

7earrondissement

Bossangoa Koro Mpoko Boda Lobaye Bimbo

Localites

Tab Revenus moyens des menages enquetes par zone

<100000[100000-150000[[150000-200000[[200000-300000[[300000-400000]>400000

4.4.2. Types de dépenses effectuées par les ménages Les dépenses annuelles effectuées par l’ensemble des ménages enquêtés concernent beaucoup plus l’alimentation (69,3%) que la santé (22,61%). Même l’éducation semble être délaissée (10,21%) au profit de l’habillement (18,3%). Le logement ne pèse que 4% dans les dépenses annuelles des ménages enquêtés en raison du fait que la plupart d’entre eux sont des propriétaires et n’avaient pas de loyers à payer, ni des travaux de construction en cours pendant la période de l’enquête. Ce qui confirme les données du RGPH qui montrent que 81% des ménages sont propriétaires de leurs maisons.

40

Tableau 10 : Répartition des ménages selon les types de dépense

alimentation education habillement santé logement autre Total1er arr. 73,3 5,0 6,7 8,3 3,3 3,3 1003e arr. 46,7 9,2 14,7 21,7 2,7 4,9 1004e arr. 58,6 6,0 12,9 14,7 1,7 6,0 1007e arr. 44,6 9,9 13,3 18,0 5,6 8,6 100Total Bangui 50,9 8,4 13,0 17,5 3,7 6,4 100Bossangoa 76,5 3,6 7,1 8,2 0,0 4,6 100Koro Mpoko 78,9 2,4 4,9 6,5 0,0 7,3 100Soumbé 32,9 4,5 24,8 27,6 0,0 10,2 100Total Bos/goa 58,1 3,7 14,3 16,3 0,0 7,6 100Boda 60,1 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 100Lobaye 99,3 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 100Total Boda 79,6 4,4 4,0 4,0 4,0 4,0 100Bimbo 39,9 10,5 15,4 19,3 4,6 10,3 100Ensemble 53,6 7,2 12,9 15,9 3,0 7,6 100 Par ailleurs, les dépenses des ménages enquêtés du milieu urbain varient selon le milieu de résidence et selon les types de dépenses : la santé pèse pour 34,19% dans les dépenses annuelles des ménages urbain. Elle est suivie de l’habillement, de l’éducation et du logement avec respectivement 28%, 15% et 6%. Par contre, en milieu rural, c’est le logement qui occupe une place de choix dans les dépenses des ménages enquêtés. Il occupe donc 22% des dépenses des ménages et est suivi de l’éducation avec 20%, de l’habillement (19%) et de la santé (18%). Du point de vue des dépenses annuelles, les ménages urbains accordent plus de crédit à la santé que les ménages du milieu rural. Cette situation peut s’expliquer par le fait qu’en milieu, les populations n’ont pas systématiquement recours aux formations sanitaires quant il y a un problème de santé. Elles ont en général d’abord recours à l’automédication ou aux plantes traditionnelles. C’est lorsque les cas commencent par devenir graves qu’elles pensent aux formations sanitaires, lesquelles sont de surcroît généralement éloignées, ce qui n’est pas souvent le cas des ménages urbains. 4.4.3. Place des charges sanitaires dans les dépenses des ménages selon les catégories de services La plupart des dépenses effectuées par les ménages enquêtés pour la santé de leurs membres dépassent 15 000 F par an. Dans cette tranche, on retrouve près de 2/3 des ménages urbains et 51,4% des ménages ruraux enquêtés. Toute fois, 17% des ménages ruraux et 10% des ménages urbains n’arrivent pas à mettre plus de 5 000 F pour la prise en charge des dépenses annuelles de santé de leurs membres. Cette situation est principalement due aux problèmes financiers que connaissent aussi bien les ménages urbains que les ménages ruraux.

41

Tableau 11 : Répartition des ménages selon les dépenses effectuées par an pour la santé

Urbain Rural EnsembleMoins de 5 000 10,2 17 12,35 000-10 000 13,4 14,2 13,610 000-15 000 12,8 17,4 14,2Plus de 15000 63,5 51,4 59,8Total 100 100 100

Pris isolément, la situation est nettement difficile dans le 7è arrondissement de Bangui ainsi que dans les communes de Bossangoa, Koro M’Poko, Soumbé et Boda où, respectivement 15,1%, 21,2%, 31%, 14% et 18% des ménages n’arrivent même pas à dépenser par an 5 000 F pour la santé de leurs ménages (voir tableaux en annexes). En revanche, le palme revient aux ménages de la commune de Bimbo (77,5%) et à ceux du premier arrondissement de Bangui (75,7%) qui, annuellement, dépensent plus de 15 000 F pour la santé de leurs membres. La situation de la commune de Bimbo s’explique par le fait qu’elle ceinture la ville de Bangui et qu’elle abrite et continue d’abriter une bonne partie des populations de Bangui qui ont des niveaux de vie relativement élevé et qui sont à la recherche de l’espace. Quant au 1er arrondissement de la ville de Bangui, là aussi il s’agit des populations hétérogènes, constituées des expatriées et des nationaux, qui ont globalement des niveau de vie élevés, ce qui les amène aussi à consacrer assez d’argent pour les besoins sanitaires des membres de leurs ménages (voir tableaux en annexe). 4.4.4. Moyens utilisés par les ménages pour couvrir les dépenses de santé

Les revenus consacrés aux dépenses de santé par l’ensemble des ménages enquêtés proviennent à 51% de la thésaurisation (maison), à 26% de la vente de biens quelconques et à 18% des dons des amis, voisins et parents. Cette situation suit la même tendance et ce, quelque soit le milieu de résidence (urbain ou rural). Au delà des milieux de résidence, cette tendance est valable pour chacune des localités (communes et arrondissements de Bangui), sauf dans le 1er où les revenus consacrés aux dépenses de santé ne proviennent quasiment pas de la vente de biens quelconques (6,5%) mais plutôt des revenus gardés à la maison (près de ¾).

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Tableau 12 : Répartition des ménages selon les sources de revenus consacres aux dépenses de santé

agrent dispo

Vente d'un bien

emprunt d'amis

emprunt à eglise

emprunt auprès CE

emprunt commerçant

emprunt employeur Dons

Quête collegue

sTontine Autre

Urbain 50,9 23,5 4,7 1,1 0,3 1,5 2,8 19,4 1,5 2,8 13,7

Rural 51,5 30,9 7,7 0 0,3 0,3 3,1 14 1,1 0,8 16,6

1er arr. 74,5 6,5 4,3 2,2 0 0 8,7 17,4 4,3 4,3 8,7

3e arr. 47,2 27,9 7,7 1,9 0 1,9 1 21,2 3,8 1,9 20,8

4e arr. 48,9 15,9 9,1 0 0 1,1 0 31,8 1,1 4,5 6,8

7e arr. 51,8 18,5 2,7 0 0 1,8 5,4 21,8 0,9 6,4 15,5

Total Bangui 55,6 17,2 6,0 1,0 0,0 1,2 3,8 23,1 2,5 4,3 13,0

Bossangoa 49,6 30,3 10,6 3,8 0,8 2,3 0,8 23,5 0,8 4,5 8,1

Koro Mpoko 52,7 35,1 16,1 0 0 1,1 0 20,4 2,2 2,1 7,4

Soumbé 39,5 38,4 10,5 0 1,2 0 1,2 14 0 1,2 15,1

Total Bos/goa 47,3 34,6 12,4 1,3 0,7 1,1 0,7 19,3 1,0 2,6 10,2

Boda 39,7 36,9 0,8 0 0 0 2,5 11,5 1,6 0 16,3

Lobaye 56,9 24,7 2,3 0 0,6 0 6,4 10,4 1,2 0,6 22,5

Total Boda 27,0 10,1 0,9 0,4 0,2 0,9 1,6 8,0 0,4 0,5 7,3

Bimbo 53,9 20,1 1,7 0,7 0,3 1,7 3,1 15,9 0,7 1 14,5

Ensemble 51,1 25,6 5,6 0,8 0,3 1,1 2,9 17,9 1,4 2,3 14,5

Milieu de résidence

Zone d'étude

Ainsi donc, considérant le niveau annuel moyen des revenus, celui des dépenses ainsi que la capacité de mobilisation de l’épargne (quelque soit leur domiciliation), les ménages des différentes localités étudiées ont réellement la capacité de prendre en charge leurs problèmes de santé, pourvue que les coûts soient raisonnables et à la porté de leurs bourses, et que les infrastructures sanitaires soient suffisamment décentralisées pour être très proches des populations à la base. Cette situation concerne notamment les ménages du milieu rural comme celles de Soumbé, de Koro Mpoko voire les 3ème, 4ème et 7ème arrondissements de Bangui. 4.4.5. Potentiel d’épargne des ménages La question de l’épargne est diversement appréciée par les différents ménages enquêtés. Les ménages du milieu urbain épargnent dans une proportion moindre (45,5%) que ceux du milieu rural (60,2%). L’examen des résultats d’enquête révèle qu’au moins 40% de l’ensemble des ménages de six (6) communes enquêtées ont la capacité de mobiliser de l’épargne. La situation particulière des ménages de la commune de Lobaye où près de 2/3 d’entre eux arrivent à constituer de l’épargne est rendue possible par la présence des « immigrants économiques », c’est à dire des populations d’autres localités qui y ont élu domicile et qui y travaillent soit dans les projets ou la société forestière (IFB) ou soit dans le commerce. Quant au lieu de domiciliation de l’épargne constituée, il ressort de l’enquête que le domicile est nettement préféré par plus de 2/3 de l’ensemble des ménages enquêtés9. Il est suivi de loin par les caisses d’épargne (13%) et par les banques commerciales (4%). Cette situation de thésaurisation, même si elle s’avère très risquée au regard des vols, incendies et autres, reflète néanmoins la réalité du pays qui ne dispose que de trois banques commerciales (pour

9 Voir tableaux en annexe

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seulement deux agences en provinces dont l’une est à Bouar et l’autre à Berbérati), un réseau de CMCA qui, malheureusement, vient de retirer toutes ses caisses des provinces et une réseau des Caisses d’Epargne et de Crédit (CEC) qui n’est à présent limité que dans quelques arrondissements de Bangui ainsi que quelques villes des provinces (Bossangoa pour nos zones d’enquête).

Grap Proportion des ménages épargnants

35%65%

Urbain Rural

4.5. Situation des organisations communautaires dans les zones enquêtées L’enquête auprès des ménages des zones visitées à révélé que plus de 76% des membres enquêtés de ménages urbains appartiennent à au moins une association ou groupement contre près de 74% pour les ménages ruraux. La situation dans chacune des zones enquêtées suit cette tendance sauf dans la commune de Lobaye où cette proportion n’est que de 67%. Cette situation particulière de Lobaye est due à la dichotomie qui existe entre les natifs et les « immigrés économiques », c’est à dire les populations d’autres communes qui s’y sont installées pour travailler à l’IFB et dans les projets Ecofac et Ecotourisme. Ce qui ne facilite pas le développement des organisations communautaires. En revanche, plus de 86% des ménages enquêtés à Bossangoa appartiennent à au moins une association ou groupement. Cette situation est certainement due au travail de fond effectué par les ONGs et autres agences des Organisations présentes dans la commune ce qui est d’ailleurs confirmé par l’analyse qualitative. Par ailleurs, la situation particulière de la commune de Koro Mpoko (80%) est le fait des associations chrétiennes et musulmanes car l’analyse qualitative faite à base du diagramme de Venn a révélé une nette insuffisance d’associations et de groupements à vocation professionnelle.

44

Tableau 13 : Répartitions des ménages enquêté appartenant ou non à une organisation

Oui Non Total1er arr. 70,8 29,2 1003e arr. 75,4 24,6 1004e arr. 73,7 26,3 1007e arr. 79,5 20,5 100

Total Bangui 74,9 25,2 100Bossangoa 86,3 13,7 100Koro Mpoko 80 20 100Soumbé 80,8 19,2 100

Total Bos/goa 82,4 17,6 100Boda 69,7 30,3 100Lobaye 66,7 33,3 100Total Boda 68,2 31,8 100Bimbo 75,5 24,5 100

4.5.1. Types d’organisations existantes et conditions d’adhésion Les associations chrétiennes apparaissent à 79% comme les associations auxquelles les ménages enquêtés adhèrent le plus. Elles sont de très loin suivies par les groupements, les associations professionnelles et les groupes d’entraide avec respectivement 10, 7,3 et 4,4%. La tendance est la même tant pour les ménages du milieu urbain que pour ceux du milieu rural, mais avec des proportions différentes. Tableau 14 : Répartition des ménages selon les types d’association et le milieu de résidence

Milieu de résidence Urbain Rural Total

Groupement 6 18.7 9.6 Association 7.7 6.5 7.3 Fédération 1.5 1.1 1.4 Coopérative 1.4 0.7 1.2 Association chrétienne 80.8 73.9 78.8 Caisse d'entraide 5.4 1.8 4.4 Comite de quartier 1.4 2.1 1.6 Autres 7.8 7.5 7.7 Total 7.8 7.5 7.7

Dans tous les arrondissements de Bangui et dans la commune de Bossangoa, les chefs de ménage enquêtés ont, en terme relatif, plus de préférence pour les associations que pour les groupements. Ce qui n’est pas le cas des autres communes (Koro Mpoko, Soumbé, Boda, Lobaye et Bimbo) où la préférence relative va plutôt aux groupements (voir tableaux en annexe). Les conditions d’adhésion aux associations et groupements sont libres à 75,6% pour les ménages enquêtés. Toutes fois, certaines adhésions sont conditionnées au paiement des droits d’adhésion (12%) et des cotisations (17,7%).

45

Tableau 15 : Proportion des ménages selon les conditions d’adhésion et le milieu de résidence

Milieu de résidence Urbain Rural Total

Paiement des droits d'adhésion 11.19 13.72 11.92 Paiement des cotisations 16.42 20.7 17.68 Organisation professionnelle 4.11 7.89 5.21 Sexe 1.92 4.69 2.73 Confiance 3.1 5.41 3.77 Meme zone géographique 6.17 7.83 6.65 Libre adhésion 74.86 77.4 75.61 Autres 14.56 13 14.11 Total 14.56 13 14.11

4.5.2. Capacité de mobilisation et de participation des populations D’une manière générale, la capacité de mobilisation des populations de l’ensemble des zones enquêtées est assez importante en raison de la structuration de ces milieux en groupements et en associations. En sus, outre la commune de Koro Mpoko qui n’a pas assez d’ONGs ou des organisations d’appui (seul COOPI y intervient ponctuellement), les autres localités bénéficient déjà de plusieurs types d’appui qui ont permis de redynamiser l’esprit associatif ainsi que le dynamique de groupe en vue d’un développement harmonieux. Par ailleurs, l’enquête auprès des ménages a révélé que la participation des populations des zones enquêtées existe d’autant plus que l’épargne existe (mais elle n’est pas collectée) et que des associations et groupements existent déjà et ce, même si dans certaines localités (Bossangoa, Boda et Lobaye notamment), les populations ont une mauvaise expérience des Comités de gestion (COGES) des médicaments. En effet, les détournements fréquents des produits des cotisations des membres sont de nature à rendre réticentes les populations face à des initiatives communautaires dont les principes de fonctionnement reposent essentiellement sur les cotisations. Qu’à cela ne tienne, une forte sensibilisation ainsi qu’une lutte contre l’impunité, voire la mise en œuvre des mesures de nature à garantir une gestion saine, équitable et transparente des produits collectifs s’avèrent nécessaires pour redonner confiances aux populations qui sont souvent victimes des arnaques afin de les amener à participer totalement à toute initiative de développement dans la localité. 4.5.3. Dynamique associative au niveau des zones enquêtées Outre les communes de Lobaye (notamment la ville de Ngotto), de Koro Mpoko ainsi que le 1er arrondissement de la ville de Bangui qui ne connaissent pas vraiment de dynamique associative, toutes les autres localités connaissent une dynamique associative en raison de l’afflux des groupements et associations ainsi que des structures d’appui (ONG et organisations internationales). 4.5.4. Conditions d’adhésion aux caisses d’épargne et de crédit L’enquête auprès des ménages révèle que les conditions d’adhésions aux caisses d’épargne et de crédit reposent essentiellement sur les cotisations (17,7%) et le paiement des droits d’adhésion (12%). Ces conditions sont quasiment de même ordre selon qu’il s’agit des

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ménages urbains que des ménages ruraux. Pour les zones enquêtées, les caisses d’épargne et de crédit (CEC) ne sont disponibles que dans les communes de Bossangoa et de Bimbo ainsi que dans les 3ème, 4ème et 7ème arrondissements de Bangui. 4.5.5. Conditions d’accès au crédit offert par les caisses d’épargne et de crédit Les enquêtes réalisées auprès des ménages ont révélé que les conditions d’accès au crédit offert par les caisses d’épargne et de crédit sont :

• Disposer de l’épargne (10,5%) ; • Garantie matérielle (7,2%).

Les situations spécifiques des localités touchées par l’enquête sont :

• Au 1er arrondissement de Bangui : plus de 2/3 des conditions d’accès au crédit sont constituées des garanties matérielles et 1/3 de l’épargne ;

• Au 3ème arrondissement, il s’agit de 3% pour les garanties matérielles et de 6% pour l’épargne ;

• Au 7èùe arrondissement de Bangui, les conditions sont constituées de 12% d’épargne ; • Dans la commune de Bossangoa, les conditions sont constituées à 33% de garanties

matérielles et à 17% de nantissement de l’épargne. Tableau 16 : Proportion des ménages selon les conditions d’accès au crédit des CEC et la localité

Garantie matérielle

Disposer d'une épargne

Natissement de l'épargne Autre Total

1er arr. 2,9 5,7 0,0 91,4 1003e arr. 0,0 0,0 0,0 100,0 1004e arr. 0,0 12,1 0,0 87,9 1007e arr. 33,3 0,0 16,7 50,0 100

Total Bangui 9,1 4,5 4,2 82,3 100Bossangoa 0,0 0,0 0,0 100,0 100Koro Mpoko 0,0 17,4 0,0 82,6 100Soumbé 0,0 0,0 0,0 100,0 100

Total Bos/goa 0,0 5,8 0,0 94,2 100Boda 0,0 100,0 0,0 0,0 100Lobaye 13,2 13,2 2,6 71,1 100Total Boda 6,6 56,6 1,3 35,6 100Bimbo 7,2 10,5 1,4 80,9 100

4.6 Opportunités de création de mutuelle de santé 4.6.1 Services pouvant être couverts par la mutuelle de santé L’enquête sur les itinéraires thérapeutiques s’est intéressée aux services susceptibles d’être couverts par la mutuelle de santé. Ainsi, à la question de savoir seriez-vous intéressé par un service de micro assurance ? 97,5 % des enquêtés l’ont affirmé. Cette proportion ne varie pas d’un milieu de résidence à l’autre et d’une zone à l’autre. Même le 1er arrondissement (91,8 %) qui dispose d’une caractéristique particulière : concentration des expatriés et des personnes mieux nanties.

