CANCER DE PROSTATA Tratamiento con radioterapia externa de intensidad modulada en
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MANEJO ACTUAL CON
RADIOTERAPIA EN CANCER
CERVICOUTERINO
DR. ULISES MEJIA GAMBOA
HOSPITAL CENTRAL MILITAR
6 Octubre 2017
1er. CONGRESO ESTATAL DE CANCER DE LA MUJER
Ciudad Victoria, Tamaulipas
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AGENDA
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGIA
QUÉ ETAPAS ?
QUÉ VOLUMEN ?
QUÉ TECNICA Y DOSIS ?
BRAQUITRERAPIA
RADIOTERAPIA PALIATIVA
CONCLUSIONES
Los 3
QUES……….
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GENERALIDADES
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¿PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA ?
OMS, 2012
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EPIDEMIOLOGIA
4ta neoplasia mas frecuente en la mujer a nivel mundial
2da neoplasia mas frecuente en México
Asociada a infección por Virus del papiloma humano
En México 129,678,021 millones de habitantes
MUJERES 51.4% (+67.5 millones)
Causa de muerte por Cáncer en México
MUJERES 15.1
HOMBRES 11.5
INEGI, 2017
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HISTORIA DE LA RADIOTERAPIA EN EL
TRATAMIENTO DE CANCER DE CERVIX
1901: Henry Danlos: Primer tratamiento con Radium
1913: Dr. Abbe informa caso exitoso a 8 años con Braquiterapia.
1917: México Dr. Villarreal, primera aplicacion curativa con Radium
1948: Primeros equipos de kilovoltaje en México.
1956: Primera unidad de Co 60 en México (Era 2D)
1988: Primeros Aceleradores lineales en México (Era 3D)
1990: Cambio Isotopo Radium por Cs137.
1996: Braquiterapia de alta tasa de dosis.
2002: Primeros tratamientos con técnica de intensidad modulada
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CLASIFICACIÓN FIGO 2008
Estadio Descripción
IA1 Invasión estromal de ≤3mm profundidad y ≤7mm horizontal.
IA2 Invasión estromal de >3 a <5mm profundidad y ≤7mm horizontal.
IB1 Mayor a IA2 o lesión clínicamente visible ≤4cm.
IB2 Lesión clínicamente visible >4cm
IIA1 Tumor ≤ 4cm sin invasión a parametrios.
IIA2 Tumor >4cm sin invasión a parametrios.
IIB Con invasión de parametrios.
IIIA Invasión de tercio inferior de vagina.
IIIB Invasión hasta pared pélvica o causa disfunción renal o hidronefrosis. Gs regionales.
IVA Invade mucosa vesical, rectal o invade más allá de pelvis verdadera.
IVB Metástasis, invasión a ganglios PA o inguinales.
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Afección ganglionar
Cobertura de ganglios regionales
ESTADIO PELVICOS (%) PARA-AÓRTICOS (%)
IA1 0 – 3 -
IA2 5 – 8 -
IB 12 – 27 4 – 22
IIA 20 – 50 4 – 28
IIB 16 – 36 6 – 32
III 35 – 50 16 – 42
IVA 66 33 – 66
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Control local y Sobrevida Global a 5 años
ESTADIO CL (%) SG (%)
IA 95 – 100 95 – 100
IB1 90 – 95 85 – 90
IB2 60 – 80 60 – 70
IIA 80 – 85 75
IIB 60 – 80 60 – 65
IIIA 60 25 – 50
IIIB 50 – 60 25 – 50
IVA 30 15 – 30
IVB - < 10
Sturdza A. Radiother Oncol. 2016;120(3):428-433.
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TERMINOLOGIA
Neo adyuvante
Adyuvante
Concomitante
TELETERAPIA
BRAQUITERAPIA
Paliativo
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EVOLUCION DE LA RADIOTERAPIA
Terapia Kv 1930
Cobalto 60 1950
Acelerador lineal 1980
Protones 2000
CALENTAMIENTO GLOBAL
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TRATAMIENTO
Cáncer de Cérvix
TRATAMIENTO
multidisciplinario
CIRUGIA
RADIOTERAPIAQUIMIOTERAPIA
IA1IA2
IB1
IB2
IIA1
Escenario radicalConcomitancia
IB2 – IVA
Escenario Postoperatorio
Tamaño >4cm
Invasión 1/3 del estroma
Permeación linfovascular
Paliativa
IVB
Escenario PostoperatorioConcomitancia
-Márgenes positivos
-Invasión a parametrios
-Ganglios positivos
Rescate / recurrencia
RT externa
Braquiterapia
RT Intraoperatoria
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QUÉ ETAPAS ?