47

Cette investigation a permis par ailleurs d’identifier les besoins de la population en matière des services qui pourrait être couverts par mutuelle de santé. Il ressort de l’enquête qu’un besoin fondamental qui est celui des médicaments (87,8 %) qui ne varie pas quelque soit le milieu de résidence. En effet, depuis l’adhésion de la RCA à la politique du recouvrement des coûts, tous services de santé sont payants. Or le pays est en pleine crise. Ce besoin est suivi par celui de l’hospitalisation et le transport d’urgence citée par les ménages urbains (39 et 36 % respectivement. Le suivi de la mère et de l’enfant, la consultation en PF, les soins aux nouveaux-nés et la radiologie constituent la troisième vague de besoins qui ont été cités par au moins un ménage enquêté sur cinq, quelque soit le milieu de résidence. 4.6.2 Capacité contributive financière à une éventuelle mise en place de mutuelle de santé. La mutuelle de santé est définit comme une organisation d'entraide et de solidarité dont les membres cotise de l'argent pour prendre en charge ceux d'entre eux qui tombent malade. Cette définition met en exergue la notion de participation. L’enquête a révélé que 57,6 % des ménages ont renoncé à un service de santé à défaut d'argent notamment en ce qui concerne l’achat des médicaments. En effet, il est apparu que plusieurs ménages détenaient encore sur eux, au moment de l’enquête, des ordonnances non payés plusieurs mois après. C’est pourquoi, le fait de s’intéresser aux possibilités financières et d’entraide des ménages enquêtés est d’importance dans la perspective de la mise en place d’une mutuelle. Des questions ont été posées en vue de connaître l’habitude des ménages enquêtés en matière d’épargne, la domiciliation de l’épargne et les scénarii possibles de contributions. Ainsi, à la question de savoir si le ménage arrive à épargner, en moyenne un ménage sur deux l’a affirmé. Elle est plus pratiquée par les ménages ruraux (60,2 %). Dans les zones d’enquêtes, c’est dans la Lobaye (65 %), Koro-M’poko (57 %) Soumbé et le 1er arrondissement (54 %) que les épargnes sont plus fréquentes. Cependant, les services officiels d’épargne sont peu sollicités (17,4%) au profit des actions individuelles (67,1 % épargne à la maison). Concernant la contribution, environ un deux ménages sur trois ont proposé une contribution allant de moins de 500 f à un maximum de 1000 F CFA, quelque soit le type de couverture (individuel ou ménage). 50% des ménages ayant fait le choix d’une couverture à l’échelle de ménage ont suggéré un montant variant entre 500 et 1000 f cfa. Les conditions économiques n’ont pas permis une proposition meilleure. Toutefois, la priorité de prise en charge concerne d’abord l’ensemble de la famille (48%) puis le couple mère et enfants ou les enfants exclusivement (17,7 %).

5. Appréciation globale et recommandations 5.1. Atouts et opportunités à saisir pour la mise en place de mutuelle de santé Le PNDS II 2006 -2015 s’est fixé comme objectif de mettre en place des mutuelles de santé et autres mécanismes de solidarité redynamisés en vue de faire partager aux populations leurs risques en matière de santé. Par ailleurs, la redynamisation des COGES conformément à l’adhésion du pays aux principes des SSP/IB constitue une base essentielle pour cette mutuelle. Selon les données du RGPH, la population de la RCA est constituée à 80 % des chrétiens et à 10% des musulmans. Ceci s’est corroboré par le nombre d’organisations religieuse et d’église

48

dans les zones d’enquête, et peut constituer une base de solidarité. Il en est de même des organisations qui sont d’ordre professionnelles, économiques, sexistes, etc. Par ailleurs, même si le système de micro finances n’est pas très développé, mais il existe dans le pays des expériences récentes (CMCA, CEC, etc.), qui, même s’ils n’ont pas été prometteuses, peuvent servir de base à une expérience nouvelle. En outre, la pratique des tontines est courante et se fait sous différentes formes quelque soit la zone. Enfin, la RCA dispose d’une langue nationale, qui peut faciliter la communication et la mise en place d’une mutuelle de santé. 5.2. Contraintes à considérer pour une éventuelle mise en place de mutuelles de santé

La RCA a traversé des crises successives qui ont eu des répercussions sur l’ensemble des activités, des revenus, etc. Les questions sur le revenu ont été posées mais n’ont pas suscité trop d’intérêt de la part des enquêtés. Cependant l’enquête s’est intéressée aux mois de l’année où les revenus des ménages ont été importants. Aucune tendance nette ne s’est dégagée, ce qui témoigne du niveau élevé de pauvreté dans le pays. Il est à noter aussi qu’au niveau de l’organisation de l’offre de santé, un certain nombre de problèmes persistent, à savoir l’insuffisance de personnels qualifiés, la faiblesse de communication dans le système de référence et de contre référence, la rupture fréquente dans l’approvisionnement des médicaments en zones rurales, l’insuffisance d’équipements, l’inaccessibilité des formations sanitaires, l’inexistence de certains services. 5.3. Perspective probable

L’enquête socioéconomique et sur les itinéraires thérapeutiques a permis de mettre en exergue qu’il existe des besoins et des potentialités qui pourraient favoriser la mise en place d’une mutuelle. L’existence des structures d’assurance ou de micro assurance, de tontine, constitue des atouts majeurs pour cette nouvelle initiative dont le but est d’améliorer les conditions de santé de la population. A cela, on pourrait ajouter l’engouement de la plupart des ménages enquêtés en ce qui concerne l’esprit associatif et le dynamisme communautaire manifesté par leur appartenance a des organisations ou groupements. Tout cela est corroboré par la prédisposition de cette même population à pouvoir apporter leur contribution financière et physique dans le cadre de ce projet de mutuelles. En effet, il ressort de cette étude que plus de 97% des ménages souhaitent voir la mise en place de cette mutuelle, 84 % de la population fréquentent déjà les formations sanitaires et que 75,6 % des ménages sont membres d’une organisation quelconque. En revanche, presque 40 % de la population ont déclaré ne pas pouvoir faire face à une dépense de santé d’une valeur maximale de 5 000 F CFA. Parmi ceux-ci 10,4 % ne peuvent pas faire face à un besoin de santé dont le montant oscille entre 500 et 1000 F CFA. Ceci montre à suffisance l’état de pauvreté de la population et confirme leur engouement pour la mise en place des mutuelles de santé, structures qui contribueraient à augmenter le niveau de fréquentation des formations sanitaires et partant, réduirait le niveau de la mortalité maternelle et infantile.

49

Cependant, il est à noter que des faiblesses existent, notamment les expériences passées non réussies en matière de contribution financière, les détournements des fonds dans les associations, le manque d’encadrement technique et financier, l’éloignement des formations sanitaires, la faiblesse observée dans les accueils par les agents de santé, le problème d’argent lié au niveau de paupérisation de la population. Ces faiblesses sont de nature à limiter l’accès aux formations sanitaires. Enfin, même s’il est constaté qu’il y a un faible niveau d’adhésion des ménages enquêtés aux caisses d’épargne et de crédit (41%), 72,2% de ceux-ci appartiennent à des associations de tontine, 15,3% ont adhéré au CMCA, 2,7% appartiennent au réseau UCACEC et presque un ménage sur deux pratique déjà l’épargne. Ces éléments peuvent favoriser la mise en place d’une mutuelle lorsqu’un encadrement par la méthode participative est fait et que la population est impliquée dans ledit processus. Ainsi, pour cette étude, les recommandations suivantes ont été faites : - Q’une large sensibilisation de la population des zones enquêtées sur les principes de

fonctionnement des mutuelles de santé ; - Que la dotation des FOSA, notamment celles du milieu rural, en médicament, en

équipements et en personnel qualifié ; - Qu’un renforcement des services de garde dans les FOSA de Bangui pour une meilleure

référence des enfants malades ; - Qu’une adaptation des taux de cotisation des mutuelles au niveau de vie réelle des

populations de chaque commune enquêtée.

50

DEUXIEME PARTIE : ANALYSE QUALITIVE ET PRINCIPAUX TABLEAUX DE L’ENQUETE

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2.1. Analyse qualitative de l’enquête Cette analyse est fondée sur les cartes sociales et les diagrammes de venn établis dans chaque commune visitée. Elle vise à compléter l’analyse quantitative faite à partir des résultats de l’enquête auprès des ménages. I. BANGUI Globalement, les autorités des localités visitées ne maîtrisent pas très bien les limites de leurs circonscriptions respectives. Outre cet aspect de chose, les situations spécifiques de chaque commune en matière d’infrastructures socioéconomiques et sanitaires se présente comme suit : 1.1. Le 3ème arrondissement La lecture de la carte sociale montre que, outre les églises (toutes confessions confondues), les autres infrastructures socioéconomiques (école, marché, etc.) existent en quantité insuffisante et sont inégalement réparties sur toute l’étendue de la circonscription. Ainsi, la plupart de ces infrastructures se trouvent être concentrées dans la zone centre et nord-est, c’est à dire à partir du Km5 jusqu’au quartier castors. En revanche, tout le bloc de quartiers situés à l’ouest de la circonscription ne dispose quasiment pas d’infrastructures sanitaires et socioéconomiques, notamment les formations sanitaires, les points de distribution de l’eau potable, les marchés et les écoles voire même les caisses d’épargne et de crédit. Cette situation est peut-être due à l’insuffisance de l’urbanisation de ces quartiers. Elle contribue donc à renforcer les problèmes de santé des populations de la localité, lesquelles connaissent déjà de sérieux problèmes d’évacuation sanitaire dus non seulement à l’éloignement des formations sanitaire, mais aussi et surtout à l’enclavement des quartiers de la localité. A cet effet, les évacuations sanitaires se font en deux temps : d’abord du quartier aux principales voies par pousse ou tipoye, puis des principales voies à la formation sanitaire en taxi ou autre moyen adéquat de transport (véhicule). Résultat, le temps des évacuations sanitaires sont rallongés au détriment des malades et les femmes enceintes (en travail) dont, selon des témoignages, certaines accouchent le plus souvent au cours de leurs évacuations et dans des conditions malsaines. La lecture du diagramme de venn montre que la circonscription dispose de plus de 70 associations et groupements tant religieux que professionnel. Ces associations et groupements relèvent de plusieurs domaines sont, pour certains, directement appuyés par 11 organismes d’appui comme la FAO, le HCR, le CNLS, le COOPI, L’Association des Musulmans d’Afrique (AMA), le CARITAS, l’Unicef, le PNUD/PRAC, la Croix Rouge Centrafricaine et Ami d’Afrique ainsi que deux (2) bailleurs de fonds : l’UE et le Fonds Canadien. Ce dispositif associatif constitue un indicateur qui permet d’apprécier la culture de solidarité et le dynamisme communautaire entretenus par les populations de cette circonscription. 1.2. Le 1er arrondissement Cet arrondissement a l’avantage de regrouper les principales infrastructures socioéconomiques et sanitaires de la ville de Bangui. On y trouve :

• Le marché central de Bangui, • Les sièges des principales institutions internationales d’appui ainsi que ceux des

bailleurs de fonds ; • Les sièges des principales institutions financières (banques, CMCA et CEC) ;

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• Les écoles et l’Université de Bangui ; • Les principales FOSA de référence (Pédiatrie et CNHUB) ; • Le siège de l’UCM ; • Les chancelleries ou représentations diplomatiques ; • Les principaux hôtels, etc.

La particularité de cet arrondissement réside aussi dans les comportements des populations qui y vivent. Ces populations ont des origines différentes (expatriés et nationaux) et les ménages vivent de manière isolée les uns des autres a cause la présence massive des bureaux, maisons et centres de commerce parmi lesquels s’imbriquent justement les maisons (immeubles) d’habitations. Cette imbrication des ménages aux bureaux, magasins et centres de commerces ne pourrait pas d’emblé être considérée comme étant contraire à l’esprit de solidarité dans la mesure où, sous l’impulsion des autorités communales et locales, les ménages peuvent aussi développer des initiatives communautaires dans leur circonscription. Mais dans la réalité, la dynamique communautaire n’existe pas encore dans cette localité. Cette situation apparaît nettement dans le diagramme de venn qui, en pratique, ne fait que ressortir pour l’essentiel les sièges des organisations à obédience nationale (APE, OFCA, ACABEF, AMA, …) ou des ONG internationales (COOPI, CARSA, EMMAUS LEPRES, etc.) et non des structures communautaires en tant que tel. 1.3. Le 4ème arrondissement A l’instar du 3ème arrondissement, cet arrondissement dispose de quelques infrastructures socioéconomiques et sanitaires inégalement réparties sur toute l’étendue de la circonscription. Ce sont par exemple :

• Les marchés (carrière, Fouh et Boy rabe) ; • Les écoles (publiques et privées) ; • Une maison de jeunes (ISSA) ; • Un hôpital de référence (Amitié) ; • Un CSU (Boy rabe) ; • Une pharmacie (Amitié) • Un centre social • Deux postes de la Croix Rouge centrafricaine ; • Le siège d’Ami d’Afrique.

Par contre, les infrastructures comme les églises, toutes confessions confondues, sont très répandues dans la circonscription, de même que les points de distribution de l’eau potable, lesquelles sont inégalement repartis. Du point de vue associatif, le 4ème arrondissement semble être mieux pourvu. Beaucoup d’associations à caractère religieux et groupements professionnels y sont formés en vue d’assurer le développement de certains quartiers de la circonscription. La plupart de ces associations et groupements sont regroupés au sein de deux principales structures faîtières, l’ADECEC et l’OFCA qui regroupent respectivement 35 et 18 associations et groupements professionnels. La plupart de ces associations et groupements sont financièrement et techniquement appuyés par des institutions internationales partenaires au développement telles que le PNUD, le PRAC, l’OMS, voire le PSI qui intervient dans le domaine de la prévention contre le VIH/SIDA.

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L’afflux des groupements et associations montre que cet arrondissement a les prémisses de la solidarité entre ses populations ainsi que le dynamisme communautaire, deux des éléments déterminants sur lesquels repose le principe de fonctionnement des mutuelles de santé. 1.4. Le 7ème arrondissement Cet arrondissement apparaît comme la circonscription où, hors mis les églises qui sont disséminées un peu partout, il y a très peu d’infrastructures socioéconomiques et sanitaires, lesquelles sont de surcroît inégalement réparties sur l’étendue de l’arrondissement. On y trouve par exemple que :

• Trois marchés (Kassaï, Simanza et Ouango) ; • Deux CSU (Ngaragba et Ouango) ; • Une maison des jeunes ; • Des points de distribution d’eau potable qui, malheureusement, ne sont pas implantés

dans les quartiers centre de l’arrondissement (Kassaï et Gbangouma), ce qui constitue un risque certain de maladies hydriques pour les populations de cette zone.

Du point de vue associatif, le constat est le même. La circonscription ne dispose pas assez d’associations et de groupements à caractère professionnel, ce qui met en exergue la faiblesse de l’esprit coopératif et associatif, voire le manque de dynamisme communautaire même si des associations religieuses prolifèrent au rythme de la croissance des églises dans la circonscription. II. Commune de Bimbo La commune de Bimbo ceinture la ville de Bangui. Elle dispose de plusieurs infrastructures socioéconomiques et sanitaires qui, malheureusement encore, ne sont pas implantées partout dans la commune, laissant ainsi au dépourvu villages riverains du fleuve Oubangui. Ce qui est suffisamment inquiétant pour la santé des populations de ces villages dans la mesure où ces derniers ne disposent même pas de poste de santé et qu’ils sont éloignés des centres urbains (Bangui et Bimbo). En gros, la commune de Bimbo dispose de :

• Neuf centres de santé ; • Sept postes de santé ; • Une pharmacie communautaire ; • Vingt huit (28) écoles et un lycée (Bimbo) ; • Des marchés • Des églises et mosquées ; • Une maison des jeunes

La presque totalités de ces infrastructures sont concentrées à Bimbo et Bégoua qui sont les deux grandes agglomérations respectivement sud et au nord de la commune. Le diagramme de venn de la commune révèle l’existence des associations religieuses et professionnelles ainsi que des groupements. Par rapport à certaines communes, les associations professionnelles et les groupements communautaires ne sont pas nombreux, ce qui est paradoxale compte tenu des différentes interventions réalisées dans la commune par des organisations et institutions d’appui (FAO, PNUD/PRAC, UE) et surtout des ONGs comme COOPI, CARITAS, AMIS D’AFRIQUE. Cette situation pourrait témoigner de

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l’attentisme des populations de la commune en ce qui concerne l’esprit coopératif et le dynamisme associatif, gages du bon fonctionnement des mutuelles de santé.

III. Sous-préfecture de Bossangoa

3.1. Commune de Soumbé

La commune de Soumbé est constituée de quelques 43 villages situées le long de l’axe Bossangoa-Bouca dont les principaux sont Bengbanou qui regroupe 5 villages, Soumbé (7 villages), Zèrè (14 villages) et Boubou (6 villages). Elle est bornée au nord par la commune de Ben – Zambé et l’Ouham qui coule à au moins 7 km des villages de la commune, à l’est par la commune de Bouca – Bobo, au sud par la commune de Koro – Mpoko et à l’ouest par la commune de Bossangoa.. Sur le plan infrastructurel, la commune est très peu fournie. Les églises et les écoles ne sont pas présentes dans tous les villages de la commune, elles sont tout de même concentrées au centre et a l’est de la commune, notamment dans les villages Soumbé et Zèrè. L’insuffisance des points de livraison d’eau potable (forage), dont certains sont en panne, est source de maladies hydriques dans la mesure où une partie de la population a recours aux eaux des sources impropres à la consommation humaine. Par ailleurs, la commune ne dispose que d’un seul centre de santé basé à Zèrè et tenu par un infirmier secouriste et une matrone. L’insuffisance en matériel disponible dans le centre, le faible niveau de compétence du personnel soignant et les difficultés d’accès au dit centre voire les fréquentes ruptures des produits pharmaceutiques sont autant de problèmes qui se posent aux populations de la commune. Ce qui amène les populations à se référer le plus souvent à la ville de Bossangoa située à plus de 20 Km, soit pour les soins, l’accouchement ou l’achat des médicaments. Et compte tenu du niveau nettement limité des trafics dans la localité (Sauf les cas isolés, les véhicules ne traversent la commune que chaque samedi pour le marché hebdomadaire de Zèrè), les populations ont des difficultés à procéder à l’évacuation sanitaire de leurs malades, ce qui est inquiétant pour la vie de ces derniers. Au niveau associatif, la commune dispose de très peu de groupements et d’associations à vocation professionnelle. En effet, huit (8) groupements seulement sont constitués dans la commune contre plus de 18 associations religieuses. Ces groupements sont tout de même appuyés techniquement et financièrement par les ONG et Institutions suivantes : PMR, Cellule Coton du MDR, FAO, CARITAS, COOPI, Unicef. Cette faiblesse de l’élan associatif est aussi en partie due au climat d’insécurité qui a sévi dans la commune pendant et après les évènements militaro-politiques qu’à con nu les pays.

3.2. Commune de Koro M’Poko

Cette commune a les mêmes structures que celle de Soumbé. Elle est constituée de qui longent l’axe Bossangoa - Bossembélé. Sur le plan des infrastructures socioéconomiques et sanitaires, la commune n’est pas très fournie, mais elle dispose néanmoins des points de fourniture d’eau potable (forages) qui sont quasiment disponibles dans chaque village, ce qui est important pour la santé des populations. En outre, des églises sont implantées dans tous les villages. Toute fois, la commune ne dispose que d’un seul centre de santé difficilement accessible à toutes les populations (problèmes financiers et d’éloignement). Aussi, il n’existe que deux (2) marchés

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hebdomadaires pour toute la commune (celui du village gbakaba qui se tient tous les dimanches et celui de Kana Menema qui se tient tous les mercredi). Sur le plan associatif, la commune est presque dépourvue. Il n’existe que six (6) groupements pour toute la commune, outre les associations de type religieux. Cette insuffisance de groupements et d’associations à vocation professionnelle montre que la commune n’est pas suffisamment structurée et n’est pas encore inscrite dans une dynamique communautaire, ce qui est d’autant vrai qu’elle n’a connu que la seule intervention de l’ONG COOPI depuis qu’elle existe.

3.3. Commune de Bossangoa

La commune de Bossangoa est le chef lieu de la préfecture de l’Ouham. A ce titre, elle est urbanisée et abrite les principales infrastructures de la préfecture. En outre, elle abrite les bureaux régionaux de certaines organisations internationales telles que le PNUD, le BONUCA ; le PAM, le PRAC et l’UNICEF. Ce qui est un atout majeur pour le développement de la commune. En ce qui concerne les infrastructures socioéconomiques, la commune dispose de :

• Un hôpital régional universitaire de référence ; • Deux centres de santé (Léproserie de Boro et celui de Djongobé) ; • Trois cliniques privées (Agowé, Ndjobé et Raoul) • Une région sanitaire ; • Un centre diabétique nutritionnel • Un bureau de l’ACABEF ; • La Sodeca pour la distribution de l’eau courante ; • Une radio locale (radio Ndoyé) qui n’était pas fonctionnelle lors du passage de la

mission ;; • Une caisse d’épargne et de crédit (PNUD) ; • La Cellule coton • Trois marchés (marché central au centre ville, marché de Boro au nord et le marché et

le marché Katanga au sud sur l’axe Bangui) ; • Des écoles (publiques et privées) et un lycée ; • La Socatel et l’opérateur ACEL de la téléphonie cellulaire pour les

télécommunications ; • Etc.

Toutes ces infrastructures socioéconomiques et sanitaires sont la preuve que cette commune est capable d’offrir des services de différentes natures à ses populations, et principalement l’offre de services sanitaires. Sur le plan associatif, la commune est suffisamment pourvue. Les populations actives ont constitué plusieurs associations et groupements à vocation professionnelle et ce, dans les différents secteurs d’activité. La situation des groupements recensés auprès du service des affaires sociales au jour du passage de la mission se présente comme suit :

• 11 groupements et associations créés dans le secteur agricole ; • 13 groupements et associations du secteur agropastoral ; • 12 groupements qui oeuvrent dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA ;

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• 09 groupements qui travaillent dans le domaine de la prise en charge des orphelins et groupe vulnérable ;

• 07 groupements et associations qui s’intéressent aux questions de tontine amélioré et du commerce ;

• 02 groupements dans le domaine de la pêche ; • 03 groupements dans le domaine de la technologie ; • 01 groupement dans le secteur des transports ; • 03 groupements qui se chargent des questions de l’Education et de la culture.

Tous ces groupements sont techniquement appuyés par les services techniques décentralisés, à savoir le secteur social, l’ACDA, l’Elevage, l’Agriculture et les Eaux et forêts. En sus, ils sont techniquement et financièrement appuyés par l’Unicef, le PRAC, le CARITAS et le PMR, même si ce dernier vient de suspendre ses interventions dans la commune par manque d’ONG de pilotage. Tous ces dispositifs sur le plan associatif témoignent de la maturité de cette commune en matière de solidarité et de l’esprit communautaire.

III. Sous-préfecture de Boda 4.1. Commune de Boda La commune de Boda est la deuxième ville, après celle de M’Baiki, de la préfecture de la Lobaye. Elle est urbanisée et ne dispose malheureusement pas assez d’infrastructures socioéconomiques et sanitaires. On y trouve :

• Un centre de santé ; • Deux centres sociaux ; • Des églises et mosquées ; • Des écoles (publiques, privées et coraniques) et lycée (Pierre Calk); • Trois marchés (marché central, petit marché et marché Bozizé) ; • Des points de distribution de l’eau potable (forage) qui, malheureusement, ne

concerne pas les quartiers du 4ème arrondissement situés au sud ; • La Socatel et l’opérateur ACEL de la téléphonie cellulaire pour les

télécommunications. Sur le plan sanitaire plus spécifiquement, la commune ne dispose que d’un seul centre de santé de référence qui reçoit les malades de la ville ainsi que ceux des communes de Lobaye. Cette situation, ajoutée à l’insuffisance des moyens de transport dans la commune (il n’y a pas de taxi, que des taxi motos), rend difficile les évacuations des malades en provenance des quartiers du 3ème, 4ème et du 6ème arrondissements à cause de leur éloignement. Sur le plan associatif, la commune dispose de plusieurs associations et groupements dont la plupart se trouve organisée au sein de l’Association de Développement de la Lobaye (ADELOB) et l’OFCA (groupements et associations féminines). En plus de ces groupements et associations à caractère professionnel, d’autres associations existent dans le cadre religieux. Ainsi, cette situation montre le niveau de dynamisme associatif ainsi que l’esprit coopératif et de solidarité développé par les populations de la commune de Boda et ce, malgré la particularité de cette commune qui est reconnue pour ses activités minières et forestières. Elle

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est aussi rendue possible par les différents types d’appui apportés par la FAO, l’UNFPA, l’OMS, l’UE, Amis d’Afrique et l’Unicef. 4.2. Commune de Lobaye

La commune de Lobaye est large et englobe les villages qui sont situés autours de la ville de Boda. La municipalité se trouve à Ngotto qui, avec Bossoui, constitue les deux principales villes de la commune. Elle est dotée de plusieurs infrastructures socioéconomiques, notamment les écoles et les églises qui sont implantées dans presque tous les villages. En sus de ces infrastructures, la commune dispose de :

• Cinq mosquées situés respectivement à Ngotto, Bossoui, Laye, Botoro et Batali ; les trois derniers villages étant localisés à l’ouest de la commune ;

• deux principaux marchés situés pour l’un à Ngotto et pour l’autre à Bossoui ; • Une société forestière : l’IFB ; • Deux grands projets de développement : Ecofac et Ecotourisme ; • Onze points de distribution d’eau potable dont 10 forages répartis sur les autres

localités et 1 robinet public implanté à Ngotto par les sœurs de l’Eglise catholique en vue de réduire les multiples problèmes d’accès à l’eau potable que connaît la population de cette ville ;

• Quatorze ecoles dont 1 école des pygmées située au village Grima (sud) et 1 école privée à Ngotto.

Sur le plan sanitaire, la commune de Lobaye dispose des infrastructures suivantes :

• Un centre de santé à Ngotto ; • Dix postes de santé respectivement situés à Ngoula (sud), Grima, Botoro et Laye 1

(ouest), Bomandoro (nord), Bamalé (nord-est sur l’axe Boda-Bangui), Kpongbo, Bokoumba, Kenegue- Pamango et Bossoui (centre). Le poste de santé de Bossoui n’est pas encore opérationnel, mais l’infrastructure existe déjà grâce à l’appui financier de l’UE ;

• Neuf (9) communautaires dans chacune des dix localités précitées auxquelles s’ajoute la pharmacie tenue par les sœurs de l’Eglise catholique à Ngotto.

A l’état actuel des choses, le centre de santé de Ngotto est quasiment érigé en un centre secondaire de référence après l’hôpital de Boda. A ce titre, il reçoit des malades des villages voisins. Malheureusement, ce centre de santé ainsi que les postes de santé de la commune souffrent de l’insuffisance en personnels qualifiés et en matériels adéquats. Ce qui n’est pas rassurant pour la santé des populations de la commune, d’autant plus que la commune ne dispose pas d’ambulance et que le trafic y est rare. Sur le plan associatif, la commune n’est pas suffisamment fournie. Seuls quelques groupements et associations à caractère professionnel y sont créés. Ils sont regroupés au sein de deux principales structures faîtières à savoir l’ADELOB et l’OFCA. Cette situation témoigne du faible niveau de mobilisation sociale et du l’insuffisance de l’esprit communautaire dans la commune, ce qui ne rime pas avec les différents types d’appui apportés par les ONG (CARITAS, Echelle, COOPI) et certaines organisations ou institutions (Ecofac, PAM, Affaires sociales) aux populations. Certaines de ces interventions ont trait à la structuration des localités de la commune ainsi qu’à la mobilisation des populations autours des actions communautaires.

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2.2. Tableaux

OFFRE DES SERVICES

Tableau 1 : Répartition des ménages selon les moyens des évacuations sanitaires utilisées

Urbain Rural Ens. Ambulance 2,3 0,3 1,7 Taxi 17,3 2,6 13 Trafic 1,1 6,6 2,7 Velo 1,1 3,6 1,8 Pousse-pousse 3 6,9 4,1 Tipoye 0,4 1 0,6 Autre 74,8 78,9 76 Total 100 100 100

Tableau 2: Répartition des ménages selon la qualité de l’accueil et des soins dans les FOSA

1er arr 3e arr 4e arr 7e arr Bossangoa Koro Mpoko

Soumbé

Boda Lobaye

Bimbo

Bo n 73,0 81,6 88,6 81,6 65,5 71,681,

775,7 82,1

78,7

Moyen 16,2 8,2 5,1 14,6 23,9 18,9 9,815,7 10,7

15,3

Mauvais 10,8 10,2 6,3 3,9 10,6 9,5 8,58,7 7,1

6,0

Total 100 100 100 100 100 100100

100 100

100

Tableau 3 : Répartition des ménages selon le temps d’attente pour les consultation ou les soins

Moins d'une heure 1-4 heure 4-7 heures Plus de 7

heures Total

1er arr. 55,8 39,5 2,3 2,3 100 3e arr. 67,3 31,7 0,0 1,0 100 4e arr. 72,8 25,9 1,2 0,0 100 7e arr. 61,9 36,2 1,9 0,0 100 Total Bangui 65,5 32,7 1,2 0,6 100 Bossangoa 70,3 26,4 3,4 0,0 100 Koro Mpoko 58,9 38,9 2,1 0,0 100 Soumbé 75,3 22,4 1,2 1,2 100 Total Bos/goa 68,2 29,2 2,2 0,4 100 Boda 45,8 50,8 1,7 1,7 100 Lobaye 58,0 36,9 2,8 2,3 100

60

Total Boda 51,9 43,9 2,3 2,0 100 Bimbo 67,0 32,2 0,7 0,0 100 Ensemble 63,6 34,0 1,7 0,7 100 Tableau 4 : Répartition des ménages selon l’absence du personnel de santé aux heures de travail

Oui Oui pour certains Non Ne sait pas

1er arr. 25,0 36,4 29,5 9,1 100 3e arr. 10,8 25,5 57,8 5,9 100 4e arr. 4,8 27,4 58,3 9,5 100 7e arr. 15,5 15,5 60,2 8,7 100 Total Bangui 12,6 24,3 55,0 8,1 100 Bossangoa 14,0 27,3 47,3 11,3 100 Koro Mpoko 23,4 24,5 50,0 2,1 100 Soumbé 4,9 14,6 76,8 3,7 100 Total Bos/goa 14,4 23,3 55,5 6,7 100 Boda 7,5 25,8 62,5 4,2 100 Lobaye 13,3 30,0 52,2 4,4 100 Total Boda 11,0 28,3 56,3 4,3 100 Bimbo 8,6 25,8 60,6 5,0 100 Ensemble 11,8 25,4 56,7 6,1 100

Tableau 5 : Répartition des ménages selon l'appréciation des heures d'ouverture par zone

Oui Oui pour certains Non Ne sait pas Total

1er arr. 25 36,4 29,5 9,1 100 3e arr. 10,8 25,5 57,8 5,9 100 4e arr. 4,8 27,4 58,3 9,5 100 7e arr. 15,5 15,5 60,2 8,7 100 Total Bangui 12,6 24,3 55,0 8,1 100 Bossangoa 14 27,3 47,3 11,3 100 Koro Mpoko 23,4 24,5 50,0 2,1 100 Soumbé 4,9 14,6 76,8 3,7 100 Total Bos/goa 14,1 22,1 58,1 5,7 100 Boda 7,5 25,8 62,5 4,2 100 Lobaye 13,3 30,0 52,2 4,4 100 Total Boda 10,4 27,9 57,4 4,3 100 Bimbo 8,6 25,8 60,6 5,0 100 Ensemble 11,8 25,4 56,7 6,1 100

DEMANDE DES SERVICES Tableau 6 : Repartition par milieu de résidence selon la survenue d'une maladie dans le ménage

Urbain Rural Ens. Oui 90,2 88,4 89,7 Non 9,8 11,6 10,3 Tableau 7 : Repartition par commune selon la survenue d'une maladie dans le ménage Oui Non Total 1er arr. 87,5 12,5 100 3e arr. 87,9 12,1 100 4e arr. 94,4 5,6 100 7e arr. 89,2 10,8 100

61

Total Bangui 89,7 10,3 100 Bossangoa 93,7 6,3 100 Koro Mpoko 88,1 11,9 100 Soumbé 80,5 19,5 100 Total Bos/goa 87,8 12,2 100 Boda 83,9 16,1 100 Lobaye 92,3 7,7 100 Total Boda 87,1 12,9 100 Bimbo 91,5 8,5 100 Ensemble 89,7 10,3 100 Tableau 8 : Répartition du dernier cas de maladie dans les ménages par milieu de résidence Urbain Rural Ens. Moin d'un mois 57 58,7 57,5 1-4 mois 29,6 29,6 29,6 5-11 mois 8,6 7,4 8,2 Un an et plus 4,8 4,3 4,7 Total 100 100 100 Tableau 9 : Consultations prénatales Tableau 9 a : Proportion des mères par zone d’enquête et par milieu de résidence ayant été en Urbain Rural Ens. Oui pour toutes 86,2 82,5 85,1 Oui pour certaines 9,8 10 9,9 Non 4 7,4 5 Total 100 100 100 Tableau 9 b : Répartition des ménages ayant été en consultation prénatale par zones couvertes par l'enquête

1er arr. 3e arr. 4e arr.t 7e arr. Bos/goa Koro Mpoko Soumbé

Bo

daLobaye

Bimbo

E

Oui pour toutes

87,9 97,3 90,2 91,3 76,6 82,369,

781,6 89,0

86,2 8

Oui pour certaines 9,1 2,7 6,1 6,5 14,1 12,7

13,2

15,5 7,1

9,9

Non 3,0 0,0 3,7 2,2 9,4 5,1

17,1

2,9 3,9

3,9

Total 100 100 100 100 100 100

100

100 100

100 1

Tableau 9 c : Répartition des ménages selon les causes de la non de la pratique de la consultation

Urbain Rural Ens. Distance 8,3 13,6 10,9 Problème d'argent 62,5 72,7 67,4 Pas necessaie 8,3 4,5 6,5

62

Ignorance 4,2 0 2,2 Autre 16,7 9,1 13 Total 100 100 100

Tableau 10 : Informations sur les accouchements Tableau 10a : Proportion mere ayant accouchement assiste selon FOSA et appréciation des services

Tableau 10a: Proportion des femmes ayant accouché selon le lieu d'accouchement

Hopital Centre de santé Poste de sante Service prive

Chez la matronne

traditionnelle A domicile assité

A domicile non assistéé

Avortement

Total

1er arrondissement 46,9 46,9 0,0 3,1 0,0 0,0 3,1

0,0 100

3e arrondissement 19,4 79,2 0,0 1,4 0,0 0,0 0,0

0,0 100


1,2 100


0,0 100

Total Bangui 22,4 71,4 0,0 1,1 0,0 2,3 2,60,3 100

Bossangoa 54,0 4,8 0,0 1,6 1,6 12,925,

00,0 100

Koro Mpoko 67,5 7,8 2,6 0,0 0,0 11,710,

40,0 100

Soumbé 10,0 14,3 11,4 0,0 10,0 31,422,

90,0 100

Total Bos/goa 43,8 9,0 4,7 0,5 3,9 18,719,

40,0 100

Boda 13,7 64,7 2,0 0,0 1,0 2,011,

81,0 100

Lobaye 8,4 61,0 9,1 0,0 0,6 8,410,

41,9 100

Total Boda 11,1 62,9 5,6 0,0 0,8 5,211,

11,5 100

Bimbo 14,4 67,8 0,4 3,8 0,8 9,7 2,10,4 100

Ensemble 22,7 53,1 2,6 1,2 1,2 8,9 9,10,6 100

Tableau 10b : Proportion mere ayant accouchement assiste selon FOSA et appréciation des services Urbain Rural

Bon Moyen Mauvais NA Bon Moyen

Mauvais

NA

Hopital 23,1 24,1 21,6 0,0 24,1 36,4 0,00,0

Centre de santé 59,9 65,7 74,5 0,0 40,9 9,133,

30,0

Poste de sante 0,2 1,9 0,0 0,0 9,3 0,0 0,00,0

Service prive 1,9 1,9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,00,0

Chez la matronne traditionnelle 0,9 0,0 0,0 0,0 2,3 9,1 0,0

0,0

A domicile assité 8,4 0,9 2,0 20,0 15,6 9,133,

30,0

A domicile non assistéé 5,2 5,6 2,0 60,0 7,8 36,4

33,3

0,0

Avortement 0,4 0,0 0,0 20,0 0,0 0,0 0,0100,

63

0

Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

100,0

100,0

Tableau 11 : Consultation post natale

Tableau 11a : Proportion mere en consultation postnatale par zone d'enquête

1er arr. 3e arr. 4e arr.t 7e arr. Bos/goa Koro Mpoko Soumbé

Bo

daLobaye

Bimbo

E

Oui 53,1 70,6 53,9 65,9 66,7 35,462,

965,3 60,1

58,6 5

Non 46,9 29,4 46,1 34,1 33,3 64,637,

134,7 39,9

41,4 4

Total 100 100 100 100 100 100100

100 100

100 1

Tableau 11b : Proportion mere en consultation postnatale par milieu de résidence

Urbain Rural Ens. Oui 62,2 54,1 59,8 Non 37,8 45,9 40,2 Total 100 100 100

Tableau 11 c : Proportion mere pas en consultation postnatale

Urbain Rural Ens. Accouchement normal 41,4 35,2 39,4 Distance 2,3 2,5 2,3 Problème d'argent 24,8 35,2 28,1 Pas necessaire 3 4,9 3,6 Ignorance 12 9 11,1 Autres 16,5 13,1 15,5 Total 100 100 100

Tableau 11 d : Proportion mere pas en consultation postnatale

Accouchement normal Distance Problème

d'argent Pas necessaire Ignorance Autres NSP

Total

1er arr. 46,7 0,0 20,0 6,7 26,7 0,0 0,010

0

3e arr. 40,0 0,0 25,0 0,0 30,0 5,0 0,010

0

4e arr. 41,2 0,0 26,5 0,0 5,9 26,5 0,010

0

7e arr. 40,6 0,0 12,5 0,0 12,5 34,4 0,010

0 Total Bangui 41,6 0,0 20,8 1,0 15,8 20,8 0,0 10

64

0

Bossangoa 25,6 0,0 53,8 7,7 0,0 12,8 0,010

0

Koro Mpoko 24,4 4,4 35,6 4,4 15,6 15,6 0,010

0

Soumbé 30,8 0,0 53,8 3,8 3,8 7,7 0,010

0

Total Bos/goa 26,4 1,8 46,4 5,5 7,3 12,7 0,010

0

Boda 30,4 0,0 21,7 4,3 6,5 17,419,

610

0

Lobaye 47,1 2,0 25,5 5,9 5,9 13,7 0,010

0

Total Boda 39,2 1,0 23,7 5,2 6,2 15,5 9,310

0

Bimbo 45,8 6,3 15,6 2,1 13,5 12,5 4,210

0

Ensemble 37,9 2,2 27,2 3,5 10,6 15,3 3,210

0

Tableau 12 : Evacuation tardive, quelles sont les causes par milieu de résidence

Urbain Rural Ens. Pas moyens de transport 19,3 37,1 25,3 Traditions 13,1 11,2 12,5 Ignorance 10,2 7,9 9,4 Pas d'argent 33 19,1 28,3 Mauvais etat de route 1,7 1,1 1,5 Autre 22,7 23,6 23 Total 100 100 100