TEMPRANAS LOCALMENTE
AVANZADAS
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ETAPAS TEMPRANAS
Estudio aleatorizado
Cirugía Radical Vs. Radioterapia.
Etapas IB – IIA
469 mujeres
Características Postoperatorias:
_>pT2b
<3 mm estroma cervical libre
Margen o ganglios positivos
Resultados
– Sin diferencia en SG 83%
– Mayor morbilidad con cirugía (28% vs.12%, p = 0·0004)
Landoni F, et al. Lancet. 1997;350(9077):535-40
SG: 83%
Randomised study of radical surgery versus
radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer
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Sedlis, A.
GOG 92.
1988 – 1995.
EC IB.
277 pacientes
Cx 140
Cx + RT 137
Factores de recurrencia
>1/3 invasión estroma.
ILV.
Tumores voluminosos.
RT:
Cobalto.
Dosis 46 – 50.4Gy
4 – 6s PO
Gynecol Oncol. 1999; 73: 177–183.
RADIOTERAPIA ADYUVANTE
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Cx + RT (%) Cx (%)
Recurrencia 15 28
SLR 88 79
Toxicidad 3.1 1.4
RT disminuye 47% el riesgo de
recurrencia
Gynecol Oncol. 1999; 73: 177–183.
RT ADYUVANTE
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Criterios de Sedlis
Definen Adyuvancia con RT posterior a Histerectomía radical.
Cuando márgenes, Ganglios y parametrios son negativos
NCCN, 2017
Invasión Linfovascular
Invasión del estroma
Tamaño tumoral
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CONCLUSIONES EN ETAPAS TEMPRANAS
El Tratamiento de elección es la Cirugia
La Radioterapia ofrece resultados similares Cirugia
La Radioterapia adyuvante (C. Sedlis) está indicada en
pacientes con:
-invasión estromal profunda
-Enfermedad voluminosa
-Permeación Linfovascular
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ETAPAS
LOCALMENTE AVANZADAS
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Rose, P.
GOG 120.
EC IIB – IVA.
526 pacientes
3 brazos:
RT+CDDP
RT+CDDP+5FU+HU
RT+HU
Seguimiento 35 meses
RT:
Dosis 40.8 – 51Gy
Braquiterapia 30-40Gy
QT:
CDDP 40-50mg/m2
5FU 4gr/m2
HU 2-3gr/m2
N Engl J Med. 1999;340:1144-53.
Radio/quimioterpia
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CDDP: Riesgo Progresión: 0.57 (IC95% 0.42-0.78)
CDDP + 5Fu + HU: 0.55 (IC95% 0.40 – 0.75)
p < 0.001
SLP
Triple esquema > toxicidad
(p=0.001).
GI
Hematológica.
CDDP: 0.61 (IC95% 0.44-0.85)
CDDP + 5Fu + HU: 0.58 (0.41-0.81)
SG
RT/QT
N Engl J Med. 1999;340:1144-53.
p= 0.001
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Rose, P.
GOG 120.
Seguimiento 106m
Riesgo de progresión o muerte
CDDP 0.57 (95% CI, 0.43 to 0.75)
Combinado 0.51 (95% CI, 0.38 to 0.67)
J Clin Oncol. 2007; 25:2804-2810.