Tableau 13 : Appréciiation du temps d'évacuation par milieu de résidence

Urbain Rural Ens. A temps 62 46,4 57,4 Tardivement 20,9 24,2 21,9 Parfois tardivement 10,8 17,9 12,9 Jamais d'evacuation 6,3 11,6 7,8 100 100 100

ITINERAIRES THERAPEUTIQUES

Tableau 14 : Répartition des membres de ménages selon le type de formations sanitaires

Fréquence Pour cent

Formation sanitaire 1198 84,4

65

Officine 43 3 guerisseur 23 1,6 Automédication 119 8,4 Vendeurs ambulant 32 2,3 Total 1415 99,6 Système manquant 5 0,4 Total 1420 100 Tableau 15 : Répartition des ménages selon les formations sanitiare (Fosa) la plus fréquentée par milieu de résidence Urbain Rural Ens. Poste de sante 2,3 13,7 5,7 Centre de sante 67,7 55,6 64,1 Hopital public 22,9 29,6 24,9 Privé 7,1 1,1 5,3 Total 100 100 100

Tableau 16 : Repartition par type de services demandes selon le milieu de résidence

Urbain Rural Ens. Pharmacie 56,1 67,9 59,4 Consultation dans les formations publiques 28 24,2 26,9 Consulation en cabinet privé 2,1 0,9 1,8 Hospitalisation dans les fosa publiques 2,1 3,3 2,4 radiologie 2,7 1,9 2,4 Examens en laboratoire 9 1,9 7,1 Total 100 100 100

Tableau 17 : Repartition par type de services demandes selon les zones

1er arr. 3e arr. 4e arr. 7e arr. Bossangoa Koro Mpoko Soumbé

Boda

Lobaye

Bimbo

E

Pharmacie

41,2 50,7 41,3 50 48,9 5060,

966,7 83,7

66,3 5

Consultation dans les formations publiques 17,6 35,2 28,6 29 39,1 35

32,8

23,1 10,9

22,1 2

Consulation en cabinet privé 5,9 0 3,2 0 2,2 0 3,1

1,3 1,1

2,8

Hospitalisation dans les fosa publiques 5,9 1,4 0 8,1 1,1 6,7 1,6

2,6 2,2

1,1

radiologie 17,6 2,8 1,6 4,8 0 3,3 02,6 2,2

2,

66

2

Examens en laboratoire 11,8 9,9 25,4 8,1 8,7 5 1,6

3,8 0

5,5

Total 100 100 100 100 100 100

100

100 100

100 1

Tableau 18 : Repartition selon les modalités de prise en charge des service par milieu de résidence et la zone d'étude

agrent dispo Vente d'un bien emprunt d'amis emprunt à eglise emprunt auprès

CE emprunt

commerçant

emprunt employeu

r

Dons

Quête collegues

Tontine

Au

Milieu de résidence

Urbain 50,7 22,7 6,2 0,9 0,7 2,1 3,3

22,5 0,7

0,4

Rural 50,3 29,7 5,4 1,3 0 0,3 4,4

15,3 0,3

0,3 1

Ensemble 50,6 24,6 6 1 0,5 1,6 3,6

20,5 0,6

0,4

Zone d'étude

1er arr. 69,6 4,8 11,9 2,4 2,4 0 2,433,3 2,4 0

3e arr. 38,8 22,9 5,2 0 0 1 2,135,4 0 0 1

4e arr. 41,9 20 3,5 0 0 6 1,234,1 1,2 0

7e arr. 57,4 17,4 5,4 0 0 2,2

10,8

20,7 0

1,1

Total Bangui 51,9 16,3 6,5 0,6 0,6 2,3 4,1

30,9 0,9

0,3

Bossangoa 48,9 29,5 13,2 3,1 0,8 2,3 1,523,3 0 0

Koro Mpoko 40,7 34,6 14,8 3,7 0 1,2 2,514,8 0 0

Soumbé 44,8 36,4 6,1 0 1,5 0 018,2 0 0

Total Bos/goa 44,8 33,5 11,4 2,3 0,8 1,2 1,3

18,8 0,0

0,0

Boda 43,3 37,1 1 0 1 0 1,911,5 1 0

Lobaye 56,4 25,1 0,6 0,6 0 0 7,1

14,4 0,6

0,6 1

Total Boda 49,9 31,1 0,8 0,3 0,5 0,0 4,5

13,0 0,8

0,3 1

Bimbo 56,0 18,9 5,6 0,7 0,7 2,2 3,3

17,3 1,1

0,7 1

Ensemble 50,6 24,6 6 1 0,5 1,6 3,6

20,5 0,6

0,4

Tableau 19 : Répartition des ménages selon les médicaments prescrits et acquis

Urbain Rural Ensemble Oui, achat medicament 54,4 53,1 54

Non, pas achat de tous les medicaments 45,3 45,6 45,4

NA 0,3 1,3 0,6

Total 100 100 100

67

Tableau 20 : Achat des médicaments prescrits la derniere fois

Oui, achat medicament

Non, pas achat de tous les

medicaments

NA Total

1er arr. 61,2 38,8 0 100

3e arr. 52,2 47,8 0 100

4e arr. 53,2 45,7 1,1 100

7e arr. 62,2 36,9 0,9 100

Total Bangui 57,2 42,3 0,5 100

Bossangoa 59,2 40,8 0 100

Koro Mpoko 47,9 52,1 0 100

Soumbé 52,6 47,4 0 100

Total Bos/goa 53,2 46,8 0,0 100

Boda 43,9 55,3 0,8 100

Lobaye 55,6 41,8 2,6 100

Total Boda 49,8 48,6 1,7 100

Bimbo 54 45,4 0,6 100

Ensemble 53,7 46,3 0 100

SITUATION DES ORGANISATIONS Tableau 20 : Répartition par zone des organisations communautaires Tableau 20 a : Répartition des ménages aux organisations communautaires par zone

Oui Non Total 1er arr. 70,8 29,2 100 3e arr. 75,4 24,6 100 4e arr. 73,7 26,3 100 7e arr. 79,5 20,5 100 Total Bangui 74,9 25,2 100 Bossangoa 86,3 13,7 100 Koro Mpoko 80 20 100 Soumbé 80,8 19,2 100 Total Bos/goa 82,4 17,6 100 Boda 69,7 30,3 100 Lobaye 66,7 33,3 100 Total Boda 68,2 31,8 100 Bimbo 75,5 24,5 100 Ensemble 75,6 24,4 100

Tableau 20 b : Répartition des ménages par type d'organisation selon le milieu de résidence et la zone

Total

Grp/ment Ass/tion Fed/tion Coop/ve Ass. Chrét. Caisse entraide

Comite

quartier

Autre

68

Milieu de Résidence

Urbain 6 7,7 1,5 1,4 80,8 5,4 1,47,8 7,8

Rural 18,7 6,5 1,1 0,7 73,9 1,8 2,17,5 7,5

Zones d'étude

1er arr. 0 29,4 3 6,1 67,6 3 06,3 6,3

3e arr. 4,7 9,2 0 3,4 79,5 8 2,313,8 13,8

4e arr. 5,6 8,3 0 0 86,1 5,6 1,48,3 8,3

7e arr. 2,2 3,3 0 1,1 85,6 8,9 012,2 12,2

Total Bangui 3,125 12,6 0,8 2,7 79,7 6,4 0,910,2 10,2

Bossangoa 7,8 11,7 0,8 0 77,6 3,1 2,310,2 10,2

Koro Mpoko 16,5 13,9 0 0 67,1 3,8 012,5 12,5

Soumbé 24,4 1,3 0 1,3 71,3 1,3 2,67,9 7,9

Total Bos/goa 16,2 9,0 0,3 0,4 72,0 2,7 1,610,2 10,2

Boda 16,1 3,5 3,4 2,3 77,0 1,1 2,31,1 1,1

Lobaye 16,7 4,8 2,4 0,8 79,5 0,8 3,24,0 4,0

Total Boda 16,4 4,2 2,9 1,6 78,3 1,0 2,82,6 2,6

Bimbo 4,2 4,7 2,6 0,9 82,8 6,3 0,95,1 5,1

Ensemble 9,6 7,3 1,4 1,2 78,8 4,4 1,67,7 7,7

Tableau 21 : Répartition des ménages selon les conditions d'adhésion aux associations par milieu de résidence

Urbain Rural Total Paiement droits d'adhésion 11,2 13,7 11,9

Paiement des cotisations 16,4 20,7 17,7

Organisation professionnelle 4,1 7,9 5,2 Sexe 1,9 4,7 2,7 Confiance 3,1 5,4 3,8

Meme zone géographique 6,2 7,8 6,7

Libre adhésion 74,9 77,4 75,6 Autre 14,6 13,0 14,1 Ensemble 14,6 13,0 14,1 Tableau 22 : Principales activités de l'association par zone

Production

agricole Exploitation

minière Pêche Commercialisation Tontine Confessionnelle Autre

1er arr. 9,1 9,1 0,0 9,1 6,1 45,521,

210

0

3e arr. 2,3 0,0 2,3 11,5 8,0 44,831,

010

0

4e arr. 0,0 0,0 0,0 2,8 4,2 62,031,

010

0

7e arr. 0,0 0,0 3,4 12,4 1,1 49,433,

710

0

Total Bangui 2,8 2,3 1,4 8,9 4,8 50,429,

210

0

Bossangoa 4,6 0,0 0,8 10,8 6,2 49,228,

510

0

69

Koro Mpoko 11,3 0,0 0,0 8,8 3,8 52,523,

810

0

Soumbé 22,7 0,0 1,3 0,0 1,3 58,716,

010

0

Total Bos/goa 12,9 0,0 0,7 6,5 3,8 53,522,

810

0

Boda 17,9 2,1 0,0 2,1 2,1 54,717,

910

0

Lobaye 21,7 0,0 0,0 1,6 1,6 58,117,

110

0

Total Boda 19,8 1,4 0,0 2,0 2,0 56,917,

910

0

Bimbo 3,6 2,0 1,2 4,8 6,5 62,519,

410

0

Ensemble 8,8 1,0 1,0 6,1 4,3 55,423,

210

0 Tableau 23 : Repartition selon les modalités de prise en charge des service par milieu de résidence et la zone d'étude

agrent dispo Vente d'un bien emprunt d'amis emprunt à eglise emprunt auprès

CE emprunt

commerçant

emprunt employeu

r

Dons

Quête collegues

Tontine

Au

Urbain 50,9 23,5 4,7 1,1 0,3 1,5 2,8

19,4 1,5

2,8 1

Rural 51,5 30,9 7,7 0 0,3 0,3 3,1 14 1,1

0,8 1

Zone d'étude

1er arr. 74,5 6,5 4,3 2,2 0 0 8,7

17,4

4,3 4,3 8,7

3e arr. 47,2 27,9 7,7 1,9 0 1,9 1

21,2

3,8 1,9 20,8

4e arr. 48,9 15,9 9,1 0 0 1,1 0

31,8

1,1 4,5 6,8

7e arr. 51,8 18,5 2,7 0 0 1,8 5,4

21,8

0,9 6,4 15,5

Total Bangui 55,6 17,2 6,0 1,0 0,0 1,2 3,8

23,1

2,5 4,3 13,0

Bossangoa 49,6 30,3 10,6 3,8 0,8 2,3 0,8

23,5

0,8 4,5 8,1

Koro Mpoko 52,7 35,1 16,1 0 0 1,1 0

20,4

2,2 2,1 7,4

Soumbé 39,5 38,4 10,5 0 1,2 0 1,2 14 0 1,2 15,1

Total Bos/goa 47,3 34,6 12,4 1,3 0,7 1,1 0,7

19,3

1,0 2,6 10,2

Boda 39,7 36,9 0,8 0 0 0 2,5

11,5

1,6 0 16,3

Lobaye 56,9 24,7 2,3 0 0,6 0 6,4

10,4

1,2 0,6 22,5

Total Boda 27,0 10,1 0,9 0,4 0,2 0,9 1,6

8,0

0,4 0,5 7,3

Bimbo 53,9 20,1 1,7 0,7 0,3 1,7 3,1

15,9

0,7 1 14,5

Ensemble 51,1 25,6 5,6 0,8 0,3 1,1 2,9

17,9

1,4 2,3 14,5

Tableau 24 : Répartition par zone des objectifs des associations

70

Ameliorer

conditions de sante

Ameliorer les

conditions de travail

Ameliorer le revenu

Promouvoir l'acces au crédit Autre Total

1er arr. 21,2 6,1 6,1 0,0 63,6 100 3e arr. 8,0 3,4 9,1 4,5 73,9 100 4e arr. 1,4 0,0 12,5 1,4 84,7 100 7e arr. 10,5 3,5 2,3 1,2 82,6 100 Total Bangui 10,3 3,2 7,5 1,8 76,2 100 Bossangoa 5,2 1,5 12,7 1,5 79,1 100 Koro Mpoko 7,5 3,8 11,3 2,5 75,0 100 Soumbé 3,1 18,5 7,7 0,0 67,7 100 Total Bos/goa 5,3 7,9 10,5 1,3 73,9 100 Boda 3,5 14,0 2,3 2,3 73,3 100 Lobaye 8,2 9,1 7,3 0,0 75,5 100 Total Boda 5,8 11,5 4,8 1,2 74,4 100 Bimbo 7,3 3,0 6,0 1,3 79,4 100 Ensemble 6,9 5,5 7,7 1,5 76,9 100 Tableau 25 : Répartition des ménages selon les problèmes rencontrées par les associations par zone Absence de textes 1,1

Manque appui financier 14,2 Manque appui tec 7,1 Manque reunion 7,2 detournement 9,9 Mesentente 13,4 Faiblesse de cotisation 15,0

Autre 32,1 Ensemble 100 Tableau 26 : Répartition des ménages ayant un membre adherent aux tontines, caisse d'épargne et credit

Oui Non Total 1er arr. 57,1 42,9 100 3e arr. 43,0 57,0 100 4e arr. 41,2 58,8 100 7e arr. 47,3 52,7 100 Total Bangui 47,2 52,8 100 Bossangoa 49,4 50,6 100 Koro Mpoko 44,0 56,0 100 Soumbé 25,3 74,7 100 Total Bos/goa 39,5 60,5 100 Boda 30,3 69,7 100 Lobaye 36,9 63,1 100 Total Boda 33,6 66,4 100 Bimbo 43,9 56,1 100 Ensemble 41,4 58,6 100 Tableau 27 : Ménage selon le type de caisse Tontine CEC CMCA Autre NSP Total

71

1er arr. 42,9 3,6 39,3 14,3 0,0 100 3e arr. 57,1 2,0 26,5 14,3 0,0 100 4e arr. 60,0 2,5 35,0 2,5 0,0 100 7e arr. 73,6 3,8 15,1 7,5 0,0 100 Total Bangui 58,4 3,0 29,0 9,7 0,0 100 Bossangoa 71,4 9,1 6,5 13,0 0,0 100 Koro Mpoko 88,6 2,3 4,5 4,5 0,0 100 Soumbé 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 100 Total Bos/goa 86,7 3,8 3,7 5,8 0,0 100 Boda 70,8 6,3 6,3 0,0 16,7 100 Lobaye 97,2 0,0 0,0 2,8 0,0 100 Total Boda 84,0 3,1 3,1 1,4 8,3 100 Bimbo 66,9 0,0 22,8 8,3 2,1 100 Ensemble 72,7 2,8 15,4 7,3 1,9 100 Tableau 28 : Repartition selon les conditions d'adhésion à la caisse d'epargne par milieu de résidence

Paiement droits

d'adhésion

Paiement des

cotisations

Organisation professionnell

e Sexe Confiance Meme zone

géographique

Libre adhésion

Autre

Milieu urbain

Urbain 11,19 16,42 4,11 1,92 3,10 6,1774,86

14,56

Rural 13,72 20,70 7,89 4,69 5,42 7,8377,40

13,00

Zone d'étude

1er arr. 9,09 21,21 3,03 3,03 0,00 6,0682,35

9,09

3e arr. 13,25 9,64 1,20 2,47 4,82 6,02

74,12

20,48

4e arr. 7,58 15,15 0,00 3,03 3,03 13,64

68,18

16,67

7e arr. 11,94 17,91 0,00 0,00 3,08 7,46

71,64

19,40

Total Bangui 10,46 15,98 1,06 2,13 2,73 8,30

74,07

16,41

Bossangoa 22,03 29,84 10,83 5,04 5,88 5,00

68,60

15,13

Koro Mpoko 29,33 31,08 8,11 2,70 0,00 2,70

63,51

17,57

Soumbé 9,33 13,16 5,33 6,67 8,00 14,2984,62

8,11

Total bos/goa 20,23 24,69 8,09 4,80 4,63 7,33

72,24

13,60

Boda 5,05 19,80 6,93 1,00 1,98 6,93

76,24

12,87

Lobaye 7,81 19,12 9,92 4,65 7,75 6,87

80,85

13,08

Total Boda 6,43 19,46 8,43 2,83 4,87 6,90

78,54

12,97

Bimbo 8,02 8,92 2,38 0,48 1,43 3,81

79,72

11,43

Ensemble 11,92 17,68 5,21 2,73 3,77 6,6575,61

14,1

72

1

Tableau 29 : Répartition des ménages selon les conditions d'accès au crédit par zone

Garantie matérielle

Disposer d'une

épargne Natissement de l'épargne Autre Total

1er arr. 2,9 5,7 0,0 91,4 100 3e arr. 0,0 0,0 0,0 100,0 100 4e arr. 0,0 12,1 0,0 87,9 100 7e arr. 33,3 0,0 16,7 50,0 100 Total Bangui 9,1 4,5 4,2 82,3 100 Bossangoa 0,0 0,0 0,0 100,0 100 Koro Mpoko 0,0 17,4 0,0 82,6 100 Soumbé 0,0 0,0 0,0 100,0 100 Total Bos/goa 0,0 5,8 0,0 94,2 100 Boda 0,0 100,0 0,0 0,0 100 Lobaye 13,2 13,2 2,6 71,1 100 Total Boda 6,6 56,6 1,3 35,6 100 Bimbo 7,2 10,5 1,4 80,9 100

Tableau 30 : Répartition des ménages selon leur degré de satisfaction face aux services offerts par Oui Non NSP Total 1er arr. 66,7 33,3 0,0 100 3e arr. 45,7 2,9 51,4 100 4e arr. 0,0 4,2 95,8 100 7e arr. 18,2 3,0 78,8 100 Total Bangui 32,7 10,9 56,5 100 Bossangoa 25,0 0,0 75,0 100 Koro Mpoko 25,0 0,0 75,0 100 Soumbé 8,7 4,3 87,0 100 Total Bos/goa 19,6 1,4 79,0 100 Boda 25,0 0,0 75,0 100 Bimbo 25,3 6,7 68,0 100 Ensemble 23,4 4,8 71,8 100

POTENTIEL DE CONTRIBUTION FINANCIERE Tableau 31 : Estimation du budget annuel

<100000 [100000-150000[

[150000-200000[

[200000-300000[

[300000-

400000]>400000 Total

3e arr. 27,5 22,5 5 17,5 0 27,5 100 4e arr. 23,7 13,2 0 13,2 10,5 39,5 100 7e arr. 0 6,5 17,7 6,5 16,1 53,2 100 Total Bangui 17,1 14,1 7,6 12,4 8,9 40,1 100 Bossangoa 36,5 20,6 9,5 3,2 12,7 17,5 100 Koro Mpoko 31,5 9,3 11,1 14,8 14,8 18,5 100 Total Bossangoa 34 15,0 10,3 9,0 13,8 18,0 100 Boda 17,9 7,1 25 3,6 0 46,4 100 Lobaye 26,7 0,0 6,7 26,7 13,3 26,7 100 Total Boda 22,3 3,6 15,8 15,1 6,7 36,5 100 Bimbo 33,3 0 16,7 8,3 16,7 25 100 Total 23,5 11,6 11 11 11 31,8 100

73

Tableau 32 : Mois de revenu propice

1er arr. 3e arr. 4e arr. 7e arr. Bossangoa

Koro Mpoko Soumbé Boda Lobay

e Bimbo

Janvier 2,2 2,6 5,9 9,9 14,7 11 11,7 13,9 12,5 15,8 Février 1,3 3 3,8 7,2 14,5 14 13,2 15,3 11,9 15,7 Mars 1,3 3,4 4,6 10,1 13,9 11,8 11,8 16,9 11 15,2 Avril 1,5 3,5 4,5 10,6 14,1 12,1 12,1 16,1 9 16,6 Mai 3 7,4 7,4 9,6 16,3 8,9 8,9 11,1 11,9 15,6 Juin 0 11 4,6 9,2 24,8 9,2 3,7 7,3 12,8 17,4 Juillet 1 10,6 3,8 5,8 25 9,6 5,8 6,7 13,5 18,3 Août 0,8 9,2 4,2 9,2 14,2 12,5 7,5 10 12,5 20 Septembre 0 7,3 3,7 7,3 9,8 8,5 14,6 11 7,3 30,5 Octobre 1,6 3,2 5,3 9,6 14,4 11,8 12,3 13,9 8 19,8 Novembre 1,6 3,2 5,3 9,6 14,4 11,8 12,3 13,9 8 19,8 Décembre 3,3 3,6 5,1 8 14,2 10,9 11,6 13,1 12 18,2 Toute l'année 7 4,9 3,5 8,4 8,4 2,1 8,4 7,7 21 28,7

Pas de variation 5 11,3 4,7 7,2 10,1 6,6 2,8 9,4 16,4 26,4

Tableau 33 : Proportion des dépenses effectuées par type selon le milieu de résidence

alimentation education habillement santé logement autre Total

1er arr. 73,3 5,0 6,7 8,3 3,3 3,3 100 3e arr. 46,7 9,2 14,7 21,7 2,7 4,9 100 4e arr. 58,6 6,0 12,9 14,7 1,7 6,0 100 7e arr. 44,6 9,9 13,3 18,0 5,6 8,6 100 Total Bangui 50,9 8,4 13,0 17,5 3,7 6,4 100 Bossangoa 76,5 3,6 7,1 8,2 0,0 4,6 100 Koro Mpoko 78,9 2,4 4,9 6,5 0,0 7,3 100 Soumbé 32,9 4,5 24,8 27,6 0,0 10,2 100 Total Bos/goa 58,1 3,7 14,3 16,3 0,0 7,6 100 Boda 60,1 8,0 8,0 8,0 8,0 8,0 100 Lobaye 99,3 0,7 0,0 0,0 0,0 0,0 100 Total Boda 79,6 4,4 4,0 4,0 4,0 100 Bimbo 39,9 10,5 15,4 19,3 4,6 10,3 100 Ensemble 53,6 7,2 12,9 15,9 3,0 7,6 100 Tableau 34a : Epargne par milieu de réssidence

Urbain Rural Ens. Oui, arrive à epargner 45,5 60,2 49,7 Non, ne peut epargner 54,5 39,8 50,3 Total 100 100 100 Tableau 34 b : Epargne par zone d'étude

74

Oui, arrive à epargner

Non, ne peut

epargner Total

1er arr. 54,2 45,8 100 3e arr. 46,1 53,9 100 4e arr. 50,5 49,5 100 7e arr. 43,5 56,5 100 Total Bangui 48,6 51,4 100 Bossangoa 42 58 100 Koro Mpoko 54 46 100 Soumbé 57,3 42,7 100 Total Bos/goa 51,1 48,9 100 Boda 50,8 49,2 100 Lobaye 65 35 100 total Boda 57,9 42,1 100 Bimbo 42,7 57,3 100 Ensemble 49,7 50,3 100 Tableau 35 : Domicilialtion des épargnes par zone

Maison Caisse d'épargne Banque Autre Total

1er arr. 8 60 20 8 100 3e arr. 53,70 14,81 7,41 22,22 100 4e arr. 53,06 18,37 2,04 22,45 100 7e arr. 64,58 16,67 2,08 16,67 100 Total Bangui 44,84 27,46 7,88 17,33 100 Bossangoa 70,31 7,81 21,88 100 Koro Mpoko 70,59 9,80 3,92 15,69 100 Soumbé 81,13 3,77 1,89 13,21 100 Total Bos/goa 74,01 7,13 1,94 16,92 100 Boda 83,78 2,70 5,41 100 Lobaye 93,55 2,42 4,03 100 total Boda 88,67 2,56 0,00 4,72 100 Bimbo 48,59 23,24 10,56 11,27 100 Ensemble 67,11 13,16 4,24 12,72 100 Tableau 36 : Répartition des ménages selon les dépenses effectuées par an pour la santé Urbain Rural Moins de 5 000 10,2 17 12,3 5 000-10 000 13,4 14,2 13,6 10 000-15 000 12,8 17,4 14,2 Plus de 15000 63,5 51,4 59,8 Total 100 100 100 Tableau 37 : Dépenses pour la consultation prénatale (santé ??)

Moins de 5 000

5 000-10 000 10 000-15 000 Plus de 15000 Total

1er arr. 5,4 10,8 8,1 75,7 100 3e arr. 4,3 14,3 21,4 60 100 4e arr. 15,1 7 14 64 100 7e arr. 21,2 19,5 15,9 43,4 100 Total Bangui 11,5 12,9 14,9 60,8 100 Bossangoa 31 14,3 22,6 32,1 100 Koro Mpoko 14,1 21,8 16,7 47,4 100 Soumbé 18,1 8,5 16 57,4 100 Total Bos/goa 21,1 14,9 18,4 45,6 100 Boda 10,9 10,3 15,4 63,5 100 Lobaye 2,2 10,0 10,4 77,5 100 Total Boda 6,6 10,2 12,9 70,5 100

75

Bimbo 12,3 13,6 14,2 59,8 100 Tableau 38 : Dépenses pour la consultation prénatale

Moins de 5 000

5 000-10 000 10 000-15 000 Plus de 15 000 Aucune

depense Ne sait pas NA Total

1er arr. 0,3 2,4 4,1 6,7 3,9 5,2 83,4

3e arr. 4,2 8,3 11,5 8,6 3 11 307,7

4e arr. 5 10,7 9 11 3,9 6,4 4 7

7e arr. 4,5 10,7 7,4 10,4 4,7 16,9 128,4

Total Bangui 3,5 8,0 8,0 9,2 3,9 9,913,

56,6

Bossangoa 14 8,7 4,9 7,4 13,3 19,8 011,6

Koro Mpoko 10,6 7,8 0,8 2,5 9,4 6,4 07,1

Soumbé 7,8 6,3 3,3 5,5 13,3 4,7 07,1

Total Bos/goa 10,8 7,6 3 5,1 12 10,3 08,6

Boda 14,2 12,1 6,6 6,7 9,4 5,8 49,9

Lobaye 20,1 10,7 16,4 11,7 13,7 8,7 1614,4

Total/Boda 17,15 11,4 11,5 9,2 11,6 7,310,

012,2

Bimbo 19,3 22,3 36,1 29,4 25,3 15,1 2623,4

Ensemble 100 100 100 100 100 100100

100

Tableau 39 : Dépenses pour l'accouchement par zone d'enquête

Moins de 5 000

5 000-10 000 10 000-15 000 Plus de 15 000 Aucune

depense Ne sait pas NA Total

1er arr. 1,3 3,4 3,7 9,3 2,2 4,1 8,53,2

3e arr. 4,5 8,3 16 8 1,5 13,827,

17,7

4e arr. 5,6 12,4 4,9 18,7 2,6 4,8 1,76,9

7e arr. 3,4 12,8 12,3 17,3 5,2 10,316,

98,6

Total Bangui 3,7 9,2 9,2 13,3 2,9 8,313,

66,6

Bossangoa 11,7 7,6 3,7 8 14,6 19,3 0 11

Koro Mpoko 9,8 5,5 2,5 1,3 8,6 9 07,1

Soumbé 8 2,8 3,7 4 13,8 6,2 06,9

Total Bos/goa 9,8 5,3 3,3 4,4 12,3 11,5 0,08,3

Boda 13,8 7,6 7,4 5,3 10,1 10,3 8,510,1

Lobaye 21,8 10,3 16 4 16,8 7,613,

614,8

Total Boda 17,8 9,0 11,7 4,7 13,5 9,011,

112,5

Bimbo 20,2 29,3 29,6 24 24,6 14,523,

723,5

Ensemble 100 100 100 100 100 100100

100

Tableau 40 : Situation des dépenses pour les consultation post natale

Moins de 5 000

5 000-10 000 10 000-15 000 Plus de 15 000 Ne sait pas Non concerné Tot

al 1er arr. 2,9 1,4 0 8,3 6 2,7 3,2

76

3e arr. 9 8,2 0 8,3 4,8 7,7 7,7 4e arr. 7,1 16,4 0 0 3,6 6,7 6,8 7e arr. 10,3 5,5 0 0 6,6 8,8 8,5 Total Bangui 7,3 7,9 0,0 4,2 5,3 6,5 6,6

Bossangoa 10,8 9,6 0,0 8,3 17,4 10,311,

2 Koro Mpoko 5,1 2,7 0,0 4,2 10,2 8,5 7,1 Soumbé 8,1 1,4 7,1 8,3 7,8 6,8 7,1 Total Bos/goa 8,0 4,6 2,4 6,9 11,8 8,5 8,5

Boda 10,5 6,8 28,6 0,0 12,6 9,710,

2

Lobaye 13,2 19,2 50,0 41,7 11,4 14,014,

6

Total Boda 11,9 13,0 39,3 20,9 12,0 11,912,

4

Bimbo 23 28,8 14,3 20,8 19,8 24,823,

6

Ensemble 100 100 100 100 100 100100

Tableau 41 : Proportion des ménages ayant proposé le mode de couverture ménage selon les propositions de contribution

Moins de 500 500-1000 1000-5000 Plus de 5000 NSP Total 1er arr. 0,5 2,3 7,4 7,4 0 3,6 3e arr. 6,5 7 7,4 9,3 0 7,1 4e arr. 3 5,9 8,4 3,7 0 5,9 7e arr 6 4,8 7,8 9,3 0 6 Total Bangui 16 20 31 29,7 0 22,6 Bossangoa 15 15,3 1 1,9 0 10,8 Koro Mpoko 19 8,2 1 0 0 7,8 Soumbé 10,5 6,2 7,8 3,7 0 7,3 Total Bos/goa 44,5 29,7 9,8 5,6 0 25,9 Boda 10 10,5 8,8 7,4 50 9,9 Lobaye 8 17,1 16,9 22,2 0 15,6 Total Boda 18 27,6 25,7 29,6 50 25,5 Bimbo 21,5 22,6 33,4 35,2 50 26 Ensemble 100 100 100 100 100 100 Tableau 41 : Proportion des ménages ayant proposé le mode de couverture ménage selon les propositions du nombre des membres

Moins de 3 personnes

3-5 personnes

Plus de 5 personnes NSP Total

1er arr. 3,2 3,6 3,4 0,0 3,4 3e arr. 5,3 8,3 8,4 0,0 8,1 4e arr. 8,4 6,8 6,8 0,0 7,0 7e arr 7,4 7,7 8,3 0,0 8,0 Total Bangui 6,1 6,6 6,7 0,0 6,6 Bossangoa 15,8 10,7 10,7 0,0 11,1 Koro Mpoko 11,6 8,9 5,8 0,0 7,2 Soumbé 13,7 9,2 5,0 0,0 7,0 Total Bos/goa 13,7 9,6 7,2 0,0 8,4 Boda 10,5 11,0 8,0 50,0 9,2 Lobaye 10,5 11,9 15,1 0,0 13,7 Total Boda 10,5 11,5 11,6 25,0 11,5 Bimbo 13,7 21,7 28,5 50,0 25,3 Ensemble 100 100 100 100 100

77

Tableau 42 : Proportion des ménages ayant proposé le mode de couvertureindividuelle selon les propositions de contribution

Moins de 500 500-1000 1000-5000 Plus de 5000 99 Total 1er arr. 3,1 2,6 13,9 0,0 0,0 4,6 3e arr. 10,8 14,5 2,8 33,3 0,0 10,3 4e arr. 6,2 6,6 5,6 0,0 0,0 5,7 7e arr. 3,1 18,4 5,6 0,0 0,0 9,3 Total Bangui 5,8 10,5 7,0 8,3 0,0 7,5 Bossangoa 21,5 5,3 2,8 0,0 0,0 9,8 Koro Mpoko 9,2 2,6 5,6 0,0 0,0 5,2 Soumbé 6,2 5,3 13,9 0,0 0,0 6,7 Total Bos/goa 12,3 4,4 7,4 0,0 0,0 7,2 Boda 10,8 18,4 11,1 0,0 71,4 18,0 Lobaye 18,5 10,5 8,3 66,7 0,0 12,9 Total Boda 14,7 14,5 9,7 33,4 35,7 15,5 Bimbo 10,8 15,8 30,6 0,0 28,6 17,5 Ensemble 100 100 100 100 100 100

Tableau 43 : Proportion des ménages ayant proposé le mode de couverture individuelle selon les propositions du nombre des membres Moins de 3

personnes 3-5

personnesPlus de 5

personnes NSP Total 1er arr. 3,7 1,5 8,9 0,0 3,9 3e arr. 20,4 7,6 8,9 0,0 11,2 4e arr. 9,3 4,5 4,4 0,0 5,6 7e arr. 9,3 16,7 8,9 0,0 11,2 Total Bangui 10,7 7,6 7,8 0,0 8,0 Bossangoa 11,1 9,1 6,7 0,0 8,4 Koro Mpoko 3,7 9,1 6,7 0,0 6,1 Soumbé 14,8 1,5 6,7 0,0 6,7 Total Bos/goa 9,9 6,6 6,7 0,0 7,1

Boda 9,3 19,7 8,9 71,4 17,9 Lobaye 16,7 10,6 11,1 0,0 11,7 Total Boda 13,0 15,2 10,0 35,7 14,8 Bimbo 1,9 19,7 28,9 28,6 17,3 Ensemble 100 100 100 100 100 Tableau 44: Proportion des ménages selon les bénéficiaires prioritaires proposés

Epoux Epouse Enfants Epouse et enfants

Parents et enfants Autre To

tal 1er arr. 9,3 4,5 2,5 4,6 3,1 2,0

3,5

3e arr. 5,6 10,4 10,1 6,7 8,4 9,98,5

4e arr. 5,6 0,0 7,1 6,7 7,3 8,96,8

7e arr. 9,3 3,0 8,0 6,7 10,4 5,08,5

Total Bangui 7,5 4,5 6,9 6,2 7,3 6,56,8

Bossangoa 13,0 16,4 17,2 11,3 7,6 13,911,1

Koro Mpoko 14,8 13,4 9,7 5,9 6,7 2,07,4

Soumbé 13,0 17,9 5,9 8,0 6,2 2,07,0

Total Bos/goa 13,6 15,9 10,9 8,4 6,8 6,08,5

78

Boda 5,6 11,9 7,1 9,2 9,8 14,99,5

Lobaye 7,4 7,5 16,4 17,2 11,5 21,813,9

Total Boda 6,5 9,7 11,8 13,2 10,7 18,411,7

Bimbo 16,7 14,9 16,0 23,5 29,1 19,823,9

Ensemble 100 100 100 100 100 10010

0 Tableau 45: Proportion des ménages souhaitant une aide à partir d'un seuil de dépenses médicales selon les zones

500-1000 1000-5000 5000-10000 10000-20000 Plus de 20000 NA To

tal 1er arr. 2,8 2,0 2,9 4,3 6,8 9,5 3,4 3e arr. 6,3 7,7 8,6 6,5 13,5 14,3 8,4 4e arr. 7,0 5,0 8,8 4,3 6,1 38,1 6,9 7e arr. 13,4 9,5 6,4 8,2 4,1 19,0 8,3 Total Bangui 29,5 24,2 26,7 23,3 30,5 80,9

27,0

Bossangoa 19,0 15,0 10,0 9,5 4,1 0,011,

5 Koro Mpoko 9,2 9,7 6,9 4,7 5,4 0,0 7,3 Soumbé 11,3 7,5 6,9 6,9 4,7 4,8 7,3 Total Bos/goa 39,5 32,2 23,8 21,1 14,2 4,8

26,1

Boda 8,5 11,5 10,7 7,8 6,1 4,8 9,6 Lobaye 5,6 11,5 12,6 19,0 23,6 4,8

13,7

Total Boda 14,1 23,0 23,3 26,8 29,7 9,623,

3 Bimbo 16,9 20,7 26,2 28,9 25,7 4,8

23,7

Ensemble 100 100 100 100 100 100100

Tableau 46 : Répartion selon les sevices à couvrir par la mutuelle par milieu de residence Urbain Rural Total Offre medicament 87,8 87,7 87,8 Consultations prénatales 19,5 13,2 17,7 Accouchement 15,9 19,3 16,9 Suivi post partum immediat 18,1 19,1 18,3 Soins du nouveau né 21,8 23,2 22,2 Suivi pour la mere 25,6 24,2 25,2 Suivi de l'enfant 23,3 24,3 23,6 Consultation en PF 22,8 24,7 23,3 Consulation enfants malades 13,8 9 12,4 Hospitalisation 39,2 33,1 37,5 Radiologie 23,5 17,9 21,9 Examens de labo 14,3 10,4 13,2 Transport d'urgence 36,1 25,5 33,2

79

Autre 23 32,5 25,7 Total 23 32,5 25,7

81

2.1. Tableaux

82

CONCLUSION La population dans son ensemble se rend dans les formations sanitaires, même si elle rencontre des obstacles matériels et financiers. Toute fois, certaines croyances et les problèmes financiers orientent une bonne partie de cette population en dehors des FOSA. Les prestataires des services de santé et les ménages trouvent que la solidarité est indispensable pour accéder davantage aux soins de santé. Cette préoccupation est mise en exergue par les résultats de l’enquête réalisée dans le cadre de cette étude. C’est pourquoi, la plupart des ménages enquêtés (plus de 97%) ainsi que l’ensemble des prestataires de services santé enquêtés ont accepté l’idée de la mise en œuvre des mutuelles de santé en RCA, même si ces derniers tergiversent encore autour des questions de taux et de la fréquence des contributions par les populations. A coté de cette volonté manifeste tant des populations que des professionnelles de santé sur la mise en œuvre des mutuelles de santé en RCA, une question se pose, à savoir : faudra t-il construire des infrastructures à part entière pour abriter les services de ces mutuelles ou faudra t-il loger ces dernières au sein des caisses d’épargne et de crédit qui, généralement ne développent pas assez de services non financiers ? Même si la réponse à cette question dépend de l’étude de faisabilité qui suivra les conclusions de cette étude, il y a lieu de signaler d’ores et déjà que les responsables des caisses d’épargne et de crédit ont, pour la plupart d’entre eux, souhaité que ces mutuelles de santé soient logées au sein de leurs caisses. Le problème qui se poserait à ce niveau est que ces caisses d’épargne et de crédit ne couvrent pas la totalité des zones enquêtées, notamment les zones de Boda et les communes de Soumbé et Koro Mpoko.