SVG EC IIB
RT/QT
actualizacion 2007
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368 pacientes
Etapas IIb - IVa
Dos brazos
RT EXTERNA + BRAQUI + CDDP y 5FU
RT EXTERNA + BRAQUI + Hidroxiurea
Whitney et al. JCO. 17. 1999: 1339-48
SV a 5 años:
64% vs 48%
p: 0.018
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369 pacientes – Ib bulky
Dos brazos
CDDP + RT + Braqui + Histerectomía
RT + Braqui + Histerectomía
Recurrencia:
21% vs 37%
SV libre de
progresión
p: 0.001
SV global a 4 años:
83% vs 74%
p: 0.008
Keys et al. NEJM.340 (15). 1999: 1154-61
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263 pacientes
Etapas Ia2-IIa con factores de
riesgo después de histerectomía
radical
Dos brazos:
CDDP+5FU + RT a pelvis
RT adyuvante sola
SV a 4 años
81% vs 63%
p: 0.01
Peters et al. JCO. 18. 2000: 1606-13
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CHEMORADIATION IN CANCER THERAPY, The Role of Combined Chemotherapy and Radiation Therapy in the Treatment of Gynecologic Malignancies, 2003, Patricia J. Eifel
![Page 27: RADIOTERAPIA EN CANCER CERVICOUTERINO...Title: RADIOTERAPIA EN CANCER CERVICOUTERINO Author: Usuario de Microsoft Office Created Date: 10/9/2017 9:05:42 AM](https://reader035.fdocuments.in/reader035/viewer/2022070217/61237d34c0a2ea51c707b838/html5/thumbnails/27.jpg)
•Ensayos a partir de 1980
•Pacientes con CaCu Etapas IB-IVA
•Estudios que compararan QT/RT vs. RT
(Con o sin Cirugia)
•En el Brazo experimental se permitio el uso de QT adyuvante
ademas de QT/RT.
Resultados:
13 Estudios AleatorizadosTotal : 3578 Pacientes para SV y SLP
3694: Recurrencia local y Distancia.
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Supervivencia con QT/RT CR 0.69 (IC 95% 0.61-0.77) p < 0.00001
Reducción Riesgo Muerte 31%
SGSG
JCO 2008; 26: 5802-12
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RT/QT:
Riesgo de muerte en un 31%
SG 10%
34% la SLE
tasas de recurrencia local y a distancia
CONCLUSIONES DE CONCOMITANCIA
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QUÉ VOLUMEN y
TECNICA ?
2D 3D IMRT
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Volúmenes de tratamiento
Mediante equipo de RX se adquieren imágenes en 2D
Delimita campos de tratamiento, de acuerdo a
estructuras óseas.
Se ajustan de acuerdo a la etapa clínica.
TECNICA 2D
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Campos extendidos
-dosis-
45Gy
50.4Gy
1.8Gy por fracción
Ganglios en
Retroperitoneo
positivos
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Volúmenes de tratamiento
GTV: Volumen tumoral grueso
CTV: Volumen tumoral clínico
PTV: Volumen tumoral planeado
• Previa tomografía- Simulación
• Adquisición de imágenes
• Definición de órganos en riesgo
y volumen tumoral
• Marcas o tatuajes sobre
paciente
TECNICA 3D
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INTENSIDAD MODULADA
Control de la afluencia de haz de radiación
Colimadores multihojas de mayor precisión.
Permite mayor restricción de dosis a órganos sanos
PLANEACIÓN INVERSA
TECNICA IMRT
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vs
Subdirección de Radioterapia,
INCAN 2007
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vs
Subdirección de Radioterapia,
INCAN 2007
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Comparación: Radioterapia a pelvis 3D vs IMRT
IMRT3 D
Kavanagh BD, Schefter TE, Wu Q et al Sem Radiat Oncol 2002; 12: 260-71
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Braquiterapia
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BRAQUITERAPIA
ALTA TASA
Definir tipo de aplicadores
Punto de prescripción
Dosis
Sesiones
Ajustar esquema de acuerdo a
etapa clínica
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QUÉ DOSIS ?
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DOSIS
DOSIS:45- 50.4Gy
25-28 sesiones
5 días a la semana
Fraccionamiento convencional (1.8-2Gy)
RADIOTERAPIA EXTERNA
DOSIS:
BAJA TASA
30Gy (48-72hrs)
Cesio 137
BRAQUITERAPIA
DOSIS:
ALTA TASA
5-7Gy (15min) por aplicación
4-6 aplicaciones
Iridio, Cobalto
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CONCLUSIONES
Manejo Multidisciplinario
Cirugía en etapas tempranas Estándar de tratamiento
Ante pacientes inoperables, RT mismas tasas de curación
Criterios de Sedlis ayudan a definir manejo adyuvante con
Radioterapia
RT/QT concomitante (Cisplatino), estándar de tratamiento en
Etapas localmente avanzadas o en escenario Posoperatorio
(margenes, ganglios, parametrios positivos)
Braquiterapia de alta tasa de dosis 3D permite mayor
definición de volúmenes de tratamiento
IMRT disminuye toxicidad rectal y vesical
Radioterapia paliativa, individualizar en cada caso
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GRACIAS