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ANNEXE 1 : Termes de référence

1. Contexte et justification

Située au cœur de l’Afrique, la République Centrafricaine est un pays enclavé. Elle couvre superficie de 623 000 km2. Avec une population de 3 895 000 habitants selon le RGPH 2003 à majorité rurale vivant en dessous du seuil de pauvreté, elle est classée par le PNUD au 171ème rang sur 177 pays (IDH 2005). Les activités d’appui aux populations rurales très affectées par les effets de la pauvreté ont été ces dernières années réduites en raison des différentes crises socio-politico-militaires qu’a connu le pays. Ces crises ont laissé des impacts négatifs sur le tissu économique et sur les conditions de vie sociales de l’ensemble de la population. Le système éducatif n’a pas échappé à ces crises où le taux d’analphabétisme reste élevé. La situation sanitaire est marquée par une contre performance sans précédent. L’espérance de vie à la naissance est située à 42,7 ans. Le taux de mortalité infanto juvénile s’est aggravé, passant de 194‰ en 2000 (MICS) à 220‰ en 2003 (RGPH). Le taux de mortalité maternelle de 1,355 décès maternels pour 100,0000 naissances vivantes, classe la RCA parmi les 5 pays ayant les taux les plus élevés au monde. Pour ce dernier domaine, plusieurs facteurs interviennent pour expliquer toutes ces difficultés, parmi lesquels on note : les complications pendant les grossesses et les accouchements (hémorragie) ; travail prolongé et accouchement dystocique ; infections ; accouchements non assistés et un faible taux d’utilisation des méthodes contraceptives. Il faut ajouter à cela la faiblesse du revenu des ménages, le difficile accès financier et géographique aux formations sanitaires, l’application du système de recouvrement des coûts dans un contexte de pauvreté généralisé. Malgré d’importantes initiatives développées pour inverser les tendances à la dégradation des conditions sanitaires par exemple l’amélioration de l’offre de service afin d’agir sur les retards de diagnostic, de prise en charge des problèmes de santé, de références tardives et des cas graves pour la prise en charge dans les centres de références. Les indicateurs précités, notamment le fort taux de mortalité maternelle, sont restés des préoccupations tant pour le gouvernement que pour les partenaires au développement. C’est dans ce sens que l’initiative pour la mise en place des mutuelles de santé en Centrafrique, comme instrument de promotion de l’accès aux soins de santé maternelle et néonatale est recommandée par le Plan National de Développement Sanitaire. Devant le constat de manque d’informations et d’initiative communautaire en matière de prise en charge des questions de santé, un atelier a été organisé en Septembre 2005 dont l’objectif était de (i) informer/sensibiliser les autorités nationales sur les principes de la micro assurance dans le domaine de la santé; (ii) donner les orientations globales sur la démarche à suivre en vue du développement des mutuelles de santé en RCA. Afin de donner le maximum de chance de réussite dans la démarche de développement de ces mutuelles, tenant compte du contexte centrafricain et offrant la possibilité d’une meilleure appropriation par la partie nationale, il a été recommandé, par les différentes parties prenantes, de mener une étude de faisabilité. L’étude socio-économique sur l’itinéraire et le parcours thérapeutique et les prestations de services de soins de santé soulève spécifiquement la question de prise en charge des patients en général et notamment en matière des soins obstétricaux et néonataux. Il s’agit de savoir

84

pourquoi, dans un contexte avancé de la science, de renforcement de capacité institutionnelle et du personnel et de responsabilisation de la communauté dans la prise en charge de ses soins, la mortalité maternelle et infantile est-elle encore croissante ? Comment faire pour s’assurer de la participation effective de la communauté dans la prise en charge de ses problèmes de santé ? Cette étude apparaît comme la phase transitoire permettant d’apprécier les principales conditions ci-dessous formulées, constituant des préalables à la mise en place des mutuelles de santé :

• les liens de solidarité entre les futurs adhérents (es) ; • le besoin prioritaire de protection face au risque maladie ; • l’existence des structures sanitaires pouvant offrir les services ; • les liens de confiance établis entre les adhérents (es) et les promoteurs du système

mutualiste ; • une dynamique sociale et économique

2. Les objectifs de l’étude

Objectif principal

L’objectif principal de l’étude est de démontrer à partir des analyses socio-économiques et sanitaires, la faisabilité du développement des mutuelles de santé en Centrafrique. Les objectifs spécifiques Cet objectif principal est éclaté en objectifs spécifiques suivants :

Analyser les caractéristiques socio-démographiques des mutualistes: • déterminer le profil des cibles.

Analyser l’offre et la demande de services actuels : • Déterminer les services offerts actuellement dans le domaine de la santé

maternelle et néonatale ; • déterminer l’utilisation actuelle de ces services et leur appréciation par les

usagers • déterminer les coûts actuels des services de santé maternelle et néonatale • déterminer les catégories de services pouvant être pris en charge par un

système de mutualisation;

Analyser la capacité contributive et de la volonté de la population à payer pour les frais dans le domaine de la santé maternelle et néonatale : • déterminer le profil économique des ménages ; • déterminer les fourchettes de coûts indiqués par les ménages comme

supportables • identifier les formes de solidarité existantes et leur mode de fonctionnement;

Analyser les conditions administratives, juridiques et législatives de développement

des mutuelles : • Apprécier les conditions juridiques de création des mutuelles de santé ; • identifier les vecteurs d’appui pour la promotion efficace des mutuelles de

santé.

85

3. Les résultats attendus

Les résultats attendus de cette étude sont les suivants :

• Les données sur les situations socio-démographiques, économiques, sanitaires des sites sont disponibles ;

• Les structures de santé susceptibles de collaborer avec les mutuelles de santé sont identifiés;

• Les itinéraires thérapeutiques actuels des populations, notamment en ce qui concerne les soins obstétricaux et néonataux d’urgence sont précisés ;

• Les types de pratiques d’entre aide et de solidarité, de structures associatives sont identifiés ;

• Les conditions de création des mutuelles de santé sont déterminées; • Les services qui seront couverts par les mutuelles, notamment dans le domaine des

soins obstétricaux et néonataux d’urgence sont dentifiés et de classés ; • Les capacités contributives des ménages sont déterminées ; • Les paramètres de calcul des cotisations sont disponibles.

Les résultats relatifs aux aspects socio-démographiques, les types d’entre aide, de solidarité et la dynamique organisationnelle seront obtenus à partir de l’analyse sociologique. Ceux relatifs à l’accès aux soins de santé, les types de maladies, les itinéraires thérapeutiques et les prestations de services de soins de santé seront déterminés à partir de l’analyse de la situation sanitaire. Enfin, tout ce qui tourne autour des revenus et dépenses des ménages, les dépenses de santé, les conditions de création des mutuelles, les capacités contributives seront obtenu à partir de l’analyse économique. Ces objectifs atteints permettront d’avoir une idée claire sur les étapes à suivre et les écueils à éviter pour la mise en place des mutuelles de santé.

4 . Méthodologie La méthodologie de l’étude s’appuie d’une part sur la revue de la littérature, et d’autre

part sur des enquêtes de terrain de type socioéconomique qui seront effectuées en milieux urbain et rural, qui sera aussi soutenue par une enquête qualitative.

4.1 La collecte des données secondaires

Les données secondaires proviendront essentiellement des sources ci-après :

• Les statistiques du Bureau Central Recensement (BCR); • Les rapports circonstanciés des comités de gestion des unités de cession de

médicaments (UCM) ; • Les rapports provenant d’autres structures en relation avec les mutuelles de santé,

notamment l’association des sages-femmes et infirmiers accoucheurs, le Complexe Pédiatrique…

• Exploitation des documents relatifs à la sécurité sociale en RCA 4.2 Données de terrain

L’étude associera les techniques de recherche quantitative avec celles focalisées sur la recherche qualitative. Compte tenu du caractère exploratoire de l’étude (il n’y a pas de travaux antérieurs sur la question), il est souhaitable d’utiliser plusieurs techniques et

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instruments de recherche pour augmenter les capacités de collecte de données et renforcer la validité des résultats. Les différentes techniques et les instruments qui seront utilisés sont les suivants :

• Les entretiens semi structurés avec les autorités politiques, administratives, des formations sanitaires et de la société civile. Ces questions porteront sur le fonctionnement des différents services, la gestion des fonds et du personnel, mais aussi l’approvisionnement en médicaments. En bref, il essayera de retracer et de comprendre les itinéraires thérapeutiques mais aussi soulever les difficultés rencontrées par la population dans l’utilisation ;

• Les entretiens individuels avec les membres adultes du ménage.

4.3 Population cible

Les personnes ciblées par l’enquête sont les chefs de ménage et les femmes en âge de procréer. A cet effet, il sera posé des questions aux chefs de ménages sur leurs situations socio-économique (revenus et dépenses du ménage), leur lien avec les formations sanitaires et leur disponibilité et capacité à participer à leur prise en charge sanitaire ; aux femmes, il sera plus questions du suivi des grossesses, de l’accouchement, de la période d’après accouchement et le suivi des enfants

Au niveau des structures de santé, il s’agira des responsables des formations sanitaires, des caisses de crédit et d’épargne et des autorités locales, administratives et de la société civile.

4.4 Niveau d’analyse Les résultas de l’analyse seront présentés selon les différentes zones identifiées et en prenant soin de distinguer le milieu rural du milieu urbain.

4.5 Plan de sondage Le plan de sondage utilisé dans le cadre de l’Enquête sur la mutuelle de santé sera

effectué à partir d’un sondage à trois (3) degrés :

au premier degré, sera tiré, de manière raisonnée, les zones d’enquêtes qui sont les zones de concentration des activités de l’UNICEF.

au deuxième degré, il sera procédé, de manière raisonnée, au choix des

arrondissements et des communes dans lesquels les ménages et les responsables des infrastructures seront identifiés.

Au troisième degré, il sera procédé, de manière aléatoire à l’identification des

ménages, alors que toutes les formations sanitaires de la zone identifiée seront toutes enquêtées. De plus, au niveau de Bangui, deux des trois centres de références seront enquêtés.

4.6 Détermination de la taille de l’échantillon L’Enquête sur la mutuelle de santé est une enquête légère qui sera menée en vue d’avoir une idée claire sur les étapes à suivre et les écueils à éviter pour la mise en place des mutuelles de santé. C’est une enquête qui est réalisée en prélude à l’élaboration de l’étude de faisabilité de

87

cette initiative. Pour ce faire, des échantillons des ménages à enquêter seront tirés de manière aléatoire, en tenant compte du nombre minimal requis pour valider ces données, du budget disponible, du temps imparti, du volume du questionnaire et de l’effort de travail des enquêteurs. Ainsi, vu l’effectif de la population et étant donné qu’un intervalle de confiance de 90 %, une erreur de 10 % autorisée, pour valider les indicateurs, le minimum de ménages nécessaires à enquêter pour chaque zone serait comme cosigné dans le tableau qui suit. Par ailleurs, tous les responsables des formations sanitaires seront. Enfin, pour chaque zone, un groupe d’une dizaine de personnes, composées des autorités locales, notables, membres des organisation communautaire sera identifié pour des entretiens de groupe à l’aide de deux outils à savoir la carte sociale et le diagramme de Venn. La répartition de l’échantillon se présente comme suite

Localités Unités Primaires Unités Secondaires Bangu

i Bossango

a Boda Bimbo

5 3 2 1

380360340340

Total 11 1 420

5. Supports de la collecte des données 5.1 Les questionnaires A cet effet, des instruments de collecte de données tels que des questionnaires seront élaborés. Pour le volet qualitatif, l carte sociale et le diagramme de Venn seront utilisés. Trois unités statistiques primaires sont à enquêter :

- le ménage où le répondant sera la personne adulte du ménage (chef de ménages, l’épouse du chef de ménages out toute autre personne, membre du ménage) ;

- les responsables de services de santé ; - les responsables des caisses d’épargne et de crédit ; - les groupes sociaux composés des autorités locales, des responsables de santé

et des affaires sociales, des responsables de la société civile (association des jeunes, des femmes, les responsables des confessions religieuses).

Ces données seront collectées à l’aide des questionnaires. Le questionnaire centré sur les ménages abordera les domaines suivants :

• Le profil sociodémographique de la personne enquêté ;

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• Les formes de solidarité et de dynamique organisationnelle ; • Les sources et répartitions des revenus des ménages (question d’économie) ; • La situation sanitaire (problème de santé, offre de service de santé) ; • Les priorités en matière de soins de santé ; • Les dépenses de santé, • Les itinéraires thérapeutiques ; • Les opinions, la perception et les attitudes vis-à-vis des prestations des soins de santé ; • Les conditions de création des mutuelles de santé ; • Le cadre juridique.

Le questionnaire sur les infrastructures aborde les rubriques suivantes :

• Services offerts par la structure • Profils du personnel • Répartition du personnel par service • Equipements • Besoins prioritaires non satisfaits • Approvisionnement en médicament • Comité de gestion et son fonctionnement • Utilisation des fonds collectés • Suggestions pour la mise en place d’une mutuelle de santé

Le questionnaire sur les Caisses d’épargne et de crédit porte sur :

• Type de caisse et des services offerts ; • Profil du personnel • Profil socio-économique de la clientèle • Profil socio-économique dominant • Aptitude de la population à adhérer la caisse • Capacité des adhérents de la caisse à mobiliser l’épargne • Appréciation des problèmes de santé ainsi que leur prise en charge par la population • Opinion des gestionnaires des caisses sur les mutuelles de santé et les services à

couvrir.

Caractéristiques Sites

Caractéristiques démographiques

Caractéristiques socioéconomiques

Bangui - Capitale politique de la RCA ;

- Population nombreuse et diversifié

- Concentration des institutions partenaires au développement ;

- Concentration des grands centres hospitaliers - Pole de décisions politiques - Activités économiques intenses - Présence de structures d’épargne et de crédits,

de mutuelles de santé - Dynamique associative

Boda - Population nombreuse et diversifiée

- Zone pilote de l’Unicef - Activités économiques intenses, notamment

minières, forestières et faunes ; Bossangoa - Population nombreuse et

diversifiée ; - Grande ville du Nord ; - Ville de transit ;

89

- Ville cosmopolite - Activité économique intense ; - Chef lieu de la région sanitaire 3 - Taux de pauvreté élevé - Zone d’intervention du PNUD et de l’Unicef

Bimbo - Population nombreuse et diversifié

- Ville cosmopolite

- Ceinture de la ville de Bangui ; - Dynamique associative.

6. Déroulement de l’enquête et composition des équipes 6.1 Organisation pratique de l’enquête L’enquête se déroulera de manière successive dans les quatre zones (Bangui, Bossangoa, Boda et Bimbo) par les équipes des consultants et des enquêteurs, à l’aide des différents supports listés ci-dessus.

6.2 Composition des équipes

La mission assigné aux membres de l’équipe consiste à : a. Les Superviseurs sont chargé de :

- Conduire l’équipe dans les zones retenues ; - Prendre contacts préliminaires avec les autorités locales, administratives et

les responsables des services pour leur sensibilisation et le choix des zones d’enquêtes ;

- Veiller sur la sélection des ménages et s’assurer de leur exhaustivité ; - Faire le programme journalier en affectant les tâches de manière équitable

aux enquêteurs ; - Contrôler régulièrement les questionnaires déjà remplis et renvoyer si

possible l’enquêteur sur le terrain pour des éventuelles corrections ; - Organiser des réunions en fin de chaque journées pour faire le point des

activités réalisées et des activités restantes compte tenu du temps imparti ; - Rédiger le rapport de mission.

b. Les tâches des enquêteurs consisteront à :

- Identifier les ménages ; - Administrer les questionnaires aux personnes cibles.

7. Traitement des données

Le traitement et l’exploitation des données se feront à l’aide du logiciel Epi – info qui est d’une facilité d’utilisation et qui s’adapte bien à ce genre d’étude

8. L’analyse des données

Trois types d’analyse seront menés après traitement statistique des données quantitatives et leur triangulation avec les données qualitatives :

• Une analyse socio-démographique pour mieux comprendre la structure de la population des zones identifiées ;

• Une analyse économique pour connaître les moyens des ménages et leur capacité contributive dans la perspective de la mise en place de la mutuelle ;

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• Une analyse sur les prestations sociales et les prestations de services de soins de santé et les itinéraires thérapeutiques en vue de mieux comprendre les problèmes et faciliter les relations entre les mutualistes et prestataires de services.

La synthèse de ces analyses mettra en exergue la relation entre la nécessité de commanditer l’étude et la possibilité de création des mutuelles de santé en Centrafrique. 9. Profil et tâches des consultants Une seule étude sera faite et aura un caractère pluridisciplinaire. Elle nécessitera l’intervention :

• d’un (e ) démographe, consultant principal ; • d’un (e ) économiste, consultant ; • d’un (e ) spécialiste de santé publique, consultant.

Ces consultants élaboreront ensemble les outils de collecte des données sous la supervision du démographe qui assurera la responsabilité de les mettre en forme et de coordonner les activités. Chacun en ce qui le concerne collectera les données qualitatives, qu’il se chargera des traiter. Les analyses des données quantitatives et la rédaction des premières moutures du rapport seront faites par domaine et le consultant principal se chargera de la mise en forme finale du draft qui sera soumis au commanditaire de l’étude. Compte tenu du temps imparti six (6) enquêteurs seront recrutés et formés pour la collecte des données quantitatives et qualitatives et cinq (5) agents de saisie pour entrer ces données afin de faciliter leur traitement et leur analyse. 9. Durée de l’étude L’étude sera réalisée en soixante (60) jours et s’exécutera du 12 juillet au 11 Septembre 2006, selon le planning suivant. La rubrique ‘recrutement des consultants’ est à titre indicatif puisqu’ils doivent être disponibles à J1 sur ce chronogramme. Cf tableau n°2 : Planning

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ANNEXE 2 : Références bibliographiques

- Joëlle GUSTIN, Principes mutualistes en matière de santé en Afrique, l’équipe d’AQUADEV – Ad News N°023 – Juin 2003 ;

- Laurent MUSANGO, Organisation et mise en place des mutuelles de Santé : Défi

au développement de l’assurance maladie au Rwanda, Université Libre de Bruxelles, février 2005

- Valéry Ridde, les mutuelles de santé en Afrique : pérennité et accès aux soins,

Université Laval, Criel, 1999

- Ministère de la Santé Publique et de la Population, Banque Mondiale, OMS rapport d’évaluation du projet Licus survie de la mère et de l’enfant, Bangui, mai 2006

- Ministère de la Santé publique et de la Population Propositions des Alternatives

pour une Meilleure Couverture Collective des Dépenses de santé en République centrafricaine, Bangui, Octobre 1998

- OMS, FISE Les Soins de Santé Primaires, Alma Ata, 1978 ; Genève, 1978

- OMS, UNICEF Gouvernement de Mali, Rapport Revue Initiative de Bamako en

Afrique, Bamako Mali, du 8 au 12 Mars 1999

- OMS Méthodes Moderne de Gestion et Organisation des Services de Santé les Cahiers de Santé publique 55 : p11-12, 1974

- OMS, Rapport sur la santé dans le monde 2000 pour un système plus performant - RCA, MSPP, OMS, Revue de la mise en œuvre des soins de santé primaires,

Bangui, juin 2002 - Ministère de la Santé publique et de la Population de la République Centrafricaine

Evaluation du Plan National de développement sanitaire1994-1998, Bangui, Mars 1999

- Ministère des Affaires sociales Ministère de la Santé publique et de la Population

de la République Centrafricaine, Feuille de route plan opérationnel de réduction de la mortalité maternelle et néonatale

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ANNEXE 3 : Personnalités rencontrées

I. Autorités administratives

1. Colonel Gabriel BAIPO, Préfet de l’Ouham ; 2. Mr OUILIDANE Maurice Régi, Sous préfet de Boda ; 3. Maires

- Mr PAKITA, Maire du 1er arrondissement ; - Mr MALEYOMBO, Maire du 4è arrondissement ; - Mr TAGBALET, Maire du 7è arrondissement ; - Mr , Secrétaire Général du 3è arrondissement ; - Mr LANFAN, Maire de BOSSANGOA ; - Mr OUA-INGO Jean Marcel Alfred, Maire de SOUMBE ; - Mme LAPO, Premier Vice de NGOTTO - Mme , Premier Vice de Bimbo - Mr FAMILLE Paul, Adjoint au Maire de Koro Mpoko ; - Mr REKIAN Fabien, Premier vice de Bimbo (Bégoa) ; - Mr …, SG de Ngotto ;

4. Chefs de quartiers et villages

Commune de Soumbé

• Mr ALI Ismaël, Chef de village Arabe-Zéré ; • Mr KAPELANDJI Joseph, chef de groupe Zéré ; • Mr PEMARE Noël, chef de village Bondio Kété ; • Mr NGAÏDIRO Abel, chef de village Bodamba ; • Mr REDEÏBONA Philippe, chef de village Bongboto ; • Mr OLOBANA Gustave, chef de village Gbakara.

Commune de Bossangoa

• Mr Marc, Chef du quartier Banda dans le 3ème arrondissement ; • Mr FEÏZOURE Rémy, Chef du quartier Boro dans le 2ème arrondissement

Commune de Boda

• Mme ZONGODANE Henriette, 2ème Vice Président de Délégation ; • Mme OUALIKETE Denise, Conseillère Municipale. • Mr MOKOLO Simplice, Président ADELOB • Mr TEKPA Jean, Conseiller municipal et chef de village ; • Mr MALITOVO Barnabé, Major Pédiatre ; • Mr GRELEGA Edouard, Chef de secteur social; • Mr NAZOUBOLO Dieudonné, SG de la Mairie ; • Mr BANGUE Narcisse, Conseiller Municipal ;

II. Autorités sanitaires

Formations sanitaires de Bangui

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Complexe pédiatrique Bangui

- Dr GODY Jean Chrisostome, Pédiatre, Directeur - ENDJIKONZAPA Albert, Technicien Supérieur de Santé, Surveillant Général

Maternité Hôpital communautaire - IZZIA BRANZA Aubin, surveillant général adjoint - ZACKE TABORE Marthe, Sage – Femme Diplômé d’Etat, surveillante général des services gynéco-obstétrique - Sous lieutenant YAO Anicet, major bloc gynécologique

Centre de Santé Urbain de Boy rabe - DIMBA François Infirmier Diplômé D’Etat IDE - PIRI Chantal, Sage – Femme Diplômé d’Etat - AMADOU Véronique Sage – Femme Diplômé d’Etat

Centre de Santé Urbain Mamadou Mbaiki - SENGUETE Edouard Parfait, Technicien Supérieur de Santé

Centre de Santé Urbain Castors - NEKARIO Luc Léonard, Technicien Supérieur de Santé

Centre de Santé de Urbain de Ouango - Dr MADRESS Isaac Wadrind - KEKET Alphonse, Assistant Medical - BABALA Marcel, Major

CAMECAS - MAKENDJI Albert Théophile, Infirmier Diplômé D’Etat - YAKOZIMONGO Françoise, Sage – Femme Diplômé d’Etat

Clinique CHOUAIB - GOMA- BALLOU Félicité, Directrice

Formations sanitaires de Bimbo Centre de Santé Urbain Bimbo

- ZOUTONDOA Clotilde, Sage – Femme Diplômé d’Etat, responsable SMI/PF - KANGALE Marie Denise, Sage – Femme Diplômé d’Etat major de la maternité

Centre de Santé de Begoua - DAMEGAZA Luc, Technicien Supérieur de Santé, adjoint au Chef de Centre

Formations sanitaires de Bossangoa Hôpital Régional

- FIOZOUNAM Tribunal Hervé, Directeur - Dr PIAMALE, Chef de Région - Dr MOYENAM jacques, Chef de préfecture sanitaire - GUESSKAN jacques, surveillant général - NADOUM Jérémie président du RECAPEV

Centre de santé Raoul Folerau de Bossangoa - BRIA richard Syriaque, Infirmier Diplômé D’Etat

Centre de Santé de Soumbé - ALLAFI Roger Infirmier Secouriste - MBOÏSSIO Rebecca, matrone accoucheuse - YAKETE Guy Joël, gérant de la pharmacie

Centre de Santé de Koro M’poko - MBOSSO René, Infirmier Secouriste

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- IMOUNDJOU Rosalie, matrone accoucheuse Clinique modèle ACABEF Ouham

- KPAKPA Léontine, Sage – Femme Diplômé d’Etat Formations sanitaires de Boda Centre de Santé

- MALITOVO Barnabé, Infirmier Diplômé D’Etat Centre de Santé de Ngotto (lobaye)

- SEDEMA Thérèse, assistante accoucheuse

III. Responsables des caisses d’épargne et de crédit

• Mr DAVIDE Stephanini, programme Microfinance PNUD ; • Mr KOYADOLI Jean De Dieu, DGA UCACEC, Président du Comité de Gestion,

Bangui ; Caisse d’Epargne et de Crédit du 3ème arrondissement de Bangui

• Mme KOMBO Françoise, Vice Président du Comité des femmes • Mr NGANDI Noel, Secrétaire du Comité de Gestion ; • Mr BOLOBO Guy, SG Comité de gestion, collecteur ; • Mme NGAÏROFEÏ Nancy Fernande, Gérante

Caisse d’Epargne et de Crédit du 4ème arrondissement de Bangui

• Mme OUENEZOUI Victorine, Présidente COGES ; • Mme LIBE Marie, membre COGES ; • Mme TIKORO Angèle, Comité des femmes ; • Mme POUDAME Georgette, Collectrice ; • Mr NGOMA Thierry, Gérant ; • Mr SANZE Rigobert, Comité des sages ; • Mr OROGAZA Jonas, Comité de surveillance ; • Mr SAMY Serge, Président du Comité de surveillance ; • Mr MALEYOMBO Pierre, Comité de surveillance • Mr DIKIST Brice, SG COGES ;

Caisse d’Epargne et de Crédit du 7ème arrondissement

• La Gérante Caisse d’Epargne et de Crédit de Bimbo

• Mme MONDOSSI Brigitte, Gérante Caisse d’Epargne et de Crédit de Bossangoa

• La Gérante

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ANNEXE 4 : Liste des agents enquêteurs et de saisie

1. Agents enquêteurs

- Mme SANGUERO Elisabeth - Mlle PASSIRI Perpétue Aurélie - Mlle KETTY Amandine Ernestine - Mlle DENOUDJOU Pascaline Françoise - M. OUEKERE Martial Prudent Mexico - M. KOULBE Noé Bruno

2. Agents de saisie

- Mme NGUEREFARA Geneviève - Mlle MITA - Mlle Syntiche - M. FOH François - M. OUESSE Tite - M. ZIA Arsène

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ANNEXE 5 : Outils de collecte des données 1. Questionnaire Ménage

APPUI AU DEVELOPPEMENT DES MUTUELLES DE SANTE

ENQUETE SOCIO-ECONOMIQUE ET SUR LES ITINERAIRES THERAPEUTIQUES

LOCALITES Commune/Arrondissement

1 Bangui Bangui Bossangoa Boda Bimbo 2 Bossangoa 1 Premier Arrondis. 1 Bossangoa 1 Boda 1 Bimbo

3 Boda 2 Troisième Arrondis. 2 Soumbé 2 Lobaye

4. Bimbo 3 Quatrième Arrondiss. 3 Korompoko

4 Septième Arrondiss. N° /___/___/___/ I. IDENTIFICATION ET LOCALISATION Nom de la personne enquêtée --------------------------------------------------- L’âge /___/___/ Statut de la personne enquêtée dans le Ménage : 1 Epouse 2 Epoux 3 Autre _________ Localisation de la zone d’enquête et du ménage : __________________________________ II. QUALITE PERÇUE DES FORMATIONS SANITAIRES 1. Que faites-vous souvent lorsqu’il y a un problème de santé dans votre ménage ?

1 Formation sanitaire 2 Officine (pharmacie) 3 Guérisseur 4 Automédication 5 Vendeurs ambulants Si différent de formation sanitaire, aller à 15

2. Quelle est la formation sanitaire la plus fréquentée par les membres de votre ménage 1 Poste de santé

2 Centre de santé 3 Hôpital 4 Privé

QUESTIONNAIRE MENAGE N°____________________________ Rempli le______________________par___________________________________________________

Saisi le ________________________par __________________________________________________





UNICEF

97

3. A quelle distance se trouve la formation sanitaire la plus proche ? 1 Moins d’1 km

2 1-5 km 3 5 - 10 km 4 Plus de 10 km

4. Quels moyens utilisez-vous (pour vous y rendre) ?

1 Pied 2 Pousse Pousse 3 Charrette 4 Pirogue 5 Vélo 6 Automobile 9 Autres (précisez) _________________________________

5. Avez-vous déjà utilisé les services de cette formation sanitaire ? 1 Oui 2 Non

6. Si Oui, Comment a été l’accueil qui vous a été réservé ? 1 Bon

2 Moyen 3 Mauvais 4 NA

7. Le personnel soignant prend-il le temps de vous écouter ?

1 Oui 2 Non

3 Parfois

8. Le personnel soignant prend-il le temps de vous expliquer votre maladie ? 1 Oui

2 Non 3 Parfois

9. Lors de votre dernier, passage avez-vous dû payer autres choses, en dehors des frais exigibles ?

1 Oui 2 Non 10. Combien de temps aviez-vous dû attendre la dernière fois avant de vous faire soigner ? 1 < 1 h

2 Entre 1 et 4 h 3 4 et 7 h 4 7 h

11. Combien de temps aviez-vous dû attendre la dernière fois avant d’avoir un rendez-vous ? 1 < 1 semaine

2 Entre 1 semaine et 1 mois

98

3 > 1 mois 4 N’a jamais pris de RV

12. Les heures d’ouverture de la formation sanitaire sont-elles compatibles avec votre activité ménagère ou professionnelle ?

1 Oui 2 Non 13. Arrive t-il que le personnel de santé soit absent pendant les heures d’ouverture pour des motifs non professionnels ?

1 Oui 2 Oui pour certains

3 Non 4 NSP 14. La dernière fois que le personnel de santé de la formation sanitaire vous a prescrit une ordonnance : 1 Tous les médicaments étaient disponibles à la pharmacie de la formation sanitaire 2 Certains médicaments prescrits n’étaient pas disponibles 3 Aucun médicament n’était disponible III. DONNEES SOCIO-DEMOGRAPHIQUES SUR LES MEMBRES DU MENAGE 15. Effectif des membres du ménage de la personne enquêtée

Hommes Femmes Enfants (< 15 ans)

3.1. Situation sanitaire des membres du ménage

16. Des personnes ont-elles été malades au cours de l’année dernière dans votre ménage ? (hormis l`accouchement)

1 Oui 2 Non (Aller à 19)

17. Si Oui, combien y a-t-il de cas de malades pendant cette période ? Enfants /____/____/ Femmes adultes /____/____/ Hommes adultes /___/____/ 18. A quand remonte le dernier cas ? 1 Moins d’un mois

2 1-4 mois 3 5-11 mois 4 un an et plus

3.2 Utilisation des services

19. Y a t-il eu des grossesses dans votre ménage au cours des 5 dernières années ?

1 Oui 2 Non (Si Non, allez à 30)

99

20. Si Oui, A t-elle été en consultation prénatale? 1 Oui pour toutes

2 Oui pour certaines 3 Non (Si Non, aller à 22)

21. Où a-t-elle effectuée sa dernière consultation ? 1 Hôpital 2 Centre de santé 3 Poste de santé 4 Service privé 5 Chez la matrone traditionnelle 6 Guérisseur traditionnel

22. Si non, Pourquoi ? 1 Distance

2 Problème d’argent 3 Pas nécessaire 4 Ignorance 5 Manque de temps

9 Autres _____________________________ 23. Où a eu lieu son dernier accouchement ?

1 Hôpital 2 Centre de santé 3 Poste de santé 4 Service privé 5 Chez la matrone traditionnelle 6 Guérisseur traditionnel 7 A domicile assistée 8 A domicile non assistée 9 Grossesse non abouti

24. Comment appréciez- vous l’accueil dans ces différents services ? 1 Bon

2 Moyen 3 Mauvais 4 NA

25. Avait-elle été en consultation post natale ?

1 Oui (Si Oui, aller à 27) 2 Non

26. Si Non, Pourquoi ?

1 Accouchement normal 2 Distance 3 Problème d’argent 4 Pas nécessaire 5 Ignorance 9 Autres _______________________________________________

27. Par quels moyens de transports se font les évacuations (vers l’hôpital) des femmes en travail ?

100

1 Ambulance 2 Taxi 3 Trafic 4 Vélo 5 Pousse – pousse 6 Tipoye 9 Autres __________________________________

28. Cette évacuation se fait - elle ? 1 A temps

2 Tardivement 3 Parfois tardivement 4 Jamais d’évacuation

29. Si évacuation tardive, quelles sont les causes ? 1 Pas de moyen de transport

2 Traditions 3 Ignorance 4 Pas d’argent 5 Mauvais état de route 9 Autres (précisez) _____________________

IV. COMPORTEMENT DE RECOURS ET MODALITES DE FINANCEMENT 30a. Lors du dernier cas de maladie dans votre ménage, êtes-vous fait soignés ?

1 Oui 2 Non (Si Non, aller à 32) 3 NA (Si NA, aller à 32)

30b. Si Oui, qu’aviez-vous fait ? NB : Plusieurs réponses possibles

Consultation dans les formations publiques 1 Oui 2 Non Consultation en cabinet privé 1 Oui 2 Non Consultation en clinique 1 Oui 2 Non Consultation chez guérisseur 1 Oui 2 Non Achat de médicament à la pharmacie 1 Oui 2 Non Pharmacopée traditionnelle 1 Oui 2 Non Achat de médicament vendeur ambulant 1 Oui 2 Non Hospitalisation dans les formations publiques 1 Oui 2 Non Hospitalisation dans les cabinets privés 1 Oui 2 Non Soins à domicile

31. Comment aviez-vous fait pour payer ces services et autres dépenses de santé

Argent disponible à la maison 1 Oui 2 Non Vente d’un bien (bétail, bijoux, outils, moyens de locomotion) 1 Oui 2 Non Emprunt auprès d’amis/voisins/famille 1 Oui 2 Non Emprunt auprès de l’église 1 Oui 2 Non Emprunt auprès d’une caisse d’épargne et de crédit 1 Oui 2 Non Emprunt auprès d’un commerçant 1 Oui 2 Non Emprunt auprès de l’employeur 1 Oui 2 Non Dons d’amis/voisins/famille 1 Oui 2 Non Quêtes auprès de collègues 1 Oui 2 Non Tontine 1 Oui 2 Non

101

Autres (précisez) ____________________________ 1 Oui 2 Non V. ATTITUDES DES PATIENTS ET EVALUATION CAPACITE FINANCIERE 32. La dernière fois qu’un personnel soignant a prescrit une ordonnance de médicaments (à vous ou à un membre de votre ménage), aviez-vous acheté tous les médicaments prescrits sur l’ordonnance ?

1 Oui (Si oui, allez à 34) 2 Non 3 NA (Si NA, allez à 34)

33. Si Non Qu’aviez-vous fait ? 1 Nous n’avons acheté que les médicaments nécessaires 2 Nous n’avons acheté qu’une partie des médicaments parce qu’il en manquaient à la pharmacie 3 Nous n’avons acheté qu’une partie des médicaments parce qu’il n’a pas assez d’argent 4 Nous n’avons acheté aucun médicament par manque d’argent

34. Est-ce que vous ou un membre de votre ménage aviez dû au moins une fois au cours de l’année passée renoncer, par manque d’argent, à un service de santé ?

1 Oui 2 Non (Si Non, allez à 36)

35. Si Oui, De quels services s’agissait-il ? 1 Pharmacie 2 Consultation dans les formations publiques 3 Consultation au cabinet privé 4 Hospitalisation dans les formations publiques 5 Radiologie 6 Examens de laboratoire

36. A partir de quel montant de dépenses médicales avez-vous besoin de recourir à une aide extérieure (prêt, dons, crédit) ou à la vente d’un bien ? 1 500 - 1000

2 1000 – 5000 3 5000 - 10 000 4 10 000-20 000 5 + 20 000 F 6 NA

VI. IDENTIFICATION DES SERVICES A COUVRIR PAR LA MUTUELLE

37. Seriez intéressé(e) par un service de micro assurance santé (mutuelle de santé) (Expliquez brièvement en quoi cela consiste)

1 Oui 2 Non (Si Non, aller à 39)

38. Si oui, Quels services souhaiteriez-vous que la mutuelle couvre en priorité ? Oui Non

Offre de médicaments 1 2 Prise en charge de la grossesse Consultations prénatales 1 2 Bilan prénatal 1 2

102

Prise en charge de l’accouchement Accouchement 1 2 Suivi post partum immédiat 1 2 Soins du nouveau né 1 2

Suivi post partum tardif (SMI/PF) Suivi pour la mère 1 2 Suivi de l’enfant 1 2 Consultation en planification familiale 1 2

Consultation des enfants malades (- 5 ans) 1 2 Hospitalisation 1 2 Radiologie 1 2 Examens de Laboratoire 1 2 Transport en urgence 1 2 Autre (précisez) -------------------------------------- 1 2 39. Si non, Pourquoi ?

1 Mauvaise expérience passée 2 Pas nécessaire 3 Problème d’argent 4 Ignorance

9 Autres _____________________________

VII. APPRECIATION DE LA CAPACITE CONTRIBUTIVE 40. Quels sont les mois de l’année durant lesquels vos revenus sont les plus importants? Janvier 1 Oui 2 Non Septembre 1 Oui 2 Non

Février 1 Oui 2 Non Octobre 1 Oui 2 Non Mars 1 Oui 2 Non Novembre 1 Oui 2 Non Avril 1 Oui 2 Non Décembre 1 Oui 2 Non Mai 1 Oui 2 Non Toute l’année 1 Oui 2 Non Juin 1 Oui 2 Non Pas de variation 1 Oui 2 Non Juillet 1 Oui 2 Non NSP 1 Oui 2 Non Août 1 Oui 2 Non

41. A combien s’élève votre revenu annuel ? /___/___/ ___/___/ ___/___/ FCFA 999999 NSP 42. Quels types de dépenses faites vous avec votre revenu ? 1 Logement

2 Santé 3 Habillement 4 Education 5 Alimentation

9 Autres (précisez) _________________________________ 43. Arrivez-vous à épargner une partie de vos revenus ? 1 Oui 2 Non (Si non, aller à 45)

44. Si Oui, où gardez-vous votre épargne ? 1 Maison

103

2 Caisse d’épargne 3 Banque 9 Autres ________________________________

45. Combien dépensez-vous par an, pour tous les problèmes de santé de votre ménage ? 1 Moins de 5 000

2 5 000 – 10 000 3 10 000 – 15 000 5 Plus 15 000 6 NSP

46. Combien aviez-vous dépensé pour votre dernière consultation prénatale ?

1 Moins de 5 000 2 5 000 – 10 000 3 10 000 – 15 000 4 Plus 15 000 6 Aucune dépense 7 NSP 8 NA

47. Combien aviez-vous dépensé pour votre dernier accouchement ? 1 Moins de 5 000

2 5 000 – 10 000 3 10 000 – 15 000 4 Plus 15 000 5 Aucune dépense 6 NSP 7 NA

48. Combien aviez-vous dépensé pour votre dernière consultation post natale ? 1 Moins de 5 000 2 5 000 – 10 000 3 10 000 – 15 000 4 Plus 15 000 5 NSP 6 Non concernée

49. Comment aviez-vous fait pour payer ces services ?

Argent disponible à la maison 1 Oui 2 Non Vente d’un bien (bétail, bijoux, outils, moyens de locomotion) 1 Oui 2 Non Emprunt auprès d’amis/voisins/famille 1 Oui 2 Non Emprunt auprès de l’église 1 Oui 2 Non Emprunt auprès d’une caisse d’épargne et de crédit 1 Oui 2 Non Emprunt auprès d’un commerçant 1 Oui 2 Non Emprunt auprès de l’employeur 1 Oui 2 Non Dons d’amis/voisins/famille 1 Oui 2 Non Quêtes auprès de collègues 1 Oui 2 Non

104

Tontine 1 Oui 2 Non Autres (précisez) _____________________________ 1 Oui 2 Non 50. Auriez-vous besoin d’un soutien ?

1 Oui 2 Non (Si non aller à 53)

Si oui, allez vérifier la réponse à la question 37 si la réponse est « oui », posez la question suivante.

51. Cette mutuelle existe t - elle ? 1 Dans la localité 2 Ailleurs 3 NSP (Si NSP aller à 53)

52. Etes-vous membre de cette mutuelle ?

1 Oui 2 Non

53. Si vous adhérez à un système de micro assurance santé, selon quelle fréquence et à quelles périodes pourriez-vous cotiser ? 1 1 fois par semaine

2 1 fois par mois 3 1 fois par trimestre

4 1 fois par semestre (mois le plus favorable_____________ ) 5 1 fois par an (mois le plus favorable___________________ ) 54. Quel type de couverture préférez-vous ? 1 Ménage 2 Par individu (Aller directement à 57) 55. Si ménage, Quel est le montant de cotisation souhaité ? 1 Moins de 500

2 500 – 1 000 3 1 000 – 5 000 4 Plus de 5 000

56. Pour combien de personnes souhaitez-vous cotiser ? (puis aller à 59) 1 Moins de 3

2 3 à 5 3 Plus de 5

57. Si par individu, Quel est le montant de cotisation souhaité ? 1 Moins de 500

2 500 – 1 000 3 1 000 – 5 000 4 Plus de 5 000

58. Pour combien de personnes seriez-vous capable de cotiser ?

1 Moins de 3 2 3 à 5

105

3 Plus de 5 59. Quel serait votre priorité parmi les individus du ménage devant bénéficier de cette couverture ?

1 Epoux 2 Epouse 3 Enfants 4 Epouse et Enfants 5 Parents et enfants 9 Autres _______________________________________

VIII. EVALUATION DU MODE D’ORGANISATION ASSOCIATIVE

60. Appartenez-vous à au moins une organisation communautaire ?

1 Oui 2 Non (Si non aller à 66)

61. Quelle est la forme de votre organisation ? (Plusieurs réponses possibles)

Groupement 1 Oui 2 Non Association 1 Oui 2 Non Fédération 1 Oui 2 Non Coopérative 1 Oui 2 Non Association chrétienne 1 Oui 2 Non Caisse d’entraide 1 Oui 2 Non Comité de quartier/village 1 Oui 2 Non Autre préciser : ______________________________ 1 Oui 2 Non

62. Quel est l’objectif de l’organisation qui vous tient le plus à cœur ? 1 Améliorer les conditions de santé

2 Améliorer les conditions de travail 3 Améliorer les revenus 4 Promouvoir l’accès au crédit 9 Autre __________________________________________

63. Quelle est la principale activité de cette organisation ?

1 Production agricole 2 Exploitation minière 3 Pêche 4 Commercialisation 5 Tontine 6 Confessionnelle 7 Autre préciser : ________________________________________

64. Est-ce que votre organisation assure la prise en charge sanitaire de ses membres ? 1 Oui (Si oui, aller à 66) 2 Parfois (Si parfois, aller à 66) 3 Non

65. Si non, comment faites-vous pour vous soigner ? 1 Personne elle-même

2 Parents s’en occupent

106

3 Eglise 4 Amis 9 Autre préciser : _____________________________________

66. Pensez-vous que les populations locales adhèrent –elles aux organisations communautaires ?

1 Oui 2 Non (Si non, aller à 70) 3 NSP (Si NSP, aller à 70)

67. A quel type d’organisation adhère la population le plus souvent ? 1. Groupements 2. Associations 3. Coopératives 4. Caisses d’épargne et de crédit 5. Association chrétienne 6. Tontine 9. Autre préciser : __________________________

68. Quelles sont les conditions générales d’adhésion aux organisations que vous connaissez ?

Paiement des droits d’adhésion 1 Oui 2 Non Paiement des cotisations 1 Oui 2 Non Organisation professionnelle 1 Oui 2 Non Sexe 1 Oui 2 Non Confiance 1 Oui 2 Non Même zone géographique 1 Oui 2 Non Libre adhésion 1 Oui 2 Non Autre préciser : ______________________________ 1 Oui 2 Non

69. Quelles sont les problèmes rencontrés par ces organisations ? Absence de textes de base 1 Oui 2 Non

Détournement des fonds 1 Oui 2 Non Faiblesse de cotisation 1 Oui 2 Non Manque d’appui technique 1 Oui 2 Non Manque d’appui financier 1 Oui 2 Non Manque de réunion 1 Oui 2 Non Mésentente 1 Oui 2 Non Autres _____________________________ 1 Oui 2 Non

IX. ACCES A DES MICRO SERVICES FINANCIERS

70. Un membre de votre ménage est-il adhérent d’une tontine, caisse d’épargne et de crédit ?

1 Oui 2 Non (Aller à 72)

71. Si Oui, Quel type de caisse ? 1 Tontine

107

2 CEC 3 CMCA 9 Autres __________________________

72. A quelle distance se trouve la caisse la plus proche ? 1 Moins d’1 km

2 1-3 km 3 Plus de 3 km 4 NSP (Si NSP, fin de l’entretien)

73. Quelles sont les conditions d’adhésion à la caisse ?

Paiement des droits d’adhésion 1 Oui 2 Non Paiement des cotisations 1 Oui 2 Non Organisation professionnelle 1 Oui 2 Non Sexe 1 Oui 2 Non Confiance 1 Oui 2 Non Même zone géographique 1 Oui 2 Non Libre adhésion 1 Oui 2 Non

Autre préciser : ________________________________ 1 Oui 2 Non 74. Quelles sont les conditions d’accès au crédit ? 1 Garantie matérielle

2 Disposer d’une épargne minimale 3 Caution solidaire 4 Nantissement de l’épargne 9 Autre préciser : ________________________

75. Les adhérents de la caisse concernée sont ils satisfaits des services offerts ? 1 Oui 2 Non 3 NSP

2. Questionnaire caisse d’épargne et de crédit REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE

MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA

POPULATION DIRECTION DE LA SANTE FAMILIALE ET DE LA

POPULATION


UNICEF

108

APPUI AU DEVELOPPEMENT DES MUTUELLES DE SANTE ENQUETE SOCIO-ECONOMIQUE ET SUR LES ITINERAIRES THERAPEUTIQUES

LOCALITES Commune/Arrondissement

1 Bangui Bangui Bossangoa Boda Bimbo 2 Bossangoa 1 Premier Arrondis. 1 Bossangoa 1 Boda Bimbo

3 Boda 2 Troisième Arrondis. 2 Soumbé 2 Lobaye

4. Bimbo 3 Quatrième Arrondiss. 3 Korompoko

4 Septième Arrondiss. 1. Type de caisse :

1 Crédit Mutuel de Centrafrique (CMCA) 2 Caisse d’Epargne et de Crédit/PNUD (Toumba yéré) 3 Autre

2. Quels sont les services offerts par votre caisse ? 1 Services financiers

a. Epargne/___/___/ b. Crédit/___/___/ c. Transfert d’argent /___/___/

2 Services non financiers a. Couverture sociale/___/___/ b. Entre aide solidaire/___/___/ c. Sensibilisation et animation des membres /___/___/

3 Autres 3. Quel est le profil du personnel de votre caisse ?

3.1. Services financiers Hommes /___/___/ Femmes /___/___/ Suffisant ? 3.2. Services non financiers Hommes /___/___/ Femmes /___/___/ Suffisant ?

QUESTIONNAIRE CAISSE EPARGNE ET CREDIT N°______ Rempli le______________________par___________________________________________________

Saisi le ________________________par __________________________________________________

109

4. Quel est le profil socioéconomique de votre clientèle ?

1. Agriculteur/___/___/ 2. Artisan minier/___/___/ 3. Petit commerçant/___/___/ 4. Grossiste/___/___/ 5. Fonctionnaire/___/___/ 6. Pêcheur/___/___/ 7. Autres/___/___/

5. Quel est le profil socioéconomique dominant ?

1. Agriculteur 2. Artisan minier 3. Petit commerçant 4. Grossiste 5. Fonctionnaire 6. Pêcheur 7. Autres

6. Comment appréciez-vous l’aptitude de la population à adhérer à votre caisse ?

1. Faible 2. Moyen 3. Forte

7. Comment appréciez-vous la capacité des adhérents de votre caisse à mobiliser de l’épargne ?

1. Faible 2. Moyen 3. Forte

8. Les problèmes de santé dans votre localité sont-ils :

1. Très forts 2. Moyens 3. Insignifiants

8. Les ménages de votre localité arrive –t-ils à assurer la prise en charge totale de leurs dépenses de santé ?

1. Oui 2. Non

9. Pensez-vous que les populations ont besoin de développer des systèmes d’entre aide pour faire face à leurs besoins de santé ?

1. Oui 2. Non

110

10. Pensez-vous qu’une mutuelle de santé serait un moyen de développer une solidarité pour la prise en charge totale ou partielle des coûts des services de santé ?

1. Oui 2. Non

10. Si oui, quels types de services pourraient être couverts par cette mutuelle de santé ?

1. Consultation prénatale 2. Accouchement 3. Consultation prénatale 4. Hospitalisation 5. Soins 6. Autre, préciser : ______________________________________________

11. Quel serait, selon vous, le montant de cotisation mensuelle qui pourrait être supporté par la population ? ________________________ F CFA 12. Si non, pourquoi ? ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

13. Si vous aviez des recommandations à faire pour une éventuelle mise en place de mutuelle de santé, que diriez-vous ? ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

111

3. Questionnaire infrastructures

APPUI AU DEVELOPPEMENT DES MUTUELLES DE SANTE ENQUETE SOCIO-ECONOMIQUE ET SUR LES ITINERAIRES THERAPEUTIQUES

Préfectures Sous Préfectures Commune/Arrondissement 1 Bangui 1 Bangui Bangui Bossangoa Boda 2 Ouham 2 Bossangoa 1 1er Arrondissement 1 Bossangoa 1 Boda

3 Lobaye 3 Boda 2 3è Arrondissement 2 Soumbé 2 Lobaye

3 4è Arrondissement 3 Korompoko

4 7è Arrondissement

5 8è Arrondissement 1. Type de structure :

1 Hôpitaux centraux 2 Hôpitaux régionaux 3 Hôpitaux préfectoraux 4 Centre de santé 5 Poste de santé

2. Quels sont les services offerts par votre structure ? 4 Consultation /___/___/___/___/___/___/___/____/ F CFA 5 Pédiatrie /___/___/___/___/___/___/___/____/ F CFA 6 Maternité/SMI/PF /___/___/___/___/___/___/___/____/ F CFA 7 Pharmacie /___/___/___/___/___/___/___/____/ F CFA 8 Hospitalisation /___/___/___/___/___/___/___/____/ F CFA 9 Autres __________________ /___/___/___/___/___/___/___/____/ F CFA

3. Quel est le profil du personnel de votre structure ?

I. Poste de santé Hommes Femmes Suffisant ? 1. Infirmier assistant /___/___/ /___/___/ 2. Infirmier secouriste 3. Matrone accoucheuse




QUESTIONNAIRE INFRASTRUCTURE N°______________

Rempli le______________________par___________________________________________________ Saisi le ________________________par __________________________________________________


UNICEF

112

II. Centre de santé Hommes Femmes Suffisant ? 1. Médecin /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 2. Technicien SS /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 3. Sage Femme /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 4. IDE /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 5. Aide laborantins /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 6. Infirmier assistant /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 7. Infirmier secouriste /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 8. Assistante accoucheuse /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 9. Matrone accoucheuse /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 10. Autres _____________ /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non

III. Hôpitaux Hommes Femmes Suffisant ?

1. Médecin /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 2. Technicien SS /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 3. Sage Femme /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 4. IDE /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 5. Techniciens de laboratoires /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 6. Techniciens en radiologie /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 7. Infirmier assistant /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 8. Infirmier secouriste /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 9. Assistante accoucheuse /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 10. Matrone accoucheuse /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non 99. Autres _____________ /___/___/ /___/___/ 1 Oui 2 Non

7. Répartition du personnel par services ?

1 Consultation /___/___/ 2 Pédiatrie /___/___/ 3 Maternité/SMI/PF /___/___/ 4 Pharmacie /___/___/ 5 Hospitalisation /___/___/ 6 Laboratoires /___/___/ 7 Autres __________________ /___/___/

8. Quels sont les équipements disponibles dans votre structure ? I. Poste de santé

1. Trousse pour accouchement 2. Trousse pour la petite chirurgie 3. Gants 9. Autres ________________________

II. Centre de santé 1. Trousse pour accouchement 2. Trousse pour la petite chirurgie 3. Réfrigérateur pour la vaccination 4. Matériel pour le bloc opératoire 5. Table d’accouchement 6. Microscope 7. Gants 9. Autres ___________________________

113

III. Hôpitaux 1. Trousse pour accouchement 2. Trousse pour la petite chirurgie 3. Réfrigérateur pour la vaccination 4. Matériel pour le bloc opératoire 5. Table d’accouchement 6. Microscope 7. Services spécialisés (table du dentiste, radiologie, ophtalmologie,

fibroscopie…) 8. Gants 9. Autres ___________________________

9. Quels sont vos besoins prioritaires pour mieux répondre aux besoins de la population

1. Services _______________________________________ 2. Personnels _____________________________________ 3. Equipements ____________________________________ 4. Autres _________________________________________

10. Quels sont les médicaments qui font l’objet des fréquentes ruptures de stock

1. Antipaludiques 2. SRO 3. Antiparasitaires 4. Antibiotiques 5. Autres : __________________________________________________

11. Qu’est ce que vous attendez de la population en terme de participation dans la prise charge sanitaire ?

1. Informer la population 2. Payer 3. Gérer

12. Existe-t-il un comité de gestion au niveau de la formation sanitaire ?

Oui /____/ Non /____/

13. Quel est l’effectif des membres de ce Comité ? Effectif total /____ / dont Femme /____/ Homme /____/

Existe-t-il ? Président F/____/ H /____/

Trésorier F/____/ H /____/ Contrôleur F/____/ H /____/

14. Mode de gestion des fonds payés par les malades

/_____/ Paiement direct auprès du personnel /_____/ Paiement auprès d’un Comité (COGES)

15. Les malades paient-ils régulièrement les services facturés ?

114

Oui /____/ Non /____/ 16. Si non pourquoi ?……………………………………………………………………….. 17. Où se trouve les fonds collectés ?

/_____/ A la Banque /_____/ A la Caisse de crédit /_____/ Auprès des responsables du Comité /_____/ Auprès du personnel

18. A quoi servent les fonds collectés ?

/_____/ Prise en charge personnelle /_____/ Médicaments /_____/ Entretien et réparation des locaux /_____/ Achat d’équipements /_____/ Autres…………………………………………………………………..

19. Pensez-vous que les populations ont besoin de développer des systèmes d’entre aide pour faire face à leurs besoins de santé ?

Oui /____/ Non /____/ Si oui pour quel type de services à couvrir ? A quel coût probablement ?………………………………………………………. Si non pourquoi ?…………………………………………………………………..

20. Pensez-vous qu’une mutuelle de santé serait un moyen de développement d’une solidarité pour la prise en charge totale ou partielle des coûts des services de santé ?

Oui /____/ Non /____/ Si oui qui pourrait être membre ? /_____/ Un Comité (COGES) /_____/ Le personnel de la structure pourquoi ?…………………………………………………………………..

21. Quel serait le montant de cotisation mensuelle supportable par les populations ? Vos recommandations pour une éventuelle mise en place de mutuelle de santé ?…… ………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………...

115

ANNEXE 6 : Cartes sociales et diagrammes de Venn 6.1. Commune de Bimbo A) Carte sociale

116

B) Diagramme de Venn

117

6.2. Commune de Boda A) Carte sociale

118


119

6.3. Commune de Soumbé

A) Carte sociale

120

B) Carte sociale

121

6.4. Commune de Koro Mpoko

A) Carte sociale

122


123

6.5. Le 4ème arrondissement de Bangui

A) Carte sociale

124


125

6.6. Le 7ème arrondissement de Bangui

A) Carte sociale

126


127

6.7. Commune de Lobaye

A) Carte sociale

128


129

6.8. Le 1er arrondissement de Bangui A) Carte sociale

130


131

6.9. Le 3e arrondissement de Bangui A) Carte sociale

132


133

6.10. Commune de Bossangoa Carte sociale

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